I NODULI EPATICI

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IL NODULO EPATICO

STUDIO DEL PARENCHIMA EPATICO

- Ecografia - Eco-doppler- TAC con m.d.c.- Risonanza magnetica- Scintigrafia - Angiografia (anche con Lipiodol)- AngioTAC

IL NODULO EPATICO

ECOGRAFIA

- Rapida, economica ed innocua- Sonde ad alta frequenza e sonde a frequenze minori per le regioni più profonde posteriori. Anche apparecchi portatili.

- Le lesioni focali si vedono bene, anche se talvolta si “perdono” nella fotografia su pellicola.

- Operatore-dipendente.

IL NODULO EPATICO

ECOGRAFIAARTEFATTI

- Steatosi focale: simula lesione iperecogena.- Area di risparmio (dalla steatosi): simula lesione ipoecogena.

- Ascite: facilita la propagazione del fasciou.s. e può produrre false lesioni ecogene.

- “Fessure“ fisiologiche: possono circoscrivere false masse epatiche.

ECOGRAFIA

AREA IPERECOGENA

IL NODULO EPATICO

ECO-DOPPLER

- I vasi possono essere distinti dai dotti biliari

e fra loro in base alle caratteristiche di flusso

ed è possibile un’ottima visualizzazione di:

- Trombosi

- Flusso retrogrado

- Aneurismi e fistole

ECO-DOPPLER

IL NODULO EPATICO

TAC SPIRALE

- Studia l’intero organo in breve tempo

- Permette di ridurre gli artefatti

- Senza mezzo di contrasto per lo studio

di metastasi ipervascolarizzate: Ca renale,

mammario, carcinoide, insulinoma, feo

IL NODULO EPATICO

TAC spirale con mezzo di contrasto

- Il m.d.c. aumenta la differenza di densitàfra le lesioni ed il parenchima normale (enhancement)

- 3 fasi: (utili le prime 2)- vascolare (arteriosa) - di ridistribuzione (venosa portale)- di equilibrio

TAC SPIRALE

TAC SPIRALE

FEGATO POLICISTICO

FEGATO POLICISTICO

IL NODULO EPATICO

RISONANZA MAGNETICA

- Complementare alla TAC (es. più sensibilità rilievo metastasi)

- Ruolo autonomo (es. allergia al mezzo di contrasto)

- Sequenze T1 e T2 pesate- Mezzo di contrasto extracellulare (gadolinio: magnevist)

RISONANZA MAGNETICA

IL NODULO EPATICO

SCINTIGRAFIA EPATICA

- Con radiocolloidi: scintigrafia epatosplenicacon zolfo colloidale marcato con Tc-99(meno con l’albumina marcata)

- Immagini “fredde” tranne che Iperplasia Nodulare Focale che appare “calda” (ricchezza cellule reticolo-endoteliali)

SCINTIGRAFIA

ANGIOGRAFIA

ARTERIOGRAFIA SELETTIVA TRANSFEMORALEFASE ARTERIOSA: - CIRCOLI PATOLOGICI- SEDE FORMA ESTENSIONE DELLA NEOPLASIA

IL NODULO EPATICO

TUMORI EPATICI BENIGNI

A) EPATOCELLULARI- Adenoma epatocellulare- Iperplasia “

● Iperplasia nodulare focale● “ “ rigenerativa● Nodulo macrorigenerativo

IL NODULO EPATICO

TUMORI EPATICI BENIGNI

B) COLANGIOCELLULARI- Cisti epatiche semplici- Fibrosi epatica congenita o malattia “ policistica

- Cistoadenoma biliare- Adenoma dei dotti biliari

IL NODULO EPATICO

TUMORI EPATICI BENIGNI

C) DI ORIGINE MESENCHIMALE- Emangioma- Linfangioma- Amartoma mesenchimale- Lipoma, angiomiolipoma- Fibroma, Leiomioma- Emangioendotelioma infantile

IL NODULO EPATICOTUMORI EPATICI BENIGNI

Emangioma (cavernoma)- Singolo/multiplo- Massa: rottura, emoperitoneoAdenoma- Femmina, contraccettivi- 10% → carcinoma- Massa: rottura, emoperitoneo, necrosi (febbre) - Asintomatico > 50%- D.D. iperplasia nodulare focale: TAC, biopsiaIperplasia Nodulare Focale- Donne giovani- Lesione circoscritta, irrorata da vasi tortuosi,

non capsulata

ADENOMA EPATICO

ANGIOMA EPATICO

ANGIOMA EPATICO

IPERPLASIA NODULARE FOCALE

IL NODULO EPATICO

TUMORI EPATICI MALIGNI

A) DI ORIGINE EPATOCITARIA- Carcinoma epatocellulare- “ a cellule chiare- “ “ giganti - “ fibrolamellare- “ epatocellulare infantile - “ “ sclerosante

Tende ad invadere vasi portali = meta intraparenchimali50% meta ematogene (polmone, surrene)Meta linfonodali = ilo epatico

IL NODULO EPATICO

TUMORI EPATICI MALIGNI

B) DI ORIGINE COLANGIOCELLULARE

- Colangiocarcinoma- Cistoadenocarcinoma

IL NODULO EPATICO

TUMORI EPATICI MALIGNI

C) DI ORIGINE MESENCHIMALE- Angiosarcoma- Emangioendotelioma epitelioide- Leiomiosarcoma- Fibrosarcoma- Linfoma primitivo

IL NODULO EPATICO

EPATOCARCINOMA

- > Asia-Africa, legato alla razza, dove K più frequente- Maschi > 40 anni- Dieta (carcinogeni)- Parassiti- Cirrosi epatica- Tabacco- Ormoni sessuali- > infezione cronica da virus epatite B- 90% associato a “ e cirrosi

IL NODULO EPATICO

CANCRO-CIRROSI HCC

Uno o più noduli degenerativi (K epatocellulare) Cirrosi post epatitica B e CMaggiore incidenza dove epatite B e C sono endemiche In Italia 4000 – 10000 nuovi casi anno

EPATOCARCINOMA SU CIRROSI

EPATOCARCINOMA SU CIRROSI

FORMA DIFFUSA

IL NODULO EPATICO

EPATOCARCINOMA

Aspetti clinici variabili in relazione alle caratteristiche biologiche differenti tra aree ad alta e bassa incidenza.

Talora rapida crescita con tempo di duplicazione di 10 giorni.Spesso mascherato da malattia epatica di base.Prognosi estremamente severa.

IL NODULO EPATICO

EPATOCARCINOMASintomo più comune: dolore sordo, febbre, malessere, calo ponderale.

In base a peculiari localizzazioni: ittero, se comprime via biliare, dolore importante per distensione capsula glissoniana.

Sintomi da insufficienza epatica:Epatomegalia / tumefazione Ascite e splenomegalia per cirrosi concomitanteSindromi paraneoplastiche

IL NODULO EPATICOEPATOCARCINOMA

TERAPIA

Resecabilità: 20-30%

: Valutazione: - estensione tumore- funzionalità epatica

Mortalità operatoria: 5-20%

Sopravvivenza: 20% a 5 anni se chirurgia radicale

Resezioni atipiche: margine 1-2 cm

Resezioni tipiche (almeno 50% di parenchima)- controllo vascolare preliminare- transezione parenchimale primaria- tecnica combinata

CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIOSEC. CHILD-PUGH

ClassePunteggioEncefalopatiaAsciteBilirubina (mg/dL) Albumina (gr/dL)Tempo di Quick Sec. risp. controlloI. N. R.Bilirubina (mg/dL)(Nelle malattiecolestatiche)

A (5-6)x 1

AssenteAssente

< 2> 3.5

80-100%< 4

< 1.7

< 4

B (7-10)x 2

Moderata (I-II) Lieve2-3

3-3.550-80%

4-61.7-2.3

4-10

C (11-15)x 3

Grave (III-IV)Grave

> 3< 3

< 50% > 6

> 2.3

> 10

TRANCIA DI SEZIONE EPATICA

IL NODULO EPATICO

EPATOCARCINOMA

ALTERNATIVE CHIRURGICHE

- Embolizzazione selettiva arteria epatica con emulsione lipidica (Lipiodol)

- Alcolizzazione percutanea con etanolo

- Crioterapia

- Ipertermia interstiziale con conversione di onde elettromagnetiche in calore = radiofrequenza(R.I.T.A. con uncini estraibili)

COLANGIOCARCINOMA

- 10-20% dei tumori epatici maligni- Età più avanzata di HCC (VI-VII dec.) - Non su cirrosi, ma su: FLOGOSI CRONICA

- calcolosi, poliposi- parassitosi biliari (clonorchis sinensis), infezioni- malattie autoimmuni(colangite sclerosante, cirrosi biliare, CUC)

- anomalie vie biliari

ERCP

K V.B.P.

COLANGIO RNM: CA VBP

COLANGIOCARCINOMA

nodulare: ilare (t. di Klatskin)massa con stenosi dottie invasione parenchima

TIPO papillare: terzo medio / inferiore V.B.P.ispessimento parietale e protrusione luminale

diffuso: raro (D.D. colangite sclerosante)

COLANGIOCARCINOMA

- Sintomi tardivi come HCC: 90% ittero

- Rapida crescita, prognosi sfavorevole- ECO – RX = dilatazione vie biliari- ColangioRMN- ERCP + brushing, colangioscopia- Colangiografia e biopsia percutanea- Localizzazione secondo Bismuth

CLASSIFICAZIONE SECONDO BISMUTH

?

COLANGIOCARCINOMA

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO CHIRURGICO:

- Tipo I: escissione locale

- Tipo II: “ + resezione caudato

- Tipo III: epatectomia dx o sx + epatico digiuno

- Tipo IV: trisegmentectomia?

COLANGIOCARCINOMA

- Obiettivi terapeutici: - rimozione neoplasia- ripristino deflusso biliare

- Exeresi neoplasia + anastomosi biliodigestivaa seconda della sede: escissione locale, resezione epatica

- Decompressione biliare + embolizzazione vena porta + epatectomie estese per tumori avanzati

- Trapianto di fegato- DCP per tumori del terzo distale

COLANGIOCARCINOMA

- 30% resezione curativa con sopravvivenza

a 5 anni del 50% vs 16% globale

- Inoperabilità per coinvolgimento porta,

strutture ilari, diffusione bilaterale fino

ai dotti epatici secondari, metastasi

CANCRO DELLA COLECISTI

- 5° neoplasia più comune del T.D.- 80% adenocarcinoma- Associata colelitiasi: fattore di rischio?- In un terzo dei casi diagnosi occasionale in corso di colecistectomia

- Dolore, ittero, calo ponderale- Prognosi severa con sopravvivenza mediana di 6 mesi, ma del 100% se confinato alla lamina propria (incidentale)

- Risultati modesti anche con resezioni estese a fegato, coledoco e linfonodi

Gli ampullomi sono rari. Generalmente adenoca che originano da mucosa: coledoco terminale-ampolla, Wirsung, duodeno. Diagnosi precoce = prognosi favorevole (≠ K pancreas)Sintomatologia:- Ittero precoce- 20-30% intermittente (per necrosi tumorale).- Emorragia con melenaGli adenomi sono considerati lesioni precancerose.Terapia: - DCP- Ampullectomia chirurgica per lesioni superficiali e in pazienti anziani.

- Ampullectomia endoscopica per lesioni superficiali (crescita intraduttale < 1cm)

NEOPLASIE VATERO-DUODENALI