当院における導入期指導の現状評価

池田バスキュラーアクセス透析・内科クリニック

○野中福美 鎌田紗貴子 前田さゆり 飯田輝昭 米田奈美江 安田透 池田潔

【背景】 ２０１３年の当学会にて当院外来導入群(以下外来群）と

他院入院導入群（以下入院群）間で導入期データを評

価し、外来透析導入が可能であることを報告した。

当院導入及び、当院転入後の患者に対し導入期指導を

チーム（看護師、臨床工学技士、栄養士）で分担して

行っている。

透析導入期指導による患者データの推移を、外来群と入院群で比較検討し、指導内容の評価を行う。

【目的】

対象

平成23年1月～平成25年6月

外来群：14名（男女比１１：３） 平均年齢67歳±７

糖尿病性腎症５名 慢性糸球体腎炎5名 腎硬化症1名

高血圧性腎硬化症2名 多発性嚢胞腎1名

入院群：14名（男女比１１：３） 平均年齢61歳±１２

平均入院期間：３９日

糖尿病性腎症8名 慢性糸球体腎炎5名 腎硬化症1名

①体重増加率②心胸比③採血検査（Alb・Ｋ・IP・Ｈｂ）を、 透析導入時・3ヵ月・6ヶ月で比較し、ｔ検定を用いて有意差を検討した。

方法

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

1 2 3 4 5 6

1日間隔

外来群 入院群

(kg)

(ヶ月) 0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

1 2 3 4 5 6

2日間隔

外来群 入院群

(kg)

(ヶ月)

①体重増加率

【結果】

44

45

46

47

48

49

50

0 3 6

(%)

(ヶ月)

：外来群 ：入院群

②心胸比

2.93

3.13.23.33.43.53.63.73.83.9

4

0 3 6

（mg/dl） 外来群 入院群

（ヶ月）

図１（Alb）

③採血結果

4

4.1

4.2

4.3

4.4

4.5

4.6

4.7

4.8

0 3 6

（mEｑ/ｄｌ）

外来群 入院群

図２（K）

2

3

4

5

6

0 3 6

（mg/d）

外来群 入院群

図３（IP）

8

8.5

9

9.5

10

10.5

11

11.5

12

0 3 6

（g/dl） 外来群 入院群

図４（Hb）

【症例】 K氏 ６０歳、男性 原疾患：IgA腎症 （５１歳時診断）

【家族背景】市役所職員。妻、長女、長男との４人暮らし。妻が栄養管理

【病歴】

・他院でＩｇＡ腎症診断後ステロイド療法はおこなわれず、降圧剤のみでフォローされた。

・2010年 56歳 9月 当院外来受診し、1/MのCKD外来フォロー開始となる。

・2011年 57歳 CKDステージ４となる。

導入期指導例

「透析導入を定年退職の60歳まで、後3年持たせたい。」と強い意志と明確な人生設計を持っており,そのため自己管理についても前向きな姿勢である。

看護計画

問題：♯１．治療計画管理促進準備状態：目標達成の意欲はあるが知識が不足している

看護目標：自己管理上の問題点に気付き、解決方法を見出せる

O-P：①バイタルサイン

②検査データ（CR．BUN．UA. 尿蛋白．尿潜血．体重増加．BX-P）

③腎性貧血の症状の有無

④服薬状況

⑤支援状況と指導に対する理解度

T-P：①自宅血圧の変動を把握する

②食事状況を把握し、採決データと比較する

E‐P：①食事療法の意義と重要性について

②自己管理票の継続的な記録の必要性について説明する

③患者の理解の程度や習得状況に合わせて指導を行う

④ステージ４の栄養指導：タンパク質制限にいついて

CKDステージ４：月１回の受診時に検査データ、自覚症状をアセスメントし指導を行う CKDステージ５：週２回の受診時検査データ、胸部レントゲン、自覚症状をアセスメントし指導を行う

・2012年 58歳 Cr6.7と上昇にて、外来で管理栄養士による栄養指導の実施 ・2013年 59歳10ヵ月 Cr8.9 6月4日左AVF作製となる。その後1/W受診される。 ・2014年 59歳11ヵ月 7月１日透析導入となる。

【申し送り風景】 外来看護師 透析室看護師

外来看護師から透析室看護師へ・・・ １：生活状況、家族背景、キーパーソン ２：電子カルテを用いての指導内容や理解度、検 査データの確認 ３：シャント作成時期の確認 ４：透析治療の受け入れ状況 ５：注意事項などの申し送り

臨床工学技士

指導項目 指導日 （時間）

指導内容・患者の反応

①心胸比 7/1 （3分）

現在心胸比：44.5％と良好。胸部症状なし。

②VAアクセス 7/3 （10分）

左前腕AVF 聴診器購入予定。

③DW 7/1 （3分）

下肢浮腫（＋）にて今後DW下げていく方針を説明する。

④血流量 7/1 （3分）

理解されていた様子。

⑤除水量 7/1 （5分）

食事、水分管理はきちんと行っているとのこと。現在体重増加量問題なし。

管理栄養士

指導項目 指導日 （時間）

指導内容・患者の反応

①カリウム 7/3 （5分）

再度茹でこぼしの説明を行う。

②リン 7/3 （3分）

全体的に理解あり。

③塩分 7/8 （5分）

特に塩分水分には気をつけており、味噌汁も具だけ食べて汁は飲んでない。

④導入直前後指導 7/3 （5分）

全体的に理解あり。

⑤採血データについて

7/3 （1０分）

中性脂肪上昇傾向にあったため、資料にて説明行う。

看 護 師

【看護計画立案】 問題：治療計画管理促進準備状態：目標達成の意欲はあるが知識が不足している

目標：自己管理に必要な知識を習得でき、治療が継続できる

O-Ｐ：１．検査データ

２．水納管理・食事摂取状況と内容

３．血圧、内服状況

４．活動状況・社会背景の把握

T-P：１．患者の理解の程度や習得状況に

合わせて指 導を行う

E-P：１．指導項目①～⑥の指導を行う。

２．①～⑥の指導項目以外の不明な

点を確認し、指導を行っていく。

指導項目 指導日 （時間）

指導内容・患者の反応

①ヘモグロビン

7/3 （5分）

貧血状態確認すると、ふらつき・めまいは自覚あり。注意するよう説明。

②尿と汗 7/8 （7分）

水分管理については日々の体重増加を見ると指導必要。その都度説明していく。

③PTH 7/5 （5分）

Ca・ＩＰについて説明。栄養士よりCaの摂取について指導されたとの事。

④運動 7/8 （3分）

無理な運動はしないよう説明する。

⑤足病 7/8 （5分）

足のしびれの訴えなし。定期的なフットチェックを行っていく。

⑥血圧 7/8 （5分）

理解されていた様子。

＃１ 外来群のHb値は、CKD外来での適正なESA製剤 (平均エポエチンアルファ６０００ＩＵ/１ｍｌ/週）の投与 により、CKDガイドラインの目標数値内である １０～１２ｇ/ｄｌでの導入に至ったと考える。 ＃２ 入院群のHb値は、３ヶ月後に11.5ｇ/ｄｌとなり、 導入期指導が有効だったと思われる。 ＃３ 体重増加率は、２群ともに同様の指導を実施する 事で、推移に変化は見られなかった。 ＃４ 外来群はCKD外来からの関わりにより、透析導入 時から検査データ（が正常範囲内であった。

【考察】

・チームによる導入期指導は両群間の Ｈｂ、Ａｌｂ等の栄養状態における差異を 改善した。

・当院外来群はCKD外来から透析室への 情報の共有が円滑に行われ、良好な指導 につながった。

【まとめ】

ご清聴ありがとうございました。