ENTERINIS IR PARENTERINIS ENTERINIS IR PARENTERINIS MAITINIMAS INTENSYVIOJE MAITINIMAS INTENSYVIOJE

TERAPIJOJETERAPIJOJE

GintautasGintautas KKėkštasėkštasVUL “SK”VUL “SK”

AnesteziologijosAnesteziologijos, intensyvios terapijos ir , intensyvios terapijos ir skausmo gydymo centrasskausmo gydymo centras

TURINYSTURINYS

Maitinimo būdaiMaitinimo būdaiMetabolizmo ypatumai ir kontrolė RITSMetabolizmo ypatumai ir kontrolė RITSMaitinimo monitoringasMaitinimo monitoringasKritinių būklių žarnynasKritinių būklių žarnynasImunoImuno ir ir farmakonutrijentųfarmakonutrijentų įtaka kritinių įtaka kritinių ligonių gydymuiligonių gydymui

AR REIKIA MAITINTI RITS AR REIKIA MAITINTI RITS LIGONIUS?LIGONIUS?

TikTik 30% 30% ligonių ligonių > 5 d> 5 d RITSRITS

ENERGIJOS ATSARGOS ENERGIJOS ATSARGOS ORGANIZME (70kg)ORGANIZME (70kg)

RIEBALAI = 15kg = 135000kcalRIEBALAI = 15kg = 135000kcal

BALTYMAI = 11kg = 44000kcalBALTYMAI = 11kg = 44000kcal

ANGLIAVANDENIAI = 500g = 2000kcalANGLIAVANDENIAI = 500g = 2000kcal

VANDENS 40kgVANDENS 40kg

MINERALŲ 4kg MINERALŲ 4kg GALIMAS PRARADIMAS GALIMAS PRARADIMAS ::

RIEBALŲ RIEBALŲ -- 14kg = 125000kcal14kg = 125000kcal

BALTYMŲ BALTYMŲ -- (2kg)(2kg) = 8000kcal= 8000kcal

ANGLIAVANDENIŲ ANGLIAVANDENIŲ -- 300g = 1200kcal300g = 1200kcal

AZOTO NETEKIMAS

PATOLOGIJA N netekimas g/ d Maža operacija 12- 14 Didelė operacija 14 - 17 Norma 11 Kombinuota trauma

15 - 25

Sepsis 20 - 30

Galvos trauma 20 - 30

Nudegimai 30 - 40

Ghadimi H, ed, 1975

AZOTO EKVIVALENTAIAZOTO EKVIVALENTAI

1g N = 6,25g BALTYMŲ (AMINO R)1g N = 6,25g BALTYMŲ (AMINO R)

1g BALTYMŲ = 0,16g N1g BALTYMŲ = 0,16g N

1g N = 25g RAUMENŲ MASĖS1g N = 25g RAUMENŲ MASĖS

SEPSINIŲ LIGONIŲ BALTYMŲ SEPSINIŲ LIGONIŲ BALTYMŲ KATABOLIZMASKATABOLIZMAS

Shaw JHF et al. Ann Surg 1987; 205: 288 -294

Klinikinis maitinimas RITSKlinikinis maitinimas RITS

PPMM 14 14 -- 67%67%EEMM 3333-- 92%92%EM į plonąjį žarnyną tik 16% maitinimo EM į plonąjį žarnyną tik 16% maitinimo dienųdienųTik ½ naudoja protokolusTik ½ naudoja protokolus

Heyland DK JPEN 2003;27:74-83

PM vs. EM ĮTAKAINFEKCINĖMS KOMPLIKACIJOMS

Canadian guidelines for nutritional support in critically ill JPEN 2003;27:355-373

MIRŠTAMUMAS RITSEN vs. PN

Canadian guidelines for nutritional support in critically ill JPEN 2003;27:355-373

ENTERENTERINISINIS vs. PARENTERvs. PARENTERINISINISMAITINIMASMAITINIMAS

562 ligoniai ( 64 randomizuotoje grupėje)

PM EM rPM rEM

Mirštamumas

22.1% 36.8% 21.9% 37.5%

N P Woodcock et al. Nutrition 2001; 17: 1 - 12

RUOŠIAMOSRUOŠIAMOS EUROPOS PARENTERINĖS IR EUROPOS PARENTERINĖS IR ENTERINĖS MITYBOS DRAUGIJOS ENTERINĖS MITYBOS DRAUGIJOS

(ESPEN) REKOMENDACIJOS EM (ESPEN) REKOMENDACIJOS EM INTENSYVIOJE TERAPIJOJE 2005INTENSYVIOJE TERAPIJOJE 2005

Visi ligoniai, kurių nenumanoma normaliai maitinti, Visi ligoniai, kurių nenumanoma normaliai maitinti, privalo gauti EMprivalo gauti EM ( C ( C lygiolygio rerekkomendaomendacijoscijos ))

Nėra duomenų įrodančių, kad ankstyva EM kritinių Nėra duomenų įrodančių, kad ankstyva EM kritinių būklių ligoniams pagerina būklių ligoniams pagerina įšeitįįšeitį, , tačiau stabilūs su tačiau stabilūs su funkcionuojančiu GIT ligoniai turi būti maitinami funkcionuojančiu GIT ligoniai turi būti maitinami ankstianksti <24 <24 valval ( C )( C )

FORTHCOMING ESPEN GUIDELINES OF ENTERAL NUTRITION IN INTENSIVE FORTHCOMING ESPEN GUIDELINES OF ENTERAL NUTRITION IN INTENSIVE CARE 2005CARE 2005

RUOŠIAMOS ESPEN REKOMENDACIJOS RUOŠIAMOS ESPEN REKOMENDACIJOS 20052005

Kiek Kiek EEMM??Ūmioje fazėjeŪmioje fazėje net net 25 kcal/kg/d25 kcal/kg/d gali būti susiję su mažiau gali būti susiję su mažiau palankia palankia įšeitimiįšeitimi ( C )( C )

Koks EM būdasKoks EM būdas??Tarp Nėra statistinio skirtumo tarp Tarp Nėra statistinio skirtumo tarp jejunumjejunum vs. vs. skrandį skrandį RITSRITS ( C )( C )

Peptidinės formulės neturi pranašumoPeptidinės formulės neturi pranašumo ( C )( C )

FORTHCOMING ESPEN GUIDELINES OF ENTERAL NUTRITION IN INTENSIVE FORTHCOMING ESPEN GUIDELINES OF ENTERAL NUTRITION IN INTENSIVE CARE 2005CARE 2005

RUOŠIAMOS ESPEN REKOMENDACIJOS RUOŠIAMOS ESPEN REKOMENDACIJOS 20052005

EEMM versus Pversus PMMLigoniai kurie gali maitintis Ligoniai kurie gali maitintis enterenteriškaiiškai privalo gautiprivalo gauti EEMM ( C( C ))

LigoniamsLigoniams tolertoleruojantiemsuojantiems EEM ir kuriems šiuo būdu galima M ir kuriems šiuo būdu galima užtikrinti poreikiusužtikrinti poreikius PPMM neturėtų būti taikomasneturėtų būti taikomas ( A )( A )

Ligoniams netoleruojantiemsLigoniams netoleruojantiems EEMM, , gali būt taikomas gali būt taikomas PPMM. . Vengti permaitinimo!Vengti permaitinimo! ( C )( C )

FORTHCOMING ESPEN GUIDELINES 2005FORTHCOMING ESPEN GUIDELINES 2005

RITS LIGONIAIRITS LIGONIAI -- HETEROGENHETEROGENINĖINĖGRUPGRUPĖĖ

Galintys grįžti prie pilno maitinimo per Galintys grįžti prie pilno maitinimo per osos, po , po trumpos pertraukos trumpos pertraukos ((geros mitybosgeros mitybos))

Kritinių būklių ligoniaiKritinių būklių ligoniai ((kuriems net pilnavertis kuriems net pilnavertis maitinimas negali sustabdyti greito baltymų maitinimas negali sustabdyti greito baltymų katabolizmokatabolizmo))

TikTik 30% 30% ligonių ligonių > 5 d> 5 d RITSRITS

DIDELĖS RIZIKOS DIDELĖS RIZIKOS CHIRURGINIAI LIGONIAICHIRURGINIAI LIGONIAI

NĖRANĖRA KRITINIŲ BŪKLIŲKRITINIŲ BŪKLIŲLIGONIAILIGONIAI!!

SSTTRESRESOO SSKIRSTYMASKIRSTYMAS PAGALPAGALMETABOLIMETABOLINIUSNIUS KKRITERIRITERIJUSJUS

Streso laipsnis

Šlapalo N (g/d)

Plazmoslaktatai

Plazmos gliukozė (mg/dl)

Insulino rezistentiškumas

O2 sunaudojimas (g/min/m²)

Žemas Vidut Aukštas

<10 10-20 >20

<1.5 1.5-3.0 >3

<150 150-250 >250

Ne +/- Taip!

<140 140-180 >180

Adoptuota iš Cerra FB Multiple organ failure syndrome

STRESO METABOLIZMAS STRESO METABOLIZMAS Stresas, pažeidimasStresas, pažeidimas →→ SIRS SIRS →→ MetaboliMetaboliniainiai pakitimaipakitimai::

AngliavandeniaiAngliavandeniai↑↑ glgliiuukkoneogeneoneogenezzėė↑↑ gligliukukogenologenolizizėė↑↑ insulininsulinoo rerezzististentientišškumaskumas

RiebalaiRiebalai↑↑ lipollipolizizėė↑↑ riebiriebiųųjjųų r.r. apykaitaapykaita

BaltymaiBaltymai↑↑ raumenraumenųų baltymbaltymųų kkataboliatabolizzmmasas TNF, ILTNF, IL--11↓↓ strustrukkttūūrriniiniųų baltymbaltymųų ssiintentezzėė TNF, ILTNF, IL--11↑↑ ūūmios fazmios fazėėss baltymbaltymųų ssiintentezzėė kepenyse kepenyse ILIL--66

60% 60% gavogavo EMEM ((ikiiki 68% 68% kalorijų poreikio!!!kalorijų poreikio!!!))

Vien tik PMVien tik PM (n=184):(n=184):

RITS RITS mmirštamumasirštamumas 22,3%22,3% ⇒⇒ 11,1%11,1% (RRR=(RRR=50%50%; p<0,05); p<0,05)

KKombinombinuotasuotas EM+PMEM+PM (n=267):(n=267):

RITS RITS mmirštamumasirštamumas 18,8%18,8% ⇒⇒ 10,2%10,2% (RRR=(RRR=46%46%; p<0,05); p<0,05)

MAITINIMO BŪDO ĮTAKA MAITINIMO BŪDO ĮTAKA MIRŠTAMUMUIMIRŠTAMUMUI

RITS ligoniaiRITS ligoniai > 5 d> 5 dienųienų (n=451)(n=451)

Van den Berghe G et al. N Engl J Med. 2002; 348: 1586-1588

MMIRŠTAMUMAS

Insulin Treatment Conventional(n=783)

Intensive (n=765)

RRR

ICU deaths (ALL, n=1548) 8.0% 4.6% -43%

ICU deaths long-stay patients (n=451) 20.2% 10.6% -48%

ICU deaths (cardiac surgery) (n=970) 5.1% 2.1% -59%

ICU deaths long-stay cardiacs (n=146) 23.9% 6.9% -71%

ICU deaths (others) (n=578) 13.1% 8.7% -34%

ICU deaths long-stay others (n=305) 18.1% 12.0% -34%

IRŠTAMUMAS

Van den Berghe G et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1359-1367

SERGAMUMASSERGAMUMAS

0102030405060

- 35%

- 46%

- 41%

- 44%

- 37%

- 27%

Kraujo infekcija

Antibiotikai > 10 d

Dializės / CVVH

Kritinių būklių polineuropatjos

Mechaninė ventiliacija > 14 d

Gulėjimas RITS > 14 d

Van den Berghe G et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1359-1367

KODĖL REIKALINGA GRIEŽTA KODĖL REIKALINGA GRIEŽTA NORMOGLIKEMIJA NORMOGLIKEMIJA ??RITS ligoniai > 5 dienų (n=451)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0 50 100 150 200 250

> 150 mg / dl110-150 mg / dl<110 mg/ dl

Dienos

Kum

ulia

cinė

Riz

ika

(%)

(hos

pita

linis

mirš

tam

umas

)

p = 0,026

p = 0,0009

Van den Berghe G et al. Crit Care Med. 2003

GLIKEMIJOS KONTROLĖ RITSGLIKEMIJOS KONTROLĖ RITS

ŠieŠie resultresultataiatai įrodė, kad intensyvi insulino įrodė, kad intensyvi insulino terapija kaip nebrangiterapija kaip nebrangi intervenintervencijacija turi tapti turi tapti standartustandartu gydant kritinių būklių ligoniusgydant kritinių būklių ligonius

GGllikikemiemijosjos kkontrolontrolėsės pprotorotokkololaiai mažina: mažina: -- mirštamumą mirštamumą -- organorganųų nepakankamumą nepakankamumą -- gulėjimo RITS laikągulėjimo RITS laiką

KAIP MONITORUOTI MAITINIMO KAIP MONITORUOTI MAITINIMO TOLERAVIMĄ KRITINIŲ BŪKLIŲ TOLERAVIMĄ KRITINIŲ BŪKLIŲ

LIGONIAMS?LIGONIAMS?

KĄ MATUOTIKĄ MATUOTI??

Liekamasis skrandžio turinys (LST)?Liekamasis skrandžio turinys (LST)?

IntraIntra--abdomnalinisabdomnalinis slėgisslėgis

Aukštas LST Aukštas LST ≥≥ 200 ml200 ml

Iki 39 % RITSIki 39 % RITS

Montejo JC, 1999Crit Care Med

REREKKOMENDAOMENDACCIIJJOSOS

Tęsti Tęsti EEM M net jei LSTnet jei LST ≤≤ 400400-- 500 ml 500 ml N AMERICAN SUMMIT 2002N AMERICAN SUMMIT 2002

LSTLST 600 600 -- 1200 ml/24h (300 ml/h) 1200 ml/24h (300 ml/h) nnėėra ra kontraindikacija minimaliamkontraindikacija minimaliam EEM M AKE AKE RRecommendationsecommendations 20022002

VAISTAI ĮTAKOJANTYS SKRANDŽIO VAISTAI ĮTAKOJANTYS SKRANDŽIO VEIKLĄ RITSVEIKLĄ RITS

PROPOFOLIS PROPOFOLIS LEE LEE AnesthAnesth AnalgesAnalges 19991999

DOPAMINO MAŽOS DOZĖS DOPAMINO MAŽOS DOZĖS -- ↓↓ SKRANDSKRANDŽŽIO IIO IŠŠSITUSITUŠŠTINIMAS IR TINIMAS IR KONTRAKCIJKONTRAKCIJĄĄLEVEIN LEVEIN EurEur J Anesth1999 J Anesth1999 DIVE DIVE IntInt Care Med 2000Care Med 2000

OPIOIDAI (OPIOIDAI (morfinasmorfinas) ) -- ↓↓ SKRANDSKRANDŽŽIO IIO IŠŠSITUSITUŠŠTINIMAS TINIMAS MURPHY MURPHY Anesthesiology 1997Anesthesiology 1997

VAISTAI VAISTAI ↓↓ SKRANDSKRANDŽŽIO pH IO pH PARKMAN Gut 1998PARKMAN Gut 1998

FAKTORIAI ĮTAKOJANTYS SKRANDŽIO FAKTORIAI ĮTAKOJANTYS SKRANDŽIO VEIKLĄ RITSVEIKLĄ RITS

INKSTŲ NEPAKANKAMUMASINKSTŲ NEPAKANKAMUMASSEPSIS SEPSIS

-- ENDOTOKSINO SLOPINANTIS POVEIKISENDOTOKSINO SLOPINANTIS POVEIKIS

CULLENCULLEN Am J Am J SurgSurg 19961996

HIPERGLIKEMIJA: HIPERGLIKEMIJA: --↓↓ SKRANDSKRANDŽŽIO IIO IŠŠSITUSITUŠŠTINIMAS TINIMAS --↓↓ ERITROMICINO POVEIKIS ERITROMICINO POVEIKIS SCHVARCZ Gastroenterology 1997SCHVARCZ Gastroenterology 1997

PAGRINDINĖS ŽARNYNO PAGRINDINĖS ŽARNYNO DISFUNKCIJOS PRIEŽASTYSDISFUNKCIJOS PRIEŽASTYS

IntraIntra--abdominalinė hipertenzijaabdominalinė hipertenzija

Pablogėjusi žarnyno kraujotakaPablogėjusi žarnyno kraujotaka

EM toleravimas irintra-abdominalinė hipertenzija (IAH)

0

3

6

9

12

IAHmmHg

EMbe komplikacijų Nutraukta

EMbent 1

komplikacija

5,1± 2,3

8,8± 2,110,4± 1,8

Vazquez-Sanches A, 2001 Intensive Care Med

Ar galima maitinti Ar galima maitinti hemodinamiškaihemodinamiškainestabilius ligonius? nestabilius ligonius?

Kaip vazopresoriai veikia splanchninę kraujotaką? Koks Koks

vaistasvaistas??

460500540580620660700

0 37.1

7.2

7.3

7.4

Dopamino įtaka DO2ir skrandžio gleivinės pHi sepsio atveju

valandos

ml/m

in/m

2

pH

Marik P, 1994JAMA

pH

DO2

GLEIVINĖ

RAUMENINIS SLUOKSNIS

Kraujotakos reguliacija žarnos sienelėje

ARTERIJA VENA

P.T. Schumacker, 1996

GLEIVINĖ

RAUMENINIS SLUOKSNIS

Dopamino poveikis žarnyno kraujotakai“apvogimo sindromas” šoko metu

ARTERIJA VENA

P.T. Schumacker, 1996

KRITINIŲ BŪKLIŲ ŽARNYNAS

JEI MES SUKURIAME APVOGIMOJEI MES SUKURIAME APVOGIMOSINDROMĄ SINDROMĄ -- MES NUŽUDOME MES NUŽUDOME

ŽARNYNĄ!ŽARNYNĄ!

~ po 3 dienų pradėjus EM~ po 3 dienų pradėjus EMAbdominalinė Abdominalinė distencijadistencijaTachikardijaTachikardija, ↓ AS, ↓ ASLeukocitozėLeukocitozė+ Kraujo pasėliai+ Kraujo pasėliaiJei spėjama Jei spėjama laparatomijalaparatomija -- plonžarnėsplonžarnėsnekrozėnekrozė

Neobstrukcinė žarnyno nekrozė (NOBN)

KODĖL AŠ STENGIUOSI ENTERIŠKAI MAITINTI KRITINIUS LIGONIUS?

Su žarnynu susijęs limfoidinis Su žarnynu susijęs limfoidinis audinys (GALT) sudaro 50 % audinys (GALT) sudaro 50 %

visos organizmo imuninės visos organizmo imuninės sistemossistemos

ŽŽarnynas gaminaarnynas gamina 80% 80% organizmoorganizmo

imunoglobulinųimunoglobulinų!!

50% 50% maisto medžiagų plonasis maisto medžiagų plonasis žarnynasžarnynas

ir ir 80 80 %% storasis gauna iš žarnos storasis gauna iš žarnos

spindžiospindžio

Stocker R, Year book of IC and EM 1999

IgAIgA mamažėjžėjimasimas kvėpavimo takuose ir kvėpavimo takuose ir žarnyne taikant PMžarnyne taikant PM

020406080

100

0 1 2 3PM dienos

%

Kvėpavimo takuose

Žarnyne

King BK, Arch Surg 1997

KRITINIŲ LIGONIŲ MAITINIMO KRITINIŲ LIGONIŲ MAITINIMO YPATUMAIYPATUMAI

PRADEDANT MAITINIMĄ PRADEDANT MAITINIMĄ -- TIKSLAS TIKSLAS METABOLINĖ PAGALBAMETABOLINĖ PAGALBA, O NE ENERGIJOS , O NE ENERGIJOS BALANSO UŽTIKRINIMAS!BALANSO UŽTIKRINIMAS!

KRITINIAMS LIGONIAMS SUNKU KRITINIAMS LIGONIAMS SUNKU PASKAIČIUPASKAIČIUOOTI JŲ POREIKIUS TI JŲ POREIKIUS SAIKINGAS SAIKINGAS GLIUKOZĖS IR RIEBALŲ REŽIMASGLIUKOZĖS IR RIEBALŲ REŽIMAS YRA YRA LABIAU ATITINKANTIS FIZIOLOGINIUS LABIAU ATITINKANTIS FIZIOLOGINIUS POREIKIUSPOREIKIUS

HIPERALIMENTACIJOS LAIKAI PASIBAIGĖHIPERALIMENTACIJOS LAIKAI PASIBAIGĖ

AR SAUGI ŠIUOLAIKIŠKA PM, AR SAUGI ŠIUOLAIKIŠKA PM, AR RIZIKINGA EM?AR RIZIKINGA EM?

PMPM SUMAŽINA NEIG. N BALANSĄ IR SUMAŽINA NEIG. N BALANSĄ IR MIRŠTAMUMĄ, NORS IR MIRŠTAMUMĄ, NORS IR NEAPSAUGONEAPSAUGO NUO NUO ŽARNYNO ATROFIJŽARNYNO ATROFIJOSOS, BAKTERIJŲ , BAKTERIJŲ TRANSLOKACIJTRANSLOKACIJOSOS

AEMAEM PADEDA IŠVENGTI VĖLYVŲ PADEDA IŠVENGTI VĖLYVŲ KOMPLIKACIJŲ SUSIJUSIŲ SU KOMPLIKACIJŲ SUSIJUSIŲ SU PMPM KAIP KAIP DODSDODS IR SEPSISIR SEPSIS

EMEM

ANKSTYVA EM JEI >2.5L/72VALANKSTYVA EM JEI >2.5L/72VAL

EM +EM + POVEIKIS JEI 25 POVEIKIS JEI 25 -- 40% E40% E

PRINCIPASPRINCIPAS:: NUO AEM PRIE ANKSTYVOS NUO AEM PRIE ANKSTYVOS MITYBINĖS PAGALBOSMITYBINĖS PAGALBOS

KLINIKINIO MAITINIMO MONITORINGAS

GlGlikikemiemijja 80 a 80 -- 110 mg/ dl (4.4 110 mg/ dl (4.4 -- 66.1.1 mmol/lmmol/l))jei didesnė:• ↓ CHO infuzija (greitį/bendrą kiekį)?• insulinas (4 vv/val ūmioj fazėj, max 10 - 20 vv/val)

TriglTrigliiceridceridaiai ≤≤ 350 mg/dl (4 mmol/l)350 mg/dl (4 mmol/l)jei daugiau ↓ lipidų infuziją (greitį/bendrą kiekį)

ŠŠlapalaslapalas pparos padidaros padidėėjimasjimas < 30 mg/dl (10 < 30 mg/dl (10 mmol/lmmol/l))jei daugiau :• ekskliuduoti inkstų patologiją• ↓ baltymų kiekį (greitį/bendrą kiekį)• ar baltymų kiekio↑

AR GALIMAAR GALIMASTABILIZUOTI IR PAGERINTISTABILIZUOTI IR PAGERINTI

ŽARNYNOŽARNYNOMITYBINĘ BŪKLĘ?MITYBINĘ BŪKLĘ?

IMUNOMODULIUOJANTYS IMUNOMODULIUOJANTYS SUBSTRATAISUBSTRATAI

Amino Amino rr ((glutaminglutaminasas, , argininargininasas, , cysteincysteinasas, , taurintaurinasas))NukleotidaiNukleotidaiRiebalai Riebalai ((ωω33--PUFAPUFA, SCFA), SCFA)VitaminVitaminaiai (A, C, E)(A, C, E)MikroMikroelementelementai ai (Zn, Se)(Zn, Se)PrePre-- ir ir probiotikaiprobiotikai

FFarmaarmakkologiologinnėė imunoimunomitybamityba idealiai turidealiai turėėttųų uužžtikrinti tikrinti tiek tiek metabolimetaboliniusnius tiektiek imunologiimunologiniusnius poreikiusporeikius

Suchner, Kuhn, Fürst, 2000

Glutaminas: pagrindinės funkcijos

GlutaminoDepo

Raumenys

PM papildymaswith

Gliutaminu

Palaikymasimuninių ląstfunkcijų

Efektyvieliminacijatranslokuotųbakterijų

Palaikymas/atstatymasžarnųmukozės barjero

Sumažėjabakterijųar endotoksinųtranslokacija

Sumažėja raumenųgriūvimas

Pagerėja N balansas

Glutationosintezė

Laisvųjų radikalų kontrolė(Prieš-uždegiminis pov)

220000118800116600114400112200110000880066004400220000

11..11

11..00

..99

..88

..77

..66

..55

..44

..33

..22

..11

..00

Dienos nuo atvykimo iki 6 Dienos nuo atvykimo iki 6 mėnmėnGriffiths, Jones, Palmer. Nutrition 1997; 13:295Griffiths, Jones, Palmer. Nutrition 1997; 13:295--302302

GlGliiutaminutaminasas 57%57%

PrPriieešš--studstudijiniaiijiniai 38%38%

KKontrolontrolėė 33%33%

24/4224/42

14/4214/42

10/2610/26

IšgyvenamumasIšgyvenamumasp=0.049p=0.049

Kritinių būklių ligonių gavusių glutaminą parenteraliai Kritinių būklių ligonių gavusių glutaminą parenteraliai 6 mėnesių 6 mėnesių išgyvenamumasišgyvenamumas

*

Ligonių gavusių Ligonių gavusių GlutaminąGlutaminą ((DipeptivenąDipeptiveną) ) VUL “SK”IVUL “SK”I--o RITS rezultataio RITS rezultatai

Viso Viso -- 7 ligoniai7 ligoniaiAmAmžžius ius 36 36 ±± 7 m7 mAPACHE II 15 APACHE II 15 --28 balai28 balaiPatologija 4 pankreatitai, 1 Patologija 4 pankreatitai, 1 ūūminis kepenminis kepenųųnepakankamumas, 1 sunki visuomennepakankamumas, 1 sunki visuomenėėje je įįgyta gyta pneumonija, 1 sepsispneumonija, 1 sepsisGulGulėėjimo RITS trukmjimo RITS trukmėė 57 57 ±± 27 d27 dPilnos EM pradPilnos EM pradžžia 15 ia 15 ±± 44 ddIIššeitis eitis -- visi pasveikovisi pasveiko

GLIUTAMINO BUMAS XX AMŽIAUS GLIUTAMINO BUMAS XX AMŽIAUS PASKUTINĖJE DEKADOJEPASKUTINĖJE DEKADOJE

Perklasifikuotas kaip Perklasifikuotas kaip esencialinėesencialinė nuo sąlygų nuo sąlygų (streso) priklausoma amino r.(streso) priklausoma amino r.Respiracinis Respiracinis lliimmffococitųitų, , hepatochepatocitųitų irir žarnos žarnos gleivinės ląsteliųgleivinės ląstelių kuraskurasStreso atveju žema Streso atveju žema intraląstelinėintraląstelinė kkoncentraoncentracijacijaatspindiatspindi GLT deficitąGLT deficitą

Padidėja mirštamumas ir sergamumasPadidėja mirštamumas ir sergamumas

NAUJOS RIEBALINĖS EMULSIJOS:NAUJOS RIEBALINĖS EMULSIJOS:LIPOPLUSLIPOPLUS, ,

SMOFSMOF ((SSoyoyaa oil, oil, MMCT, CT, OOlive oillive oil,, FFish oilish oil))

Sumažina Sumažina ωω66--PUFAPUFAPadidina dalPadidina dalįį MUFA MUFA ir ir ωω33--PUFAPUFAVitamino E Vitamino E ššaltinisaltinis

Pagerina imunomoduliaciją

Grimm, Mayer, Grimminger, Mertes, Fürst, 2002, 2004

EMEM irir PrePre--irir ProbiotiProbiotikaikaiLigoniaiLigoniai su sunkiu pankreatitu gavę su sunkiu pankreatitu gavę LactobacillusLactobacillus plantarumplantarum 299 299

irir avižųavižų skaidulas skaidulas vsvs. Kontrolinė . Kontrolinė grgr(Rand, d(Rand, dvigubaivigubai aklaakla kkontrolontrol studijastudija))

N = 55N = 55

ProbiotikaiProbiotikai Kontrolinė Kontrolinė grgr

Infekuota nekrozė ir Infekuota nekrozė ir abscesaiabscesaiGulėjimo laikas RITSGulėjimo laikas RITS

Chirurgijos poreikisChirurgijos poreikis

4,5 %4,5 %

13,7 d13,7 d

77

30,4 % 30,4 % (p < 0.02(p < 0.02))

21,4 d 21,4 d (NS)(NS)

1 1 (p < 0.023)(p < 0.023)

Olah et al, Br J Surg 2002

RUOŠIAMOS ESPEN RUOŠIAMOS ESPEN REKOMENDACIJOS EM REKOMENDACIJOS EM

INTENSYVIOJE TERAPIJOJE 2005INTENSYVIOJE TERAPIJOJE 2005

ImunomoduliuojantiImunomoduliuojanti mitybamitybaLigoniams su sunkiu sepsiu Ligoniams su sunkiu sepsiu imunomoduliuojančiosimunomoduliuojančios formulės formulės gali būti žalingos todėl nerekomenduotinos ( B )gali būti žalingos todėl nerekomenduotinos ( B )

NudegimNudegimųų atvatv. Tr. Trūūksta duomenksta duomenųų ddėėl l GliutaminoGliutamino, , ωω33--PUFA, PUFA, arginino ir arginino ir nukleotidnukleotidųų,, bet bet mikroelementmikroelementųų ((CuCu, , SeSe ir ir ZnZn) doz) dozėės s privalo bprivalo būūti padidintosti padidintos ( A )( A )

Ligoniams su ARDS Ligoniams su ARDS -- indikuotinaindikuotina EEM praturtinta M praturtinta ωω33--PUFAPUFA ir antioksidantaisir antioksidantais ( ( BB))

ESPEN GUIDELINES OF ENTERAL NUTRITION IN INTENSIVE CARE 2005ESPEN GUIDELINES OF ENTERAL NUTRITION IN INTENSIVE CARE 2005

KAIP ĮVERTINTI KLINIKINĖSMITYBOS EFEKTYVUMĄ?

Ką matuoti?Ką matuoti?

Svoris?Svoris?AlbuminasAlbuminas, , HbHbLimfocitų Limfocitų skskInsulinoInsulino kiekis kiekis vvvv/d/dŽiūrėk ligonįŽiūrėk ligonį

IŠVADOSIŠVADOS

Pirmenybė Pirmenybė EEM, bet būtinas M, bet būtinas monitoringmonitoringasas!!Pradėti maitinti ankstiPradėti maitinti ankstiNNutriutrijjententųų ddoozėszės turi atitiktituri atitikti ligonio ligonio metabolimetabolizzmmo poreikiuso poreikiusVengti permaitinimoVengti permaitinimoProtoProtokkololaiai! ! Didesnės liekamojo turinio ribosDidesnės liekamojo turinio ribosPPM papildytiM papildyti glutaminglutaminuu

AČIŪ UŽ DĖMESĮ!

Kursai ”Parenterinis ir enterinis maitinimasintensyvioje terapijoje”

Vilniaus Universiteto ligoninėjeSantariškių klinikos 2005 11 07 - 12

Tel pasiteiravimui: 2365239