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• Vertigo and Dizziness de Tomas Brandt, Mariane Dieterich y Michael Strupp
• Cummings Otolaryngology 6 ed.
• Pearsons Education Inc.
• cd Anatomía Netter
• Neuroscience
• Balance Function Assessment and Management, Segunda Edición, 2016, Gary P. Jacobson y Neil T. Shepard
• Master Class GN Otometrics, noviembre 2015, Madrid, España, conferencias profesores Ian Curthoys, Michael Halmagyi
Contenido
• Introducción
• Objetivos
• Síndrome vestibular agudo• Anatomía
• Etiología
• Generalidades
• Central vs Periférico?
Contenido
• HINTS• Head Impulse Test
• Nistagmo• Características Nistagmo Periférico
• Características Nistagmo Central
• Test of Skew deviation
• Compendio Vértigo Periférico
• Compendio Vértigo Central
Contenido
• Neuro imágenes
• Que ocurre si no se diagnostica?
• Limitaciones
• Conclusiones
• Llamado a la acción
Contenido
• Introducción
• Objetivos
• Síndrome vestibular agudo• Anatomía
• Etiología
• Generalidades
• Central vs Periférico?
Introducción
• Situación actual del paciente con vértigo agudo• Urgencias
• Evaluación
• Dimenhidrinato, Betahistina, Meclizina, Nimodipino, Ginkgo Biloba
• Consulta posterior por Otorrinolaringología o Neurología
Contenido
• Introducción
• Objetivos
• Síndrome vestibular agudo• Anatomía
• Etiología
• Generalidades
• Central vs Periférico?
Objetivos
• Cambio de paradigma• Diagnóstico correcto entre vértigo central y periférico
• Conferencia es abrebocas o aproximación al tema
• Promover cursos de entrenamiento y capacitación dictados a grupos de médicos de urgencias
• Impactar atención de estos pacientes
Contenido
• Introducción
• Objetivos
• Síndrome vestibular agudo• Anatomía
• Etiología
• Generalidades
• Central vs Periférico?
Síndrome Vestibular Agudo (SVA o AVS)
• Vértigo de instalación rápida (segundos a horas) en persona previamente sana
• Náusea, vómito
• Inestabilidad para la marcha
• Nistagmo
• Intolerancia a los movimientos cefálicos
• Persiste durante 24 horas o más (días a semanas)
• Previamente sano
• Episodio de inicio súbito
• Vértigo con sensación de movimiento (giro)
• Síntomas vegetativos
• Angustia, inseguridad
• Peligro inminente de muerte
• URGENTE
Contenido
• Introducción
• Objetivos
• Síndrome vestibular agudo• Anatomía
• Etiología
• Generalidades
• Central vs Periférico?
Anatomía
• SCA Arteria Cerebelosa Superior
• AICA Arteria Cerebelosa Antero - Inferior
• PICA Arteria Cerebelosa Postero - Inferior
Tomado de Acute Diagnosis and Management of Stroke Presenting Dizziness or Vertigo.Seung-Han Lee, MD, PhDa, Ji-Soo Kim, MD, PhDbNeurol Clin - (2015) -–- neurologic.theclinics.comeurologic.theclinics.com
Tomado de Acute Vestibular Syndrome.John R. Hotson, M.D., and RobertW. Baloh, M.D. The New England Journal of Medicine, September 3, 1998
Tomado de Acute Vestibular Syndrome.John R. Hotson, M.D., and RobertW. Baloh, M.D. The New England Journal of Medicine, September 3, 1998
Contenido
• Introducción
• Objetivos
• Síndrome vestibular agudo• Anatomía
• Etiología
• Generalidades
• Central vs Periférico?
Etiología
• Neuritis Vestibular
• ACV isquémico del tallo o cerebelo
• Isquemia o infarto laberíntico: vértigo e hipoacusia súbita
• Laberintitis
• Herpes zóster ótico
Contenido
• Introducción
• Objetivos
• Síndrome vestibular agudo• Anatomía
• Etiología
• Generalidades
• Central vs Periférico?
Generalidades
• Etiología AVS• Neuritis Vestibular
• ACV isquémico del Tallo o Cerebelo
• ACV isquémico vertebrobasilar puede imitar los desordenes vestibulares periféricos sin otros signos neurólogicos > 50% de pacientes
• 20% de los ACV isquémicos ocurren en territorio de circulación posterior (Vertebrobasilar)
• Infarto Cerebeloso representa 2,3% de todos los ACV
• 10% de pacientes con infarto cerebeloso pueden presentarse con vértigo aislado
• ACV de mayor tamaño • Diplopia• Disartria• Ataxia• Disfagia• Debilidad o parestesias
• Mayoría (96%) son de rama medial de la PICA
• TC pobre sensibilidad en ACV agudo
• RMN con técnica de difusion no detecta hasta 1 de cada 5 ACV de fosa posterior en las primeras 24 - 48 horas
• Opinión de expertos sugiere combinación de Historia Clínica y Examen Físico enfocados como abordaje para evaluar si AVS es causado por ACV
• No se encontraron estudios directos de la incidencia de AVS• Incidencia estimada 3,5/100.000 (Japón)• Neuritis o Laberintitis se Dx en USA en 6% de los 2,6 millones de
pacientes que consultan a Urgencias por vértigo, 4% ACV y 22% sin Dx
• Estimado 10 a 20% de visitas a Urgencias presentan AVS• Prevalencia VN vs ACV no totalmente definida• Incidencia estimada de AVS debido a ACV 25% ± 15%
• Tipo de síntoma: no valor predictivo
• Desencadenantes: ambos empeoran con movimientos cefálicos o posicionales (Dix Hallpike)
• Neurológicos: asociación con central, ausencia pobre predictor de periférico
• Severidad: no claridad, algunos reportan imposibilidad para caminar o permanecer de pie sin ayuda en ACV
• Síntomas auditivos: no predictor de central o periférico
• Dolor craneocervical: algunos estudios asociación con central, ausencia no descarta (disección o aneurisma de Vertebral)
• Factores de riesgo: edad aumenta riesgo de ACV; se debe aún considerar en < 50 años (disección vertebral)
• Trauma de cabeza y cuello: aumento en pacientes con disección vertebral, ausencia no descarta (en 50% no hay antecedente)
• Hallazgos neurológicos: parálisis facial , alteraciones sensitivas, ataxia, hemiparesia, oculomotores (oftalmoplegia internuclear, parálisis de mirada fija, nistagmo vertical), pueden no ser obvios para no neurólogos y ser menospreciados
• Ataxia truncal severa: dificultad severa para caminar o incapacidad para sentarse o mantenerse de pie sin ayuda son signos de ACV
• Alerta: Episodios prodrómicos de mareo vértigo transitorios, hipoacusia, cefalea, dolor cervical, trauma encefalocraneano reciente
Contenido
• Introducción
• Objetivos
• Síndrome vestibular agudo• Anatomía
• Etiología
• Generalidades
• Central vs Periférico?
Contenido
• HINTS• Head Impulse Test
• Nistagmo• Características Nistagmo Periférico
• Características Nistagmo Central
• Test of Skew deviation
• Compendio Vértigo Periférico
• Compendio Vértigo Central
HINTS
• Head Impulse Test – Test clínico de Impulso Cefálico
• Nistagmo
• Test of Skew Deviation – Test de alineación ocular vertical
Contenido
• HINTS• Head Impulse Test
• Nistagmo• Características Nistagmo Periférico
• Características Nistagmo Central
• Test of Skew deviation
• Compendio Vértigo Periférico
• Compendio Vértigo Central
HINTS
• Head Impulse Test – Test clínico de Impulso Cefálico
• Nistagmo
• Test of Skew Deviation – Test de alineación ocular vertical
Head Impulse Test
• Head Impulse Test Clínico de Canal Semicircular Horizontal
• Sensibilidad varía dependiendo del territorio vascular comprometido
• Anormal usualmente apunta a etiología periférica
• Normal virtualmente confirma ACV
• HIT normal es un predictor perfecto si se consideran los ACV más comunes de la PICA
• HIT anormal sugiriendo compromiso vestibular en ACV de la AICA
• Infarto del laberinto: técnicamente periférico pero no benigno particularmente si la causa es estenosis severa de basilar cerca al origen de la AICA
• 15% de pacientes con ACV u otra causa Central pueden ser erroneamente considerados como periféricos por una respuesta anormal al HIT, si no se consideran otros hallazgos oculares
• HIT normal en AVS virtualmente confirma ACV como causa subyacente
Contenido
• HINTS• Head Impulse Test
• Nistagmo• Características Nistagmo Periférico
• Características Nistagmo Central
• Test of Skew deviation
• Compendio Vértigo Periférico
• Compendio Vértigo Central
HINTS
• Head Impulse Test – Test clínico de Impulso Cefálico
• Nistagmo
• Test of Skew Deviation – Test de alineación ocular vertical
Nistagmo
• Nistagmo: Oscilación rítmica repetitiva e involuntaria de los ojos
• Central • Periférico
• Horizontal• Vertical• Rotatorio• Horizonto - rotatorio o torsional
• Nistagmo espontáneo• Nistagmo evocado por desviación de mirada 30° lateral a
derecha, izquierda, arriba, abajo (gaze evoked nistagmo)
• Sensibilidad 38%• Especificidad 92%
¡NISTAGMO CON SUPRESIÓN DE LA FIJACIÓN OCULAR!
Contenido
• HINTS• Head Impulse Test
• Nistagmo• Características Nistagmo Periférico
• Características Nistagmo Central
• Test of Skew deviation
• Compendio Vértigo Periférico
• Compendio Vértigo Central
Características Nistagmo Periférico
• Puede tener componente horizontal y vertical pero tiene que tener componente horizontal
• Bate siempre en la misma dirección
• Cumple Ley de Alexander
• Aumenta con Head - Shaking
• Aumenta con la supresión de la fijación ocular
Contenido
• HINTS• Head Impulse Test
• Nistagmo• Características Nistagmo Periférico
• Características Nistagmo Central
• Test of Skew deviation
• Compendio Vértigo Periférico
• Compendio Vértigo Central
Características Nistagmo Central
• Horizontal o vertical (up o down beating)
• Rotatorio puro
• Variable o disociado, cambia de dirección
• Más intenso y duradero (no agota)
• Vertical con Head - Shaking horizontal o vertical
• Disminuye o no cambia con la supresión de la fijación ocular
Contenido
• HINTS• Head Impulse Test
• Nistagmo• Características Nistagmo Periférico
• Características Nistagmo Central
• Test of Skew deviation
• Compendio Vértigo Periférico
• Compendio Vértigo Central
HINTS
• Head Impulse Test – Test clínico de Impulso Cefálico
• Nistagmo
• Test of Skew Deviation – Test de alineación ocular vertical
Contenido
• HINTS• Head Impulse Test
• Nistagmo• Características Nistagmo Periférico
• Características Nistagmo Central
• Test of Skew deviation
• Compendio Vértigo Periférico
• Compendio Vértigo Central
Compendio Vértigo Periférico
• Head Impulse Test (+) (sacadas)
• Nistagmo de dirección fija • Horizontal u horizonto - rotatorio• Bate siempre en la misma dirección• Aumenta al suprimir fijación ocular
• Skew Deviation Test (-) (normal)
• Estación de pie no comprometida
• Duración del tratamiento: 3 a 5 días máximo
• Suspender para permitir compensación central
NO ALTERNAR TERAPIAS FARMACOLÓGICAS POR MÁS TIEMPO SIN DIAGNÓSTICO CLARO
• Consulta especializada dirigida
Contenido
• HINTS• Head Impulse Test
• Nistagmo• Características Nistagmo Periférico
• Características Nistagmo Central
• Test of Skew deviation
• Compendio Vértigo Periférico
• Compendio Vértigo Central
Compendio Vértigo Central
• Head Impulse Test (-) (sin sacadas)
• Nistagmo• Horizontal, vertical o rotatorio puro
• Variable o disociado, cambia de dirección
• Más intenso y duradero
• Disminuye o no cambia al suprimir fijación ocular
• Skew Deviation Test (+) (alineación vertical alterada)
• Estación de pie comprometida
Contenido
• Neuro imágenes
• Que ocurre si no se diagnostica?
• Limitaciones
• Conclusiones
• Llamado a la acción
Contenido
• Neuro imágenes
• Que ocurre si no se diagnostica?
• Limitaciones
• Conclusiones
• Llamado a la acción
¿Qué ocurre si no se diagnostica?
• Riesgo de ACV adicionales y complicaciones secundarias, edema isquémico de fosa posterior secundario a gran infarto cerebeloso
• ACV isquémico o hemorrágico no atendido puede ser mortal hasta en 40%
Contenido
• Neuro imágenes
• Que ocurre si no se diagnostica?
• Limitaciones
• Conclusiones
• Llamado a la acción
Limitaciones
• Evidencia soportada en 4 estudios con 327 pacientes
• Pruebas en todos los estudios fueron realizadas por subespecialistas Neuro - otólogos
• Fase aguda, resultados no extrapolables a fases más tardías
Contenido
• Neuro imágenes
• Que ocurre si no se diagnostica?
• Limitaciones
• Conclusiones
• Llamado a la acción
Conclusiones
• Vértigo agudo > 24 horas es frecuente en Urgencias
• Etiología benigna a mortal
• Diagnóstico diferencial entre Neuritis Vestibular y ACV isquémico de fosa posterior
• Cerca de 2/3 de pacientes con ACV carecen de signos neurológicos
• HINTS descarta ACV con mayor sensibilidad y especificidad que RMN con técnica de difusión en primeras 24 - 48 horas
Contenido
• Neuro imágenes
• Que ocurre si no se diagnostica?
• Limitaciones
• Conclusiones
• Llamado a la acción
Llamado a la acción
• Inscribirse al curso de entrenamiento• Hoja circulante en el auditorio
• Correo electrónico