enfoque del paciente_agitado_

ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO

Alexandra Valderrama SAlexandra Valderrama SMédico PsiquiatríaMédico Psiquiatría

Mauricio Castaño R.Mauricio Castaño R.Medico PsiquiatraMedico Psiquiatra

DEFINICION

Inquietud psicomotoraActividad motora o verbal inapropiada e incontenibleinterfiere con el cuidado del paciente, las terapias médicas y la seguridad de las personas y los objetos que la rodean


CARACTERISTICAS

Inquietud motoraRespuesta elevada a los estímulosIrritabilidadSueño disminuidoFluctuación de síntomasActividad motora y verbal inapropiada sin un propósito especifico.


SUBTIPOS DE AGITACION

FISICO AGRESIVO

FISICO NO AGRESIVO

VERBAL AGRESIVO

VERBAL NO AGRESIVO


INSTRUMENTOS DE MEDICION

Overt Agitation Several Scale

Overt Aggression Scale

Motor Agitation and Retardation Scale

Cohen – Mansfield Agitation Inventory


EVALUACIONAGRESION VERBAL AGRESION FISICA CONTRA SI

MISMO

Hablar duro, gritar.Vociferar insultos personales.Maldecir continuamente, amenazas moderadas.Amenazas claras de violencia a otros o si mismo.

Pellizcarse la piel, halarse el cabello (poco o ningún daño).golpearse contra el piso (daño sin lesión seria)Pequeñas cortaduras, contusiones, quemaduras menoresMutilaciones, fracturas, heridas profundas

AGRESION FISICA CONTRA OBJETOS

AGRESION FISICA CONTRA OTRAS PERSONAS

Golpear la puerta, botar la ropa, desordenar la comidaTirar objetos al suelo, rayar paredes, golpear sillasRomper objetos, quebrar vidriosPrender fuego, tirar objetos peligrosamente

Írsele encima, agarrar el vestidoGolpear sin causar dañoAtacar causando daño físico leve a moderadoAtacar causando daño físico severo


NEUROFISIOLOGIA


NIVELES BAJOSDE GABA

NIVELES AUMENTADOSDE GLUTAMATO

CAUSAS

COMPORTAMIENTOVIOLENTO COMO HALLAZGO ESENCIAL

Trastorno de conductaTrastorno oposicionista desafianteSadismo sexualTrastornos de personalidad limite y antisocial

COMPORTAMIENTOVIOLENTO COMO HALLAZGO FRECUENTE

Trastornos relacionados con sustanciasDelirium (10-67 %), demencia (24-93%).Retardo mentalTDAHtrastornos psicóticosTEP

COMPORTAMIENTOVIOLENTO COMO HALLAZGO MENOSFRECUENTE

Trastornos depresivosTrastornos de personalidad paranoide,esquizotípico, histriónico.Fuga disociativa


CAUSAS

Tumores cerebralesTrastornos neurológicos crónicosEpilepsiaEnfermedades infecciosasTrastornos metabólicosEnfermedad cerebrovascularTrauma encefalocraneano (11-50%)


CAUSAS FARMACOLOGICAS

MEDICAMENTO EFECTO CLINICO

Alcohol Intoxicación o abstinencia

Analgésicos, antidepresivos, anticolinérgicos

delirium

Anfetaminas intoxicación o paranoia

Antipsicoticos Acatisia

Cocaína Intoxicación o paranoia

Esteroides Manía o delirium


TRATAMIENTO


MANEJO DE LOS SINTOMAS AGRESIVOS

Determinar la etiología

Delinear el contexto biopsicosocial

Documentar la severidad de la agitación

Desarrollar un plan de manejo


Buscar precipitantesde la conducta

Reorientar ytranquilizar

Persiste la

agitación

Contenciónfísica

si

no

Amenaza suvida y la

del equipo

si

no

Ordenar BZD y/ o neurolépticos


PRECIPITANTES

MiedoExcesiva estimulaciónDolorAnsiedadDisregulación en el ciclo sueño-vigilia


REORIENTAR Y TRANQUILIZAR

Preocuparse por su seguridad.Aparentar calma y control de la situaciónHablar despacio y suavementeHablar sin provocar o juzgar al pacienteHablar en forma concreta y neutral

Mostrar respeto al pacienteIntentar que el paciente y el equipo médico permanezca sentadoNo distanciarse ni mirar fijamente al paciente.Facilitar que el paciente hableEscuchar al paciente


HALOPERIDOL

La dosis depende de la edad. Iniciar 1 mg (vo) o 0.5 mg (im, iv) cada hora. (en personas en edad avanzada) 5 mgs en adultos jóvenes. Incrementar 1 mg cada hora hasta controlar agitación. Dosis de mantenimiento 2 mg (vo) o 1mg (iv, im) cada 8 horas.Despúes de 48 horas de controlar la agitación, disminuir 25 % la dosis por día.No manejar con haloperidol por más de seis semanasSi reaparece la agitación, revalorar las causas, pensar en manejo crónico.


BENZODIACEPINAS

Lorazepam 1 – 2 mgs (vo) cada hora.Cuidado con la vía iv

Clonazepam 1 – 2 mgs (vo, im) cada hora.


BZD Y NEUROLEPTICOS

Haloperidol 1 - 5 mg im o vo c/ hora hasta

controlar la agitación. NO PASAR DE 20 MGS DIA

Niños: 0.0.1-0.03 mg/kg no pasar de 0.1 mg/kg/dia

LORAZEPAM 1-2 MG (vo)Niños: 0.05-0.1 mg/kg

CLONAZEPAM 1 (vo)

DIAZEPAM 10-20 MG (iv,im)


DIFENHIDRAMINA 50 MGS CADA 12 HORAS

MIDAZOLAM Amp. 5-15 mgsNIÑOS 0.08 MG/KG/DOSIS(iv,im)

AGRESION


PROACTIVAPREDATORIAPLANEADA

INSTRUMENTAL

REACTIVADEFENSIVAIMPULSIVAAFECTIVA

AGRESION Y TRASTORNO DE PERSONALIDAD LIMITROFE


GENERALMENTE ES PROVOCADA POR DISGUSTOS Y FRUSTRACIONES

SE ACOMPAÑA DE:

-DISTRACTIBILIDAD

-LABILIDAD AFECTIVA

-INATENCIÓN

-ANSIEDAD SOMÁTICA

AGRESION Y TRASTORNO DE PERSONALIDAD LIMITROFE


FACTORES DE BUEN PRONOSTICO EN LA RESPUESTA

IMPULSIVIDAD

ESTADO DE AGRESIÓN

DIVALPROATO DE SODIO

BUENA RESPUESTA.

PUEDE MEJORAR EN UNA SOLA CARACTERISTICA

ISRS

MENOR EFICACIAEN PERSONAS ALTAMENTE AGRESIVAS

TAB-CICLOTIMIADEPRESION

CUIDADO CON BZD Y CBZ

LITIOFLUOXETINALEXAPRO

AGRESION Y TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR


ANTECEDENTES:

TRASTORNO DE CONDUCTA

TRASTORNO DESAFIANTE OPOSICIONISTA

METILFENIDATO

ANTECEDENTES FLIARE DE TAB

MEJOR RESPUESTA A LOS MODULADORES

VALCOTE 70% - CARBAMAZEPINA- LITIO

AGRESION Y DEMENCIA


ESTE SINTOMA SE PUEDE PRESENTAR HASTA EN UN 90% DE LOS PCTES CON DEMENCIA

LA PREVALENCIA ES MAYOR EN ANCIANATOS

SOLUCIONAR LAS CAUSAS DESENCADENANTESFISICAS, AMBIENTALES, PSIQUIATRICAS, SOCIALES

MANEJO FARMACOLOGICO

ANTIPSICOTICOS CUIDADO CON LAS REACCIONES ADVERSAS. (HALOPERIDOL, QUETIAPINA

CARBAMAZEPINA EFICACIA NO COMPROBADA, ESTUDIOS SUGIEREN QUE SI ES EFECTIVAA CORTO PLAZO. NO EFICACIA DEMOSTRADA A LARGO PLAZO

DIVALPROATO A DOSIS BAJAS EFICACIA PARA MANEJO A CORTO PLAZONO COMPROBADA A LARGO PLAZO

AGRESION Y ESQUIZOFRENIA


SOLUCIONAR LAS CAUSAS DESENCADENANTESFISICAS, AMBIENTALES, PSIQUIATRICAS, SOCIALES

MANEJO FARMACOLOGICO

ANTIPSICOTICOS TIPICOS SON LOS QUE HAN DEMOSTRADO MEJOR EFICACIADEMASIADAS REACCIONES ADVERSAS.

ANTIPSICOTICOS ATIPICOS TIPO OLANZAPINA Y RISPERIDON

VALPROATO ACELERA EL EFECTO DE LOS ANTIPSICOTICOS. DISMINUYENDOSE MASRAPIDO LOS SÍNTOMAS PSICÓTICOS

DIFERENCIAS FARMACOLOGICASCARBAMAZEPINA ACIDO VALPROICO DIVALPROATO DE

SODIOANTIPSICOTICOS TIPICOS

ANTIPSICOTICOS NUEVOS

INDCUCCION DEL METABOLISMO HEPATICO

+ + +

AUMENTO DE TGO-TGP

INDUCTOR ENZIMATICO

HEPATOTOXICIDAD IDIOSINCRATICA

AUMENTO DE TGO-TGP

HEPATOTOXICIDAD IDIOSINCRATICA

AUMENTO DE TGO-TGP

AUMETNO DE TGO-TGP

AUMETNO DE TGO-TGP

HEMATOLOGICOS DISMINUCION DEL RECUENTO DE LEUCOCITOS ANEMIA APLASTICA, AGRANULOCITOSIS

TROMBOCITOPENIA TROMBOCITOPENIA AGRANULOCITOSIS

DERMATOLOGICOS RASH 6.5%

DERMATITIS

STEVENS JOHNSON

ALOPECIA CEDE AL TRATAMIENTO CON ZINC

NEUROLOGICOS DIPLOPIA, ATAXIA, MAREO.

NISTAGMOS, REFLEJOS ALTERADOS, COMA

SOMNOLENCIA EN ANCIANOS

TREMOR

DISMINUCION DEL EFECTO ADVERSO

EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES, CONVULSIONES, SEDACION ANTICOLINERG.

MENOR EFECTO

PESO + ++ + + + +++

GASTROINTESTINALES

DISPEPSIA, EPIGASTRALGIA

DISMINUCION DEL EFECTO ADVERSO

ESTREÑIMIENTO, NAUSEAS

ESTREÑIMINETO

OTROS HIPONATREMIA, CUIDADO EN BLOQUEO CARDIACO

QTc, HIPOTENSION ORTOSTATICA, SD NEUROLEPTICO MALIGNO

DISFUNCION SEXUAL, QTc, HIPOTENSION ORTOSTATICA, SD NEUROLEPTICO MALIGNO

DISFUNCION SEXUAL

COMBINACIONES EXITOSAS

• MODULADOR DEL ESTADO DE ANIMO:

• LOS MAS ESTUDIADOS ACIDO VALPROICO + HALOPERIDOL

• ACIDO VALPROICO + OLANZAPINA

• ACIDO VALPROICO + RISPERIDONA

• OTROS MODULADORES CBZ+ANTIPSICOTICOS.

CONCLUSIONES

• EVALUACION ADECUADA DEL PACIENTE

• EL MANEJO NO ES SOLO FARMACOLOGICO, DEBE INVOLUCRAR CAMBIOS BIOPSICOSOCIALES.

“La violencia es la ley de la naturaleza; la hostilidad, la reacción automática de los hijos de la naturaleza; mientras la

guerra no es sino esto mismo llevado a una expresión colectiva”.

Education

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