Enfermo de Pobre

Dossier

Revista Universitaria N 73 | 2001

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Grameen Communications, una empresa deGrameen, est lanzando un joint venture conHewlett Packard para entregar servicios electr-nicos de salud, banca y educacin mediante losllamados Centros digitales Grameen, usando lared de fibra ptica de Grameen Phone. NEC deJapn est iniciando un programa para combatirenfermedades infecciosas mediante esos mismosCentros digitales Grameen.

El hecho de que los pobres puedan contarcon la TI o que un analfabeto pueda manejarlano depende del monto de la inversin requeridapor los pobres ni de la complejidad o el funcio-namiento de la TI, sino del carcter apropiadodel medio institucional que rodea a los pobres ydel nivel de rentabilidad de la inversin quehagan. El microcrdito puede proporcionar esemedio institucional adecuado.

El motivo ms importante de la creacin delCentro propuesto es centrar la TI en los pobres,sobre todo en las mujeres. En la actualidad, laTI est centrada nicamente en el aspectocomercial. Necesitamos un enfoque paraleloexclusivo y no puramente extensiones de la TIvinculada con el comercio, para cubrir ciertoterreno en el rea de la pobreza. Es precisodisear la TI a partir del nivel cero y en todoslos niveles hacia arriba, manteniendo la imagende una mujer pobre frente al diseador, quedebe comenzar su trabajo preguntndose culesson los problemas cotidianos de la misma ycmo su dispositivo puede ayudarle a encontrarlas soluciones de estos problemas. Esto puedeincluir el diseo de un nuevo chip para los

pobres, un nuevo dispositivo y todo un conjun-to de elementos nuevos. El producto terminadoser un dispositivo que acompaar en todomomento al usuario, a la mujer pobre. Eldispositivo ser su permanente amigo, filsofo,gua, asesor de negocios, salud, educacin ymarketing, su entrenador... todo. En sntesis,ser su lmpara de Aladino. Cuando toque lapantalla tctil o mencione una palabramgica, el genio saldr de la lmpara y laayudar a encontrar la solucin que estbuscando. Paso a paso, esa mujer saldr de supropia concha, descubrir sus talentos y sacarde la pobreza a su familia. Su hijos llegarn aser los mejores amigos del genio de la TI desdela infancia.

Asegurar la dignidadEspero haber logrado indicarles algunos

buenos motivos para pensar en la creacin de unCentro internacional de tecnologa de la infor-macin para la eliminacin de la pobreza global.Espero que sea posible concretar una iniciativapara el anlisis y elaboracin del concepto enforma total, y pasar a la creacin del Centro.

Estamos entrando en una etapa muy intere-sante de la historia humana. Al hacerlo, cercio-rmonos totalmente de que estamos preparadosdebidamente para crear una sociedad humana dela cual todos estemos orgullosos de formarparte. Debemos crear una sociedad que asegurela dignidad humana a todas las personas de esteplaneta, donde nadie deba padecer la desgraciade la pobreza... jams.

[ Grameen Communications est lanzando un joint venture con Hewlett Packard para

entregar servicios electrnicos de salud, banca y educacin. NEC de Japn est

iniciando un programa para combatir enfermedades infecciosas.]

LAS INEQUIDADES SOCIALES Y LA SALUD EN CHILE

Enfermo de pobreDistintos estudios muestran que los niveles socioeconmicos ms bajos tienen tasas mayores de enfermedad ymuerte, ya sea cuando se miden en trminos de ingreso, nivel educacional u ocupacin, y que estas diferenciasestn aumentando.

Dra. Jeannette Vega M. | Directora del Instituto de Salud Pblica

IntroduccinLa salud es un derecho humano universal y factor clave del desarrollo

sustentable de las sociedades. El nivel de justicia, equidad e inversin en capitalsocial que un pas alcance determina la calidad de vida y el nivel de desarrollohumano. Por esto el Estado debe garantizar el derecho de todos a la salud y losciudadanos deben participar en la construccin personal y comunitaria demodelos de vida saludable.

Los problemas de salud no se refieren solo a las enfermedades sino a todo loque tiene relacin con las condiciones y calidad de vida de las personas y de lascomunidades. En este sentido, la promocin y la conservacin de la salud seconstituyen en el foco de las acciones de salud.

La mayora de los pases de Amrica Latina estn viviendo un proceso intensode cambio que comenz en la dcada del 80, caracterizado por el retorno agobiernos democrticos y por reformas econmicas y sociales particularmente enlas reas de educacin y salud. Algunas de estas reformas han significado unavance importante en trminos de estabilidad econmica, pero al mismo tiempo,han acentuado las desigualdades sociales histricas existentes en la regin entrminos de ingreso, educacin y empleo (Casas, 1998).

Simultneamente con los cambios en las polticas econmicas a travs de losprogramas de ajuste estructural implementados por el Fondo Monetario Interna-cional y el Banco Mundial en la regin, se han introducido reformas sectorialesde salud en la mayora de los pases de las Amricas, focalizadas principalmenteen la reforma de los sistemas de seguridad social y la descentralizacin (Stan-ding, 1999).

En cuanto a las consecuencias de estas reformas sobre el acceso a la atencinmdica y al financiamiento, hay pocos estudios sistemticos que exploren losefectos de las reformas econmicas y de salud sobre la atencin de salud yfinanciamiento, y su repercusin diferencial en grupos marginados como son lasmujeres y los grupos de edades mayores. Se sabe, sin embargo, que las polticasde ajuste y de reformas sectoriales han llevado a la disminucin en los gastosreales per cpita en salud y educacin en alrededor de dos tercios de los pases enAmrica Latina y frica bajo el Sahara (Standing, 1999).

En los pocos estudios de indicadores globales de salud que se han realizado seobserva en general un cambio en los patrones demogrficos, y subsecuentementede mortalidad y morbilidad, con aumento de la expectativa de vida global y unaumento de las enfermedades asociadas al envejecimiento, como por ejemplo lasenfermedades crnicas no transmisibles (Murray, 1993 y 1998). Sin embargo, lamejora en el nivel de salud no ha sido igual para los diferentes estratos socioeco-nmicos. Distintos estudios muestran que los niveles socioeconmicos ms bajostienen tasas mayores de enfermedad y muerte, ya sea cuando se miden entrminos de ingreso, nivel educacional u ocupacin (Cepal, 1997), y que estasdiferencias estn aumentando.

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Desde este punto de vista, es claro que para alcanzar equidad en salud se debenimplementar intervenciones que apunten a disminuir la exposicin de aquellosindividuos ms vulnerables, que son aquellos de nivel socioeconmico ms bajo.Finalmente, las consecuencias sociales de la enfermedad tambin son distintas deacuerdo con la posicin social que una persona tiene (mecanismo III), y estasdiferencias se dan fundamentalmente por el acceso diferencial a la atencin desalud y la rehabilitacin que hacen que aquellas personas de mejor nivel so-cioeconmico tengan una mayor probabilidad de acceso a la atencin de saludoportuna y de calidad.

Los mecanismos sociales se refieren a la interaccin del contexto social conlos factores individuales de produccin de enfermedad. Se entiende por contextosocial a todos aquellos elementos polticos, culturales, sociales ambientales,econmicos y de polticas sociales que pueden modificar la cadena causal deenfermedad a nivel del individuo, ya sea a modificando su posicin social (A), laexposicin (B), la interaccin de los factores de riesgo que producenenfermedad (C) o las consecuencias sociales de la enfermedad (D).

Este modelo explicativo puede ser de utilidad para identificar los puntoscrticos con relacin a la equidad en salud. La identificacin de cmo operaran losdiversos determinantes en relacin con el acceso a la atencin de salud y el nivelde salud permite identificar y predecir las principales inequidades y avanzar en lageneracin de estrategias para su mejoramiento. El anlisis que sigue utiliza estemodelo para describir las principales inequidades de salud en Chile.

Las inequidades en las condiciones de vidadeterminantes del nivel de salud en Chile

Chile es un pas de desarrollo intermedio, con una poblacin total estimada de15.017.760 habitantes para 1999, de la cual el 50,5% corresponde a mujeres, con unatasa de crecimiento vegetativo de 1,4% anual. El 85,4% de la poblacin es urbana ydos tercios de los habitantes viven en tres regiones: Metropolitana, Bo-Bo y Valpa-raso, las que representan una pequea proporcin del territorio nacional.

El Ingreso

El pas ha experimentado profundos cambios econmicos, demogrficos yepidemiolgicos en las dcadas recientes. Fue el primero en la regin de las Amricasen comenzar la implementacin de las polticas de ajuste recomendadas por el BancoMundial, incluyendo las reformas del sector salud a comienzos de los 80. Simult-neamente ha experimentado un crecimiento econmico mantenido del PIB (sobre5% anual entre 1991 y 1998) (CEPAL 1997, PNUD 1998, CASEN 1998), con unincremento del porcentaje de producto geogrfico bruto destinado al gasto social de86,4% entre 1989 y 1998 (Moreno 1999), y disminucin del porcentaje global depobreza (tabla 1, grficos 1 y 2). Todos estos cambios han sido correlacionados conla mejora de los indicadores globales de salud de la poblacin.

[ En trminos individuales, la posicin social de un individuo determina una exposicin

diferencial a una serie de factores que contribuyen a aumentar el riesgo en salud.

Por ejemplo, la pobreza, los factores nutricionales en la infancia, las condiciones adversas

en el trabajo, etc.]

Los elementos conceptuales en relacin a lasinequidades en salud

La definicin ms ampliamente aceptada de inequidades en salud es la desarrolla-da por Whitehead (1990), quien las define como aquellas desigualdades que sonevitables, innecesarias e injustas. Esta definicin global requiere sin embargo de unmayor anlisis para poder entender cules son los mecanismos que llevan a esassituaciones. Para esto es necesario definir al menos algunos mecanismos generales decausalidad, justicia y desarrollo socioeconmico. Desde el punto de vista de justiciasocial, la teora ms influyente en el siglo XX ha sido la de John Rawl (1971 y 1993),la cual tambin se aplic a la salud (Daniels, 1985). Los dos principios generales dejusticia desarrollados por Rawl son los siguientes: 1. Cada persona tiene igual derecho a todas aquellas libertades bsicas que no

atenten contra la libertad de los otros. 2. Las desigualdades sociales son aceptables solamente si se producen en un

escenario de igualdad de oportunidades para todos, o si son de mayor beneficiopara aquellos miembros ms vulnerables y desprotegidos de la sociedad.Estos principios tienen implicaciones importantes para definir aquellas

desigualdades en salud que corresponden a inequidades, en trminos de que parapoder evaluar la justicia de una determinada distribucin de indicadores de saludes necesario comprender previamente cules son los mecanismos causales quellevan a esa distribucin (mecanismos causales de produccin de inequidades ensalud) y cules son las polticas sociales que pueden cambiar el escenario. Almismo tiempo, la posicin social puede modificar el efecto de ciertos factorescausales de enfermedad.

Diderichsen (1999) reconoce dos niveles de mecanismos causales para laproduccin de enfermedad y muerte: sociales e individuales, los cuales semuestran en la figura 1.

En trminos individuales, la posicin social de un individuo determina unaexposicin diferencial a una serie de factores que contribuyen a aumentar el riesgoen salud. Por ejemplo, la pobreza, los factores nutricionales en la infancia, lascondiciones adversas en el trabajo, etc. Diferentes niveles de posicin social implicandiferente probabilidad de exposicin a factores de riesgo (mecanismo I). Por otrolado, las diferentes exposiciones pueden o no llevar a enfermedad dependiendo de lasusceptibilidad del individuo, la que a su vez depende de sus condiciones diferencia-les de posicin social (mecanismo II). Al respecto, diferentes estudios han mostradoque aquellos individuos de menor nivel socioeconmico tienen una susceptibilidadglobal mayor de enfermar y morir por distintas enfermedades a igual grado deexposicin (Berkman y Syme 1976, Wilkinson). Esto explicara en parte por qu en lamayora de las enfermedades se encuentra una gradiente social, aun cuando losmecanismos de produccin de enfermedad sean muy diferentes para cada una de ellas.

SOCIEDAD INDIVIDUO

Condiciones de vida Posicin socioeconmicaA (NSE)

I IIB

Factores de riesgo

C Enfermedad / Muerte III

D Consecuencias socialesPolticas sociales

FIGURA 1

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Dossier

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Desde este punto de vista, es claro que para alcanzar equidad en salud se debenimplementar intervenciones que apunten a disminuir la exposicin de aquellosindividuos ms vulnerables, que son aquellos de nivel socioeconmico ms bajo.Finalmente, las consecuencias sociales de la enfermedad tambin son distintas deacuerdo con la posicin social que una persona tiene (mecanismo III), y estasdiferencias se dan fundamentalmente por el acceso diferencial a la atencin desalud y la rehabilitacin que hacen que aquellas personas de mejor nivel so-cioeconmico tengan una mayor probabilidad de acceso a la atencin de saludoportuna y de calidad.

Los mecanismos sociales se refieren a la interaccin del contexto social conlos factores individuales de produccin de enfermedad. Se entiende por contextosocial a todos aquellos elementos polticos, culturales, sociales ambientales,econmicos y de polticas sociales que pueden modificar la cadena causal deenfermedad a nivel del individuo, ya sea a modificando su posicin social (A), laexposicin (B), la interaccin de los factores de riesgo que producenenfermedad (C) o las consecuencias sociales de la enfermedad (D).

Este modelo explicativo puede ser de utilidad para identificar los puntoscrticos con relacin a la equidad en salud. La identificacin de cmo operaran losdiversos determinantes en relacin con el acceso a la atencin de salud y el nivelde salud permite identificar y predecir las principales inequidades y avanzar en lageneracin de estrategias para su mejoramiento. El anlisis que sigue utiliza estemodelo para describir las principales inequidades de salud en Chile.

Las inequidades en las condiciones de vidadeterminantes del nivel de salud en Chile

Chile es un pas de desarrollo intermedio, con una poblacin total estimada de15.017.760 habitantes para 1999, de la cual el 50,5% corresponde a mujeres, con unatasa de crecimiento vegetativo de 1,4% anual. El 85,4% de la poblacin es urbana ydos tercios de los habitantes viven en tres regiones: Metropolitana, Bo-Bo y Valpa-raso, las que representan una pequea proporcin del territorio nacional.

El Ingreso

El pas ha experimentado profundos cambios econmicos, demogrficos yepidemiolgicos en las dcadas recientes. Fue el primero en la regin de las Amricasen comenzar la implementacin de las polticas de ajuste recomendadas por el BancoMundial, incluyendo las reformas del sector salud a comienzos de los 80. Simult-neamente ha experimentado un crecimiento econmico mantenido del PIB (sobre5% anual entre 1991 y 1998) (CEPAL 1997, PNUD 1998, CASEN 1998), con unincremento del porcentaje de producto geogrfico bruto destinado al gasto social de86,4% entre 1989 y 1998 (Moreno 1999), y disminucin del porcentaje global depobreza (tabla 1, grficos 1 y 2). Todos estos cambios han sido correlacionados conla mejora de los indicadores globales de salud de la poblacin.

[ En trminos individuales, la posicin social de un individuo determina una exposicin

diferencial a una serie de factores que contribuyen a aumentar el riesgo en salud.

Por ejemplo, la pobreza, los factores nutricionales en la infancia, las condiciones adversas

en el trabajo, etc.]

Los elementos conceptuales en relacin a lasinequidades en salud

La definicin ms ampliamente aceptada de inequidades en salud es la desarrolla-da por Whitehead (1990), quien las define como aquellas desigualdades que sonevitables, innecesarias e injustas. Esta definicin global requiere sin embargo de unmayor anlisis para poder entender cules son los mecanismos que llevan a esassituaciones. Para esto es necesario definir al menos algunos mecanismos generales decausalidad, justicia y desarrollo socioeconmico. Desde el punto de vista de justiciasocial, la teora ms influyente en el siglo XX ha sido la de John Rawl (1971 y 1993),la cual tambin se aplic a la salud (Daniels, 1985). Los dos principios generales dejusticia desarrollados por Rawl son los siguientes: 1. Cada persona tiene igual derecho a todas aquellas libertades bsicas que no

atenten contra la libertad de los otros. 2. Las desigualdades sociales son aceptables solamente si se producen en un

escenario de igualdad de oportunidades para todos, o si son de mayor beneficiopara aquellos miembros ms vulnerables y desprotegidos de la sociedad.Estos principios tienen implicaciones importantes para definir aquellas

desigualdades en salud que corresponden a inequidades, en trminos de que parapoder evaluar la justicia de una determinada distribucin de indicadores de saludes necesario comprender previamente cules son los mecanismos causales quellevan a esa distribucin (mecanismos causales de produccin de inequidades ensalud) y cules son las polticas sociales que pueden cambiar el escenario. Almismo tiempo, la posicin social puede modificar el efecto de ciertos factorescausales de enfermedad.

Diderichsen (1999) reconoce dos niveles de mecanismos causales para laproduccin de enfermedad y muerte: sociales e individuales, los cuales semuestran en la figura 1.

En trminos individuales, la posicin social de un individuo determina unaexposicin diferencial a una serie de factores que contribuyen a aumentar el riesgoen salud. Por ejemplo, la pobreza, los factores nutricionales en la infancia, lascondiciones adversas en el trabajo, etc. Diferentes niveles de posicin social implicandiferente probabilidad de exposicin a factores de riesgo (mecanismo I). Por otrolado, las diferentes exposiciones pueden o no llevar a enfermedad dependiendo de lasusceptibilidad del individuo, la que a su vez depende de sus condiciones diferencia-les de posicin social (mecanismo II). Al respecto, diferentes estudios han mostradoque aquellos individuos de menor nivel socioeconmico tienen una susceptibilidadglobal mayor de enfermar y morir por distintas enfermedades a igual grado deexposicin (Berkman y Syme 1976, Wilkinson). Esto explicara en parte por qu en lamayora de las enfermedades se encuentra una gradiente social, aun cuando losmecanismos de produccin de enfermedad sean muy diferentes para cada una de ellas.

SOCIEDAD INDIVIDUO

Condiciones de vida Posicin socioeconmicaA (NSE)

I IIB

Factores de riesgo

C Enfermedad / Muerte III

D Consecuencias socialesPolticas sociales

FIGURA 1

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Dossier

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Las inequidades en la percepcin del nivel de salud y losfactores de riesgo

Al igual que en otros pases, la percepcin del nivel de salud es diferencial deacuerdo con el nivel de ingreso en Chile. En el grfico 4 se observa la gradiente depercepcin de salud por nivel de ingreso segn datos de dos encuestas recientes. Enambos casos se observa que los grupos de menor nivel de ingreso tienen unaprevalencia de percepcin de salud mala o muy mala ms frecuente que aquellosgrupos con mayor ingreso. Lo contrario ocurre para el caso de la percepcin de saludmuy buena y buena. Este hecho es relevante, porque algunos estudios internaciona-les han mostrado que la percepcin del nivel de salud es un fuerte predictor delriesgo de enfermar y de muerte en las personas.

Indicadores de nivel de educacin, Chile 1990-1998

Indicador %

Tasa analfabetismo 6,3 4,6

Aos promedio de escolaridad 9,0 9,7

Cobertura de la educacin bsica 96,8 98,3

Cobertura de la educacin media 77,4 97,7

Tasa de abandono de la educacin bsica 2,3 1,5

Tasa de abandono de la educacin media 7,4 4,9

TABLA 2

AOS PROMEDIO EDUCACION POB. MAYOR 25 AOS % DE POBLACION EN EDUCACION PUBLICA

Inequidades en la educacin por quintiles de ingreso familiar, Chile 1998

GRFICO 3

Ingreso mensual familiar promediopor quintiles de ingreso, Chile 1998

GRFICO 2

Porcentaje de la poblacin bajo el nivelde pobreza. Chile 1987 - 1998

% D

E P

OB

LA

CI

N B

AJO

EL

NIV

EL

DE

PO

BR

EZ

A

AO

GRFICO 1

Indicadores sociales seleccionados, Chile 1989-1998

Indicador %

Tasa crecimiento PIB 1989-1998 87,9

Crecimiento PIB per cpita 1990-1998 (US$) 3000 4922

Tasa inflacin 1990-1998 27,3 4,7

Tasa desempleo 1990-1998 9,2 7,0

Crecimiento anual del salario mnimo 5,2

Gasto pblico en salud 1989-1998 2,1 2,7

Gasto fiscal en salud 1989-1998 0,7 1,3

Contribucin del gasto fiscal a pblico 1989-1998 33,3 46,2

Participacin de la salud en el gasto pblico social 1989-1998 15,8 17,9

TABLA 1

A pesar de estos mejoramientos globales, la inequidad en trminos de la distribu-cin del ingreso, de la educacin y del desempleo ha aumentado significativamente.Ha habido un persistente deterioro en el porcentaje del ingreso total del quintil mspobre de la poblacin, hasta llegar a cifras de 5,4% del total en 1998, lo cual contras-ta fuertemente con el porcentaje del ingreso total del quintil ms rico (60% del totalpara 1998). La desigualdad en la distribucin de ingresos ha sido persistente durantetoda la dcada: el 20% ms rico de la poblacin gana 13,9 veces ms que el 20% mspobre en 1998. Esto hace que actualmente Chile sea el segundo pas msinequitativo en la regin en trminos de distribucin de ingreso, despus de Brasil.

La Educacin

Ha habido un mejoramiento global sostenido de la educacin en las ltimasdcadas como se observa en la tabla 2.

Sin embargo, la situacin es diferente cuando se analizan las cifras de acuerdocon el quintil de ingreso. As, por ejemplo, el promedio de escolaridad vara desde7,4 aos en el quintil de ingreso ms bajo a 13,1 aos en el quintil ms alto; lacobertura de educacin bsica vara de 97,2% a 99,5%, respectivamente, y la cobertu-ra de educacin media de 77,4% a 97,7%. Por otra parte, hay tambin diferencias enlos sistemas pblico y privado. El porcentaje de poblacin escolar que asiste alsistema pblico vara desde el 93,4% para el quintil ms bajo hasta el 63,8% para elquintil ms alto (grfico 3).

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Las inequidades en la percepcin del nivel de salud y losfactores de riesgo

Al igual que en otros pases, la percepcin del nivel de salud es diferencial deacuerdo con el nivel de ingreso en Chile. En el grfico 4 se observa la gradiente depercepcin de salud por nivel de ingreso segn datos de dos encuestas recientes. Enambos casos se observa que los grupos de menor nivel de ingreso tienen unaprevalencia de percepcin de salud mala o muy mala ms frecuente que aquellosgrupos con mayor ingreso. Lo contrario ocurre para el caso de la percepcin de saludmuy buena y buena. Este hecho es relevante, porque algunos estudios internaciona-les han mostrado que la percepcin del nivel de salud es un fuerte predictor delriesgo de enfermar y de muerte en las personas.

Indicadores de nivel de educacin, Chile 1990-1998

Indicador %

Tasa analfabetismo 6,3 4,6

Aos promedio de escolaridad 9,0 9,7

Cobertura de la educacin bsica 96,8 98,3

Cobertura de la educacin media 77,4 97,7

Tasa de abandono de la educacin bsica 2,3 1,5

Tasa de abandono de la educacin media 7,4 4,9

TABLA 2

AOS PROMEDIO EDUCACION POB. MAYOR 25 AOS % DE POBLACION EN EDUCACION PUBLICA

Inequidades en la educacin por quintiles de ingreso familiar, Chile 1998

GRFICO 3

Ingreso mensual familiar promediopor quintiles de ingreso, Chile 1998

GRFICO 2

Porcentaje de la poblacin bajo el nivelde pobreza. Chile 1987 - 1998

% D

E P

OB

LA

CI

N B

AJO

EL

NIV

EL

DE

PO

BR

EZ

A

AO

GRFICO 1

Indicadores sociales seleccionados, Chile 1989-1998

Indicador %

Tasa crecimiento PIB 1989-1998 87,9

Crecimiento PIB per cpita 1990-1998 (US$) 3000 4922

Tasa inflacin 1990-1998 27,3 4,7

Tasa desempleo 1990-1998 9,2 7,0

Crecimiento anual del salario mnimo 5,2

Gasto pblico en salud 1989-1998 2,1 2,7

Gasto fiscal en salud 1989-1998 0,7 1,3

Contribucin del gasto fiscal a pblico 1989-1998 33,3 46,2

Participacin de la salud en el gasto pblico social 1989-1998 15,8 17,9

TABLA 1

A pesar de estos mejoramientos globales, la inequidad en trminos de la distribu-cin del ingreso, de la educacin y del desempleo ha aumentado significativamente.Ha habido un persistente deterioro en el porcentaje del ingreso total del quintil mspobre de la poblacin, hasta llegar a cifras de 5,4% del total en 1998, lo cual contras-ta fuertemente con el porcentaje del ingreso total del quintil ms rico (60% del totalpara 1998). La desigualdad en la distribucin de ingresos ha sido persistente durantetoda la dcada: el 20% ms rico de la poblacin gana 13,9 veces ms que el 20% mspobre en 1998. Esto hace que actualmente Chile sea el segundo pas msinequitativo en la regin en trminos de distribucin de ingreso, despus de Brasil.

La Educacin

Ha habido un mejoramiento global sostenido de la educacin en las ltimasdcadas como se observa en la tabla 2.

Sin embargo, la situacin es diferente cuando se analizan las cifras de acuerdocon el quintil de ingreso. As, por ejemplo, el promedio de escolaridad vara desde7,4 aos en el quintil de ingreso ms bajo a 13,1 aos en el quintil ms alto; lacobertura de educacin bsica vara de 97,2% a 99,5%, respectivamente, y la cobertu-ra de educacin media de 77,4% a 97,7%. Por otra parte, hay tambin diferencias enlos sistemas pblico y privado. El porcentaje de poblacin escolar que asiste alsistema pblico vara desde el 93,4% para el quintil ms bajo hasta el 63,8% para elquintil ms alto (grfico 3).

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Dossier

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[ Chile fue el primer pas en la regin de las Amricas en comenzar la implementacin de

las polticas de ajuste recomendadas por el Banco Mundial, incluyendo las reforma del

sector salud a comienzos de los 80.]

Tasa de mortalidad infantil segn el nivelde instruccin materna, Chile 1998

AOS DE ESTUDIO APROBADOS DE LA MADRE

GRFICO 5

Brecha de la mortalidad infantil entre los grupos extremos de nivel de instruccin materna, Chile 1996-1998

Indicador TMI Defunciones RR RAP Muertesatribuibles

Perinatal (760-779) 3,81 2.970 2,1 28% 827Anom. Con. (740-759) 3,40 2.651 3,6 44% 1.170Respiratoria (460-519) 1,42 1.110 15,4 65% 722Trauma (800-999) 0,75 583 29,2 66% 384Resto 0,60 475 5,7 21% 53Infecciosa (001-139) 0,30 263 9,1 20% 184Mal definida (780-799) 0,70 509 10,5 36% 98

Total 10,89 8.561 4,8 79% 6.769

TMI = Tasa de mortalidad infantil (x 1.000 nacidos vivos)RR = Riesgo relativo (Sin instruccin vs. 13 y ms aos)RAP = Riesgo atribuible poblacional

TABLA 3

Percepcin del nivel de salud de acuedo con el nivel socioeconmico, chile 2000 y 2001

Las inequidades en los indicadores del nivel de saludLos indicadores globales de salud en el pas han mejorado de manera importante

y sostenida en las ltimas dcadas. As, por ejemplo, la mortalidad infantil hadisminuido desde 32 por mil nacidos vivos en 1980 a 10 por mil en 1998; la expecta-tiva de vida ha aumentado desde 70,7 aos a 75,2 aos en el mismo perodo y lamortalidad general ha disminuido de 6,1 por mil en 1985 a 5,4 por mil en 1998.

Los cambios globales son sin embargo menos auspiciosos cuando se analizan sobrela base de indicadores de posicin socioeconmica, como se ver a continuacin.

La Mortalidad infantil

Las tasas promedio de mortalidad infantil total, neonatal e infantil tarda hantenido un descenso importante en las ltimas dcadas. Sin embargo, si se analizanestas tasas de acuerdo con el nivel socioeconmico (sobre la base de la instruccinmaterna) se aprecia una situacin bastante diferente. Como se ve en la tabla 3, existeuna gradiente clara en los niveles de mortalidad de acuerdo con el nivel de instruc-cin de la madre. Las cifras de mortalidad infantil para los hijos de madre sininstruccin fue de 33,8 por mil en 1998, mientras que para aquellos hijos de madrescon nivel de instruccin superior fue de 5,9 por mil nacidos vivos. Esto significa queun nio hijo de madre sin instruccin tiene 5,9 veces ms riesgo de morir en elprimer ao de vida que aquel del grupo con nivel de instruccin superior, y esta cifrase ha mantenido constante desde la dcada de los 801 (grfico 5). La brecha, medida

COMISIN REFORMA 2001CASEN 2000

Qui

nti l

IQ

uint

i l V

PREVALENCIAS %

AB

C1

D -

E

PREVALENCIAS %

GRFICO 4

1 Hollstein, R.D., Vega J., Desigualdades sociales y salud: nivel socioeconmico y mortalidad infantil en Chile,1985-199, Revista Mdica de Chile, 1998, 126: 333-340.

Neo

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[ Chile fue el primer pas en la regin de las Amricas en comenzar la implementacin de

las polticas de ajuste recomendadas por el Banco Mundial, incluyendo las reforma del

sector salud a comienzos de los 80.]

Tasa de mortalidad infantil segn el nivelde instruccin materna, Chile 1998

AOS DE ESTUDIO APROBADOS DE LA MADRE

GRFICO 5

Brecha de la mortalidad infantil entre los grupos extremos de nivel de instruccin materna, Chile 1996-1998

Indicador TMI Defunciones RR RAP Muertesatribuibles

Perinatal (760-779) 3,81 2.970 2,1 28% 827Anom. Con. (740-759) 3,40 2.651 3,6 44% 1.170Respiratoria (460-519) 1,42 1.110 15,4 65% 722Trauma (800-999) 0,75 583 29,2 66% 384Resto 0,60 475 5,7 21% 53Infecciosa (001-139) 0,30 263 9,1 20% 184Mal definida (780-799) 0,70 509 10,5 36% 98

Total 10,89 8.561 4,8 79% 6.769

TMI = Tasa de mortalidad infantil (x 1.000 nacidos vivos)RR = Riesgo relativo (Sin instruccin vs. 13 y ms aos)RAP = Riesgo atribuible poblacional

TABLA 3

Percepcin del nivel de salud de acuedo con el nivel socioeconmico, chile 2000 y 2001

Las inequidades en los indicadores del nivel de saludLos indicadores globales de salud en el pas han mejorado de manera importante

y sostenida en las ltimas dcadas. As, por ejemplo, la mortalidad infantil hadisminuido desde 32 por mil nacidos vivos en 1980 a 10 por mil en 1998; la expecta-tiva de vida ha aumentado desde 70,7 aos a 75,2 aos en el mismo perodo y lamortalidad general ha disminuido de 6,1 por mil en 1985 a 5,4 por mil en 1998.

Los cambios globales son sin embargo menos auspiciosos cuando se analizan sobrela base de indicadores de posicin socioeconmica, como se ver a continuacin.

La Mortalidad infantil

Las tasas promedio de mortalidad infantil total, neonatal e infantil tarda hantenido un descenso importante en las ltimas dcadas. Sin embargo, si se analizanestas tasas de acuerdo con el nivel socioeconmico (sobre la base de la instruccinmaterna) se aprecia una situacin bastante diferente. Como se ve en la tabla 3, existeuna gradiente clara en los niveles de mortalidad de acuerdo con el nivel de instruc-cin de la madre. Las cifras de mortalidad infantil para los hijos de madre sininstruccin fue de 33,8 por mil en 1998, mientras que para aquellos hijos de madrescon nivel de instruccin superior fue de 5,9 por mil nacidos vivos. Esto significa queun nio hijo de madre sin instruccin tiene 5,9 veces ms riesgo de morir en elprimer ao de vida que aquel del grupo con nivel de instruccin superior, y esta cifrase ha mantenido constante desde la dcada de los 801 (grfico 5). La brecha, medida

COMISIN REFORMA 2001CASEN 2000

Qui

nti l

IQ

uint

i l V

PREVALENCIAS %

AB

C1

D -

E

PREVALENCIAS %

GRFICO 4

1 Hollstein, R.D., Vega J., Desigualdades sociales y salud: nivel socioeconmico y mortalidad infantil en Chile,1985-199, Revista Mdica de Chile, 1998, 126: 333-340.

Neo

nata

lPo

st-n

eona

tal

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Dossier

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cin, a diferencia de los hombres en que la mayor ganancia se observa en el grupo deeducacin intermedia (9 a 12 aos de escolaridad). En ambos sexos, sin embargo, elgrupo con educacin superior, comparado con aquellos sin educacin tiene unaesperanza de vida superior: para los hombres casi 7 aos, y ms de 4 en las mujeres(tabla 4).

La esperanza de vida y la mortalidad por causaEl patrn general de mortalidad se comporta de manera diferente cuando se

estudia las principales causas de muerte por grupos de edad y sexo, por una parte, ycuando se analiza los principales factores que producen desigualdad en esas causas. Sise estudian estos ltimos, se observa que en los hombres la primera causa en todaslas edades es externa, seguida de las enfermedades digestivas en las edades medias yde las circulatorias en los mayores.

En las mujeres, si bien las causas externas constituyen la primera causa dedesigualdad en el grupo joven, su peso es mucho menor que en los hombres. Estascausas son reemplazadas en las edades medias por las neoplasias dentro de las cualeslas ms frecuentes son el cncer de cuello uterino y de la vescula biliar, y lasenfermedades cardiovasculares en las edades mayores, dentro de las cuales la primeracausa corresponde a los accidentes vasculares enceflicos, asociados a complicacio-nes de la hipertensin (grficos 6 y 7).

[ La desigualdad en la distribucin de ingresos ha sido persistente durante toda la dcada:

el 20% ms rico de la poblacin gana 13,9 veces ms que el 20% ms pobre en 1998.

Esto hace que actualmente Chile sea el segundo pas ms inequitativo en la regin en

trminos de distribucin de ingreso, luego de Brasil.]

a travs del riesgo relativo, se ha mantenido estable entre los grupos extremos: elriesgo de muerte de un hijo de madre sin educacin en relacin a aquel hijo demadre con educacin superior era de aproximadamente 4 en 1970. Sorprendente-mente, esto es cierto tambin para el componente neonatal (primeros 28 das devida) de la mortalidad infantil, el cual de manera tradicional se ha consideradoms dependiente de factores asociados a la atencin mdica que a los de tiposocioeconmico.

En relacin con las causas de muerte, las tasas de mortalidad infantil por gruposde causas tambin varan de acuerdo con el nivel socioeconmico; se observa unagradiente de mortalidad de acuerdo con el nivel de instruccin de la madre paratodas las causas, incluyendo los grupos de causas que podran ser catalogados comoevitables. Los riesgos relativos entre los grupos extremos tienen la mayor desigual-dad en las enfermedades del aparato respiratorio (15,4), traumatismos (29,2) einfecciosas (9,1).

En resumen, en el descenso que ha experimentado la mortalidad infantil en Chilese constata una marcada desigualdad relacionada con las diferencias socioeconmi-cas, la cual se ha mantenido sin cambios en los ltimos aos. Esta desigualdad seexpresa como una tasa de mortalidad casi cinco veces mayor entre hijos de madrespertenecientes a los dos niveles extremos de educacin. Esto implica que dados losbajos niveles de mortalidad que han alcanzado los estratos de mejor nivel socioeco-nmico, un descenso futuro de las cifras promedio significar un esfuerzo focalizadosobre las condiciones de vida de los estratos peor ubicados socioeconmicamente.

La evolucin histrica de la tasa refleja dos procesos simultneos. Por un lado, elefecto de la evolucin de condiciones socioeconmicas globales sobre la salud:educacin, desarrollo, accesibilidad, etc., que han impactado sobre la fecundidad y,por tanto, sobre la mortalidad infantil. Por otra parte, aunque esas condiciones hangenerado una velocidad de cambio homognea en los diferentes estratos de lasociedad, las diferencias sociales subyacentes se han mantenido y la brecha entreestratos ha permanecido casi constante.

En relacin con las diferencias que se observa en ambos componentes de lamortalidad infantil, probablemente lo que est ocurriendo es que el componenteinfantil tardo est reflejando la desigualdad en relacin con las condiciones ambien-tales de vida y el componente neonatal muestra el acceso diferencial a la atencinmdica segn el nivel socioeconmico en Chile.

La Esperanza de vida y la mortalidad general

Actualmente, los grupos de causas principales de mortalidad en el pas son lasenfermedades del aparato circulatorio que corresponden a alrededor del 58% deltotal de muertes, seguidas por los cnceres, y los accidentes y violencias.

Las tasas de mortalidad general y por edad han disminuido consistentemente enlos ltimos aos. Esto se ha debido de manera fundamental al mejoramiento de lastasas de mortalidad en todas las edades del grupo con mayor instruccin. Sorpren-dentemente, las tasas de mortalidad por edad han aumentado en los grupos de edad20-44, y 65 y ms en los grupos de menor nivel educacional. Ms an, la brecha enlas tasas de mortalidad general por nivel socioeconmico ha aumentado en el pas enambos sexos para todos los grupos de edad, excepto el de 45 a 64 aos.

Si se analiza la esperanza de vida temporaria (entre 20 y 69 aos) en hombres ymujeres, se observa que ha aumentado en ambos sexos en el perodo 1985-1999: de47,2 a 47,7 aos en mujeres y de 44,5 a 45,8 aos en hombres. Este mejoramientoglobal tiene un comportamiento diferencial entre hombres y mujeres. La mejora esms acentuada en hombres, cuya esperanza de vida temporaria aumenta el doble queen las mujeres (1,52 versus 0,54 aos). Adems, la brecha entre grupos de niveleducacional extremo disminuye en los hombres (0,23 aos) mientras que en lasmujeres aumenta (0,54 aos), lo cual implica que la mejora promedio en lasmujeres se debe fundamentalmente a la mejora de los grupos con mayor instruc-

Evolucin de la esperanza de vida de acuerdo con la escolaridad, Chile 1985 - 1999

ESCOLARIDAD PERODO(en aos) 1985-87 1990-92 1997-1999 Cambio 85-99

Hombres

Sin escolaridad 40,27 40,72 40,98 0,71 a 8 44,12 44,74 44,67 0,69 a 12 44,53 45,72 46,24 1,713 y ms 47,44 48,15 47,92 0,5Total 44,53 45,44 45,77 1,2Brecha 7,17 7,43 6,94 - 0,23

MujeresSin escolaridad 44,43 44,40 44,44 0,001 a 08 47,04 47,36 47,27 0,209 a 12 47,64 47,88 48,12 0,513 y ms 48,40 48,83 48,95 0,6Total 47,16 47,48 47,69 0,5Brecha 3,97 4,43 4,51 0,54

TABLA 4

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cin, a diferencia de los hombres en que la mayor ganancia se observa en el grupo deeducacin intermedia (9 a 12 aos de escolaridad). En ambos sexos, sin embargo, elgrupo con educacin superior, comparado con aquellos sin educacin tiene unaesperanza de vida superior: para los hombres casi 7 aos, y ms de 4 en las mujeres(tabla 4).

La esperanza de vida y la mortalidad por causaEl patrn general de mortalidad se comporta de manera diferente cuando se

estudia las principales causas de muerte por grupos de edad y sexo, por una parte, ycuando se analiza los principales factores que producen desigualdad en esas causas. Sise estudian estos ltimos, se observa que en los hombres la primera causa en todaslas edades es externa, seguida de las enfermedades digestivas en las edades medias yde las circulatorias en los mayores.

En las mujeres, si bien las causas externas constituyen la primera causa dedesigualdad en el grupo joven, su peso es mucho menor que en los hombres. Estascausas son reemplazadas en las edades medias por las neoplasias dentro de las cualeslas ms frecuentes son el cncer de cuello uterino y de la vescula biliar, y lasenfermedades cardiovasculares en las edades mayores, dentro de las cuales la primeracausa corresponde a los accidentes vasculares enceflicos, asociados a complicacio-nes de la hipertensin (grficos 6 y 7).

[ La desigualdad en la distribucin de ingresos ha sido persistente durante toda la dcada:

el 20% ms rico de la poblacin gana 13,9 veces ms que el 20% ms pobre en 1998.

Esto hace que actualmente Chile sea el segundo pas ms inequitativo en la regin en

trminos de distribucin de ingreso, luego de Brasil.]

a travs del riesgo relativo, se ha mantenido estable entre los grupos extremos: elriesgo de muerte de un hijo de madre sin educacin en relacin a aquel hijo demadre con educacin superior era de aproximadamente 4 en 1970. Sorprendente-mente, esto es cierto tambin para el componente neonatal (primeros 28 das devida) de la mortalidad infantil, el cual de manera tradicional se ha consideradoms dependiente de factores asociados a la atencin mdica que a los de tiposocioeconmico.

En relacin con las causas de muerte, las tasas de mortalidad infantil por gruposde causas tambin varan de acuerdo con el nivel socioeconmico; se observa unagradiente de mortalidad de acuerdo con el nivel de instruccin de la madre paratodas las causas, incluyendo los grupos de causas que podran ser catalogados comoevitables. Los riesgos relativos entre los grupos extremos tienen la mayor desigual-dad en las enfermedades del aparato respiratorio (15,4), traumatismos (29,2) einfecciosas (9,1).

En resumen, en el descenso que ha experimentado la mortalidad infantil en Chilese constata una marcada desigualdad relacionada con las diferencias socioeconmi-cas, la cual se ha mantenido sin cambios en los ltimos aos. Esta desigualdad seexpresa como una tasa de mortalidad casi cinco veces mayor entre hijos de madrespertenecientes a los dos niveles extremos de educacin. Esto implica que dados losbajos niveles de mortalidad que han alcanzado los estratos de mejor nivel socioeco-nmico, un descenso futuro de las cifras promedio significar un esfuerzo focalizadosobre las condiciones de vida de los estratos peor ubicados socioeconmicamente.

La evolucin histrica de la tasa refleja dos procesos simultneos. Por un lado, elefecto de la evolucin de condiciones socioeconmicas globales sobre la salud:educacin, desarrollo, accesibilidad, etc., que han impactado sobre la fecundidad y,por tanto, sobre la mortalidad infantil. Por otra parte, aunque esas condiciones hangenerado una velocidad de cambio homognea en los diferentes estratos de lasociedad, las diferencias sociales subyacentes se han mantenido y la brecha entreestratos ha permanecido casi constante.

En relacin con las diferencias que se observa en ambos componentes de lamortalidad infantil, probablemente lo que est ocurriendo es que el componenteinfantil tardo est reflejando la desigualdad en relacin con las condiciones ambien-tales de vida y el componente neonatal muestra el acceso diferencial a la atencinmdica segn el nivel socioeconmico en Chile.

La Esperanza de vida y la mortalidad general

Actualmente, los grupos de causas principales de mortalidad en el pas son lasenfermedades del aparato circulatorio que corresponden a alrededor del 58% deltotal de muertes, seguidas por los cnceres, y los accidentes y violencias.

Las tasas de mortalidad general y por edad han disminuido consistentemente enlos ltimos aos. Esto se ha debido de manera fundamental al mejoramiento de lastasas de mortalidad en todas las edades del grupo con mayor instruccin. Sorpren-dentemente, las tasas de mortalidad por edad han aumentado en los grupos de edad20-44, y 65 y ms en los grupos de menor nivel educacional. Ms an, la brecha enlas tasas de mortalidad general por nivel socioeconmico ha aumentado en el pas enambos sexos para todos los grupos de edad, excepto el de 45 a 64 aos.

Si se analiza la esperanza de vida temporaria (entre 20 y 69 aos) en hombres ymujeres, se observa que ha aumentado en ambos sexos en el perodo 1985-1999: de47,2 a 47,7 aos en mujeres y de 44,5 a 45,8 aos en hombres. Este mejoramientoglobal tiene un comportamiento diferencial entre hombres y mujeres. La mejora esms acentuada en hombres, cuya esperanza de vida temporaria aumenta el doble queen las mujeres (1,52 versus 0,54 aos). Adems, la brecha entre grupos de niveleducacional extremo disminuye en los hombres (0,23 aos) mientras que en lasmujeres aumenta (0,54 aos), lo cual implica que la mejora promedio en lasmujeres se debe fundamentalmente a la mejora de los grupos con mayor instruc-

Evolucin de la esperanza de vida de acuerdo con la escolaridad, Chile 1985 - 1999

ESCOLARIDAD PERODO(en aos) 1985-87 1990-92 1997-1999 Cambio 85-99

Hombres

Sin escolaridad 40,27 40,72 40,98 0,71 a 8 44,12 44,74 44,67 0,69 a 12 44,53 45,72 46,24 1,713 y ms 47,44 48,15 47,92 0,5Total 44,53 45,44 45,77 1,2Brecha 7,17 7,43 6,94 - 0,23

MujeresSin escolaridad 44,43 44,40 44,44 0,001 a 08 47,04 47,36 47,27 0,209 a 12 47,64 47,88 48,12 0,513 y ms 48,40 48,83 48,95 0,6Total 47,16 47,48 47,69 0,5Brecha 3,97 4,43 4,51 0,54

TABLA 4

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MAL DEFINIDAS

RESPIRATORIAS

INFECCIOSAS

DIGESTIVAS

EXTERNAS

CNCER

CV

Brecha en aos de esperanza de vida porgrupos de causas de muerte y edad, Chile,

Hombres 1995 - 1997

AOS

En las mujeres, en general, las tasas de causas de muerte especficas disminuyenal aumentar el nivel de educacin, lo cual es ms acentuado para los cnceres devescula y vas biliares, de estmago, cervicouterino y leucemia. Lo mismo ocurre enel caso del resto, excepto en los suicidios y los homicidios. Esto es particularmenterelevante si se tiene en cuenta que las causas seleccionadas son aquellas con mayorestasas de carga de mortalidad. La muerte por cncer de pulmn y mama disminuyentre 1985 y 1999 en todas las edades y grupos de educacin, con un descenso msacentuado en el nivel educacional alto, tanto en trminos relativos como absolutos.Los cnceres de colon y de pulmn muestran una tendencia similar, con aumento dela mortalidad en los tres estratos ms bajos y una disminucin en el estrato ms alto.La mortalidad por cncer de vescula y vas biliares est aumentando en todos losgrupos; sin embargo este ascenso es ms acentuado en los estratos socioeconmicosms bajos. En cuanto al resto de las enfermedades, entre 1985 y 1999 en generaldisminuy la mortalidad para la mayora de las causas, pero principalmente en losdos estratos de mejor nivel educacional, lo que hace que la brecha de mortalidad pornivel educacional est aumentando para todas las causas. Por ejemplo, la disminu-cin diferencial de mortalidad por enfermedades isqumicas y cerebrovasculares hallevado a un aumento de la gradiente socioeconmica de 1,5 y 1,7 en 1985, respecti-vamente, a 3,7 y 2,6 en 1999. Durante el perodo aument la mortalidad poraccidentes de trfico, suicidios y homicidios a expensas de los grupos de menor niveleducacional, mientras que en los grupos de mejor nivel socioeconmico ha dismi-nuido (tabla 5).

ES

PE

RA

NZ

A D

E V

IDA

(20

-69

A

OS

)

Brecha en aos de esperanza de vidapor grupos de causas de muerte y edad.

Mujeres 1995 - 1997

AOS

ES

PE

RA

NZ

A D

E V

IDA

(20

-69

A

OS

)

GRFICO 6

GRFICO 7

Tasa de mortalidad ajustada por causa especifica y nivel de escolaridad. Mujeres 1997-1999

Enfermedad Ninguno 01-08 09-12 13-ms Total RR

Cnceres

Vescula 44,9 33,0 14,6 6,8 27,0 4,8Estmago 29,2 26,0 11,9 7,0 21,6 3,7Mama 15,8 20,9 20,2 18,6 19,8 1,2Cervicouterino 22,0 19,6 11,0 4,5 15,3 4,3Colon 12,3 14,3 10,7 7,8 12,5 1,8Pulmn 8,7 13,8 10,9 8,9 12,1 1,6Hgado 9,0 8,6 4,0 2,2 6,8 3,9Linfoma 3,2 4,7 4,7 3,0 4,5 1,5Leucemia 6,1 4,9 3,6 3,3 4,1 1,5Rin y pelvis 2,5 3,8 2,3 2,0 3,1 1,9Mieloma mltiple 2,2 3,4 2,5 1,8 2,9 1,9Piel 1,8 1,4 1,3 0,9 1,3 1,6

Otras enfermedades

Cerebrovasculares 108,5 96,1 44,3 26,1 78,9 3,7Cardiopata Isqumica 84,0 87,9 46,7 33,4 75,5 2,6IRA 130,3 78,5 35,2 22,6 66,0 3,5Diabetes 37,7 33,0 11,0 6,2 25,0 5,3Cirrosis 22,9 20,3 7,7 4,3 15,0 4,7Demencia 15,7 13,6 6,4 4,5 11,4 3,0Accidentes de trnsito 1,3 3,7 4,0 3,8 3,7 0,9Suicidios 5,3 3,3 2,1 1,5 2,3 2,2VIH-SIDA 3,6 1,9 1,2 0,4 1,3 4,5Hepatitis 0,6 1,3 1,2 0,3 1,1 4,3Homicidios 0,8 0,4 0,4 0,1 0,3 7,8

TABLA 5

MAL DEFINIDAS

RESPIRATORIAS

INFECCIOSAS

DIGESTIVAS

EXTERNAS

CNCER

CV

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MAL DEFINIDAS

RESPIRATORIAS

INFECCIOSAS

DIGESTIVAS

EXTERNAS

CNCER

CV

Brecha en aos de esperanza de vida porgrupos de causas de muerte y edad, Chile,

Hombres 1995 - 1997

AOS

En las mujeres, en general, las tasas de causas de muerte especficas disminuyenal aumentar el nivel de educacin, lo cual es ms acentuado para los cnceres devescula y vas biliares, de estmago, cervicouterino y leucemia. Lo mismo ocurre enel caso del resto, excepto en los suicidios y los homicidios. Esto es particularmenterelevante si se tiene en cuenta que las causas seleccionadas son aquellas con mayorestasas de carga de mortalidad. La muerte por cncer de pulmn y mama disminuyentre 1985 y 1999 en todas las edades y grupos de educacin, con un descenso msacentuado en el nivel educacional alto, tanto en trminos relativos como absolutos.Los cnceres de colon y de pulmn muestran una tendencia similar, con aumento dela mortalidad en los tres estratos ms bajos y una disminucin en el estrato ms alto.La mortalidad por cncer de vescula y vas biliares est aumentando en todos losgrupos; sin embargo este ascenso es ms acentuado en los estratos socioeconmicosms bajos. En cuanto al resto de las enfermedades, entre 1985 y 1999 en generaldisminuy la mortalidad para la mayora de las causas, pero principalmente en losdos estratos de mejor nivel educacional, lo que hace que la brecha de mortalidad pornivel educacional est aumentando para todas las causas. Por ejemplo, la disminu-cin diferencial de mortalidad por enfermedades isqumicas y cerebrovasculares hallevado a un aumento de la gradiente socioeconmica de 1,5 y 1,7 en 1985, respecti-vamente, a 3,7 y 2,6 en 1999. Durante el perodo aument la mortalidad poraccidentes de trfico, suicidios y homicidios a expensas de los grupos de menor niveleducacional, mientras que en los grupos de mejor nivel socioeconmico ha dismi-nuido (tabla 5).

ES

PE

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Brecha en aos de esperanza de vidapor grupos de causas de muerte y edad.

Mujeres 1995 - 1997

AOS

ES

PE

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A D

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(20

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)

GRFICO 6

GRFICO 7

Tasa de mortalidad ajustada por causa especifica y nivel de escolaridad. Mujeres 1997-1999

Cnceres

Vescula 44,9 33,0 14,6 6,8 27,0 4,8Estmago 29,2 26,0 11,9 7,0 21,6 3,7Mama 15,8 20,9 20,2 18,6 19,8 1,2Cervicouterino 22,0 19,6 11,0 4,5 15,3 4,3Colon 12,3 14,3 10,7 7,8 12,5 1,8Pulmn 8,7 13,8 10,9 8,9 12,1 1,6Hgado 9,0 8,6 4,0 2,2 6,8 3,9Linfoma 3,2 4,7 4,7 3,0 4,5 1,5Leucemia 6,1 4,9 3,6 3,3 4,1 1,5Rin y pelvis 2,5 3,8 2,3 2,0 3,1 1,9Mieloma mltiple 2,2 3,4 2,5 1,8 2,9 1,9Piel 1,8 1,4 1,3 0,9 1,3 1,6

Otras enfermedades

Cerebrovasculares 108,5 96,1 44,3 26,1 78,9 3,7Cardiopata Isqumica 84,0 87,9 46,7 33,4 75,5 2,6IRA 130,3 78,5 35,2 22,6 66,0 3,5Diabetes 37,7 33,0 11,0 6,2 25,0 5,3Cirrosis 22,9 20,3 7,7 4,3 15,0 4,7Demencia 15,7 13,6 6,4 4,5 11,4 3,0Accidentes de trnsito 1,3 3,7 4,0 3,8 3,7 0,9Suicidios 5,3 3,3 2,1 1,5 2,3 2,2VIH-SIDA 3,6 1,9 1,2 0,4 1,3 4,5Hepatitis 0,6 1,3 1,2 0,3 1,1 4,3Homicidios 0,8 0,4 0,4 0,1 0,3 7,8

TABLA 5

MAL DEFINIDAS

RESPIRATORIAS

INFECCIOSAS

DIGESTIVAS

EXTERNAS

CNCER

CV

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En los hombres tambin se aprecia una relacin inversa entre el nivel educacionaly la mortalidad para todos los cnceres, excepto el de pulmn. Lo mismo ocurre enel caso de la gran mayora de las enfermedades ms frecuentes como causa demuertes. En cuanto a la tendencia, la mortalidad por cncer vesicular, de vas biliaresy de colon aument entre 1985 y 1999, mientras que el cncer pulmonar se mantuvoconstante y el cncer de estmago disminuy en trminos de tasa de mortalidad entodos los grupos educacionales, con un mayor descenso en los estratos ms altos. Elcncer de colon y vescula y vas biliares muestran un patrn ms complejo con unincremento de mortalidad en grupos extremos para cncer de colon y lo contrariopara cncer de vescula y vas biliares. El cncer de pulmn se ha mantenido establedurante la ultima dcada pero esto esconde dos patrones diferentes al interior. En losgrupos de menor educacin la tasa ha aumentado, mientras que en los dos estratosde mejor educacin ha descendido (tabla 6).

Las tasas de enfermedad isqumica y cerebrovascular muestran una fuerte correla-cin inversa con el nivel socioeconmico. Entre 1985 y 1999 la tasa de mortalidad porenfermedades isqumicas disminuy en todos los grupos de edad, educacin y sexo,con excepcin de los hombres menos educados, con una baja mucho mayor enaquellos estratos de mayor educacin. Los accidentes de trfico aumentaron comocausa de muerte en todos los grupos educacionales, mientras que la tasa de suicidios yhomicidios disminuy.

Tasa de mortalidad ajustada por causa especfica y nivel de escolaridad. Hombres 1997-1999

Cnceres

Estmago 57,2 53,9 27,5 13,4 42,9 4,0Pulmn 16,2 28,4 26,1 37,0 27,2 0,8Prstata 24,0 31,6 21,9 15,3 26,6 2,1Colon 8,2 10,8 10,2 10,2 10,1 1,1Vescula 11,2 11,9 6,9 4,4 9,8 2,7Hgado 7,4 9,8 9,7 8,3 9,1 1,2Rin y pelvis 4,8 7,6 6,1 5,4 6,5 1,4Linfoma 5,2 5,7 6,4 5,6 5,7 1,0Leucemia 8,2 5,0 5,5 3,6 4,9 1,4Mieloma mltiple 1,2 3,2 3,3 2,2 3,0 1,4Piel 0,7 1,5 1,2 1,2 1,3 1,2

Otras Enfermedades

Cardiopata isqumica 85,2 112,3 87,5 66,3 97,5 1,7Cerebro vasculares 101,6 96,4 59,7 35,4 81,0 2,7IRA 140,2 88,6 44,4 29,9 70,8 2,9Cirrosis 72,1 67,1 33,7 12,9 48,6 5,2Diabetes 18,8 28,0 19,7 11,6 22,8 2,4Accidentes de trnsito 17,6 19,4 19,8 11,3 18,1 1,7Suicidios 42,4 27,9 13,6 5,0 17,9 5,6Cardiopata inflamatoria 7,0 10,7 7,6 5,2 8,7 2,1VIH-SIDA 15,6 9,3 10,3 5,3 8,6 1,7Demencia 9,6 9,3 5,3 3,3 7,7 2,8Homicidios 8,1 4,6 1,4 0,3 2,4 1,8Hepatitis 0,0 0,5 1,0 0,6 0,6 0,8

TABLA 6

Brechas de equidad en salud: aos de vida potencialmenteperdidos(deciles de comunas ordenadas por pobreza, 1991-95)1

Decil % de poblacin AVVP por cada % de pobreza* Consultas mdicas1.000 habitantes por habitantes**(1991-95)

1 16,5 72,6 13,6 0,53

2 16,5 90,1 25,1 0,73

3 16,5 98,8 24,3 0,46

4 14,1 104,5 29,1 0,73

5 7,1 109,1 30,3 0,72

6 14,1 114,9 32,7 0,59

7 5,0 120,3 34,4 0,48

8 5,0 127,7 43,2 0,48

9 3,4 138,4 38,5 0,58

10 1,8 156,9 45,6 0,50

Pas 100,0 101,7 26,4 0,60

* Se refiere a 208 comunas con datos de pobreza (Casen 1994).** Se refiere a la poblacin atendida en los consultorios municipales; excluye a la atendida en el sector

privado y en consultorios dependientes de los servicios de salud.

1 Estudio preparado por M. Concha y X. Aguilera, Departamento de Epidemiologa,Ministerio de Salud. Publicado en Equidad y eficiencia en la toma de decisiones ensalud, 1998.

TABLA 7

Desigualdades en el nivel de salud,comunas seleccionadas, Chile 1998

GRFICO 8

Las inequidades geogrficasLas desigualdades en mortalidad tambin se observan cuando se analizan

distintos indicadores de mortalidad de acuerdo con los distintos lugares geogrficos,cada uno con una distinta realidad socioeconmica. As, por ejemplo, a nivelcomunal, tanto la esperanza de vida como la mortalidad infantil y aos de vidapotencial perdidos (AVPP) aumentan su riesgo a medida que aumenta el nivel depobreza de la poblacin (tabla 7 y grfico 8).

[ Al igual que en otros pases, la percepcin del nivel de salud es diferencial de acuerdo

con el nivel de ingreso en Chile. Algunos estudios internacionales han mostrado

que esa apreciacin es un fuerte predictor del riesgo de enfermar y de muerte

en las personas.]

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Dossier

[55][54]

En los hombres tambin se aprecia una relacin inversa entre el nivel educacionaly la mortalidad para todos los cnceres, excepto el de pulmn. Lo mismo ocurre enel caso de la gran mayora de las enfermedades ms frecuentes como causa demuertes. En cuanto a la tendencia, la mortalidad por cncer vesicular, de vas biliaresy de colon aument entre 1985 y 1999, mientras que el cncer pulmonar se mantuvoconstante y el cncer de estmago disminuy en trminos de tasa de mortalidad entodos los grupos educacionales, con un mayor descenso en los estratos ms altos. Elcncer de colon y vescula y vas biliares muestran un patrn ms complejo con unincremento de mortalidad en grupos extremos para cncer de colon y lo contrariopara cncer de vescula y vas biliares. El cncer de pulmn se ha mantenido establedurante la ultima dcada pero esto esconde dos patrones diferentes al interior. En losgrupos de menor educacin la tasa ha aumentado, mientras que en los dos estratosde mejor educacin ha descendido (tabla 6).

Las tasas de enfermedad isqumica y cerebrovascular muestran una fuerte correla-cin inversa con el nivel socioeconmico. Entre 1985 y 1999 la tasa de mortalidad porenfermedades isqumicas disminuy en todos los grupos de edad, educacin y sexo,con excepcin de los hombres menos educados, con una baja mucho mayor enaquellos estratos de mayor educacin. Los accidentes de trfico aumentaron comocausa de muerte en todos los grupos educacionales, mientras que la tasa de suicidios yhomicidios disminuy.

Tasa de mortalidad ajustada por causa especfica y nivel de escolaridad. Hombres 1997-1999

Cnceres

Estmago 57,2 53,9 27,5 13,4 42,9 4,0Pulmn 16,2 28,4 26,1 37,0 27,2 0,8Prstata 24,0 31,6 21,9 15,3 26,6 2,1Colon 8,2 10,8 10,2 10,2 10,1 1,1Vescula 11,2 11,9 6,9 4,4 9,8 2,7Hgado 7,4 9,8 9,7 8,3 9,1 1,2Rin y pelvis 4,8 7,6 6,1 5,4 6,5 1,4Linfoma 5,2 5,7 6,4 5,6 5,7 1,0Leucemia 8,2 5,0 5,5 3,6 4,9 1,4Mieloma mltiple 1,2 3,2 3,3 2,2 3,0 1,4Piel 0,7 1,5 1,2 1,2 1,3 1,2

Otras Enfermedades

Cardiopata isqumica 85,2 112,3 87,5 66,3 97,5 1,7Cerebro vasculares 101,6 96,4 59,7 35,4 81,0 2,7IRA 140,2 88,6 44,4 29,9 70,8 2,9Cirrosis 72,1 67,1 33,7 12,9 48,6 5,2Diabetes 18,8 28,0 19,7 11,6 22,8 2,4Accidentes de trnsito 17,6 19,4 19,8 11,3 18,1 1,7Suicidios 42,4 27,9 13,6 5,0 17,9 5,6Cardiopata inflamatoria 7,0 10,7 7,6 5,2 8,7 2,1VIH-SIDA 15,6 9,3 10,3 5,3 8,6 1,7Demencia 9,6 9,3 5,3 3,3 7,7 2,8Homicidios 8,1 4,6 1,4 0,3 2,4 1,8Hepatitis 0,0 0,5 1,0 0,6 0,6 0,8

TABLA 6

Brechas de equidad en salud: aos de vida potencialmenteperdidos(deciles de comunas ordenadas por pobreza, 1991-95)1

Decil % de poblacin AVVP por cada % de pobreza* Consultas mdicas1.000 habitantes por habitantes**(1991-95)

1 16,5 72,6 13,6 0,53

2 16,5 90,1 25,1 0,73

3 16,5 98,8 24,3 0,46

4 14,1 104,5 29,1 0,73

5 7,1 109,1 30,3 0,72

6 14,1 114,9 32,7 0,59

7 5,0 120,3 34,4 0,48

8 5,0 127,7 43,2 0,48

9 3,4 138,4 38,5 0,58

10 1,8 156,9 45,6 0,50

Pas 100,0 101,7 26,4 0,60

* Se refiere a 208 comunas con datos de pobreza (Casen 1994).** Se refiere a la poblacin atendida en los consultorios municipales; excluye a la atendida en el sector

privado y en consultorios dependientes de los servicios de salud.

1 Estudio preparado por M. Concha y X. Aguilera, Departamento de Epidemiologa,Ministerio de Salud. Publicado en Equidad y eficiencia en la toma de decisiones ensalud, 1998.

TABLA 7

Desigualdades en el nivel de salud,comunas seleccionadas, Chile 1998

GRFICO 8

Las inequidades geogrficasLas desigualdades en mortalidad tambin se observan cuando se analizan

distintos indicadores de mortalidad de acuerdo con los distintos lugares geogrficos,cada uno con una distinta realidad socioeconmica. As, por ejemplo, a nivelcomunal, tanto la esperanza de vida como la mortalidad infantil y aos de vidapotencial perdidos (AVPP) aumentan su riesgo a medida que aumenta el nivel depobreza de la poblacin (tabla 7 y grfico 8).

[ Al igual que en otros pases, la percepcin del nivel de salud es diferencial de acuerdo

con el nivel de ingreso en Chile. Algunos estudios internacionales han mostrado

que esa apreciacin es un fuerte predictor del riesgo de enfermar y de muerte

en las personas.]

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Dossier

[57][56]

Pobreza y mala calidad del alojamiento seapor carencias o insuficiencias en la viviendamisma, sea por hacinamiento o por allegamientoson habitualmente consideradas como sinnimos.En trminos generales, hay muchas razones quejustifican esta analoga; entre ellas, la falta derecursos econmicos con que se identifica lapobreza y que est tras la vivienda inadecuada.

Sin embargo, creo que esta analoga, que parafines de descripcin o diagnstico puede ser til,resulta inadecuada cuando se trata de respuestas asituaciones especficas de pobreza. El punto quequiero desarrollar es que no por mejorar lascondiciones objetivas de la vivienda estructurafsica o tamao se reduce la situacin de pobreza,sino que, al contrario, en algunos casos sta sepuede acentuar. Y ello porque hay dos aspectosque es necesario considerar en la superacin de lapobreza y su relacin con el habitar, y que pocasveces incorporan las polticas de vivienda social:uno es el lugar (en cuanto localizacin) donde sesitan las viviendas, y que est relacionado con lasactividades que los ocupantes realizan en la ciudady con los servicios y equipamientos urbanos a loscuales tienen acceso desde all. El segundo serefiere a la forma (en cuanto diseo) en que estndispuestas las viviendas en el lugar y en que estnorganizadas en su interior. Estos dos aspectos sonmuy importantes en la vida de los pobres en laciudad, como lo demuestran diversos estudiossobre allegados, asentamientos irregulares ocampamentos.

Pobreza, lugar y diseoUna poltica de vivienda debe considerar al lugar no slo como un sitio, sino como un conjunto de redes socialesde sobrevivencia, y tambin de solidaridad, que los residentes han establecido con personas y actividadesvinculadas al asentamiento. El diseo tampoco puede ser entendido como la mera maximizacin de una zona entrminos de cantidad de viviendas: est relacionado con la organizacin comunitaria, con la defensa de su barrio,con la proteccin, con la relacin exterior/interior.

Alfredo Rodrguez | ONG Sur

AllegadosCuando se hace alguna estimacin del dficit

habitacional, se parte contabilizando el nmero defamilias o ncleos allegados. Sin embargo, en unaencuesta sobre hogares y ncleos allegados enzonas pobres de Santiago que realizamos hacealgunos aos atrs, pudimos comprobar que elproblema es ms complejo1. Algunas de lasconclusiones a las que se lleg entonces, y queconsidero an vigentes, son:

El allegamiento, ms que un problema devivienda, es una estrategia de sobrevivencia tantode los hogares o ncleos allegados como de loshogares receptores. Por lo general hay fuertes lazosde apoyo entre receptores y allegados, tanto enaspectos econmicos como frente a necesidadescotidianas, que demuestran una dependencia entreambos para enfrentar una situacin de pobreza. Alrespecto, uno de los puntos ms sorprendentes delestudio fue encontrar que, en un nmero conside-rable de casos, el hogar o ncleo receptor era mspobre que el allegado (vase Cuadro 1).

La condicin de allegamiento no es univalente;hay, ms bien, diferentes tipos de allegados, comolo confirma la percepcin que tienen de s mismos:en nuestro estudio, dos tercios de los allegadosentrevistados se definan como tales; el resto,como familiares o arrendatarios.

Muchos de los entrevistados vean su situacincomo permanente. En consecuencia, no todosdemandan una nueva vivienda. Encontramos todauna gama de combinaciones, con urgencias

1 Vase Camilo Arriagada, Ana Mara Icaza y Alfredo Rodrguez, Allegamiento, pobreza y polticas pblicas. Un estudio de domicilioscomplejos del Gran Santiago, Temas Sociales 25 (Santiago: SUR Centro de Estudios Sociales y Educacin, agosto 1999).

[ En Santiago, en lo que respecta a la esperanza de vida, existen acentuadas diferencias

entre comunas vecinas: Independencia y Vitacura muestran una diferencia de ms de 10

aos para las mujeres y de 13,9 aos para los hombres.]

Distribucion de la esperanza de vida promedio al nacer por comunas.Chile 1988 - 1997, 239 conglomerados comunales

hom

bres

muj

eres

GRFICO 9

Finalmente, existe tambin una amplia dispersin en las comunas del pas enrelacin a con la esperanza de vida, la cual se muestra en el grfico 9.

Como se aprecia, existen grandes variaciones en la esperanza de vida promediocomunal. La esperanza de vida al nacer en hombres tiene un rango de variacincomunal de 19,6 aos en Chile, desde 66,1 a 85,7. En las mujeres la variacin es de11,4 aos, desde 73,3 a 84,7 aos de esperanza de vida comunal promedio. Laesperanza de vida es menor en hombres que en mujeres, al igual que en la mayorade los pases del mundo (Murray, 1998). Lo ms sorprendente es que en una mismaciudad como Santiago existan diferencias en comunas vecinas tan acentuadas como lasque se encuentran entre Independencia y Vitacura, las cuales muestran una diferenciade ms de 10 aos para las mujeres y de 13,9 aos para los hombres.

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Enfermo de Pobre