ENFERMEDAD HEMORROIDAL

ETIOLOGIA

• Dilatación anormal del plexo venoso tributario de las venas hemorroidales superior y media

• Distensión anormal de las anastomosis arterio venosas

• Desplazamiento o prolapso de las almohadillas anales

• Destrucción del tejido conectivo de anclaje

CLASIFICACION

• LOCALIZACION: o Externaso Internaso Mixtas• GRADO:o I: proyectan en la luzo II: se reducen espontáneamenteo III: manualmenteo IV: irreductibles

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Pólipos

• Carcinoma

• Papila anal hipertrófica

• Prolapso rectal

SIGNOS Y SINTOMAS

• SANGRADO : 10 % de adultos, 80 % hemorroidal

• DOLOR: trombosis, ulceración, necrosis

• PROLAPSO

• PRURITO

• CONSTIPACION

TRATAMIENTO MEDICO

• CARACTERISTICAS DE LAS HECES

• HIGIENE REGION ANAL

• BAÑOS DE ASIENTO

• EVITAR SEDENTARISMO

• MEDICACION: pomadas, flebotónicos, analgésicos, antinflamatorios

• RESPUESTA: 80 %

TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS

INDICACIONES

• Hemorroides grado 3 o 4

• Todos grados sintomáticas, asociadas fisuras ,fístulas, plicomas.

• Fluxión hemorroidal.

TROMBOSIS HEMORROIDAL EXTERNA

• presenta masa dolorosa luego de constipación o diarrea

• Si se presenta dentro de las 48 hs: reseccion.

• > 48 hs tto medico.

FLUXION HEMORROIDAL

• Tromboflebitis interna y externa con prolapso

• Puede evolucionar a la necrosis y ulceración

• Diagnostico diferencial: prolapso mucoso y rectal

• En caso de necrosis: cirugía de urgencia• En casos de menor grado: tto medico• Inyección de hialuronidasa + xilocaina al

10 %

ABSCESOS

EPIDEMIOLOGÍA

• Sexo: 3:1 varones

• 2/3 en la 3º-4º década de la vida

CLASIFICACION

• PERIANAL

• ISQUIORRECTAL

• INTERESFINTERICO (SUBMUCOSO)

• SUPRAELEVADOR

ABSCESO PERIANAL

• 45 %• Masa superficial por fuera del margen anal,

eritematosa, indurada o fluctuante• Anoscopia: pus a traves de la base de la cripta o

de una fisura anal crónica• Tto: drenaje con anestesia local• Antibióticos: riesgo elevado (diabetes,

enfermedad valvular, inmunocomprometidos)• Fístula : 50 % : fistulotomia simultanea

ABSCESO ISQUIORRECTAL

• 25 %

• Masa indurada, eritematosa, fluctuante en la nalga o inaparente

• Tto: drenaje lo más cerca posible del margen anal

ABSCESO ESPACIO POSTANAL PROFUNDO

• Profundo al E.A.E. y por debajo del elevador del ano

• Severo malestar perineal con dolor en el sacrococcis o en la nalga o con distribución ciática, que se exacerba al sentarse

• Diagnostico diferencial : masa extrarrectal: quiste presacro, teratoma, cordoma

• Invariablemente se identifica orificio interno• Tto drenaje

ABSCESO INTERESFINTERICO

• 5 %

• Se extiende cefalicamente, presentándose como una masa en la porción distal del recto

• Fisura anal se asocia en un 25 %

• Tto: anestesia general o raquídea, drenaje a traves del esfínter interno con remoción de la cripta enferma

ABSCESO SUPRAELEVADOR

• 2,5 %• Factores contribuyentes: obesidad y diabetes (23%)• Dolor perianal y en las nalgas• Generalmente febril y con leucocitosis• Generalmente con condición pélvica inflamatoria (Crohn,

diverticulitis, salpingitis) o con cirugía abdominal o pelviana reciente

• Tto: drenaje transrectal o vaginal—sepsis pelviana drenaje perineal---secundario a fístula

transesfinteriana

FISTULAS PERIANALES

SINTOMAS

• Dolor

• Secreción

Diagnostico diferencial: hidrosadenitis supurativa, sino pilonidal

Secundario a carcinoma anal o rectal Asociado a enfermedad inflamatoria

intestinal

CLASIFICACION

1. SUBMUCOSA

2. INTERESFINTERICA (55-70 %)

3. TRANSESFINTERICA (20-25 %)

4. SUPRAESFINTERICA (1-3)

5. EXTRAESFINTERICA (2-3)

TRATAMIENTO

• OBJETIVOS:

o Identificación de los orificios interno y externo

o Identificación del trayecto principal y accesorios y la relación de estos con el anillo anorrectal

o Preservar la mayor cantidad de esfínter

o Evitar la distorsión de la anatomía anal

• ALTERNATIVAS: Fistulotomia: interesfinterianas y trans

esfinterianas bajas Fistulectomia con sedal diferido (cortante

o de drenaje) en transesfinterianas altas, supraesfinteriana

Colgajos de avance en recidivas o complejas

SEDAL• Compromiso de gran masa esfinterica• Fístulas anteriores en mujeres• Pacientes con EII o HIV• Pacientes ancianos• Dudas del nivel y relación con el esfínter• Fístulas múltiples simultaneas• Pacientes con cirugías o injurias esfintericas

previas

FISURA ANAL

• Ulcera o grieta en el canal o margen anal que se puede extender de la unión muco cutánea a la línea pectinea

• Aguda o crónica (6 semanas)

• Adultos jóvenes

• Ambos sexos por igual, la localización anterior es mas frecuente en mujeres

SINTOMAS

• AGUDA: dolor y sangrado

• CRONICA: tumoración (plicoma), secreción, prurito, menos dolor

EXAMEN

AGUDA:• inspección• tacto rectal: hipertonía CRONICA:• ulcera bien circunscripta• Plicoma centinela, bordes indurados,

fibrosis, fibras del esfínter interno en la base, papila hipertrofica

TRATAMIENTO• Medico: corregir la constipación, baños de asiento,

pomadas con anestésicos, analgésicos• “esfinterotomia quimica”: o Toxina botulínica: alto índice de curación, bajo

porcentaje de recidivas, pocos efectos adversos, costoso

o Nitroglicerina tópica: 0,2 % 2 a 8 semanasCicatrización: 30-90 %Recidiva 0-70 %Efectos adversos: 0-84 % (cefalea)Mejor curación que el tto convencional en las crónicaso Otros: l-arginina, bloqueantes calcicos, antagonistas alfa

adrenergicos, agonistas betaadrenergicos

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Aguda o crónica refractaria al tto medico, recidivada, o asociada a otra patología orificial

• Dilatación esfinterica: Recamier (1829), alto riesgo de incontinencia

• Esfinterotomía interna:

o Posterior: Eisenhammer- deformidad anal en “ojo de cerradura” con incontinencia

o Lateral: --abierta: Parks

--subcutánea: Notaras (1969)

recurrencia:2-8 %

mejor cicatrización

• Fisura crónica: fisurectomia (Gabriel) + esfinterotomía (lateral)

• Anoplastia: fisurectomía + colgajos cutáneos deslizados; en fisura recurrente o cuando los valores manometricos preoperatorios son bajos.

ENFERMEDAD PILONIDAL SACROCOCCIGEA

• Hodges 1880• Patología adquirida: disrupción de folículos

pilosos• Adultos jóvenes con predominio masculino• Presentación :o Absceso agudoo Absceso crónicoo Lecho quirúrgico no cicatrizadoo Diagnostico diferencial: forunculosis,

hidrosadenitis supurada, absceso, fístula, TBC, Crohn, actinomicosis

TRATAMIENTO• ABSCESO AGUDO: drenaje paralelo a la línea

media, rasurado• ABSCESO CRONICO: Inyección de substancias: fenol 80 %Buie: incisión y marsupializacion recidiva: 4 -6

%Mc Fee: reseccion sin cierre primario recidiva:

15-20 %Reseccion y cierre primario Williams, sin

recidiva en 31 pacientesReseccion y cierre con colgajos: Z plastia

Rosato sin recidiva en 31 pacientes

• LECHO QUIRURGICO NO CICATRIZADO:

Baja incidencia Inicialmente conservador: rasurado,

curetaje, higiene, curas frecuentes Injertos cutáneos o deslizamiento de

colgajos miocutaneos