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Enfermedad Diverticular del Colon

Gustavo Rossi – MAACGustavo Rossi – MAAC

Sección de Cirugía Colorrectal - Servicio de Cirugía GeneralSección de Cirugía Colorrectal - Servicio de Cirugía GeneralHospital Italiano de Buenos AiresHospital Italiano de Buenos Aires

Complicaciones InflamatoriasComplicaciones Inflamatorias

de la Enfermedad Diverticular del Colonde la Enfermedad Diverticular del Colon

• DefinicionesDefiniciones• PrevalenciaPrevalencia• Anatomía Anatomía • EtiopatogeniaEtiopatogenia• ClasificacionesClasificaciones• Evaluación y Estudios diagnósticosEvaluación y Estudios diagnósticos• Manejo de los abscesosManejo de los abscesos• Cirugía ElectivaCirugía Electiva• Cirugía de UrgenciaCirugía de Urgencia• Resumen Resumen

DefinicionesDefiniciones

Enfermedad Diverticular del Colon

EnfermedadEnfermedadDiverticularDiverticularDolorosaDolorosa

MiopatíaMiopatíaSigmoideaSigmoideaHipertónicaHipertónica

DiverticulosisDiverticulosisEnfermedadEnfermedadDiverticularDiverticularSintomáticaSintomática

Enfermedad Enfermedad Diverticular Diverticular ComplicadaComplicada

InflamatoriaInflamatoria HemorrágicaHemorrágica

DiverticulitisDiverticulitisNo ComplicadaNo Complicada

DiverticulitisDiverticulitisComplicadaComplicada

• Estados Unidos 12 – 22% / mill habEstados Unidos 12 – 22% / mill hab

• Europa Ocidental 8 – 12% / mill habEuropa Ocidental 8 – 12% / mill hab

• Africa y Asia 0,1 – 5 % / mill habAfrica y Asia 0,1 – 5 % / mill hab

Relación Mujer / Hombre = 3 / 2Relación Mujer / Hombre = 3 / 2

Diverticulosis - PrevalenciaDiverticulosis - Prevalencia

Diverticulosis - PrevalenciaDiverticulosis - Prevalencia

10 – 25%10 – 25%DiverticulitisDiverticulitis

1/3 de la población1/3 de la población mayor a 45 añosmayor a 45 años

2/3 de la población2/3 de la población mayor a 80 añosmayor a 80 años

AnatomíaAnatomía

Teniaantimesentérica

Divertículo

Apéndiceepiploico

Teniamesentérica

Vasa recta

Area interteniaantimesentérica

EtiopatogeniaEtiopatogenia

PresiónPresión

Painter NS, Burkitt DP. Diverticular disease of the colon. A 20th century problem.Clin Gastroenterol 1975; 4: 3-21

1

2

3

Presión Sigma Diverticular: 90 mmHgPresión Sigma Diverticular: 90 mmHg


Contracción segmentaria tónicaContracción segmentaria tónica

CámaraCámara

Teoría de la segmentación colónica



Pulsión de la mucosaPulsión de la mucosa

CámarasCámaras

Teoría de la segmentación colónica


Clasificaciones: Diverticulitis Aguda y ComplicacionesClasificaciones: Diverticulitis Aguda y Complicaciones

Clasificación de Hinchey

Peritonitis fecal

Peritonitis purulenta generalizada

Absceso mesentérico secundario a

perforación de absceso pericólico

Absceso pericólico o diverticulitis flegmonosa

IV

III

II

I

Hinchey EJ, et alHinchey EJ, et al. Adv Surg 1978. Adv Surg 1978

Absceso pericólico localizado(Hinchey I)

Gran absceso mesentérico(Hinchey II)

Peritonitis purulenta(Hinchey III)

Perforación libre - Peritonitis fecal(Hinchey IV)


Peritonitis fecal





IV

III

II

I

Modificación de Sher y WexnerModificación de Sher y Wexner

Absceso complejo Absceso complejo asociado o no a fístula asociado o no a fístula IIbIIb

IVIV

IIIIII

IIaIIa

II

Peritonitis fecal Peritonitis fecal

Peritonitis purulenta Peritonitis purulenta generalizada generalizada

Absceso distante con Absceso distante con posibilidad de drenaje posibilidad de drenaje

percutáneo percutáneo

Absceso pericólicoAbsceso pericólico


Sher ME, Wexner SD, et al. Sher ME, Wexner SD, et al. Surg Endosc 1997Surg Endosc 1997


Modificación de WasvaryModificación de Wasvary

Obstrucción de intestino Obstrucción de intestino delgado y/o colondelgado y/o colon

Colo-vesical/ vaginal/Colo-vesical/ vaginal/entérica/ cutáneaentérica/ cutánea

Peritonitis fecalPeritonitis fecal

Peritonitis purulenta Peritonitis purulenta generalizadageneralizada

Absceso pélvico, Absceso pélvico, intraabdominal alejado o intraabdominal alejado o

retroperitonealretroperitoneal

Absceso pericólico localizadoAbsceso pericólico localizado

Inflamación pericólica Inflamación pericólica localizada – flemónlocalizada – flemón

Diverticulitis clínicaDiverticulitis clínica

IaIa

IbIb

IVIV

00

IIII

IIIIII

ObstrucciónObstrucción

FistulaFistula


Peritonitis fecal





IV

III

II

I

Modificación de Sher y WexnerModificación de Sher y Wexner

Absceso complejo Absceso complejo asociado o no a fístula asociado o no a fístula IIbIIb

IVIV

IIIIII

IIaIIa

II

Peritonitis fecal Peritonitis fecal

Peritonitis purulenta Peritonitis purulenta generalizada generalizada

Absceso distante con Absceso distante con posibilidad de drenaje posibilidad de drenaje

percutáneo percutáneo

Absceso pericólicoAbsceso pericólico


Wasvary et al. Am Surg 1999Wasvary et al. Am Surg 1999

Sher ME, Wexner SD, et al. Sher ME, Wexner SD, et al. Surg Endosc 1997Surg Endosc 1997


Evaluación y Estudio Evaluación y Estudio

de la Diverticulitis Agudade la Diverticulitis Aguda

Evaluación InicialEvaluación Inicial

• InterrogatorioInterrogatorio: dolor, episodios previos, síntomas asociados: dolor, episodios previos, síntomas asociados

• Examen físicoExamen físico: abdominal, rectal y pelviano : abdominal, rectal y pelviano Fc. Cardíaca Fc. Cardíaca

Temperatura Temperatura

• LaboratorioLaboratorio: Hemograma y Sedimento urinario: Hemograma y Sedimento urinario

• RadiologíaRadiología: Tórax (F y P) y Abdomen (P y A): Tórax (F y P) y Abdomen (P y A)

ClínicaClínica

• Dolor en FII ……………. 93 – 100%

• Fiebre …………………... 57 – 100%

• Leucocitosis……………. 69 – 83%

• Náuseas – Vómitos

• Constipación – Diarrea

• Disuria – Urgencia miccional


Tratamiento Tratamiento ambulatorioambulatorio

InternaciónInternación

¿?¿?

““La necesidad deLa necesidad de estudios diagnósticos adicionales estudios diagnósticos adicionales

en pacientes con sospecha de diverticulitis aguda, en pacientes con sospecha de diverticulitis aguda,

se basa en lase basa en la falta de un diagnósticofalta de un diagnóstico de certeza de certeza

y en lay en la severidadseveridad del cuadro clínicodel cuadro clínico”.”.

Practice Parameters for the Treatment of Sigmoid Diverticulitis -Practice Parameters for the Treatment of Sigmoid Diverticulitis -Supporting Documentation. Dis Colon Rectum 2000.Supporting Documentation. Dis Colon Rectum 2000.

ASCRS - 2000ASCRS - 2000

Cuadro clínico claro de diverticulitis agudaCuadro clínico claro de diverticulitis aguda

Consenso Consenso ASCRS 2000ASCRS 2000

Iniciar tratamiento Iniciar tratamiento sin más estudiossin más estudios

Tendencia más Tendencia más recientereciente

Complementar Complementar con estudio adicionalcon estudio adicional


Estudios diagnósticos adicionalesEstudios diagnósticos adicionales

• Colon por enema con BarioColon por enema con Bario

• Colon por enema con contraste hidrosolubleColon por enema con contraste hidrosoluble

• Tomografía Axial Computada (TAC)Tomografía Axial Computada (TAC)

• Ecografía abdominalEcografía abdominal

• Videocolonoscopía (VCC)Videocolonoscopía (VCC)

• Resonancia Magnética Nuclear (RMN)Resonancia Magnética Nuclear (RMN)

Tomografía Axial ComputadaTomografía Axial Computada

VentajasVentajas

• Extensión local y a distanciaExtensión local y a distancia

• Diagnósticos diferencialesDiagnósticos diferenciales

• Patologías asociadasPatologías asociadas

• Rápido (Helicoidal 2´)Rápido (Helicoidal 2´)

• Guía para DPGuía para DP

• Predice evolución alejadaPredice evolución alejada

DesventajasDesventajas

• Costo elevadoCosto elevado

• Administración de contrasteAdministración de contraste

• DisponibilidadDisponibilidad

• Baja sensibilidad para laBaja sensibilidad para la extravasación del contraste extravasación del contraste


Indicación usualIndicación usual

Cuadros severosCuadros severos

Falta de mejoría al tto. médicoFalta de mejoría al tto. médico

Propuesta actualPropuesta actual

TAC sistemática en casosTAC sistemática en casos

que requieren internaciónque requieren internación


Criterios diagnósticosCriterios diagnósticos

• Engrosamiento de la pared colónicaEngrosamiento de la pared colónica

• Presencia de divertículosPresencia de divertículos

• Distorsión de la grasa pericólicaDistorsión de la grasa pericólica

• Aire libre o intramuralAire libre o intramural

• Trayecto contrastado intramuralTrayecto contrastado intramural

• Absceso pericólico y/o a distanciaAbsceso pericólico y/o a distancia

• Líquido libreLíquido libre

Schwerk WB, et al. Schwerk WB, et al. Dis Colon Rectum 1992 - Kircher MF, et al. AJR 2002 Dis Colon Rectum 1992 - Kircher MF, et al. AJR 2002



♂ 87 a87 añosños - Tratamiento Médico - Alta 4º día - Tratamiento Médico - Alta 4º día

Engrosamiento parietal (Hinchey Engrosamiento parietal (Hinchey II))



♂ 52 años - Tratamiento Médico - Alta 3º día52 años - Tratamiento Médico - Alta 3º día

Engrosamiento parietal (Hinchey Engrosamiento parietal (Hinchey II))



Absceso intramesocólico (Hinchey Absceso intramesocólico (Hinchey IIII))

♂ 53 años – Tratamiento Médico – Alta al 6º d53 años – Tratamiento Médico – Alta al 6º dííaa4 meses cuadro más leve – Alta al 4º día4 meses cuadro más leve – Alta al 4º día

Colectomía laparoscópica al mes Colectomía laparoscópica al mes



Plastrón Diverticular Abscedado (Hinchey Plastrón Diverticular Abscedado (Hinchey IIII))

♀♀ 36 años – Drenaje percutáneo36 años – Drenaje percutáneoCirugía Electiva a los 10 díasCirugía Electiva a los 10 días



Absceso Pelviano (Hinchey Absceso Pelviano (Hinchey IIII))

♂♂ 4343 años – Drenaje percutáneo años – Drenaje percutáneoCirugía Electiva a los 10 díasCirugía Electiva a los 10 días



Absceso Pelviano (Hinchey Absceso Pelviano (Hinchey IIII))

♀ ♀ 82 años – Op. Hartmann - Alta 13º día82 años – Op. Hartmann - Alta 13º díaReconstrucción tránsito a los 7 meses Reconstrucción tránsito a los 7 meses

♂ 55 años - Drenaje transrectal x eco55 años - Drenaje transrectal x ecoColectomia Lap en 1 tiempo a los 2 mesesColectomia Lap en 1 tiempo a los 2 meses

Peritonitis generalizada purulenta (Hinchey Peritonitis generalizada purulenta (Hinchey IIIIII))

♂♂ 80 años80 añosOp. Hartmann LaparoscópicaOp. Hartmann Laparoscópica

Alta al 6º díaAlta al 6º día



Abscesos, aire o contraste extraluminal

Engrosamiento de la pared colónica de más de 5mm.Signos de inflamación de la grasa pericólica

Hallazgo TomográficoHallazgo Tomográfico

39 %Severan = 72

14 %Moderadan = 224

Complicaciones Complicaciones Seguimiento 46 mesesSeguimiento 46 mesesDiverticulitisDiverticulitis


Ambrosetti P, et al. Br J Surg 1997Ambrosetti P, et al. Br J Surg 1997

Clasificación Tomográfica de Diverticulitis

p < 0,0001p < 0,0001

Colon por enema con contraste hidrosolubleColon por enema con contraste hidrosoluble

VentajasVentajas

Disponibilidad

Fácil realización

Bajo costo

Precisión diagnóstica

Wexner SD, Daily TH. The initial management of left lower quadrant peritonitis. Wexner SD, Daily TH. The initial management of left lower quadrant peritonitis. Dis Colon Rectum 1986.Dis Colon Rectum 1986.


Compromiso localCompromiso local



DivertículosDivertículos

Efecto de MasaEfecto de Masa

EstenosisEstenosis

Fuga de contraste Fuga de contraste

♂ 55 años 55 años Cirugía electiva a los 33 díasCirugía electiva a los 33 días

(anastomosis primaria)(anastomosis primaria)



♂ ♂ 63 años63 añosCirugía electiva alos 45 díasCirugía electiva alos 45 días

(anastomosis primaria)(anastomosis primaria)

♂ 59 años - Obeso y DBT años - Obeso y DBTDrenaje percutáneo previoDrenaje percutáneo previo

Cirugía no electivaCirugía no electiva




ConsideracionesConsideraciones

Escaso valor si no hay fuga o efecto de masaEscaso valor si no hay fuga o efecto de masa

Ausencia de divertículos, buscar otra etiologíaAusencia de divertículos, buscar otra etiología

Insuficiente para evaluar el componente extramural Insuficiente para evaluar el componente extramural y/o a distanciay/o a distancia

Mayor utilidad cuando la TC no aporta elementos Mayor utilidad cuando la TC no aporta elementos diagnósticos suficientesdiagnósticos suficientes

Ecografía AbdominalEcografía Abdominal

VentajasVentajas

• No Invasivo

• Disponible

• Bajo costo

• No utiliza contraste

• Patología ginecológica


• Operador dependienteOperador dependiente

• PeritonitisPeritonitis

• Localización distal Localización distal

• (TR – TV)(TR – TV)

Hollerweger et al. Colonic Diverticulitis: diagnostic value and appearence Hollerweger et al. Colonic Diverticulitis: diagnostic value and appearence of inflamed diverticula: sonographic evaluation. Eur Radiol 2001.of inflamed diverticula: sonographic evaluation. Eur Radiol 2001.


NSNS88%88%84%84% VPNVPN

NSNS81%81%85%85% VPPVPP

NSNS77%77%84%84% EspecificidadEspecificidad

NSNS91%91%85%85% SensibilidadSensibilidad

ppTACTACECOECO

n= 64 ECO vs TACn= 64 ECO vs TAC

Pradel et al. Acute Colonic Diveticulitis: Prospective Comparative EvaluationPradel et al. Acute Colonic Diveticulitis: Prospective Comparative EvaluationWith US and CT. Radiology 1997. With US and CT. Radiology 1997.



Signos DirectosSignos Directos

• Engrosamiento parietal (4 mm)Engrosamiento parietal (4 mm)

• Presencia de divertículosPresencia de divertículos

• Inflamación grasa pericólicaInflamación grasa pericólica (halo hiperecogénico)(halo hiperecogénico)

• Abscesos pericólicosAbscesos pericólicos (masa hipoecogénica) (masa hipoecogénica)

Signos IndirectosSignos Indirectos

• Engrosamiento pared vesicalEngrosamiento pared vesical

• Gas dentro de la vejigaGas dentro de la vejiga

• HidronefrosisHidronefrosis

• Gas intraportalGas intraportal

• Absceso hepáticoAbsceso hepático



♂ ♂ 72 años – 2do episodio72 años – 2do episodioCirugía electiva a los 50 díasCirugía electiva a los 50 días

(anastomosis primaria) (anastomosis primaria)



♀ ♀ de 59 añosde 59 añosCirugía electiva al añoCirugía electiva al año(anastomosis primaria) (anastomosis primaria)

Estudio de la Diverticulitis AgudaEstudio de la Diverticulitis Aguda

ConclusionesConclusiones

• TAC: Sistemática en los casos que requieran internaciónTAC: Sistemática en los casos que requieran internación

• CxE: CxE: Cuando la TAC no aporta elementos diagnósticos suficientesCuando la TAC no aporta elementos diagnósticos suficientes

• ECO: ECO: Alta sensibilidad y especificidadAlta sensibilidad y especificidad

ComplicacionesComplicaciones

Enfermedad diverticularEnfermedad diverticular

10 - 25%

1 – 2%

5 – 17%3 – 20%

1%

Diverticulitis

Perforación

Fístula

Hemorragia

Obstrucción

Manejo de los AbscesosManejo de los Abscesos

de Origen Diverticularde Origen Diverticular

Conducta inicial dependiente de:

• Tamaño y localización• Estado general del paciente• Grado de compromiso séptico

Pequeños abscesos pericólicos pueden resolverse con antibióticos

Parámetros Prácticos en Sigmoiditis DiverticularParámetros Prácticos en Sigmoiditis DiverticularASCRS ASCRS 20002000

Abscesos de Origen DiverticularAbscesos de Origen Diverticular

Abscesos > 5 cm

Drenaje Percutáneo(Posible en 15 – 70%

de los casos)

Exito

DrenajeLaparoscópico

Cirugía ElectivaExpectación

Abscesos de Origen Diverticular – ASCRS 2000Abscesos de Origen Diverticular – ASCRS 2000

Fracaso

Cirugía

Cirugía de UrgenciaCirugía de Urgencia

• Sospecha de peritonitis (Hinchey Sospecha de peritonitis (Hinchey III III yy IV IV))

• Obstrucción aguda Obstrucción aguda

• Hinchey I y II que no progresan o se agravan con el Hinchey I y II que no progresan o se agravan con el tratamiento médico inicialtratamiento médico inicial


IndicacionesIndicaciones

• Colostomía y drenaje (tres tiempos)Colostomía y drenaje (tres tiempos)

• Resección sin anastomosis (Hartmann)Resección sin anastomosis (Hartmann)

• Resección con anastomosis (+/- ostomía)Resección con anastomosis (+/- ostomía)

• Lavado peritoneal y drenaje Lavado peritoneal y drenaje

• Edad y estado general del pacienteEdad y estado general del paciente• Co-morbilidadesCo-morbilidades• Hallazgos operatorios Hallazgos operatorios • Tiempo de evolución del cuadroTiempo de evolución del cuadro• Experiencia del grupo quirúrgicoExperiencia del grupo quirúrgico• Complejidad del centroComplejidad del centro


ConductasConductas

Tratamiento - DiverticulitisTratamiento - DiverticulitisTratamiento en la Urgencia

Estadío III

Estadío IV

Operación de Hartmann R primaria protegida

Opción de preferencia universal en peritonitis generalizada

• Principios generales de cirugía oncológica

• Ligadura sistemática pedículo vascular

• Cierre del muñón a nivel del recto superior

Cáncer en piezas resecadas de urgencia por EDC 5 a 25 %

Smallwood JA. Hosp Update 1982Krukowski ZH, et al. Br J Surg 1985

Operación de HartmannOperación de Hartmann

Anastomosis primaria vs. Operación de Hartmann - Hinchey III y IV

• Condiciones del paciente• Experiencia del grupo quirúrgico• Grado de contaminación peritoneal

Anastomosis PrimariaAnastomosis Primaria

Tratamiento - DiverticulitisTratamiento - DiverticulitisTratamiento en la Urgencia

Estadío I Paciente estable

Medio Qx adecuado

Cirujano experimentado

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