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ISSN 0325-3856
Comunicaciones del Museo Provincial de Ciencias Naturales “Florentino
Ameghino” (Nueva Serie)
Santa Fe Argentina
Vol. 17
N° 1
Pág. 1-23
2013
ENFERMEDAD DE CHAGAS EN SANTA FE,
Situación actual y nuevos desafíos
Diego Mendicino, Mirtha Striger,
Marcelo Nepote, Elisa Giraldez,
Diana Fabbro, Mónica del Barco,
María Laura Bizai, Enrique Arias,
Mariana Stafuza y Carlina Colussi
Museo Provincial de Ciencias Naturales “Florentino Ameghino”
Ministerio de Innovación y Cultura
Primera Junta 2859 – CP 3000, Santa Fe, Argentina
ENFERMEDAD DE CHAGAS EN SANTA FE: SITUACIÓN ACTUAL Y NUEVOS DESAFÍOS
MENDICINO DIEGO
1, STREIGER MIRTHA
1, NEPOTE MARCELO
2, GIRALDEZ ELSA
1,
FABBRO DIANA1, DEL BARCO MÓNICA
1, BIZAI MARÍA LAURA
1, ARIAS ENRIQUE
1, STAFUZA MARIANA
1,
COLUSSI CARLINA1, OLIVERA VERÓNICA
1
1 Centro de Investigaciones sobre Endemias Nacionales. Facultad de Bioquímica y Ciencias Biológicas.
Universidad Nacional del Litoral. 2 Programa Provincial de Control de la Enfermedad de Chagas. Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe.
E-mail: [email protected]
RESUMEN - La enfermedad de Chagas es la resultante del equilibro de la triada ecológica agente etiológico (Trypano-soma cruzi), huésped (mamíferos en general) y medio ambiente (vector-“vinchuca” y factores biológicos y sociales que favorecen su persistencia). Además de la vía vectorial, las formas de transmisión de mayor importancia en Salud Pública son la congénita y la transfusional. La Provincia de Santa Fe presenta una situación desigual en la distribución del riesgo y la prevalencia de esta infección en la población, obedeciendo a múltiples condicionantes. Conocer la situación epide-miológica de la endemia permite tomar medidas para su prevención y control adecuadas a cada contexto. En este trabajo se presentan los datos de prevalencia de infección chagásica por grupos poblacionales, sectores sociales, regiones ge-ográficas y rangos de edad, en diferentes períodos de tiempo. También se muestra la distribución de sus vectores en la región, su identificación taxonómica e índices de infestación. Los datos aportados permitieron a la Provincia ser certifica-da como Libre de Transmisión Vectorial y Transfusional por la Organización Panamericana de la Salud en 2012. Esta certificación implica un desafío para todos los actores, por un lado para continuar con las tareas de prevención y control, y por otro para el tratamiento etiológico y la reducción de los daños en los pacientes ya infectados. PALABRAS CLAVE - Enfermedad de Chagas, epidemiología, control ABSTRACT - Chagas disease is the result of the balance of the ecological triad etiologic agent (Trypanosoma cruzi), host (mammals in general) and environment (vector-"kissing bug" and biological and social factors that favor its persistence). In addition of the vector way, the most important way of transmission in Public Health are congenital and transfusion. Santa Fe Province has an uneven distribution of risk and prevalence of infection in the population, depending of multiple constraints. To know the epidemiological situation of the disease allow to take measures for its prevention and control measures for each context. We present data on the prevalence of Chagas disease by population groups, social sectors, geographic regions and age, in different time periods. Also shown is the distribution of vectors in the region, taxonomic identification and indices of infestation. The data provided allowed the Province to be certified as Free Vector and Trans-fusion Transmitted by the Pan American Health Organization in 2012. This certification involves a challenge for all actors, on one hand to continue the prevention and control tasks, and secondly for the etiological treatment and harm reduction in patients already infected. KEY WORDS - Chagas disease, epidemiology, control
GENERALIDADES DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS INTRODUCCIÓN La enfermedad de Chagas es la resultante de un juego o equilibrio de factores, conocidos como tríada ecológica: agente infeccioso, huésped, medio ambiente. El agente infeccioso es el Trypanosoma cruzi, un protozoo flagelado. El Huésped puede ser el hombre u otros animales mamíferos, domésticos o salvajes. En el ambiente se encuentra no sólo el insecto vector, conocido comúnmente como vinchuca, sino factores socio-económicos que favorecen la difusión y persistencia de la endemia chagásica. Historia A diferencia de otras enfermedades metaxénicas, el descubrimiento de esta tripanosomiasis se dio en sen-tido inverso. Generalmente se observa la siguiente secuencia:
a) descubrimiento de la enfermedad b) identificación del agente infeccioso c) individualización del vector
A partir de la presencia de triatominos (vinchucas) que infectaban abundantemente el interior de las chozas de Minas Gerais, en Brasil, el médico Carlos Chagas infirió que estos insectos hematófagos pudieran partici-par en la transmisión de alguna enfermedad. Examinó al microscopio el contenido intestinal de los mismos y encontró protozoarios flagelados, que denominó Trypanosoma cruzi en honor a su maestro Oswaldo Cruz. Luego encontró estos parásitos en la sangre de los habitantes de esos ranchos y finalmente descubrió y describió la enfermedad. Esta inversión de términos en el descubrimiento de la enfermedad de Chagas muestra en su raíz el proble-ma que la lucha contra la endemia ha planteado desde entonces: la falta de espectacularidad de una en-fermedad a la que es necesario rastrear para que se evidencie, ya que carece de la dramaticidad de otras endemias. Su condición silente la mantuvo desconocida hasta que en 1909 el ingenio de Carlos Chagas, por camino inverso, la denunció. A partir de la forma en que fue descubierta esta enfermedad, se deduce que el factor más evidente es el vector, y así como Carlos Chagas rastreó la enfermedad a partir de éste, se solía y suele utilizar la misma vía para realizar estudios epidemiológicos. Esta patología impacta poco porque es silenciosa para el paciente, tiene poca traducción clínica; es muda para el médico en forma directa, dado el bajo porcentaje de pacientes que presentan signos clínicos típicos (patognomónicos), y es silenciosa y silenciada para la sociedad, porque no ve la relación causa-efecto y por-que en general no interesa desocultar su multicausalidad, sintetizada en la pobreza. Vías de transmisión Las vías de transmisión más importantes son:
a) Entomológica o vectorial (triatominos=vinchucas) b) Transfusional c) Transplacentaria (materno-fetal, congénita) d) Trasplante de órganos e) Digestiva f) Accidental (de laboratorio)
La vía entomológica es la más frecuente en zona endémica. La distribución geográfica en Sudamérica de la especie Triatoma infestans se extiende desde el paralelo 8º Sud, en el Brasil, hasta el 45º en la Patagonia, pero no es uniforme, existiendo zonas altamente endémicas. Las vinchucas se encuentran en el peridomicilio de zonas rurales, en la corteza de los árboles, en la leña, en los nidos de pájaros y cuevas de roedores, en los
gallineros y corrales de cabras, etc.; y en el intradomicilio en las rajaduras de las paredes, en los techos de paja, detrás de almanaques, cuadros, debajo de colchones y de trastos amontonados. Las vinchucas no nacen infectadas con el parásito, cuando se alimentan de una persona u otro mamífero infectado ingieren los parásitos junto con la sangre. Cuando vuelven a alimentarse, al mismo tiempo que ingieren la sangre, defecan, y es en esas deyecciones donde depositan el parásito que penetra por la piel lastimada o por conjuntiva. La vía transfusional cobra cada vez mayor importancia por el gran uso que se hace de este procedimiento terapéutico. Además, como la infección chagásica cursa en forma inaparente, muchos portadores asintomá-ticos no se autoexcluyen como dadores de sangre, aunque si el sistema de control de Bancos de sangre fun-ciona correctamente, el riesgo de transmisión transfusional es muy bajo. La infección fetal o congénita, a través de la placenta o durante el parto, se produce necesariamente a partir de una parasitemia materna. De cada 100 embarazadas infectadas entre 3 y 10 de sus niños nacerán infec-tados. A través de los trasplantes de órganos también existe la posibilidad de adquirir, o reactivar la enfermedad latente, por la inmunodepresión farmacológica que es necesario administrar. La vía digestiva fue demostrada experimentalmente al administrarle a animales heces de vinchucas infecta-das, por vía bucogastroentérica. En humanos, el accidente por esta vía que llevó a la muerte al Dr. Mario Fatala Chaben, es el ejemplo más notorio. Más recientemente se registraron brotes de Chagas por esta vía en Brasil y Venezuela. La enfermedad de Chagas es una problemática socio-sanitaria en Argentina. Es importante prevenir la transmisión a través de todas las vías evitables, y realizar un estricto control y seguimiento cuando es nece-sario un diagnóstico precoz para un tratamiento inmediato. Dejó de ser sólo un problema rural pues pasa a áreas no endémicas por migraciones, con los riesgos de transmisión que eso implica (transplacentaria, transfusional o por trasplante de órganos). Clínica PERÍODO AGUDO: Los síntomas y signos pueden ser variados o pasar inadvertidos. Se pueden presentar estados febriles, escalofríos, dolores de cabeza y musculares, malestar general, inapetencia, etc. y/o cha-gomas de inoculación. Según estudios realizados por el Dr. Humberto Lugones en Santiago del Estero, la enfermedad aguda es mortal en el 1% de los pacientes que presentan manifestaciones clínicas. En esta etapa la parasitemia es elevada. Es importante el rol del laboratorio en la detección del parásito circulante y en la detección de inmunoglobulinas M específicas (IgM). PERÍODO CRÓNICO: La mayoría de las personas que se infectan no se enteran, pues al ser picados por la vinchuca generalmente no presentan manifestaciones clínicas ostensibles y por lo tanto no consultan o pasan desapercibidas a los ojos del clínico. Generalmente descubren su infección cuando han pasado años, en forma casual, al sacar la Libreta de Sanidad, al realizar un chequeo o al donar sangre. La mayor parte de estos pacientes infectados son asintomáticos y de ellos se infectan para reanudar el ciclo las vinchucas domésticas todavía no contaminadas. Pero en el período crónico hay pacientes que sí presentan sintomatología, y aunque las alteraciones mejor registradas son las cardiopatías, también se reconocen perturbaciones en la dinámica del tubo digestivo (megaesófago, megacolon) y evidencias de agresión al Sistema Nervioso Central (SNC). También aquí el laboratorio es importante, pues como la parasitemia ha descendido se determinan anti-cuerpos (Ac) específicos, inmunoglobulinas G (IgG) que fueron elaborados por el sistema inmune al entrar en contacto con el parásito.
ESTUDIOS PREVIOS SOBRE LA SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA EN DISTINTOS GRUPOS POBLACIONALES
ARGENTINA En nuestro país se realizaban estudios clínicos a los ingresantes al Servicio Militar Obligatorio, entre ellos, análisis serológicos para Chagas. Estos estudios, si bien datan de muchos años, son de gran valor epide-miológico: por sus edades formaban parte de la población económicamente activa y constituían un grupo donde estaban representados todos los niveles socio-económicos, ya que los ingresantes eran selecciona-dos por sorteo con el número de finalización del DNI. Lo hallado en aquel momento, la variación en el tiem-po y la distribución por provincias se resume en la Figura 1. Figura 1. Distribución geográfica de la infección chagásica en Argentina en ciudadanos varones de 18 años.
Si bien la prevalencia fue disminuyendo con el tiempo en todos los distritos, se mantuvo la distribución hete-rogénea y se siguieron observando valores máximos en las provincias de Santiago del Estero y Chaco, dismi-nuyendo la prevalencia de norte a sur. PROVINCIA DE SANTA FE Uno de los problemas que enfrenta históricamente esta provincia es el desequilibrio entre sus distintas re-giones. Este desequilibrio también se refleja en la prevalencia de la infección chagásica (Figura 2).
Año 1981
-Nº de sueros: 212.615 -Tasa global: 5,8% -Valores extremos:
2,2% - 30,6%
Año 1994 - Nº de sueros: 66.561 - Tasa global: 1,5% - Valores extremos:
0,2% - 17,1 %
Año 1981 Año 1994
Figura 2. Prevalencia de infección chagásica en pre-conscriptos
Se determinó entre 1981 y 1994 la prevalencia de infección chagásica en 75.286 varones de 18 años, Clases ‘63 a ’76 del Distrito Militar Santa Fe, mediante tres reacciones serológicas, y se investigaron antecedentes históricos, climáticos, demográficos, geo y agro económicos, vivienda, educación, mano de obra industrial, mortalidad infantil, utilizando estadísticas censales nacionales, de ministerios provinciales y trabajos de historiadores y economistas y se correlacionan los resultados de estas variables por regiones. Los resultados hallados para toda la provincia en ese período fueron los siguientes: PROMEDIO VALORES EXTREMOS
INDICADOR MEDIA VALORES EX-TREMOS
-Prevalencia de infección (%) 5,98 1,30 32,41
-Densidad de población (habitantes/km2) 22,00 1,70 566,40
-Densidad mano de obra industrial (Pers.Ocup/km2) 1,09 0,01 33,98
-Viviendas precarias (%) 10,40 3,60 39,10
-Analfabetismo (%) 5,80 3,20 18,70
-Mortalidad infantil (Tasa/1000 nacidos vivos) 22,40 12,30 31,40
-Clima: NorOeste = tropical con estación seca. NorEste = subtropical sin estación seca. Centro-Sur = templa-do pampeano. -Historia: en sus orígenes el acceso a la propiedad de la tierra en nuestro país era por Gracia Real (derecho feudal castellano). Esto dio origen al latifundio colonial. En el Centro-Sur la provincia se re-ocupó por la pre-sión de las colonias agrícolas y estancias ganaderas. En el Norte, por expediciones militares contra los indí-genas. Posteriormente las tierras del Norte pasaron a manos privadas (La Forestal). En la cuña boscosa im-peró la explotación maderera y la extracción de tanino, con lo que implica el desmonte masivo para domici-liar la vinchuca. Al analizar los indicadores poblacionales por Departamentos observamos que denotan áreas donde, además del clima propicio para el vector, se presentan simultáneamente los más altos índices de infección chagásica
y los más bajos de calidad habitacional, educación, salud, ocupación industrial, densidad de población, PBI y con una historia y cultura diferentes a las regiones que presentan el otro extremo de los valores de estas mismas variables. La endemia es reflejo de situaciones condicionadas no sólo geográficamente, sino también social, económi-ca y culturalmente; ninguno de los factores actúa en forma aislada:
El NO, zona de mayor prevalencia, denota necesidades básicas insatisfechas.
Los Departamentos desde el Centro hacia el Sur, con prevalencia descendente, responden a una supe-rior calidad de vida y desarrollo regional.
Analizando cómo evolucionó en 14 años (1981-1994) (Gráfico 1), la prevalencia promedio de infección en pre-conscriptos del Distrito Militar Santa Fe, Clase '63 a Clase '69, fue 6,97%. En la clase '70 (año en que comenzaron campañas de control vectorial en la provincia) descendió a 4,77% Clases El efecto de las campañas de control de vinchucas llevadas adelante por el Servicio Nacional de Control Vec-torial Delegación Santa Fe y del control de sangre a transfundir en Bancos de Sangre se observa a partir de la clase 1970 y siguientes, ya que dicha población aún no había nacido o eran menores de 5 ó 10 años y por lo tanto se beneficiaron a menor edad que las clases anteriores, cuando por exposición al insecto vector mayor es la probabilidad de la primo infección por T. cruzi.
CIUDAD DE SANTA FE La prevalencia de infección chagásica hallada en diferentes estudios a lo largo de tiempo en el Depar-tamento La Capital, provincia de Santa Fe, en distintos grupos etarios, sectores laborales y el nivel socio-económico fue la siguiente:
7,15
7,76
7,34
6,71
6,34
6,73
6,19
4,77
3,65 3,52 3,54
3,15
2,46 2,342,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
7,0
7,5
8,0
Po
rce
nta
je
…
Gráfico 1. Evolución de la prevalencia anual de infección chagásica en el DM Santa Fe desde clase '63 a '76.
POBLACIÓN N° de mues-
tras Positivos %
Nivel socio-económico
Sectores laborales (20 a 50 años y más). Arias et al,
1988
1.000
13,4 8
1,4
Bajo
Medio
Embarazadas (14 a 43 años). Hortt et al, 1994
6.817 14,42 Bajo
Pre-conscriptos (18 años-Clases ’63 a ’67). Strei-
ger et al, 1993
12.176 3,3 Todos los niveles
Escolares (1º grado). Streiger et al, 1986.
2.112 2,13 Bajo
Recién Nacidos (hijos de Madres chagásicas). Del Barco et al, 1994
341 2,64 Bajo
Ingresantes*UNL-UTN Sta Fe
(2004-2008) Mendicino et al, 2009 14.374 0,14 Medio Alto
SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA ACTUAL ARGENTINA Según las últimas estimaciones (OPS, 2006) en Argentina habría 7 300 000 personas expuestas, 1 600 000 infectadas y más de 300 000 afectadas por cardiopatías de origen chagásico. La seroprevalencia de infección por T. cruzi en embarazadas en el país fue de 6,8 % en 2000 y de 4,2% en 2009. En base a estos datos, se estima que cada año nacen 1.300 niños infectados por transmisión congénita. Cabe consignar que 9/10 ni-ños tratados en fase aguda y 7/10 tratados en fase crónica se curan. La prevalencia media de infección por T. cruzi en niños menores de 14 años fue de 1,5% en 2009. Si bien en 2009 y 2010 algunos indicadores relacionados con la vigilancia entomológica y el control del vec-tor han mejorado, las metas consideradas aceptables no se han alcanzado aún. De la misma manera, los indicadores relacionados con el control de la transmisión no vectorial y la atención médica también han me-jorado levemente. Actualmente el escenario nacional de la enfermedad de Chagas es el que se presenta en la Figura 3. Situación de alto riesgo para la transmisión vectorial: Las provincias de Chaco, Formosa, Santiago del Este-ro, San Juan, Mendoza, La Rioja y Córdoba presentan una re-emergencia de la transmisión vectorial de Cha-gas debido a un aumento de la infestación domiciliaria y a una alta seroprevalencia en grupos vulnerables. Situación de riesgo moderado para la transmisión vectorial: Las provincias de Catamarca, Corrientes, San Luís, Salta, y Tucumán, muestran una situación de riesgo intermedio con un índice de re- infestación mayor al 5% en algunos departamentos, e insuficiente cobertura de vigilancia en algunos casos. Situación de bajo riesgo para la transmisión vectorial: Las provincias de Jujuy, Entre Ríos, La Pampa, Neu-quén, Misiones, Santa Fe y Río Negro lograron certificar la interrupción de la transmisión vectorial. Situación de riesgo universal Las 24 jurisdicciones poseen riesgo de transmisión congénita derivado de las migraciones internas e internacionales de países vecinos con elevada endemicidad.
Figura 3. Situación Vectorial del Chagas en Argentina. 2012.
Los requisitos de la Organización Panamericana de la Salud para certificar las provincias como de bajo riesgo de transmisión:
Infección en niños menores de 5 años residentes en área de Alto Riesgo <1% (con evidencia de Infec-ción Congénita).
Infestación Intradomicilio menor al 1 %
Ausencia de notificación de casos Agudos por vía vectorial (en los 2 últimos años)
PROVINCIA DE SANTA FE Situación de la transmisión vectorial de la Enfermedad de Chagas Desde el año 2005, el Programa Provincial de Control de la Enfermedad de Chagas del Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe conjuntamente con el Programa Federal de Chagas, a través de la Delegación Cal-chaquí de la Coordinación Nacional de Control de Vectores, desarrollan actividades en conjunto de control vectorial. Estas actividades se realizan con prioridad en las localidades ubicadas en la zona de mayor riesgo para la transmisión por triatominos. De acuerdo a las distintas estrategias desarrolladas para controlar la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas, se consideró importante implementar un Sistema de Vigilancia que permita disponer de informa-
ción inmediata sobre las viviendas infestadas con el objetivo que se realice la acción de control de vinchuca. Para esto es necesario fortalecer la capacidad de trabajo de los niveles locales tanto en recursos humanos como en equipamiento. En este sentido dos pilares fundamentales son Atención Primaria de la salud y los municipios o comunas, para sostener y acompañar a las demás instituciones y a la comunidad, para mante-ner el objetivo alcanzado y demostrado de “Interrupción de la transmisión vectorial del Tripanosoma cruzi en el territorio provincial”. La región considerada endémica para la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas (Eco-Región del Gran Chaco), comprende a la zona norte de nuestra provincia. El diseño del mapa de riesgo se realizó en función a las condiciones climáticas que favorecen la presencia del vector como así también a las Necesida-des Básicas Insatisfechas de nuestra población y al índice de infestación de las viviendas evaluadas Basado en datos históricos de índices de infestación de viviendas, la provincia de Santa Fe se dividía hasta el año 2005 en 3 zonas de riesgo para la transmisión del insecto vector. (Figura 4).
Figura 4. Mapa de distribución de la zona de riesgo. 2005.
A partir del año 2006 se elaboró un nuevo mapa haciendo uso de georreferenciamiento (programa Gvsig) y según datos obtenidos de las evaluaciones entomológicas realizadas por técnicos del Programa Provincial y de la delegación Calchaquí de la Coordinación Nacional de Control de Vectores (Figura 5). Estas evaluaciones se efectuaron en forma dirigida en localidades y viviendas de mayor riesgo para la presencia del vector. Se destaca que la infestación de las viviendas por vinchucas en el año 2011 fue a predominio (78,87%) del peri-domicilio (Tabla Nº 1). Desde el año 2007, según el CIEN -Centro de Investigaciones sobre Endemias Nacionales de la UNL-, el análi-sis de los insectos capturados es negativo, o sea que no se han hallado insectos infectados por T. cruzi.
Alto
Riesgo
Mediano
Riesgo
Bajo
Riesgo
Figura 5. Índice promedio de infestación por distrito. Provincia de Santa Fe. 2008-2011
Fuente: Evaluación entomológica realizada por el Programa Provincia de Chagas y de la CNCV Equipo de Estadística Nodo Rosario
Tabla Nº 1. Evaluaciones entomológicas. Provincia de Santa Fe. Años 2008 a 2012
Fuente: Coordinación Nacional de Control de Vectores
Como se observa en el mapa anterior, existe un marcado descenso en las viviendas que se encuentran infes-tadas en el intradomicilio, produciendo un menor riesgo para la transmisión vectorial de esta endemia.
Distribución de los triatominos en la provincia De los tritominos que se encuentran en nuestro país y en nuestra región, el Triatoma infestans es el que conlleva mayor riesgo de transmisión para los humanos, por haberse adaptado a vivir en la vivienda humana y por sus hábitos antropofílicos. Otros triatominos silvestres (Triatoma sórdida, Triatoma patagónica, etc), si bien tienen hábitos ornitofílicos y habitualmente no están infectados, son potenciales transmisores de la tripanosomiasis y no debe descartarse este riesgo ni las posibilidades de domiciliación si se desplaza de la vivienda humana al T.infestans.
Año Viviendas evaluadas
Viviendas positivas
% Infesta-ción Total
% Intra do-micilio
% Peri
domicilio
% Intra/Peri domicilio
Viviendas rocia-das
2008 2353 120 5.48 % 1,30 % 3,85 % 0,33 % 751
2009 1355 83 6,13 % 2,07 % 3,76 % 0,30 % 512
2010 4023 153 3,81 % 0,89 % 2,80 % 0,12 % 978
2011 5580 119 2,16 % 0,40 % 1,71 % 0,05 % 847
2012 5702 198 3.47 % 0,32 % 3,09 % 0.06 % 1243
En estudios previos del CIEN -Centro de Investigaciones sobre Endemias Nacionales (UNL)-, entre el año 1987 a 2000, la distribución de Triatominos hallada fue la siguiente:
En posteriores estudios realizados entre enero y diciembre de 2012, se apreció un cambio en la distribución de triatominos en la región: el 54,4% (370/679) de los hallazgos correspondieron a T .infestans, 32,7% (222/679) a T. sórdida, 10,8% (78/679) a T. patagónica. Simultáneamente a la modificación de la distribución de los triatominos en los departamentos del norte provincial, se observaron focos de domiciliación de Triatoma patagónica en el departamento San Cristóbal:
Año 2006 (mes: marzo)
Viviendas totales
Viviendas Tiatominos T. infestans T. patagónica
Infestadas capturados
totales
102 5 (4,9 %) 50 44 6
Dom. Peri Dom. Peri
36 8 0 6
Año 2009( mes: marzo)
Viviendas tota-les
Viviendas Triatominos T. infestans T. patagónica T. platensis
Infestadas capturados
totales
22 9 (40,9 %) 189 127 61 1
Dom. Peri Dom. Peri Dom. Peri
11 116 9 52 0 1
Los triatominos en sus ecotopos naturales silvestres, son reacios a abandonar ese nicho ecológico donde tienen refugio y alimentación segura. Si las condiciones ambientales le son adversas naturalmente los tria-
tominos se mueven para buscar comida, para conseguir pareja, en búsqueda de refugio o un lugar para alo-jarse, para escapar de depredadores o simplemente para explorar nuevos territorios. Entre las posibles causas observadas de este proceso de reinfestación de la vivienda y sus anexos con espe-cies silvestres, se encuentran los desmontes sin una planificación adecuada, la utilización del terreno desti-nado a la siembra de soja, la tala de árboles sin reforestación. Estas medidas llevan a que las especies de triatominos silvestres que habitan en nidos de aves, cuevas de comadrejas, ratoneras, y que se alimentan de su sangre, al ver su hábitat amenazado buscan nuevas alternativas colonizando en el peridomicilio como un primer acercamiento hacia la vivienda, con el potencial riesgo para la salud humana que esto conlleva. Situación del control serológico en niños menores de 15 años Para observar el comportamiento de la endemia se diseñó una estrategia de estudios serológicos cada 5 años, a niños residentes en las localidades de zona de riesgo de transmisión vectorial. Los primeros estudios serológicos a niños menores de 5 años datan del año 1987, en donde se detectó una prevalencia cercana al 30 % en localidades como Fortín Olmos y Garabato del departamento Vera. Las muestras de suero se analizaron con dos métodos de laboratorio: Hemoaglutinación indirecta (HAI) y Enzimoinmunoanálisis, (ELISA) considerándose paciente positivo cuando ambos estudios son reactivos. En caso de discordancia se utiliza un tercer método de laboratorio, la técnica de Inmunofluorescencia indirecta (IFI). Durante la década de 1990, estos estudios se realizaron desde el Laboratorio Central de la provincia en 10 localidades de mayor riesgo para la transmisión vectorial. Los resultados se presentan en la Tabla 2.
Tabla Nº 2. Serología para Chagas en niños menores de 5 años, por año y distrito.
Fuente: Coordinación de Red de Laboratorio, Ministerio de Salud, Provincia de Santa Fe
Situación actual de los estudios serológicos en zona de riesgo para la transmisión vectorial A partir del año 2000, basado en la recomendación de tratamiento elaborada por el Ministerio de Salud de la Nación, se decide aumentar la cobertura de niños estudiados hasta los 15 años de edad y extender estos estudios también en zonas de menor riesgo de transmisión vectorial. Desde el año 2010 los estudios serológicos se realizan con el CIEN -Centro de Investigaciones sobre Endemias Nacionales de la UNL-. Las extracciones de sangre se realizan en las escuelas en aquellos niños que se en-
Departamento Vera
Año N° Prevalencia Año N° Prevalencia
Los amores 1994 S/D 12 % 1999 35 0 %
Cañada Ombú 1993 42 11.9 % 1999 126 1.58 %
Tartagal 1994 92 15.22 % 1999 122 3.3 %
Los Tábanos 1995 27 14.87 % 1999 48 2.00 %
Garabato 1993 79 7.9 % 1999 114 1.75 %
Departamento 9 de Julio
Año N° Prevalencia Año N° Prevalencia
Santa Margarita 1992 27 11.11 % 1997 76 0 %
Gato Colorado 1993 63 12 % 1997 183 5.5 %
Pozo Borrado 1994 50 2 % 1998 32 3.1 %
El Nochero 1993 106 12.62 % 1997 94 3 %
Villa Minetti 1993 246 6.1 % 1997 178 1.7 %
cuentran escolarizados, mientras que los niños que no concurren a los establecimientos educativos, las ex-tracciones se realizan en los centros de salud e incluso en muchos casos en su propia vivienda. Los niños menores de 5 años son acompañados por un mayor. Todos los menores cuentan con la autorización de la madre, padre o mayor responsable del niño. Estudio serológico en el Departamento 9 de Julio En el departamento 9 de Julio se realizó el estudio de seroprevalencia e intensificación de las tareas de con-trol en las localidades de Gato Colorado, El Nochero, Santa Margarita, San Bernardo, Pozo Borrado, Villa Minetti, obteniéndose los siguientes resultados: Tabla Nº 3. Serología en menores de 15 años departamento 9 de Julio. Provincia de Santa Fe, 2006-2011
Fuente: Programa Provincial de Control de la Enfermedad de Chagas y Coordinación de Redes Bioquímicas (Ministerio de Salud). Centro de Investigaciones sobre Endemias Nacionales (CIEN-UNL).
(*) El niño positivo menor de 5 años es hijo de madre infectada. El Nochero Gato Colorado
Santa Margarita Villa Minetti San Bernardo Pozo Borrado
Tostado
Logroño
E. Rams Montefiore
Distritos del Departamento 9 de Julio. Provincia de Santa Fe Dentro de estos niños estamos incluyendo a quienes ya habían sido detectados como infectados con ante-rioridad y habían recibido tratamiento. La mayoría de ellos es de esperar que sero negativicen su serología con el tiempo. En la Tabla Nº 4 se presentan los datos de niños infectados excluyendo los que fueron detec-tados y tratados en años anteriores. En el departamento 9 de Julio se realizaron estudios por distrito, siendo la población examinada los niños menores de 15 años, observándose los resultados en la Tabla Nº 5. En las localidades San Bernardo y Pozo Borrado los estudios previos datan del año 2000.
Grupo de edad
AÑO 2006 AÑO 2011
Nº niños Estudiados
Nº niños reactivos
Prevalencia Nº niños
estudiados Nº niños reactivos
Prevalencia
0 a 4 años 222 4 1,80 % 451 1* 0,22 %
5 a 9 años 402 11 2,74 % 1377 11 0,80 %
10 a 14 años 393 24 6,11 % 1515 14 0,92 %
Total 1017 39 3,83 % 3343 26 0,78 %
Tabla Nº 4: Niños infectados excluyendo los positivos de estudios anteriores, depto. 9 de Julio.
Grupo de edad Total Positivos Incidencia
Menores que 5 451 1 0,22%
Entre 5 a 9 1377 7 0,51%
Entre 10 a 14 1515 8 0,53%
Total 3343 16 0,48%
Fuente: Programa Provincial de Control de la Enfermedad de Chagas y Coordinación de Redes Bioquímicas (Ministerio de Salud de Santa Fe). Centro de Investigaciones sobre Endemias Nacionales, (CIEN-UNL).
Tabla Nº 5: Serología en niños menores de 15 años del depto. 9 de Julio, Provincia de Santa Fe 2006/2011 y
2000/2011
Localidad Grupo de edad Año 2006 Año 2011
Total Positivos Prevalencia Total Positivos Prevalencia
Gato Colorado
Menores de 5 26 2 7,69% 85 0 0,00%
Entre 5 a 9 52 4 7,69% 169 5 2,96%
Entre 10 a 14 55 5 9,09% 180 6 3,33%
Total 133 11 8,27% 434 11 2,53%
Santa Margarita
Menores de 5 4 0 0,00% 30 0 0,00%
Entre 5 a 9 17 2 11,76% 133 0 0,00%
Entre 10 a 14 25 3 12,00% 175 0 0,00%
Total 46 5 10,87% 338 0 0,00%
El Nochero
Menores de 5 106 2 1,89% 97 0 0,00%
Entre 5 a 9 223 5 2,24% 222 2 0,90%
Entre 10 a 14 238 16 6,72% 248 3 1,21%
Total 567 23 4,06% 567 5 0,88%
Villa Minetti
Menores de 5 86 0 0,00% 111 0 0,00%
Entre 5 a 9 110 0 0,00% 433 2 0,46%
Entre 10 a 14 75 0 0,00% 448 5 1,12%
Total 271 0 0,00% 992 7 0,71%
Localidad Grupo de edad Año 2000 Año 2011
Total Positivos Prevalencia Total Positivos Prevalencia
Pozo Borrado
Menores de 5 102 1 0,98%
Entre 5 a 9 345 1 0,29%
Entre 10 a 14 406 0 0,00%
Total 276 1 0,36% 853 2 0,23%
San Bernardo
Menores de 5 26 0 0,00%
Entre 5 a 9 75 1 1,33%
Entre 10 a 14 58 0 0,00%
Total 367 8 2,18% 159 1 0,63%
Fuente: Programa Provincial de Control de la Enfermedad de Chagas y Coordinación de Redes Bioquímicas (Ministerio de Salud). Centro de Investigaciones sobre Endemias Nacionales (CIEN-UNL).
Dado los resultados obtenidos en el último control de laboratorio, se observa una marcada disminución de los niños infectados, especialmente en el rango de edad de 0 a 4 años que evidencia efectividad en dos ac-ciones fundamentales que son: el control vectorial y la detección de embarazadas infectadas. Estudios Serológicos en el Departamento Vera En el Departamento Vera se analizó la población objetivo de las localidades de Cañada Ombú, Garabato, Intiyaco, Fortín Olmos, Los Amores, Golondrina, Tartagal, Toba, y zona rural de la ciudad de Vera. Este estu-dio serológico se realizó en estas localidades en el año 2010, completándose el mismo en los años 2011 y 2012.
Los Amores Cañada Ombú
Golondrina
Intiyaco Tartagal Garabato
Fortín Olmos Toba Vera
La Gallareta Margarita Calchaquí
Distritos del Departamento Vera. Provincia de Santa Fe En la Tabla Nº 6 se puede observar la comparación de las prevalencias entre los años 2004 y años 2010/2012.
Tabla Nº 6: Prevalencia en menores de 15 años residentes en 6 localidades del departamento Vera. Provin-
cia de Santa Fe. Años 2004 y 2010/2012
Fuente: Programa Provincial de Control de la Enfermedad de Chagas y Coordinación de Redes Bioquímicas (Ministerio de Salud), Centro de Investigación de Endemias Nacionales (CIEN-UNL). (*) Los niños menores de 5 años detectados, son hijos de madre infectada.
De la comparación de las prevalencias entre los años 2004 – 2010/2012 se puede observar un descenso en la misma, tanto en el total de los menores de 15 años como cuando se hace el análisis por grupo de edad. La disminución de la prevalencia no solo se puede observar en los datos generales por departamento, sino también por localidad o distrito como se ve en la tabla Nº 7, en donde se realizó este análisis por cada locali-dad de este departamento, para los rangos de 0 a 4 años, de 5 a 9 y de 10 a 14 años de edad al momento de la toma de muestra.
Grupo de edad
AÑO 2004 AÑO 2010/2012
Nº niños Estudiados
Nº niños reactivos
Prevalencia Nº niños
estudiados Nº niños reactivos
Prevalencia
0 a 4 años 564 18 3,19% 391 4* 1,02%
5 a 9 años 469 48 10,23% 1243 16 1,29%
10 a 14 años 253 43 17,00% 1326 44 3,32%
Total 1286 109 8,48% 2960 64 2,16%
Tabla Nº 7: Serología para Chagas en niños menores de 15 años del departamento Vera. Provincia de Santa Fe 2004-2010/2012
Localidad Grupo de edad Año 2004 Año 2010
Total Positivos Prevalencia Total Positivos Prevalencia
Cañada Ombú
Menores que 5 54 0 0,00% 21 0 0,00%
Entre 5 a 9 32 0 0,00% 62 0 0,00%
Entre 10 a 14 5 0 0,00% 63 0 0,00%
Total 91 0 0,00% 146 0 0,00%
Fortín Olmos
Menores que 5 144 10 6,94% 109 2 1,83%
Entre 5 a 9 287 34 11,85% 290 12 4,14%
Entre 10 a 14 208 39 18,75% 321 24 7,48%
Total 639 83 12,99% 720 38 5,28%
Garabato
Menores que 5 137 3 2,19% 112 0 0,00%
Entre 5 a 9 28 5 17,86% 268 1 0,37%
Entre 10 a 14 3 1 33,33% 229 6 2,62%
Total 168 9 5,36% 609 7 1,15%
Golondrina
Menores que 5 62 3 4,84% 6 0 0,00%
Entre 5 a 9 47 3 6,38% 48 0 0,00%
Entre 10 a 14 7 1 14,29% 52 3 5,77%
Total 116 7 6,03% 106 3 2,83%
Intiyaco
Menores que 5 110 1 0,91% 47 0 0,00%
Entre 5 a 9 19 2 10,53% 154 0 0,00%
Entre 10 a 14 5 1 20,00% 177 6 3,39%
Total 134 4 2,99% 378 6 1,59%
Los Amores
Menores que 5 57 1 1,75% 13 0 0,00%
Entre 5 a 9 56 4 7,14% 128 1 0,78%
Entre 10 a 14 25 1 4,00% 110 1 0,91%
Total 138 6 4,35% 251 2 0,80%
Tartagal
Menores que 5 76 2 2,63% 39 1 2,56%
Entre 5 a 9 31 0 0,00% 138 0 0,00%
Entre 10 a 14 17 1 5,88% 169 0 0,00%
Total 124 3 2,42% 346 1 0,29%
Toba
Menores que 5 S/D S/D S/D 25 1 4,00%
Entre 5 a 9 S/D S/D S/D 80 0 0,00%
Entre 10 a 14 S/D S/D S/D 80 2 2,50%
Total S/D S/D S/D 185 3 1,62%
Vera
Menores que 5 136 4 2,94% 19 0 0,00%
Entre 5 a 9 298 11 3,69% 75 2 2,67%
Entre 10 a 14 S/D S/D S/D 125 2 1,60%
Total 434 15 3,46% 219 4 1,83%
Fuente: Progr Prov de Control de Chagas y Coord de Redes Bioqcas (Ministerio de Salud). CIEN-UNL).
Estudios seroepidemiológicos en niños menores de 5 años que residen en zona no endémica Se realizaron estudios seroepidemiológicos en niños menores de 5 años que residen en los departamentos del sur de la provincia de Santa Fe, que hoy se señalan como no endémicos o de transmisión inactiva o in-existente. Hasta el momento se procesaron 395 muestras de niños menores de 5 años que residen en locali-dades del centro/sur provincial no detectándose niños infectados. También se realizó un muestreo serológico a niños de 1 a 15 años edad del Departamento La Capital: 130 de la Comunidad Mocoví Qom Caia de Recreo (2011), 116 en Ángel Gallardo (2007), 211 de Barrios El Abasto, Nueva Pompeya y Las Lomas (2009-2011) y 281 de Monte Vera (Monte Vera, La Costa, Ascochinga, Km18, El Chaquito) (2009-2011), hallándose sólo una niña de 13 años infectada, con antecedentes maternos de Cha-gas. Situación de la vía transfusional La sangre a transfundir se estudia en los Servicios de Hemoterapia de establecimientos de Salud Pública y Privada. En la actualidad no se registran notificaciones de casos de Chagas Agudo Postransfusional. Según datos aportados por los Bancos de Sangre pertenecientes a la Red de Salud Pública, la prevalencia de serología positiva para enfermedad de Chagas en donantes durante el periodo considerado – años 2006 a 2011 – varía entre 1.73 % hasta 3,70 %. (Tabla 8) Tabla Nº 8: Prevalencia de donantes reactivos en Bancos de Sangre. Provincia de Santa Fe. Años 2006 a 2011
Años
Total de Donantes
Con Serología Reactiva
Prevalencia
2006 27468 1016 3.70
2007 28975 666 2.30
2008 29435 656 2.23
2009 8372 274 3,27
2010 14115 390 2,76
2011 22397 386 1,73
Totales Provinciales
94250 3002 3.18
Fuente: datos aportados por el Programa Bancos de Sangre. Coordinación de Red de Laboratorios
Datos correspondientes a Efectores Municipales de Rosario y Hospital Cullen. Datos correspondientes a Bancos de sangre del sistema público de la región Sur de la Provincia Situación del control de embarazo El estudio serológico se realiza a todas las mujeres embarazadas, según normas provinciales de Maternidad e Infancia desde el año 1996. Las notificaciones de “Chagas agudo autóctono” en nuestra provincia son los casos producidos por transmisión congénita. Epidemiológicamente influyen las migraciones poblacionales que provienen de regiones endémicas de nues-tro país – especialmente del norte santafesino, como así también de las provincias de Chaco y Santiago del Estero – y de zonas endémicas de países limítrofes como Bolivia y Paraguay.
Estos grupos familiares se asientan en distintas localidades de nuestra provincia, principalmente en las gran-des ciudades como en Rosario y Santa Fe. Además muchas de estas familias se trasladan dentro del territorio santafesino para realizar diferentes actividades laborales, fundamentalmente en labores frutihortícolas y de la construcción. Estas actividades son estacionales o transitorias, lo que implica una movilización permanen-te, incluso a sus lugares de origen, situación que complejiza el seguimiento en el recién nacido.
Tabla Nº 9: Total de embarazadas controladas serológicamente y Total de embarazadas reactivas para Cha-
gas. Provincia de Santa Fe. Años 2006 a 2011
AÑOS RECIEN
NACIDOS Nº EMBARAZADAS
CONTROLADAS Nº DE EMBARAZADAS
POSITIVAS %
2006 50469 20493 740 3.61
2007 51746 23257 734 3.16
2008 51103 29212 859 2.94
2009 50555 28128 877 3.12
2010 53267 27002 852 3.29
2011 54348 22472 665 2,95
TOTAL 311488 150564 4727 3.19
Fuente: Coordinación de Redes Bioquímicas, Sala de Situación de Salud, Ministerio de salud
Los datos de embarazadas controladas son los obtenidos de los Efectores de Salud Pública; si bien compren-den aproximadamente el 47% de las gestaciones anuales, se considera que nuestra población objetivo (con riesgo de padecer Chagas) se atiende casi exclusivamente, por razones socioeconómicas, en establecimien-tos de salud estatales. Tabla 9. Situación del diagnóstico de Chagas congénito Para confirmar o descartar la transmisión congénita es necesario el control a todos los hijos de madre reacti-va, durante el primer año de vida. Este seguimiento implica la articulación entre los distintos componentes de la estructura de salud (Maternidad, Neonatología, Laboratorio, Atención Primaria de la Salud, Programa Provincial de Chagas) que deben cumplimentar las actividades del mismo. Además de la detección de los niños a partir de la madre infectada, también se está profundizando la búsqueda activa en localidades con una importante migración de poblaciones proveniente de zona de riesgo para la transmisión vectorial. Esta estrategia se está desarrollando en comunidades con alta prevalencia de mujeres en edad fértil infecta-das, y por esto, se está trabajando fundamentalmente en poblaciones aborígenes de las ciudades de Santa Fe y Rosario, dado que por sus características estas poblaciones han vivido o viajan en forma periódica a zonas de riesgo para la transmisión vectorial, lo que aumenta la posibilidad de infección.
Tabla Nº 10: Casos de Chagas Agudo Congénito según departamentos Província de Santa Fe. 2006-2011
DEPARTAMENTOS 2006 2007 2008 2009 2010 2011 TOTAL
9 DE JULIO 1 1 0 0 0 0 2
CASEROS 2 0 0 0 0 0 2
CASTELLANOS 2 0 0 0 0 0 2
CONSTITUCION 0 1 0 0 0 0 1
GARAY 0 1 0 0 0 0 1
GRAL.LÓPEZ 0 1 0 0 0 0 1
GRAL.OBLIGADO 1 0 2 0 1 5 9
LA CAPITAL 6 5 8 8 2 5 34
LAS COLONIAS 1 0 0 0 0 0 1
ROSARIO 9 13 23 18 17 11 91
SAN JERÓNIMO 1 1 0 0 0 0 2
SAN JUSTO 1 4 0 2 1 0 8
VERA 1 0 0 0 0 0 1
TOTAL 25 27 33 28 21 21 155
Fuente: Auditoria de Farmacia del Cemar y Programa Provincial de Chagas.
Vemos como, a pesar de que los departamentos La Capital y Rosario tienen muy bajo riesgo de transmisión vectorial, debido a las migraciones de mujeres en edad fértil, la mayoría de los nacimientos de niños infecta-dos se producen en estos departamentos. (Tabla 10)
NUEVOS DESAFÍOS DEL CONTROL DEL CHAGAS
En base a los datos presentados, podemos concluir que en la actualidad el control de la enfermedad de Cha-gas en la Provincia de Santa Fe está brindando buenos resultados, probablemente producto no sólo de las estrategias específicas orientadas a la endemia, sino también a mejoras en las viviendas, acceso a la educa-ción, asfaltado, etc., componentes sociales que benefician a la población y mejoran la salud comunitaria en general. La prevalencia es más alta en determinados departamentos, respetando una distribución histórica producto de causas ecológicas y sociales, lo mismo que en algunos distritos y grupos poblacionales. Sin embargo la situación es mejor que a la hallada en estudios anteriores en los mismos grupos y distritos. Se deben conti-nuar con los estudios de prevalencia y detección de infectados en forma permanente, para instaurar el tra-tamiento etiológico específico o la terapéutica de sostén según corresponda. La distribución de los vectores también muestra cómo ha disminuido el hallazgo de Triatoma infestans, prin-cipal insecto vector por sus hábitos antropofílicos, en el interior de la vivienda humana. No obstante se plan-tean en este sentido dos amenazas: por un lado persiste el hallazgo de triatominos en el peridomicilio, por lo tanto si se interrumpen o abandonan las acciones de control vectorial la región podría volver a la situación anterior de riesgo por esta vía de infección. Por otro lado se ha visto cómo la eliminación de Triatoma infes-tans del interior de la vivienda favoreció la domiciliación de otras especies, consideradas anteriormente sil-vestres, y potencialmente transmisoras de esta parasitosis. De la misma manera no debe menguarse en los esfuerzos por controlar las otras vías de transmisión: conti-nuar con los controles serológicos en los bancos de sangre, y detección de embarazadas infectadas y, poste-
riormente realizar los controles correspondientes a los recién nacidos para tratar a aquellos que fueron in-fectados connatalmente.
QUIMIOTERAPIA ESPECÍFICA EN DISTINTAS FASES DE LA INFECCIÓN POR T. CRUZI La quimioterapia específica no sólo apunta a curar la infección sino también a proporcionar otras ventajas como resultado de la eliminación del parásito, produciendo un impacto a nivel individual y colectivo. El im-pacto individual se produce al evitar o disminuir la probabilidad de desarrollar la enfermedad de Chagas con los años; el impacto colectivo, al disminuir o interrumpir los riesgos de transmisión vectorial, congénita y transfusional debido a la menor oferta parasitaria. A pesar del tiempo transcurrido desde el descubrimiento de Chagas (1909) y, no obstante los avances en el conocimiento de la biología del T. cruzi, las únicas drogas actualmente disponibles y de uso clínico reconoci-do contra este protozoario son aquellas registradas muchos años atrás: nifurtimox a fines de la década del ’60 y benznidazol comienzos del ’70. Estas drogas han demostrado ser eficaces en períodos iniciales de la infección (etapa aguda). Como se mencionó antes en los últimos años se han logrado avances importantes en la lucha contra los tria-tominos, lo cual sumado a los controles en los bancos de sangre redujeron drásticamente las infecciones de T. cruzi por vía vectorial y transfusional (Zaidemberg et al. 2004). Por este motivo la transmisión connatal es la vía que genera la mayor cantidad de nuevos casos de infección aguda. En esta publicación se ha señalado la necesidad de controlar a todos los hijos de madre reactiva durante el primer año de vida para confirmar o descartar la transmisión congénita. La importancia de su detección radi-ca en la posibilidad de administrar el tratamiento tripanocida, altamente eficaz en este período de la infec-ción. En la fase crónica, como el nivel de parasitemia es bajo, el diagnóstico de la infección se efectúa utilizando técnicas serológicas, que denominamos comúnmente serología convencional (SC). El efecto tripanocida de las drogas en el período crónico de la infección fue discutido porque la SC perma-necía reactiva aún años después de la finalización del tratamiento. En la década del ’80, no había recomendaciones específicas para el tratamiento en crónicos. Nuestro centro realizó estudios observacionales para evaluar la eficacia de la terapia tripanocida en infectados crónicos: niños y adultos. Los resultados de la evaluación terapéutica (nifurtimox o beznidazol) en niños menores de 15 años demostró negativización de la serología convencional en el 59% de los niños tratados (Streiger et al 2004). Este evento se produjo luego de muchos años de seguimiento post-tratamiento y se observaron variaciones según la edad en que los niños fueron tratados. La negativización se alcanzó en una mediana de 3,5 años post-tratamiento en los que fueron tratados a la edad de 1 a 6 años, mientras en los tratados a la edad de 7 a 14 años la mediana del tiempo de negativización fue de 8 años. Durante los años ’90, en Argentina y Brasil se realizaron estudios clínicos randomizados, a doble ciego, para evaluar efectividad del benznidazol en niños menores de 13 años con infección crónica con T cruzi. (Andrade 1996, Sosa-Estani 1998). El ensayo mostró buena tolerancia y eficacia de esta droga produciendo 55,8% y 62% de seroconversión negativa evaluados mediante métodos serológicos no convencionales (ELISA F29 y AT-ELISA) durante 2 y 4 años post-tratamiento. Estos resultados condujeron a la recomendación del tratamiento en niños con infec-ción crónica.
En infectados crónicos adultos la indicación del tratamiento antiparasitario es controvertida y se encuentra contraindicado durante el embarazo. Las principales limitaciones en la evaluación del tratamiento etiológico en infectados crónicos son la necesi-dad de un seguimiento muy prolongado (décadas) y, la ausencia de métodos serológicos y/o parasitológicos que aseguren tempranamente la eliminación del T. cruzi Nuestro grupo en el CIEN, a fines de la década del ’70 comenzó un estudio observacional de cohorte en in-fectados adultos, a fin de evaluar la eficacia del nifurtimox y benznidazol mediante la evolución parasitológi-ca, serológica y clínica. Dicho estudio continúa en la actualidad. El tratamiento con nifurtimox o benznidazol se administró con anterioridad al año 1983. A partir de ese año las normas nacionales indicaron que los infectados crónicos no deberían ser tratados (Normas de atención médica del infectado chagásico. Programa de Salud Humana. Ministerio de Salud y Acción Social y COFESA noviembre de 1983 República Argentina) Todos los infectados fueron controlados durante y al finalizar el tratamiento por exámenes clínicos y de la-boratorio. No hubo criterio de selección de pacientes para tratar con nifurtimox o benznidazol. Se utilizó la droga dis-ponible. Quienes presentaron parasitemia demostrable por xenodiagnóstico tuvieron prioridad para recibir trata-miento etiológico. A los 15 años de seguimiento promedio, se observó disminución de títulos serológicos estadísticamente sig-nificativa en los chagásicos crónicos adultos tratados, acompañada de una mejor evolución clínica, aunque sin significación estadística en relación al grupo de infectados que no recibieron tratamiento (Fabbro de Suasnábar et al 2000, Fabbro et al. 2001). Años después, con mayor tiempo de seguimiento, se produjo negativización de la SC en más del 35% de los pacientes tratados y, la aparición de alteraciones electrocardiográficas fue significativamente menor a las desarrolladas en los infectados que permanecieron sin tratamiento antiparasitario específico (Fabbro et al. 2007 y 2010). A pesar que éste no es un ensayo clínico aleatorizado y la muestra es pequeña (n=112), aporta al conoci-miento de una situación clínica real por el prolongado tiempo de seguimiento. Señala los beneficios del tra-tamiento tripanocida en los infectados crónicos por: a) elevado porcentaje de seroconversión negativa per-sistente; b) por la incidencia 5 veces inferior de MChCr a la observada en los pacientes que no fueron trata-dos y mantuvieron sus Ac anti T. cruzi. Este estudio se realizó en pacientes chagásicos sin alteraciones electrocardiográficas y radiológicas demos-trables. En ellos, como así también en infectados con lesiones cardíacas incipientes, la utilidad de las drogas tripanocidas es discutida y algunas investigaciones (Viotti et al 1994 y 2006) han obtenido resultados simila-res a los nuestros sugiriendo un efecto beneficioso del tratamiento en estos pacientes. Mientras tanto la mayoría de los investigadores coinciden en no administrar el tratamiento antiparasitario específico en pa-cientes con signos y síntomas de severo daño miocárdico. BIBLIOGRAFÍA Andrade ALSS, Zicker F, Oliveira RM, Silva SS, Luquetti A, Travassos LR, Almeida IC, Andrade SS, Andrade JG, Martelli
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