Endokrinologie pro praktické lékaře

23.3.2018

Integrující obor (interní obory; gynekologie, urologie (fertilita ♂♀);

dermatologie; psychiatrie – vztah neurotransmise katecholaminy a antidepresiva

vztah k metabolickým faktorům ( hypertenze KV morbidita)

Systémy udržující homeostázu : nervový, humorální a imunitní :

systém : posel ( neuro - hormon, cytokin) a receptorová odpověď

interpolace principem zpětné ( negativní ≥ positivní) vazby (Dg i T)

Neurohumorální řízení a „priming“ CNS a imunity plodu

Biologie koncepce :

atraktivita ( výběr „otce“) plodné ženy vrcholí v ovulačním období

( E2, LH, feromony, oxytocin - neurohumorální reflex drážděním mamil)

→ přípravenost (psychicky i metabolicky) na koncepci a graviditu a po porodu (eutyreosa a normoprolaktinemie a normovulační cyklus)

oxytocin: hormon lásky (mateřské i partnerské)

mamily (neurohumorální reflex při sání);

výlev při koitu- maximum peripartálně :

udržuje vztah partnerský , rozvíjí mateřský

Hormonální prostředí v graviditě

produkce estronu a progesteronu v placentě →

imunotoleranční stav těhotné ( proti alloantigenům plodu)

produkce prolaktinu (připrava mammy k laktaci) vrcholí porodem

(estrogeny ale tlumí jeho funkci prolaktační i imunogenní)

odblokování porodem placenty ( zdroje E1 a PG)

Návrat imunity kojící matky ( pro poporodní stresy)

Imunita novorozence : mikrobiom přirozeným porodem ( p. v . naturales)

+ imunoglobuliny, oligopeptidy mateřského mléka ( kolostra)-

dostatek D3 ( i intrauterinně)

→ „ rozumně nesterilní“ dětství (komunitní pískoviště, jesle ,školky )

zrání imunity!!

Samice

vybaveny psychoneurohumorálně pro životní stresy lépe :

u plodu XX vyzrává (priming) mozek a imunitní systém „sofistikovaněji“

neuropsychosociální připravenost samice pro roli

matky jako udržitelky (lidského) rodu)

Imunitní systém (IS) ženy je robustnější, adaptabilnější ,

ale i „poruchovější“

fázická neurohumorální sekrece (ve fertilním věku)-

lepší interpolace hemisfer, emočních a gnostických okruhů,

vyrovnanost poznávací a emoční složy empatie (psychopatie u mužů 3x častěji),

„soft“ taktické chování

tonická sekrece mužů :

Androgeny : do andropausy udrží libido a agresivitu:

„alfa samec! vybrán samičkou , použit jako vhodný genetický dárce

Samci: prvoplánoví, emočně nebrždění : rizikové sporty, války + aterogeneze ( horší imunita → kratší život

snadno manipulovatelní (jídlo, sex, pochvala)

Psychopati( deprivanti) 1% populace ( nevyrovnanost poznávací a citové složky empatie)

3x častěji muži ( 3% manažerů !!): Bezskrupulosní ( manipulující) typy : bankéři, realitní makléři, exekutoři ?, politici ? )

„krmit a chválit ty bestie“

→ remise autoimunitních nemocí(AID) , rebound imunity

po porodu (autoprotilátky aTPO aTG, TRAK)→ relaps AID(chorob)

Imunitní systém a hormony :

humorální a buněčná imunita:

úloha komplementu proti xenoantigenům zevního prostředí

Selhání regulace imunitního systému:

imunodeficit

autoimunita (buněčná a humorální) : imunostimulace ?

alergie vakcinace. desenmzibilizace?

Multifaktoriální příčíny autoimunity :

1) genetika (XX , XXY proti XY;,HLA, FOXP3) konkordance

monozygotních dvojčat 20-40% (RS)

2) spouštěči: envirometální ( kouření : 7% gravidních!!;

kuřáci mezi léčenými RS, po Tx srdce !); endokrinní disruptory- bioestrogeny

lékové ( imunogenní jod !!); deficit D3 (zeměp. šířka); selenu !

viry (HC a kryoglobulinemie ,HB a polyarteriitis nodosa, lymfotropní viry

EB,CM

bakterie a další:. M protein Streptokoka, Chlamydie (GB, m. Bechtěrev)

Protekce AID ? : rozumně a pravidelně alkohol; D3 již těhotným

Cílový efekt hormonů (cytokinů):

RH, GH, ADH; hematogenní růstové faktory (erytropoetin;leukopoetin)

transmembránový G Protein Linked) -Receptor ≥ (kompetivní blok GH receptoru pegvisomant Somavert, nově SS analog pasireotid)

Steroidy ( + D vitamin !!; retinoidy), trijodothyronin : jaderný receptor → ( dereprese informace→ pomalejší efekt)

tyrosinkináza (inzulin)

(post) receptorová (up/down) modulace: cA(G) MP, Ca/kalmodulin

(histamin, prostanoidy)

thyreopatie žen ?→ screening: TSH, fT3 (aTPO?)

diagnostika tyreopatií jednoduchá→ léčba je radost!

zvážit možné AI komorbidity !!

Tyreopatie : 95% endokrinopatií dospělých

Hypotyreosa : 5% populace; 15 % žen ≥ 65let !

jednoduchá diagnosa - skvělá léčitelnost !!!!!

X metabolické důsledky neodhalené hypotyreosy :

hyperlipidemie( ARS), HT(diastolická) AV bloky !; termofilie,

abulie , anemie ; intraktabilní deprese !

Lab : ↑ TSH ( 95% periferní porucha); ↑ JT (včetně CPK a NT-proBNP) (+ EKG!)

Indikátor možné AI komorbidity !

Hypotyreosa 2

anovulační sterilita (↑ (TRH) →TSH i PRL)

→ substituce do eutyreosy pro koncepci !!

riziková pro vývoj embrya (struma, IUGR, myxedem (ikterus) : TSH fT4!

kontroly v graviditě: ↑ aTPO = vyšší riziko postpartální tyreoiditidy (↑9 na 40%) = KI jodidu (multivitaminy pro gravidní)

optimum :

TSH ≤ 2mIU/l (ve 3.truimestru ≤ 3); fT4 horní hranice→ fT3 norma

29letá pacientka po porodu syna : únavnost, bolesti na hrudi, vstupní EKG :bradykardie nízká voltáž; STT

změny v later. svodech, protilátky vysoké, TT4 20; TT3 0,6 nmol/l; TSH nad 80, 4 týdny po substituci

Thyreotomem normalizace EKG

Screening :

TSH ( fT3) u starších (hospitalisovaných !) žen

!!! : intraktabilní deprese a anemie,termofilie ;↑ lipidy , ↑ hmotnosti!! → substituce T4

gravidní: (již prekoncepčně potvrdit (navodit) eutyreosu !!):

↑ aTPO, aTG (prediktor i těhotenského diabetu ( komorbidita autoimunit 20 %)

joddeficit ( vazba saturace jodem na vývoj mozku plodu, možná i na riziko ca )!!

kontraindikace jodidace : aTPO ≥ 500, nedořešená toxikosa

Kretenismus ( 1 : 3500 novorozeňat)

Makroglossie, lymfedem, ikterus

screening do 3. dne (TSH i fT4)

→razantní substituce !

ospalý vzhled, anemie, dysfonie

bradylalie(bradypsychismus),

imprese chrupu

Substituce :

T4 preparáty do normy fT3 ( i se supresí TSH a ↑ fT4)

poločas efektivní 4,5 dne!

Euthyrox (50-200 ug); Letrox (50-150); (Eltroxin již od 2017 nedovážen)

Kombinované nejsou v dovozu

T3 (trijodotyronin) Cynomel 30x 25 ug /74 Kč (opatrně - poločas 8 hod !)

Jodid : 100- 150 ug v graviditě ( kojení) :multivitaminy (x kontraindikace)

nebo při (juvenilní) eufunkční strumě

Tyreotoxikosa E 05.9

1) Imunogenní : GB typu ( s nebo bez orbitopatie ) ženy 10:1 :

↑ (stimulačních) anti- TSH-receptorových protilátek (antiTSH-R= TRAK)

→ ↑ fT4 →↑ fT3

Klinika :

kardiální : tachykardie arytmie → náhlé kardiální selhání

metabolická : pocení, třes, termofobie , hubnutí , ↑ JT (pasáží játry ), redukce lipidů (epizodická), atrofie kořenového svalstva ( adynamie);

labilita diabetu !!

psychoneurologická : adynamie, emoční labilita → apatie (krize?)

CAVE : isolovaná suprese TSH bez znalosti fT3 ( fT4)! Ještě neznamená předávkování substituce

Ultrazvukové vyš. štítné žlázy :

Objem, struktura , hypoechogenita- odraz autoimunity, ↑ průtok ( hyperemie: vír šelest, sálání ) + US orbit ?

Orbity (TAO) :

Terapie : kortikoidy pulsně před- i po-operačně

+ Azathioprim (Imuran); pentoxifilin- Pentomer 2x 400 mg)

(cyklofosfamid –Endoxan- 3 roky není); Cyklosporin A dražší, MTX ?

při orbitopatii:

optimální (po zklidnění Thyrozolem) TTE !

(rizika izotopové léčby pro AIT + bez zisku histologie !!!)

polotuhé otoky, chemosa spojivek (ektropium víčka)

clubbing- kladívkovité dist. falangy, „hodinová sklíčka“ nehtů : (trofické

změny nehtového lůžka z a-v. zkratu, onycholýza)

„Self limiting „ toxikosy :

chemická : 10-14.týden gravidity : HCG dependence (↑ ↑gemini! )

obraz „ rané gestosy“

zánětlivá : subakutní (recidivující) bolest v uzlu laloku žlázy, návaznost na KHDC virosy; HLA

disposice ( popraskání foliklů a výlev koloidu do plasmy)

tichá (nebolestivá)postpartální ( 9-40% !): fázový průběh (toxikosa→

hypotyreosa, nebo restituce eufunkce)

Terapie symptomatická : betablokry, NSA i lokálně (Thyrozol ?)

Toxikosy 3

autonomní : toxadenom (horký uzel na GMG) hyperechogenní na US :

lobektomie ≥ radiojod ( 350 Gy/g)

vzácně : funkční kostní meta (folikul.) karcinomu, struma ovarii

jodbasedovská ( event. amiodaron : 70% jodu!) ? vysadit + Chlorigen?

Tyreostatika : Thyrozol : 50 tbl á 10 mg /193 Kč ( poločas 8 hodin!)

Propycil 50 mg tbl vyšší dávky ( mimo 1. trimestr, kdy může ohrozit organogenezi!)

u jodové (amiodaronové) toxikosy : chlorigen (KClO4), Lithium ?

Thyreopatie a metabolický syndrom

Hypotyreosa: hyperlipidemie, porucha GT (hyperprolaktinemie a anov. infertilita)

hypertyreosa : dyslipidemie, labilita diabetu; (kardiální nestabilita)

kardiální projevy:

symptomatická léčba betablokry zhorší stabilitu diabetu ( hypoglykemie ?);

6x vyšší riziko TEN ( u toxikosy seniorů !) →antikoagulace u fibrilace síní

(Warfarin (antivitamin K) ale → osteopenie !!,

mineralogram: hyponatremie ( ze selhání ATP dep. Na pumpy)

Hypermetabolismus → deficit kcal, proteinů, minerálů; vitaminů

Amiodaron indikovat po prověření stavu štítné žlázy (auton.uzel?) :

(hypotyreosa (23% dld. léčby) není problém;

tyreotoxikosa (14% )→ Amiodaron ex!, ev. „vyvětrat“ (chloristan?)

Resistentní hypertenze

3 → léků (až 30%)

vyloučit : white coat syndrom a incompliance,

SAS !! (obesní muži, myorelaxantia→ spánková inverze + arytmie( NS)

Terapie : zhubnout, CPAP , (laserová) resekce uvuly?

farmaka : antidepresiva ( Sy-mimetika), lékořice, efedrin, ženšen, tacrolimus)

estrogeny : (zvýší angiotenzinogen – RAS) těhotenská hypertenze , RHT ( HAK) + trombofilie !!! !(kontraindikace !!)

HT (endokrinní) :

nefrogenní (stenosa a.renalis); koarktace aorty; (disekce!)

akromegalie (kardiomyopatie a odporová (hypertrofie mediae?) ;

Cushing, feochromocytom, Conn; hypotyreosa

-------------------------------------------------------

(toxikosa ↑sy↓dia) (hyperkinetická cirkutace a AV zkraty )

primární hyperparatyreosa ( i normokalcemická !)

(karenci D vitaminu korigovat !!(reciprocita PTH(OH D vitaminu!)

Hyperkortizolismus; kortikoterapie (pseudocushing)! :

mineralogram ( + kalciurie ) a ↑ Leu : diferenciál ! (eosinopenie)

Gravidita : kortizolemie , kortizolurie před porodem fyziologicky ↑3x

prekoncepčně ověřit eutyreosu a normoprolaktinemii

Pravidelné kontroly těžší tyreopatie ( substituce jodem?)

v graviditě (těžší (imunogenní či strumiprivní) hypotyreosa zvýší potřebu T4 na 125 -150%)

(TSH do 3. měsíce pod 2, do konce gravidity pod 3 mIU/l)

fT4 i nad horní normou, - ale do optimálního fT3

fT3,TSH ;aTPO aTG do 3 měsíců po porodu ( postpartální tyreoiditis, relaps toxikosy?)

Primární hyperparatyreosa

2. nejč. endokrinopatie (prevalence ≥ 1 promile, ženy 5 : 1)

80% asymptomatická !! ( kalciový screening u hypertenze ??)

hyperkalcemie : 90% PHP≥maligní hyperkalcemie hyperkalciurie)

adenom 86% ≥ hyperplazie 10% ≥ karcinom 3%;

Sporadicky, familiární ( v MEN 1, 2)

Normokalcemická PHP !!

hyperkalciurie u malabsorpcí; furosemid, Li, Prolia, bisfosfonáty

sekundární = kompenzační hyperplasie (PTH) při

hypokalcémii (calcium senziting receptor povrchu buňky)

karence vit. D → ↑k. obratu; event .↑ p.t.(riziko bone hungry s.)

Dlouhodobá karence → pseudoprimární = terciární (→autonomie)

Klinika primární hyperparatyreosy ( 20%) :

renální: 50% uroinfekce 20% nefrokalcinosa: polyurie

→renální selhání (kalcinosa, hydronefrosa)

kostní 36% : osteodystrofie ; torpidní hypertenze 30%,

hypertenze 2x častěji

gastrointestinální 25%: hubnutí, zácpa, peptické vředy, pankreas 5%

neuropsychosyndrom :

slabost-myalgie-neuropatie (II.) , pruritus, deprese,

„ pseudodemence“ reversibilní

anosmie, hypacusis, keratoconjunctivitidy

Indikace operace : minimálně invazivní PTE adenomu x bilater. cervikální explorace

MEN I Calcemie + 0,25 mmol/l kalciurie ≥ 10 (exkr.frakce Ca/kreat ≥ 2%

kreatinová clearace ≤ 60 ml/min; věk ≤50; fraktury DEXA≤ -2T

Normokalcemická PHP ( 20% !): vícečetné hyperplasie p.t. (↓ bif. MIBI) , stejně komplikací (nefrolithiasa → US ledvin !!!)

Neoperovaní : antiresorpční terapie : estrogeny (SERM?)

bisfosfonáty, Prolia ; + kalcimimetika (Mimpara)

sledovat : kost: DEXA 1x/rok; ledviny :US kalciurie ?

Osteodystrofie při hyperparatyreose- osteolýza dist. falang

Endokrinopatie a gravidita ( opakování)

Hypotyreosa (PRL)≥PCOS ≥ CAH: infertilita ( anovulační sterilita)

Hypotyreosa matky v 1. trimestru : riziková pro embryo

( transplacentárně – dejodaza zajistí dostatečný transport fT3)

vlastní výroba T4 plodem od 14. týdne : substrát od matky (včetně jodu)

Gravidní a kojící + 150 ug jodidu denně x kontraindikace

(aktivní, nedoléčená tyreotoxikosa ( autoimunitní endokrinopatie- jodid způsobí relaps

GB toxikosy, aTPO nad 400 → ↑ rizika postpart. tyreoiditidy 4x)

+ k. listová (železo?) D3 vitamin !!!

Gravidita ( fyziologické změny)

↑ plasm. objemu (IVT) na 130%

(hemodiluce -↓ osmolality o 10mOsm/l)zlepší reologii

↑hypofýzy na 4/3 objemu : ↑ produkce CRH→ACTH, ADH(áza!), PRL (4000 IU/l=250ug/l!) : (vrcholí peripartálně- udržuje laktaci a imunitu)

Konverze steroidů: (DOC(PG)→E3(estriol) 1000x, E2 a E1 50x ! →

↑(játra) vazných proteinů (pro T, C, SH) →↑celkových T4,T3;, TS(↓ volných

disponibilních)

↑ ATG, fibrinogenu, DHCC !!; reninu (x preeklampsie ↓)

↑ celkového kortizolu (aldo 110%) kortisolurie (↑3x před porodem !!)

progesteron ( placenta) = antagonista gluko- i mineralokortikoidů

(struktura jako androgen, blokuje (v graviditě)imunogenní efekt prolaktinu !!)

10-14. týden gravidity : (HCG indukovaná) „ chemická“ toxikosa

Klinika rané gestosy? : (gemini ↑↑) léčba symptomaticky do 14. týdne

Tyreotoxikosa (selflimiting) novorozence : (TRAK průchodem transplacentárně: toxikosa „vyšumí“

Léčba (GB) „poděděné“ toxikosy plodu přes matku :

strumigeny + Euthyrox (thyroxin neprochází plac. barierou) →

matku tato léčba udrží v eutyrose, na tyreotoxický plod působí jen strumigen

S fyziologickou graviditou :

→ potřeba substituce hypotyreosy ( těžké až atyreosy) a

hypokortizolismu ! + Fe, k. listová, D3 vitamin !!

anemizace normocytární je přirozená(reologie !)

imunotoleranční stav v graviditě ( Th imunita1-2 shift) na alloantigeny plodu

produkce estrogenů ≥ progesteronu ( placenta)

tlumí imunostimulační efekt PRL přirozený porod - implantace mikrobionu střev plodu

porod placenty ( zdroj estrogenu i progesteronu) :

→ odblokování prolaktačního efektu a imunostimulačního efektu prolaktinu

vydatná imunita matky v puerperiu ( ↑imunoglobuliny a oligosacharidy v mat. mléce)

Pozn.: substituce hypofunkční matky zdravým plodem : hydrocortison, PTH

Syndrom MEN (mnohočetné endokrivnní neoplasie)

I. Wermer : inzula + hypofýza

hyperparatyreosa

II A :Sipple :

MCT + feochromocytom

II B : Khiari : bumpy lips, neurofibromatosa, fenotyp

MCT (III agresivní) :

screening preklinicky (Ca+ stimulovaný iCT) –

genetická proba příbuzných (10.chromozom; před TTE vyloučit feo !!!

Terapie MCT :

TTE v subkl. stadiu + BND + zevní iradiace ( US a GMG kontroly)

Neurofibromatosa v rámci MEN III „ bumby lips“

Neurofibromatosa jazyk u MEN III

Akromegalická ruka (vlevo): „párkovité prsty“ apozičním

růstem)

Akromegalická dermopatie (hypertrofie podkoží)

Virilizační syndromy

Funkční hyperandrogenismus („ PCOS“- Stein-Levental )

nejčastější endokrinopatie fertilního věku

anovulační infertilita : (časné potraty!) LH ≥2,5 : FSH

↑17-hydroxyprogesteron, androstendion, testosteron (↓SHBG),

dihydrotestosteron→ virilizace

→( acne, hirsutismus, androgenní alopecie

metabolické projevy! metformin k primární prevenci : DM ( PGT) i

KV morbidity) ;

chronický mírný zánět s ↑ CRP → zredukovat hmotnost!! , dieta

Virilizace 2

redukce nadváhy ! (x virilizace obesních žen dearomatizací E v

depotním tuku na androgeny !)

Diané, Jeanine apod. (+ Androcur (5.-19.den ?)

↑DHTS : Penester, (Finex, Finanorm) 5 mg (finasterid= blokátor 5α-reduktázy)

většinou ¼ tbl./d kontinuálně ( cyklus nenaruší)

metabolický syndrom : PGT (↑insulin a imunoresistence, HLP i bez obesity

Metformin : zlepší redukci (anorektikum?) i fertilitu, průběh gravidity !!

Reaven( 1988)- X- metabolický syndrom:

„civilizační “ syndrom ? → týká se většiny laiků (a všech lékařů!)

Obesní s metabolickým syndromem !! ( 35% v ČR?)

riziko chronické exprese prozánětlivých faktorů ve (viscerálním) tuku :

↑CRP, TNF α, IL-6 , homocystein

s metabolickými (KV) důsledky ( ↑ tumory u obesních diabetiků?)

DM II typu: IR → relativní (?) deficit inzulinu:

subklinická adiposita (ve viscerálním tuku) rizikový typ jablko:

↑exprese prozánětlivé cytokiny (CRP)→ IR ( PCOS vazba)- homocystein!

„fit and fat obesita“ = zdravá neviscerální adiposita „gynoidního“ typu (hruška)

pravidelný pohyb → redukce viscerálního (rizikového) tuku! i deprese

→ menší exprese cytokinů v mezenchymálních buňkách

→↑ leptin, adiponektin / ↓resistin, C peptidu(IR)

Hyperurikemie - součást metabolického syndromu

( „nevinný spolustolovník u hostiny metabolického syndromu ?“)

historie: Hippokrates, Galen (tofy), Scheel (isolace 1776)

Etiologie:

exogenní : puriny ( fruktosa!!), glycin, alkohol, ribosa z jader buněk

endogenní: hemolýza (z DNA/RNA při terapii myelos, polycytemie)

floridní tyreotoxikosa ?; glykogenosa, rhabdomyolýza (svalová zátěž crush, statiny ?)

Metabolismus purinů:

(inosin-hypoxantin (oxidasa)- xantin→ urát

Patologie: defekt fosforybosyltransferázy či ↑ pyrofosfátsyntotázy

( u mužů vyšší norma ? ( ženy (estradiol?) více vymočí): 200 mg/d stolicí)

Hyperurikemie : predikční faktor vývoje DM ? :

nadváha, ranní hyperglykemie ( PGT) + hyperurikemie (u DM II s

makroproteinurií): ↑ riziko IM CMP 2x (korelace s hladinou kreatininu, fbg,TAG)

rizikový faktor ARS karotid ( CMP↑ 2x) !!

nebo kompenzační faktor (antioxidant !) ? :

(urátové krystaly v plátech brání retenci Na a oxidat. poškození endotelu ?)

(↑ koronární ischemie, ale i ↑EF u NYHA III, IV!)

Terapie? : jen symptomatické ( metabol. syndrom) :

muži ≥ 450 umol/l : allopurinol (ev. febuxostat):, alkalizace moči ?

Závěr: Režimová opatření: hubnout kontinuálně a rozumně ! X jojo fenomen

omezení glycidů (TAG); živočišných tuků a urátů ;↑ omega 3,6 (7) 9 ?

Behaviorální terapie (fit and fat ?):

aerobní trening : 3x týdně 30 minut (submaximální zátěže)

(→ prodloužení aktivního života o 20 let ! : kolaterály tepen )

dld. nadváha hrozí vývojem IR, depresivity a resignace

↑ inzulinsenzitivity: kontroly (DP, internista, kardiolog !!!)

↑motivace a adhese k redukčnímu chování; nekouřit + D3 vitamin !! ( dostatek kalcia ve stravě podporuje hubnutí!)

vydatná substituce hypotyreosy ! (dobře (klinicky)tolerovaná , do fT3 normy),

anorexigenní : metformin ev. glitaziny, (glifloziny:Forxiga) antidepresiva (fluoxetin x citalopram)

barioterapie !!! ( Sibutramin 2010 ex) Orlistat

Mysimba 2900 Kč/112 tbl (motivační cena ?):

(8 mg bupropion (také v Champix) +90mg naltrexon)

Pravidelný spánek; v odstupu od večeře (meditace, relaxace, duševní hygiena)

Vitamin D3 – hydroxylace na 25→1 ( hepato a nefropatie- Rocaltrol, (One)-AlphaD3) :

Imunita !!, protekce neurologických poruch, hypertenze

osteoprotekce, svalová síla, koordinace !! x jarní únava

(v ČR 90 % populace v předjaří nízké hladiny ! → od října do dubna 1-4 á 1000 IU denně !! )

od května do září možno dle insolace omezit x imobilní senioři ( event. vitiligo) celoročně

Význam vitaminu K :

kofaktor karboxylace k. glutamové ( reaktivace D3 a hydroxypatatitu)-

optimální přísun pro : hemokoagulaci, mineralizaci kosti,(inhibici kalcifikace měkkých tkání i medie)

Deficitem ohroženi :

novorozenci a senioři (MAS, sprue, neuropatie )+

Warfarin → omezení osteomodulace ( výstavby kostní hmoty),

event kalcifylaxe i medie cév ( ischemie i koronární !!)

(K1 rostlinný (brokolice, kapusta, špenát, salát; natto Japonsko )

K2( živočišný): vejce máslo mléko, játra (mikroflora)

K3 syntetický : (↑ oxid.stresu?→ ektopické kalcifikace i v cévách);

dopor. příjem : dospělí 120 ug /d (1/2 hrnku brokolice); těhotné, kojící + 90ug)

Léčba osteoporosy

1)Bisfosfonáty: po ingesci klastem (v lakuně) tlumí hydroxylázy ( pohřbí klast)

(Zolendronát=Aclasta 5 mg iv.) :Ibandronát (Bonviva): á 1-3 měsíce: až 3

měsíce po fraktuře! ( zmrazí remodelaci 1. měsíc (↓bALP) (lomivost ??) : ↓ L 77% ,↓ F 41

bezpečné podávání (benefit) 5 let ; kontroly stomatologa, kardiologa : jen 44% dld. toleruje

≥ rok vždy s D3 vitaminem! (u renálního selhání (1 OH derivát alpha (1)D3

9. rok v ČR : Prolia (1 amp 5900 Kč) Indikace :

sekundární prevence ( tedy po porotické zlomenině) či intolerance

bisfosfonátů, po Protelosu) 2x ročně hluboko s.c.

dld. studie skvělé , compliance skvělá ( 3 roky bez doplatku)

KI : lokální reakce ( blokuje fyziologické hojení vpichu), špatný

kardiální stav

Osteopatie u chronicky nemocných 1

coeliakie 1% populace (HLA II loc.6p21) beta 57 v HLA DQ8 aktivace T bb,zvýš Abb x

tranglutaminu anitigliadinové( IgA, IgM); asociace s DM I, :

dětská sníží PBM, dospělá urychlí ztráty ( ↓ testosteronu; reciproční CRP)

Chronická enteritida → malapsorpce :D vit.; Ca; necitlivost na

1,15DHCC),↑ IL 1 αβ, TNF- resorpce

Indikace serologické diagnostiky (tTG,AMA) ev. enterobiopsie:

hypokalcemie ( hyperparatyreosa ?) hypogonadismus, ↑ PRL,↓ GH, ter. GK)

T: bezlepková zlepší resorpci D2,3→ 25- HCC, + dodat D a Ca;

Osteopatie u chronických chorob 2 :

hyperglykemie sníží citlivost na DHCC → adipogeneze na úkor

osteogeneze „obesita kosti“

↑homocystein (glykosylace kolagenu, sklerostin tlumí blasty, ↓GH i IGF I)

Obesita : deregulace GH/IGF I, vázne ortostatická zátěž

( mechanoreceptory isolované ve viscerálním tuku)

CHOPN : omezí aerobní zátěž;

korelace Pa02 i FEV 1, počtu exacerbací

3) Osteopatie u chron. srdečního selhání :

↑ katabolismu kosti : 10% kardiaků se láme ( 2x vyšší R) ;

muži ≥ 74 ↑ RANKL, + hyperparatyreosa, snížení renálních funkcí =

frailty bone

4) Osteopatie : cirhosa , hepatitis ( po transplantaci + imunosuprese) : (toxicita bilirubinu, žlučových kyselin, etanolu na osteoblasty, ↓ hydroxylace D3

(CC) na 25-OH HCC)

Autoimunitní choroby (endokrinopatie ):

ženy 8x častěji !!! infekce a stres mohou indukovat !

(↑aTPO 20% žen; 5% zdravých mužů v ČR)

Kontraindikace očkování ? : v akutním stadiu autoimunitní choroby (vysoké aTPO) při imunosupr. léčbě

přímá souvislost očkování a rozvoje AID neprokázána !!!

Ukončená ( neaktivní) AI endokrinopatie :

hypotyreosa , GB toxikosa po TTE

by nemusela být kontraindikací dárcovství krve ? :

(aTPo aTG „vychcípají“ do 3 týdnů ; TRAk po TTE „nulový“ )

aktivní GB toxikosa kontraindikuje (metabolicky i serologicky) dárcovství!