ENDOCARDITELE BACTERIENE ACUTE

Diagnostic pozitiv• Incidenta: 0,5-1,4 : 1000 internari in serviciile de pediatrie• Varsta medie: 1,5 ani (in urma cu 20 ani – 8 ani)• Grefate:

A. Cardiopatii congenitale• tetrada Fallot, transpozitia de vase mari• ventricul unic• defectul septal ventricular ± stenoza de artera pulmonara• bicuspidia aortica, insuficienta aortica, coarctatia de aorta• cardiomiopatia hipertrofica• prolaps de valva mitrala• persistenta de canal arterial,

B. Dupa chirurgie corectoare cardiaca C. Purtatori de cateter venos central D. Valvulopatii dupa RAA: foarte rar E. Cord sanatos – rar (nou-nascut, sugar).

ETIOLOGIE1. Microorganismele tipice sunt reprezentate de:

• Streptococ viridans;• Stafilococ auriu hemolitic;• Enterococ;• Streptococus bovis;• Bacterii din grupa HACEK;

H – Haemofilus A – Actinobacillus; C – Cardiobacterium hominus; E – Eikenella Corrodens K – Kingella Kingae2. Microorganismele atipice pot fi reprezentate de :

• Coxiella Burnetti• Candida albicans• Aspergillus

1

POARTA DE INTRARE - focare dentare: 15-80% bacteriemii cu Streptococ Viridans

- infectii ORL: angine, sinuzite etc

- manevre chirurgicale ORL: amigdalectomie, adenoidectomie etc

- terapie intensiva prin cateter venos central

- infectii cutanate: panaritii, stafilococii cutanate

- derivatii ventriculo-jugulare pentru hidrocefalie

ANATOMIE PATOLOGICA

CORD STANG- cel mai afectat

- valva mitrala

- valva aortica

CORD DREPT

- valva tricuspida

- valva pulmonara

Consumatori drog i.v

2

FIZIOPATOLOGIE

MODALITATI DE DEBUT1. Sindrom febril peste 5 zile la un copil avand CC

2. Accident vascular cerebral

3. Hemoragie meningee febrila

4. Embolie arteriala periferica

5. Infarct splenic

6. Insuficienta cardiaca dupa perforatie valvulara

CLINICA• Febra 100%• Fatigabilitate, slabiciune 50%• Splenomegalie 28%• Artrita, artralgie 22%• Mialgie• Suflu nou aparut sau recent modificat

• Leziuni petesiale • Eruptie cutanata maculo-papuloasa• Dureri lombare• Icter• Descuamarea tegumentelor• Noduli Osler

3

COMPLICATII• Insuficienta cardiaca, bloc atrioventricular• Fenomene embolice - cerebrale

- pulmonare - alte artere

• Manifestari neurologice - Alterarea starii de constienta - Convulsii - Semne de iritatie meningeana

• Hematurie macroscopica, insuficienta renala acuta• Complicatii septice de vecinatate

- Pericardita - Abces mediastinal

EXAMENE DE LABORATOR1. Hemocultura –investigatie obligatorie (criteriu major de diagnostic)

• cel putin 3 hemoculturi recoltate in primele 24 de ore,

• alte 2 hemoculturi in urmatoarele 24 de ore daca nu cresc germeni pe primele medii

• la pacientii cu stare generala grava se recolteaza 3 hemoculturi cat mai rapid (o ora),

apoi se incepe antibioterapia empirica.

• Daca pacientul nu este in stare grava, antibioterapia poate fi temporizata 24-48 de ore

pana la obtinerea hemoculturilor.

• Hemoculturile pot fi negative in 5-7% din cazuri sau daca a fost inceputa antibioterapia.

2. Alte modificari nespecifice:

• Anemie, leucocitoza cu polinucleoza,

• sindrom inflamator (VSH si proteina C reactiva),

• hematuria microscopica, proteinuria si cilindruria la examenul sumar de urina

precum si prezenta de complexe imune circulante si scaderea complementului

seric - sugestive pentru glomerulonefrita (criteriu minor).

ECOGRAFIA CARDIACAEcocardiografia demonstreaza prezenta mutilarilor valvulare si a vegetatiilor sub forma de ecouri anormale, dense, vizibile in sistola si diastola.AVANTAJE:

• metoda neinvaziva, permite monitorizarea in dinamica • precizie si rapiditate de diagnostic

4

• aprecierea raspunsului hemodinamic – semne indirecte- hiperkinezie VS- dilatarea cavitatilor cordului- inchiderea precoce a valvei aortice

• facilitate diagnostica pentru endocardita dreapta• diagnosticul complicatiilor

- ruptura de cordaje- abcese septale- pericardita- comunicari intracardiace

LIMITE:

• nu vizualizeaza vegetatii sub 2 mm

• este negativa in prima saptamana de boala

• performanta mai mica pentru protezele mecanice

• sensibilitate redusa in insuficienta respiratorie acuta

• artefacte de tehnica : confuzie cu degenerescenta mixoida

• evidentiaza rar abcese anulare si septale

5

CRITERII DIAGNOSTIC POZITIV

6

TRATAMENTMEDICAL: pentru sterilizarea focarului bacterian 4-6 saptamani,

din care 2-4 saptamani i.v.Etiologic : AntibioticEmpiric - amoxicilina + gentamicina - cefalosporina generatia a 3a + gentamicinaStreptococ viridans si streptococ bovis - 4 saptamani: Penicilina G 200.000 UI/kgc/zi i.v. sau Ceftriaxon 100 mg/kgc/zi i.v. sau i.m. sau Vancomicina 40 mg/kgc/zi i.v. - 2 saptamani: Penicilina G 200.000 UI/kgc/zi sau Ceftriaxon 100 mg/kgc/zi

PLUS Gentamicina 3 mg/kgc/zi i.v.- Tulpini relativ rezistente la penicilina: Penicilina G 300.000 UI/kgc/zi i.v. sau Ceftriaxon

100 mg/kgc/zi i.v./ i.m. timp de 4 saptamani PLUS Gentamicina 3 mg/kgc/zi i.v. in primele 2 saptamani

Vancomicina 40 mg/kgc/zi i.v. 4 saptamani

Enterococ: - Enterococ sensibil la Penicilina, gentamicina si vancomicina:

Gentamicina 3 mg/kg – 4-6 saptamani plus una din urmatoarele:Penicilina G 300.000 UI/kgc 4-6 saptamani

7

Ampicilina 300mg/kgc 4-6 saptamaniVancomicina 40 mg/kgc 6 saptamani - Enterococ rezistent la penicilina: Gentamicina 3 mg/kg – 6 saptamani plus una din urmatoarele:Ampicilina-Sulbactam 300mg/kgc 6 saptamaniVancomicina 40 mg/kgc 6 saptamani - Enterococ rezistent la penicilina, gentamicina si vancomicina:

E. faecium: Linezolid 30 mg/kgc ≥ 8 saptamaniE. faecalis: Imipenem-Cilastatin 60-100mg/kgc sau Ceftriaxon 100 mg/kgc

plus ampicilina 300 mg/kgc ≥ 8 saptamani

Stafilococ: - Tulpini sensibile la oxacilina: Nafcilina/Oxacilina 200 mg/kgc 6 saptamani ± Gentamicina 3 mg/kg 3-5 zile sauCefazolin 100 mg/kgc 6 saptamani ± Gentamicina 3 mg/kg 3-5 zile - Tulpini rezistente la oxacilina:Vancomicina 40 mg/kg – 6 saptamani In endocardita cu hemoculturi negative:Ampicilina-Sulbactam 300mg/kgc plus Gentamicina 3 mg/kg 4-6 saptamani Vancomicina 40 mg/kg plus Gentamicina 3 mg/kg plus Ciprofloxacin 20-30 mg/kgc 4-6 saptamani .Patogenic

• digitalice• diuretice ( Furosemid, Nefrix, Spironolactona)

Imunostimulant• Gamaglobuline i.v 400 mg/ kg, 5 zile

CHIRURGICAL – de urgenta• Insuficienta cardiaca prin ruptura valvulara• Vegetatii voluminoase – risc embolic• Bloc AV• Abces periaortic• Sindrom septic necontrolat.

PROFILAXIA ENDOCARDITEIRecomandarile de profilaxie antimicrobiana (ghidurile AHA – American Heart Association, 2007) pentru procedurile stomatologice si alte interventii sunt in prezent limitate la pacientii cu afectiuni cardiace considerate cu risc inalt pentru endocardita.

• Proteze valvulare• Materiale prostetice folosite pentru corectia defectelor valvulare• Istoric personal de endocardita infectioasa

8

• Cardiopatii congenitale cianogene necorectate,• Defecte cardiace congenitale corectate complet cu dispozitive sau materiale prostetice, pe cale

chirurgicala sau prin cateterism, in primele 6 luni postinterventie• Cardiopatii congenitale reparate cu defect rezidual la nivelul materialului prostetic sau adiacent

acestuia.• Valvulopatie pe cord transplantat.

S-a renuntat la profilaxia in cazul afectiunilor cu risc moderat: bicuspidia aortica, boala mitrala sau aortica dobandita (inclusiv prolapsul de valva mitrala cu regurgitare), cardiomiopatia hipertrofica.

Necesita profilaxia endocarditei toate procedurile dentare ce implica manipularea tesutului gingival si a regiunii periapicale dentare si perforarea mucoasei orale.

Alte proceduri:1. tract respirator:

- numai in cazul procedurilor care implica incizia sau biopsierea mucoasei tractului respirator (ex. amigdalectomie, adenoidectomie, bronhoscopie cu biopsie) - necesita administrarea unui tratamentul antibiotic care acopera streptococul viridans.

9

- daca se suspicioneaza sau s-a confirmat o infectie cu stafilococ auriu, tratamentul antibiotic trebuie sa acopere acest microb.

2. tract gastrointestinal si genitourinar: - numai in timpul manevrelor invazive - necesita administrarea unui tratament antibiotic care acopera enterococul

3. tesut cutanat sau musculoscheletal: - profilaxia se adreseaza gesturilor pe tesut infectat (abcese, flegmoane), si trebuie sa acopere

stafilococul si streptococul beta-hemolitic. Proceduri oral-dentare si tract respirator superior:

- Standard: Amoxicilina 50 mg/kgc (max. 2g) per os, cu 30-60 minute inainte de procedura; a doua doza nu mai este necesara.

- Alergie la peniciline: Cefalexin 50 mg/kgc (max. 2g) SAU Azitromicina/Claritromicina 15 mg/kgc (max. 500mg) SAU Clindamicina 20mg/kgc (max. 600mg)- Imposibilitatea administrarii per os: Ampicilina 50 mg/kgc (max. 2g) i.v. sau i.m. SAU Cefazolin sau Ceftriaxon 50 mg/kgc (max. 1g) i.v. sau i.m. SAU Clindamicina 20mg/kgc (max. 600mg) i.v. sau i.m.

Proceduri genitourinare si gastrointestinale:Amoxicilina SAU Ampicilina 50 mg/kgc (max. 2g) Vancomicina 15 mg/kgc (max. 1g)

Proceduri cutanate si musculoscheletale: Oxacilina, Cefalexin, Clindamicina SAU Vancomicina.

10