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EMORRAGIE DIGESTIVE
Dott. Giuseppe MacrìAOU Careggi
S.O.D. di GastroenterologiaDipartimento di Specialità Medico-Chirurgiche
Perdita di sangue dal lume di un vaso, per interruzione della sua continuità, nel lume dell’apparato digerente
L’erosione diretta del vaso si può avere per: malattie, traumi, alterazione primitiva delle pareti vasali o per
turbe della coagulazione; una classificazione assolutamente omogenea delle cause è difficile.
Definizione
EMORRAGIA DIGESTIVA
Definizione
• Può essere dovuta a lesioni dell’apparato digerente con diversa eziologia, e può presentarsi in maniera acuta o cronica.
• L’emorragia acuta è una delle principali urgenze digestive e rimane una causa rilevante di morbilità e mortalità.
• In base alla sede del sanguinamento si distinguono:
- SUPERIORI ( a monte del legamento del Treitz)
- INFERIORI ( a valle del legamento del Treietz)
EMORRAGIE DIGESTIVE
LEGAMENTO DEL TREITZ
Via orale
Ematemesi
EMORRAGIA DIGESTIVA
Classificazione in base all’aspetto del sangue
e alla sua via di uscita
Vomito di materiale ematico causato da un sanguinameno abbondante, alto (a monte del legamento del Treitz).
Rosso vivo: emorragia importante ( 1 L ) e rapida
Caffeano: importante ma lenta (digestione da parte dei succhi gastrici)
Via anale
Melena
EMORRAGIA DIGESTIVA
Classificazione in base all’aspetto del sangue e alla sua via d’uscita
Emissione di feci nere (picee) per la presenza di sangue trasformato dai succhi digestivi e dalla flora batterica intestinale (digerito).
Più frequentemente associato ad una emorragia medio-alta (a monte della valvola ileo-cecale)
Puo’ originare raramente anche nel colon se:- il sangue soggiorna nel lume intestinale per un certo intervallo di tempo- il sanguinamento e’ abbastanza modesto da non aver stimolato la peristalsi vivace
Via anale
Enterorragia
ProctorragiaEmatocheziaRettorragia
EMORRAGIA DIGESTIVA
Classificazione in base all’aspetto del sangue e alla sua via d’uscita
Emissione rettale di sangue rosso vivo più o meno coagulato, da solo o misto a feci normali o diarroiche.
Piu’ il sanguinamento e’ basso, piu’ il sangue e’ rosso vivo, a meno che non si tratti di emorragia massiva.
Generalmente origina sotto il Treitz, ma puo’ derivare anche da lesioni alte se di importante entita’ e con forte stimolo peristaltico.
EnterorragiaEMORRAGIA DIGESTIVA
• Enterorragia + diarrea = probabile sanguinamento importante
• Enterorragia + diarrea + muco e pus = probabile malattia infiammatoria intestinale (colite ulcerosa o morbo di Crohn)
• Sangue frammisto alle feci = probabile sanguinamento a livello o a monte dell'ampolla rettale
• Sangue sulla superficie delle feci o emesso al termine della defecazione per gocciolamento = probabile sanguinamento ano-rettale a valle dell'ampolla
• Enterorragia indipendente dalla defecazione emessa in seguito a tenesmo = probabile rapido accumulo di sangue in ampolla per sanguinamento rettale importante
Classificazione
Superiori (80%): non varicose varicose (da ipertensione portale)
Inferiori (20%): da cause vascolari da cause non vascolari
EMORRAGIE DIGESTIVE
EMORRAGIA DIGESTIVA
Classificazione in base alla sede
Ulcera duodenale o gastrica (50%)
Gastropatia erosivo emorragica (10%)
Neoplasie esofagee, gastriche, orofaringee (10%)
Esofagiti
Varici esofago-gastriche (20%)
Sindrome di Mallory-Weiss (2-5%)
SUPERIORI (sopra il Legamento di Treitz)
Malformazioni vascolari
Emobilia
Lesione di Dieulafoy
Sangue di provenienza orofaringea deglutito
Classificazione di Forrest CLASSE ASPETTO DELLA
LESIONE%
RISANGUINAMENTO% MORTALITA’
Ia Sanguinamento a getto
55% 13%
Ib Sanguinamento a nappo
55% 11%
IIa Vaso visibile sul fondo dell’ulcera
43% 11%
IIb Coagulo adeso sul fondo dell’ulcera
22% 7%
IIc Ematina sul fondo dell’ulcera
10% 3%
III Ulcera con fondo fibrinoso
5% 2%
Epidemiologia
EMORRAGIE digestive SUPERIORI NON VARICOSE:
- Incidenza: 50-150 casi / 100.000 ab anno
- Costi di gestione ospedaliera: 3.402 $ non complicate
5.632 $ complicate- Causa più frequente: ulcera peptica (35-60% dei casi)
- Causa del sanguinamento : 17.2% sconosciuta
- Mortalità: 3-14.6% ( non è significativamente diminuita negli ultimi 20 anni)
- Rischio di morte: > nei soggetti di età > 60 anni e con pluripatologie, stato di shock e necessità di trasfusioni.
- 80% ha prognosi favorevole (arresto spontaneo e non recidiva)- 20% persistenza o recidiva di sanguinamento
EMORRAGIE DIGESTIVE
Classificazione delle varici esofagee
FORMAF1: occupano meno di 1/3 del raggio del lume, andamento rettilineoF2: non superano i 2/3 del raggio del lume, andamento tortuoso e dilatateF3: raggiungono il centro del lume, appaiono tortuose aspetto pseudotumorale
SEGNI ROSSIRed Wale Markings (RWM): segni rossi lineariCherryRed Spot (CRS): ectasie venose puntiformi di circa 2 mm di diametroHematocystic Spots (HCS):dilatazioni cistiche di colore rosso vivo con diametro maggiore di circa 4 mm
SEDE Generalmente circoscritte al terzo inferiore del viscere, possono estendersi fino al terzo medio dell’esofago.
Classificazione delle varici gastriche
GOV: VARICI ESOFAGO GASTRICHE
GOV1: in continuazione con le varici esofagee e si estendono per 2-5 cm al di sotto della giunzione
GOV2: si estendono in direzione dl fondo gastrico
IGV: VARICI GASTRICHE ISOLATE
IGV1: localizzate nel fondo ma non raggiungono la regione cardiale
IGV2: varici ectopiche che possono svilupparsi in qualsiasi parte dello stomaco (corpo,antro, piloro). Sono comprese anche quelle duodenali
Classificazione delle varici esofagee
Epidemiologia
EMORRAGIE digestive SUPERIORI VARICOSE:
- Il 50% delle complicanze dell’ipertensione portale - Mortalità globale dopo il 1° episodio emorragico
intorno al 25%- Presenza di varici esofagee solo in paz. con gradiente
di pressione portale (HVPG) > 10 mmHg- Aumento di calibro delle varici da piccole a medie o
grosse in circa il 10-20 % dei paz. per anno dopo la prima osservazione
- Episodi di sanguinamento direttamente proporzionali all’HVPG
- Incidenza di risanguinamento precoce è di circa 20% nelle prime 6 settimane (% maggiore nei primi 5 giorni)
- Nel 40 % dei paz. il sanguinamento cessa spontaneamente con una mortalità del 20% a 6 settimane
EMORRAGIE DIGESTIVE
EMORRAGIE DIGESTIVE
Classificazione in base alla sede
Diverticoli Neoplasie (adenomi,
carcinomi) IBD Colite ischemica Colite da radiazioni (attinica) Coliti rare (antibiotici, ameba) Ulcera del retto Polipectomia endoscopica
INFERIORI (cause non vascolari)
Classificazione in base alla sede
INFERIORI (cause vascolari)
EMORRAGIE DIGESTIVE
Angiodisplasie Emorroidi Varici del colon Teleangectasia emorragica ereditaria Emangiomi cavernosi Vasculiti
Epidemiologia
EMORRAGIE digestive INFERIORI:
• incidenza di 20 casi /100.000 abitanti, mortalità tra il 2-4%
• il 20% di tutte le emorragie gastrointestinali maggiori
• nell’ 80% si arresta spontaneamente• recidiva emorragica: 9% entro il 1° mese, 13% entro
1 anno, 15% entro 2 anni• l’età avanzata è il principale fattore di rischio (età
media compresa tra 63-77 anni)• l’ incidenza aumenta di oltre 200 volte
confrontando la 9° con la 3° decade di vita• l’uso di ASA e/o FANS sembra aumentare il rischio
emorragico
EMORRAGIE DIGESTIVE
Epidemiologia
EMORRAGIE digestive INFERIORI:
• La malattia diverticolare è la causa più frequente (17-55%)
• diagnosi sicura di emorragia da diverticolo solo nel 20%, nell’ 80% diagnosi solo presunta perché si arresta spontaneamente
• colite ischemica responsabile del 20 % dei sanguinamenti
• complicanza rare delle IBD• Nei soggetti di età < 40 anni ipotizzare come causa
il diverticolo del Meckel• nell’11 % di soggetti con sospetta emorragia del
tratto inferiore hanno un sanguinamento che origina dalle prime vie digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE
Sanguinamenti
Acuti -Massivi
EMORRAGIA DIGESTIVA
Presentazione clinica
• Possono associarsi ad anemizzazione marcata con segni di instabilita’ emodinamica:
Astenia profonda
Pallore
Alterazione / perdita della coscienza
Sudorazione algida
Ipotensione (calo pressorio di 20 mmHg dal clino all’ortostatismo)
Tachicardia (aumento della frequenza cardiaca di 20 bpm)
Clinicamente manifesti
Anemia normocromica, normocitica
Sanguinamenti
Cronici(Recidivanti)
EMORRAGIA DIGESTIVA
Presentazione clinica
Possono associarsi ad anemizzazione piu’ o meno marcata talvolta con segni emodinamici:
Astenia
Pallore
Tachicardia
Anemia sideropenica, ipocromica, microcitica
Occulti (assenza di sangue visibile)
Manifesti con proctorragia o melena
EMORRAGIA DIGESTIVAApproccio al paziente con Emorragia Acuta
2 – Verificare la sede ed eventualmente l’entità del sanguinamento
1 - Verificare ed eventualmente stabilizzare lo stato emodinamico
Parametri vitali: stato di coscienza, PA e FC in orto e clinostatismo: (> 20 mm Hg o 20 bpm dopo 2 minuti di ortostatismo indicano ipovolemia.Accesso venoso periferico o centrale, catetere vescicale
Anamnesi
Sondino naso-gastricoEsplorazione rettale
Emocromo, piastrine, gruppo sanguigno e reazioni crociate, elettroliti, ammonio, transaminasi, GGT, proteine, protidogramma, INR, protrombina, emogas,
EMORRAGIA DIGESTIVAApproccio al paziente con Emorragia Acuta o Cronica
3 – Individuare o Confermare la sede del sanguinamento
EGDS (urgente)(diagnostica e operativa)
AltaEmatemesi e/o melena
Bassaematochezia
Pancolonscopia (urgente)(diagnostica e operativa)
Sanguinamento oscuro
• Sanguinamento di origine ignota che persiste o recidiva dopo endoscopia (EGDS e/o Pancolonscopia) iniziale negativa
Sanguinamento persistente o ricorrente visibile
Sanguinamento
oscuro-occulto
NO SI
Sanguinamento oscuro-manifesto
Second look endoscopico(+ push enteroscopy)
Attivo ?NO
Endoscopia capsulare(Videocapsula endoscopica)
Scintigrafia con emazie marcate e/o angiografia
SI
NegativaNegativa
Trattamento specifico(endoscopico, chirurgico, radiologico)
EMORRAGIA DIGESTIVA
EMORRAGIA DIGESTIVATerapia
1 – Stabilizzazione emodinamica
2 - Farmaci: Antisecretori (PPI). Riducenti il flusso splancnico: somatostatina o vasopressina
3 – Endoscopia: Legatura/Sclerosi di varici esofageeIniezione di Colla o Sostanze vasoattive (Adrenalina) Terapia meccanica: emoclipsTerapia termica: elettrocoagulazione, Yag-laser Asportazione di lesioni sanguinanti: Polipectomia
4 - Sondino di Sengstaken-Blakemore (solo nel caso di varici esofagee) per non piu’ di 24-48 ore
EMORRAGIA DIGESTIVAIndicazioni Chirurgiche
1 – Quadro emodinamico instabile o in peggioramento
2 – Necessita’ di piu’ di 2-4 unita’ di sangue al giorno per recidiva durante il ricovero nonostante la terapia conservativa
3 – Patologia neoplastica associata
4 – Perforazione e penetrazione
EMORRAGIA DIGESTIVAPrognosi
Emorragia Acuta Superiore
Arresto spontaneo Emorragia continua o recidiva a brevissimo
Decesso
Sopravvivenza
10%
90%
80% 20%
EMORRAGIA DIGESTIVA