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Embolie pulmonaire
Docteur E. MICHEL-RECHLaboratoire d’explorations cardio-vasculaires
Docteur E. MICHEL-RECH Laboratoire d’explorations cardio-vasculaires
Embolie pulmonaire
Définition: oblitérationbrusque, partielle ou totale, del’artère pulmonaire ou de l’unede ses branches par un élémentanormal circulant dans le sang infarctus pulmonaire.
Élément anormal:caillot sg +++, embole gazeux,graisseux, amniotique, tissulaireou microbien.
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Docteur E. MICHEL-RECH Laboratoire d’explorations cardio-vasculaires
E.P.: physiopathologie surf. de circulation artérielle pulmonaire:
O2 du sg hypoxie + dyspnée résistance vasc. pulmonaire
secondaire des pressions dans le VD:dilatation du VD et de l’ODdéfaillance VD choc cardiogéniquetroubles du rythme: syncope, mort subite
Effets sur la fonction VG: remplissage diast.Libération de facteurs vaso-actifs vasoconst.
pulmonaire et réaction bronchospastique
Docteur E. MICHEL-RECH Laboratoire d’explorations cardio-vasculaires
Facteurs de risque
Ce sont ceux de la thrombose veineuse:Altération pariétale: cathéter, séquelles de thromboses…Troubles de l’hémostase: hémopathies malignes, troubles de
la coagulation …
Ralentissement circulatoire: chirurgie et traumatisme, ins.card. et/ou resp, maladies neurologiques, immobilisation, âge,grossesse, contraception et traitement hormonal substitutif de laménopause, atcd de MVTE…
Toujours penser au cancer
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Docteur E. MICHEL-RECH Laboratoire d’explorations cardio-vasculaires
Diagnostic des E.P.3 tableaux cliniques:
Embolie pulmonairemassive
Petites ou moyennesembolies
Microemboliesmultiples
Rechercher une TVP
Docteur E. MICHEL-RECH Laboratoire d’explorations cardio-vasculaires
Diagnostic clinique des E.P.
Douleur thoraciqueToux, dyspnée, hémoptysieAngoisse, tachycardie, hypoTACyanoseFièvreSignes de TVP des membres inférieursFrottement pleural, crépitants
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Docteur E. MICHEL-RECH Laboratoire d’explorations cardio-vasculaires
E.P.: examens complémentairesExamens de dépistage:
GDS: hypoxie avec souvent hypocapnieÉlectrocardiogrammeRadiographie du thoraxÉchocardiographie: ETT ou ETOÉchographie veineuse
Examens de confirmation:Scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusionScanner spiralé ou l’ARMAngiographie pulmonaire
Docteur E. MICHEL-RECH Laboratoire d’explorations cardio-vasculaires
E.P.: électrocardiogramme
Parfois normal Tachycardie Aspect « S1 Q3 T3 » Bloc branche D Surcharge VD Troubles de la
repolarisation Troubles du rythme
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Docteur E. MICHEL-RECH Laboratoire d’explorations cardio-vasculaires
E.P.: radiographie thoracique Bandes d’atélectasies Épanchement pleural Élévation d’un
hémidiaphragme Hyperclarté d’une plage
pulmonaire Amputation artère
pulmonaire Dilatation de l’OD Δ≠: pneumonie,
ins.card., pneumothorax
Opac.
Opac
Épanch.Élév. diaph.
Opac
Docteur E. MICHEL-RECH Laboratoire d’explorations cardio-vasculaires
E.P.: échographie veineuse Relation +++ entre TVP et EP ⇒ découverte d’une
TVP chez un patient suspect d’EP suffit pour retenirle ∆.
Caillot flottant dans une veine des MI Sensibilité et spécificité bonnes
Thrombose récente VFS
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Docteur E. MICHEL-RECH Laboratoire d’explorations cardio-vasculaires
E.P.: rôle de l’échocardiographie
Diagnostic du cœurpulmonaire aigu
Diagnostic de l’HTApulmonaire
Intérêt de l’ETOContrôle de la
thérapeutiqueValeur pronostique
Docteur E. MICHEL-RECH Laboratoire d’explorations cardio-vasculaires
Écho: ∆ de l’HTA pulmonaire
PAPS sur l’ins. tricuspide
PAP sur l’ins. pulmonaire
Rq: une HTAP majeurecontre-indique l’angiopulmonaire conventionnelle
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Docteur E. MICHEL-RECH Laboratoire d’explorations cardio-vasculaires
E.P.: scintigraphie de ventilation-perfusion A longtemps été la pierre angulaire du diagnostic Injection d’un traceur radioactif (albumine marquée au technétium) +
inhalation gaz radioactif Limites: % élevé (50-70%) de scinti non diagnostiques (patients âgés,
épanchements pleuraux, ins. card)
Docteur E. MICHEL-RECH Laboratoire d’explorations cardio-vasculaires
E.P.: angioscanner hélicoïdal et ARM
Mise en évidence d’une lacunevasculaire liée à la présence duthrombus
Spécificité de 90 à 95% Sensibilité 70% Sensibilité et spécificité au
niveau des artères pulmonairessegmentaires et sous-segmentaires
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Docteur E. MICHEL-RECH Laboratoire d’explorations cardio-vasculaires
E.P.: angiographie pulmonaireStandard diagnostique
mais invasif, coûteux et nondénué de risque (mortalité =0,5%)
Injection d’un produit decontraste iodé dans l’AP
Défaut de remplissageendoluminal
Permet de quantifierl’importance de l’EP (indexde Miller) Embolies segmentaires
inférieures
Docteur E. MICHEL-RECH Laboratoire d’explorations cardio-vasculaires
Embolie pulmonaire massiveDéfinition: oblitération
d’une artère pulmonaireproximale et éventuellementd’une cavité droite du cœur
Clinique: Douleur thoracique avec
dyspnée aiguë Lipothymies, syncope,
arrêt cardio-circulatoire Tachycardie, hypoTA Tachypnée, cyanose,
sueurs…
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Docteur E. MICHEL-RECH Laboratoire d’explorations cardio-vasculaires
Embolie pulmonaire massive Explorations:
Écho. cœur: dilatationcav. D, parx embol
ECG: S1Q3T3GDS: hypoxie avec
hypocapnieScintigraphie vent-
perfusionAngio ou scanner
diagnostic de certitudeAngioscanner
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E.P. de taille petite ou moyenne
Définition: elle oblitère uneartère segmentaire entraînantun infarctus pulmonaire
Clinique: Douleur thoracique et
essoufflement Hémoptysies, frottement
pleural et crépitants Fièvre fréquente et peu
élevée
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Docteur E. MICHEL-RECH Laboratoire d’explorations cardio-vasculaires
E.P. de taille petite ou moyenne
Explorations:Radio du thoraxScinti ventilation-
perfusionÉcho veineuseGDS:
N ou hypoxie-hypocapniehyperleucocytose au
stade précoce
Scinti.ventilation
Scinti. perfusion
Docteur E. MICHEL-RECH Laboratoire d’explorations cardio-vasculaires
Microembolies multiplesDéfinition: pluie de
petits embols qui vaoblitérer le lit capillairedu poumon
Clinique: entraîne uneHTAPDyspnée d’effortAngor, lipothymies ou
syncopes sur effortminime
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Microembolies multiplesExplorations:
ECG: s. d’hypertrophiecavités droites
Echo: dilatation VD;mesure des pressions
Rx pulm: dilatation AP,hypovasc périph despoumons
Scinti: tjrs anormaleGDS: hypoxie au repos
ou seulement à effort
Docteur E. MICHEL-RECH Laboratoire d’explorations cardio-vasculaires
E.P.: évolution et pronosticPronostic: fonction de l’imp. de l’obstruction vasc. et
de l’état cardio-pulmonaire antérieurmortalité faible quand obstruction vasc.< 50%mortalité imp (15-25%) dans EP massive surtout
quand cardiopathie ou ins. resp. préalables
Evolution:disparition des symptômesrisque de récidive faible (5-10%) si bien traitéeà long terme cœur-pulm. chronique (rare)
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Docteur E. MICHEL-RECH Laboratoire d’explorations cardio-vasculaires
E.P.: stratégie thérapeutique
Traitement préventif des TVPMesures générales: opiacés, O2, réanimationTraitement anticoagulantCompression élastiqueTraitement thrombolytiqueEmbolectomie chirurgicale ou instrumentaleInterruption de la veine cave inférieure
Docteur E. MICHEL-RECH Laboratoire d’explorations cardio-vasculaires
E.P.: interruption de la VCI
Indications:CI ou inefficacité des anticoagulantsrécidive d’EP avérée sous ttt efficaceembolectomie chirurg. pour EP aiguëaprès E.P grave chez les patients ayant
une HTAP
Matériel: filtre cave temp. ou définitif
Risque: TVP à 2 ans
F. de Greenfield
F. de Chuter
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Docteur E. MICHEL-RECH Laboratoire d’explorations cardio-vasculaires
Embolie pulmonaire:conclusion
Atteinte fréquente et encore sous-estiméeGravité variable: asymptomatique mortelleDifficultés du diagnostic y penser !Gradation dans les examens
complémentaires: penser au coût !Intérêt +++ de la prévention