Embolie Pulmonaire : Stratégie Diagnostique en Réanimation

Embolie Pulmonaire : Embolie Pulmonaire : Stratégie DiagnostiqueStratégie Diagnostique

en Réanimationen Réanimation

Desc Réanimation MédicaleDesc Réanimation Médicale

Session Juin 2006Session Juin 2006

M. Schoeffler, DES AR, LyonM. Schoeffler, DES AR, Lyon

Introduction :Introduction : « L’embolie pulmonaire est un des spectres « L’embolie pulmonaire est un des spectres

qui hante les services de réanimation. »qui hante les services de réanimation. » Problématique :Problématique :

• parfois on y pense,parfois on y pense,• souvent on la recherche,souvent on la recherche,• rarement on la trouve,rarement on la trouve,• et pourtant… elle existe !!!et pourtant… elle existe !!!

Introduction :Introduction : DéfinitionDéfinition : :

ObstructionObstruction brusque, partielle brusque, partielle ou totale, d’une ou totale, d’une artère pulmonaireartère pulmonaire ou d’une de ses ou d’une de ses branches par un branches par un emboleembole le plus le plus souvent cruoriquesouvent cruorique..

Introduction :Introduction :

Contexte de réanimationContexte de réanimation : on se : on se trouve face à :trouve face à :•EP secondaireEP secondaire survenant au décours survenant au décours

d’une d’une thrombose veineusethrombose veineuse profonde chez un profonde chez un patient hospitalisépatient hospitalisé en réanimation (intérêt de en réanimation (intérêt de la surveillance systématique par EDVMI).la surveillance systématique par EDVMI).

•EP graveEP grave avec conséquences avec conséquences hémodynamiques hémodynamiques motivant l’admissionmotivant l’admission du du patient en réanimationpatient en réanimation

Introduction :Introduction : Contexte de réanimationContexte de réanimation : :

• UrgenceUrgence (IVD, Cœur pulmonaire aigu, SDMV)(IVD, Cœur pulmonaire aigu, SDMV)

• Situations d’agressionSituations d’agression (poly traumatisme, post-(poly traumatisme, post-opératoire,…), matériel endo-vasculaire invasif (cathéters),opératoire,…), matériel endo-vasculaire invasif (cathéters),

• Ambiance thrombogèneAmbiance thrombogène (SIRS, sepsis, (SIRS, sepsis, inflammation, alitement, sédation, anémie…),inflammation, alitement, sédation, anémie…),

• CliniqueClinique particulière et parfois peu informative et peu particulière et parfois peu informative et peu

spécifiquespécifique,,• PatientsPatients peu transportablespeu transportables,,• Examens diagnostiquesExamens diagnostiques de sensibilité et de sensibilité et

spécificité différentes selon le contexte spécificité différentes selon le contexte (Scintigraphie pulmonaire (Scintigraphie pulmonaire et patient ventilé, D-Dimères et inflammation,…).et patient ventilé, D-Dimères et inflammation,…).

Introduction :Introduction : ÉtiologieÉtiologie : Emboles : : Emboles :

• Fibrino-cruoriquesFibrino-cruoriques ((Virchow)Virchow) +++ +++

Stase sanguine Stase sanguine (immobilisation, ICG)(immobilisation, ICG)

Lésion endothéliale Lésion endothéliale FX (trauma, chir)FX (trauma, chir)

Thrombophilie Thrombophilie 6 à 7 6 à 7 % (cancer, inflammation, % (cancer, inflammation, trouble hémostase)trouble hémostase)

• AutresAutres : : Carcinomateux, Carcinomateux, Graisseux, Gazeux, Graisseux, Gazeux, Amniotiques, Septiques, …Amniotiques, Septiques, …

Introduction :Introduction : EpidémiologieEpidémiologie : :

• Fréquent et sous estimé : Fréquent et sous estimé : 100 100 000 cas/an000 cas/an en France (5 à 6000 en France (5 à 6000 décès)décès)

• 70 % des EP <= TVP MI70 % des EP <= TVP MI• Fréquence Fréquence ↑↑ avec l’age avec l’age (X2 (X2

tous les 10 ans > 40 ans) tous les 10 ans > 40 ans) H>FH>F

• MortalitéMortalité : : 30 à 40 % en l’absence de 30 à 40 % en l’absence de

traitementtraitement 8 à 15 % avec un traitement 8 à 15 % avec un traitement

adapté, BON PRONOSTIC adapté, BON PRONOSTIC GLOBALGLOBAL

Mortalité plus élevée si hypoTA.Mortalité plus élevée si hypoTA.

Physiopathologie :Physiopathologie : Hémodynamique Hémodynamique ::

• MécaniqueMécanique : : HTAPHTAP Répercussions VG pour HTAP > Répercussions VG pour HTAP > 4040 mmHg ( mmHg (plus précoce et plus précoce et

plus marqué en cas de cardiopathies ou BPCOplus marqué en cas de cardiopathies ou BPCO))

• Humorale Humorale :: RespiratoireRespiratoire : :

• Réduction des échanges (Hypoxie, Hypocapnie et Réduction des échanges (Hypoxie, Hypocapnie et Alcalose par hyper ventilation réactionnelle)Alcalose par hyper ventilation réactionnelle)

• Effet ShuntEffet Shunt re-distributif re-distributif• Effet Espace MortEffet Espace Mort• Infarctus pulmonaire et hémoptysiesInfarctus pulmonaire et hémoptysies• Réaction pleurale type inflammatoireRéaction pleurale type inflammatoire

HTAP

Physiopathologie :Physiopathologie :

PhysiopathologiePhysiopathologie

HTAP

Diagnostic Clinique :Diagnostic Clinique :

-Diagnostic positif-Diagnostic positif

-Diagnostic de gravité-Diagnostic de gravité

Diagnostic EP :Diagnostic EP : CliniqueClinique : :

• Facteurs de RisqueFacteurs de Risque• Examen CliniqueExamen Clinique• Stratification RisqueStratification Risque• Scores de GravitéScores de Gravité

Para CliniquePara Clinique : :• ECG, RP, GDSAECG, RP, GDSA• D-DimèresD-Dimères• EDVMIEDVMI• Angio TDMAngio TDM• Scintigraphie V/QScintigraphie V/Q• Troponine, BNP,…Troponine, BNP,…

[BTS, Thorax, 2003]

Diagnostic EP : Clinique :Diagnostic EP : Clinique : Contexte cliniqueContexte clinique : :

• CancerCancer• ImmobilisationImmobilisation• ATCD de TVP / EPATCD de TVP / EP

SymptômesSymptômes : :• DyspnéeDyspnée• Douleur thoracique type pleuraleDouleur thoracique type pleurale• Toux, malaiseToux, malaise

Signes cliniquesSignes cliniques : :• Tachypnée FR > 16Tachypnée FR > 16• TVP membre inférieurTVP membre inférieur• FC > 100, hypotension, turgescence jugulaireFC > 100, hypotension, turgescence jugulaire

Diagnostic EP : Clinique :Diagnostic EP : Clinique :

[PIOPED, JAMA, 1990]

Probabilité Clinique et Embolie Pulmonaire : Probabilité Clinique et Embolie Pulmonaire :

Age > 65 ans +1+1

Atcdt personnel d’EP ou de TVP +3+3

Chirurgie ou fracture < 1 mois +2+2

Cancer actif ou rémission < 1 an +2+2

Douleur spontanée du mollet +3+3

Hémoptysie +2+2

Fréquence cardiaque 75-94 bpm +3+3

Fréquence cardiaque > 95 bpm +5+5

Douleur provoquée et œdème MI +4+4

[Le Gal et al Ann Int Med 2006]

Proba. FaibleProba. Faible Proba. MoyenneProba. Moyenne Proba. ÉlevéeProba. Élevée

33 4 – 10 4 – 10 > 11> 11

[Wells, Thromb. Haemost., 2000]

[Wicki, Arch. Intern. Med., 2001]

Critères de Gravité :Critères de Gravité :

EP MassiveEP Massive : :• Choc et/ou Choc et/ou • PAS < 90 mmHg et/ouPAS < 90 mmHg et/ou• PAS PAS 40 mmHg pdt 15 min sans autre 40 mmHg pdt 15 min sans autre

cause cause (sepsis, arythmie, hypovolémie)(sepsis, arythmie, hypovolémie)

EP non massiveEP non massive : :• Avec défaillance VDAvec défaillance VD• Sans défaillance VDSans défaillance VD

[European Society of Cardiology, Eur. Heart J., 2000]


Critères de gravité :Critères de gravité :

[Aujeski, AJRCCM, 2005]

Variables Variables PrédictivesPrédictives

Nb de Nb de PointsPoints

DémographiDémographiquesques

AgeAge annéesannées

Sexe MasculinSexe Masculin + 10+ 10

Co-Co-morbiditésmorbidités

CancerCancer + 30+ 30

Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque + 10 + 10

Pathologie Respiratoire Pathologie Respiratoire ChroniqueChronique

+ 10+ 10

Clinique Clinique FC > 100FC > 100 + 20+ 20

PAS < 100PAS < 100 + 30+ 30

FR > 20FR > 20 + 20+ 20

T° < 36T° < 36 + 20+ 20

Confusion, DTSConfusion, DTS + 60+ 60

SpO2 < 90% sous O2SpO2 < 90% sous O2 + 20+ 20

Classe Classe de de RisqueRisque

MortalitéMortalité

II < 65< 65 1,11,1

IIII 66 - 66 - 8585

3,13,1

IIIIII 86 - 86 - 105105

6,56,5

IVIV 106 - 106 - 125125

10,310,3

VV > 125> 125 24,524,5

100%

70%

30%

0%

SUBMASSIVE(Dysf dte)

CHOC

ARRET CARDIAQUE

STABLE

SEVERITE(Wood ICM 2002)

MORTALITE

Gravité :Gravité :

Facteurs de risque de Décès :Facteurs de risque de Décès :

[Goldhaber et al. ICOPER, Lancet, 1999]

Paraclinique :Paraclinique :

-Diagnostic positifDiagnostic positif-Diagnostic de graviteDiagnostic de gravite

Diagnostic PositifDiagnostic Positif

Moyens Diagnostiques :Moyens Diagnostiques :

Gazométrie ArtérielleGazométrie Artérielle : :• Hypoxie < 85 mmHg Hypoxie < 85 mmHg • Hypocapnie < 35 mmHgHypocapnie < 35 mmHg• Gradient alvéolo-artériel > 20Gradient alvéolo-artériel > 20

Sensibilité et Spécificité très faibleSensibilité et Spécificité très faible Peuvent être normauxPeuvent être normaux Aucun intérêt diagnosticAucun intérêt diagnostic Intérêt pour l’évaluation de la gravité et pour la Intérêt pour l’évaluation de la gravité et pour la

prise en charge thérapeutiqueprise en charge thérapeutique

Radio ThoraciqueRadio Thoracique : :

Tout peut se voirTout peut se voir Non spécifique Non spécifique etet non diagnostic non diagnostic RRechercheecherche diagnostic différentiel diagnostic différentiel : :

• PneumothoraxPneumothorax• PneumopathiePneumopathie

Signes cliniquesSignes cliniques : :• NormaleNormale• AtélectasiesAtélectasies (bandes) (bandes)• Surélévation de coupoleSurélévation de coupole

diaphragmatiquediaphragmatique• Epanchement pleuralEpanchement pleural• Grosses APGrosses AP• Oligohémie périphérique Oligohémie périphérique

(Westermark)(Westermark)

[Stein, Chest, 1990]

RP et EP :RP et EP :Diagnostic Diagnostic

Moyens Diagnostics : ECG :Moyens Diagnostics : ECG : ECGECG : :

• AspécifiqueAspécifique• Tout peut se voirTout peut se voir• NormalNormal• AC/FA, Trouble RythmeAC/FA, Trouble Rythme• Déviation Axiale DDéviation Axiale D• S1Q3S1Q3• BBDBBD complet ou incomplet complet ou incomplet• Troubles Re-polarisationTroubles Re-polarisation

D-Dimères :D-Dimères : DéfinitionDéfinition : :

• Produit de dégradation de la fibrine Produit de dégradation de la fibrine = activité enzymatique = activité enzymatique fibrinolytiquefibrinolytique

• Présent dans : Présent dans : TVP et EPTVP et EP - Cancer- Cancer -IDM -IDM Grossesse Grossesse - CIVD- CIVD-Post-opératoire-Post-opératoire

Taux fonction de la taille et de la localisation de Thrombo-embolieTaux fonction de la taille et de la localisation de Thrombo-embolie But : But : de probabilité post test de probabilité post test Recommandations Recommandations BTS et ACEPBTS et ACEP ::

• Résultat Résultat : poursuite démarche diagnostique : poursuite démarche diagnostique• Résultat Résultat (Test (Test ELISAELISA) : ) : EXCLUT EPEXCLUT EP (groupe (groupe

risque intermédiaire et bas)risque intermédiaire et bas)

Sensibilité élevée, Spécificité faible, VPNSensibilité élevée, Spécificité faible, VPN +++ +++

D-Dimères :D-Dimères :

Sensibilité Spécificité

[Stein, Ann. Intern. Med., 2004]

Diagnostic : D-DimèresDiagnostic : D-Dimères

[Stein, Ann. Intern. Med., 2004]

EDVMI : EDVMI : Echo-Doppler Veineux des Membres InférieursEcho-Doppler Veineux des Membres Inférieurs : : TechniqueTechnique : :

• Echo doppler de compression Echo doppler de compression veineuse : veine incompressible, veineuse : veine incompressible, caillot, flux dopplercaillot, flux doppler

• Bilatérale et tout l’axe veineux Bilatérale et tout l’axe veineux profondprofond

EDVMI EDVMI => présence => présence TVP = présence EP si TVP = présence EP si probabilité clinique d’EP probabilité clinique d’EP (EP (EP = 70% des patients = 70% des patients ont une TVP à l’EDVMI)ont une TVP à l’EDVMI)

TTT = idemTTT = idem

EDVMI :EDVMI : RecommandationsRecommandations : : EDVMI permet :EDVMI permet :

• Diagnostic rapideDiagnostic rapide TVP et EP TVP et EP au litau lit du du patientpatient

puissance diagnostiquepuissance diagnostique comme test comme test diagnostic initial chez les patients stables diagnostic initial chez les patients stables avec sptomes ou suspicion de TVP ou avec sptomes ou suspicion de TVP ou maladie thrombo-emboliquemaladie thrombo-embolique

EDVMI EDVMI confirme Dg d’EP confirme Dg d’EP chez les chez les patient présentant une probabilité patient présentant une probabilité clinique d’EP. clinique d’EP. (BTS grade B)(BTS grade B)

Angio-Scanner :Angio-Scanner : Modalité diagnostique initialeModalité diagnostique initiale : :

• Diagnostic DifférentielDiagnostic Différentiel (pneumothorax, pneumopathie, (pneumothorax, pneumopathie, tumeur, dissection, …)tumeur, dissection, …)

• Diagnostic PositifDiagnostic Positif : : Thrombus intra vasculaire Thrombus intra vasculaire

pulmonairepulmonaire Remodelage vasculaireRemodelage vasculaire Défaut de vascularisation distaleDéfaut de vascularisation distale Épenchement pleuralÉpenchement pleural Infarctus pulmonaireInfarctus pulmonaire

Recherche de TVPRecherche de TVP : : pelvis, bassin, pelvis, bassin,

mb inf, veinogramme proximal des MImb inf, veinogramme proximal des MI => => SensibilitéSensibilité

Angio Scanner :Angio Scanner : Procédures standardisées et Procédures standardisées et

protocoles dédiésprotocoles dédiés : : injection de injection de PCI bolus haute pression, temps PCI bolus haute pression, temps vasculaire précoce…`vasculaire précoce…`

• Se > 95%Se > 95%• Faux Négatifs < 1% pronostic Faux Négatifs < 1% pronostic

non modifiénon modifié Scanner multi détecteursScanner multi détecteurs = =

imagerie de toute la vascularisation imagerie de toute la vascularisation pulmonaire en 1 inspirationpulmonaire en 1 inspiration

SeSe• EP sous segmentaire de 6eme EP sous segmentaire de 6eme

générationgénération

Angio Scanner :Angio Scanner : RecommandationsRecommandations : : Angio-scanner coupes Angio-scanner coupes

millimétriques + reconstruction = millimétriques + reconstruction = alternative à la scintigraphie V/Qalternative à la scintigraphie V/Q (ACEP grade B)(ACEP grade B)

Angio-scanner : Angio-scanner : • imagerie de imagerie de 1 intention1 intention pour les EP pour les EP

non massives non massives (BTS grade B)(BTS grade B) • pas d’autre imagerie si angio-scanner pas d’autre imagerie si angio-scanner

de qualité de qualité (BTS grade B)(BTS grade B)

Angiographie Numérisée :Angiographie Numérisée : Gold Standard diagnosticGold Standard diagnostic Grande Grande variabilitévariabilité diagnostique diagnostique

inter et intra opérateur pour les inter et intra opérateur pour les EP sous segmentairesEP sous segmentaires

Nécessité de cathétérisme sélectif des Nécessité de cathétérisme sélectif des branches segmentaires branches segmentaires

Procédure longue et complexeProcédure longue et complexe Complications gravesComplications graves = = 1,5%1,5%

(IRA, Dissection vasculaire, (IRA, Dissection vasculaire, Hémorragie,…)Hémorragie,…)

Décès 0,5%Décès 0,5% Angio scanner = idem avec moins de Angio scanner = idem avec moins de

complicationscomplications

Echo-Cardiographie :Echo-Cardiographie : Diagnostique EPDiagnostique EP dans 80% dans 80%

des cas voire + si patient des cas voire + si patient instableinstable

Signes PositifsSignes Positifs : :• Dilatation et hypokinésie VDDilatation et hypokinésie VD• Septum Aplati ou ParadoxalSeptum Aplati ou Paradoxal• Embole dans AP, cavités Embole dans AP, cavités

droitesdroites• HTAPHTAP• Dysfonction Diastolique VGDysfonction Diastolique VG• Hypertrophie VDHypertrophie VD• Foramen Ovale patentForamen Ovale patent

[Goldhaber, Ann. Intern. Med, 2002]

Echocardiographie :Echocardiographie :


septum

thrombus

Echocardiographie :Echocardiographie : IndicationsIndications : :

• EP massiveEP massive• Patient intransportablePatient intransportable• Patient instablePatient instable• Défaillance cœur droit, IVD, Défaillance cœur droit, IVD,

CPACPA Elimine un diagnostic Elimine un diagnostic

différentieldifférentiel• Tamponnade, défaillance Tamponnade, défaillance

cardiaque gauche, cardiaque gauche, dissection, valvulopathie…dissection, valvulopathie…

Guide le traitementGuide le traitement• Indication de thrombolyseIndication de thrombolyse


[Goldhaber, Ann. Intern. Med, 2002]


[Mansencal, Am. J. Cardiol., 2003]

Scintigraphie V/Q :Scintigraphie V/Q : Etude PIOPED Etude PIOPED [JAMA 1990][JAMA 1990]

Différents critèresDifférents critères déterminant une probabilité de déterminant une probabilité de normale à hautenormale à haute

• Probabilité basse et Probabilité basse et intermédiaireintermédiaire = = non non diagnosticdiagnostic (60% des (60% des patients)patients)

• Examen normalExamen normal = = EP EP dans 4%dans 4%

• Probabilité hauteProbabilité haute = pas = pas d’EP dans 12%d’EP dans 12%

Scintigraphie V/Q :Scintigraphie V/Q :

Recommandations Recommandations :: Scintigraphie V/Q normale et Scintigraphie V/Q normale et

probabilité clinique faible => élimine probabilité clinique faible => élimine le diagnostic d’EP le diagnostic d’EP (ACEP grade A)(ACEP grade A)

Seulement si RP normaleSeulement si RP normale Extension au groupe de probabilité Extension au groupe de probabilité

clinique intermédiaire si scintigraphie clinique intermédiaire si scintigraphie V/Q normale et D-Dimères V/Q normale et D-Dimères ELISA ELISA (BTS grade B)(BTS grade B)

Remarque :Remarque :

Tant que persiste, à l’issue d’un test Tant que persiste, à l’issue d’un test diagnostique, un diagnostique, un doutedoute quant au quant au diagnostic, il est nécessaire de diagnostic, il est nécessaire de poursuivre la démarchepoursuivre la démarche avec d’autres avec d’autres tests et examens.tests et examens.

Tenir compte de :Tenir compte de :• La La probabilité cliniqueprobabilité clinique pré test pré test• La sensibilité et la spécificité du testLa sensibilité et la spécificité du test

Se Se => VPN => VPN => élimine le diagnostic => élimine le diagnostic si si probabilité clinique faible (BIO)probabilité clinique faible (BIO)

Spé Spé => VPP => VPP => affirme diagnostic => affirme diagnostic (écho) (écho)

• Recrutement et possibilités localesRecrutement et possibilités locales

Critères Diagnostiques :Critères Diagnostiques :

[Kearon, CMAJ, 2003]

Confirmation Diagnostique Exclusion Diagnostique

Diagnostic de GravitéDiagnostic de Gravité

Gravité :Gravité :

Critères cliniques et hémodynamiquesCritères cliniques et hémodynamiques: : • Choc, Choc, défaillance hémodynamiquedéfaillance hémodynamique et IVG et IVG• Notamment Notamment d’apparition secondaired’apparition secondaire

Critères biologiquesCritères biologiques : :• Élévation de troponineÉlévation de troponine [Yalamanchili, Am J Cardiol, [Yalamanchili, Am J Cardiol,

2003]2003] surtout surtout couplée à l’échocardiographiecouplée à l’échocardiographie (IVD écho à H4 et Tropo élevée => Probabilité (IVD écho à H4 et Tropo élevée => Probabilité d’évolution clinique péjorative) d’évolution clinique péjorative) [Kucher, European [Kucher, European Heart J, 2003]Heart J, 2003]

• Pro BNPPro BNP (Pro BNP < 500 à H4 facteur prédictif (Pro BNP < 500 à H4 facteur prédictif d’évolution clinique favorable) d’évolution clinique favorable) [Kucher, Circulation, [Kucher, Circulation, 2003]2003]

[Grifoni, Circulation, 2000]


147 EP vs 594 sans EP

[Yalamanchili, Am. J. Cardiol., 2003]



[Kucher, Eur. Heart J., 2003]

Association Troponine élevée et IVD ou défaillance cardiaque D ou G à l’échocardiographie => prédictif d’évolution clinique défavorable


[Kucher, Eur. Heart J., 2003]


[Kucher, Goldhaber, Circulation, 2003]

Stratégie Diagnostique :Stratégie Diagnostique :

Stratégie Diagnostique des EP non graves :Stratégie Diagnostique des EP non graves : Probabilité Clinique Faible ou Probabilité Clinique Faible ou

MoyenneMoyenne : : => BUT : => BUT : Eliminer le DiagnosticEliminer le Diagnostic : :

• D-Dimères < 500 µg/ml => PAS d’EPD-Dimères < 500 µg/ml => PAS d’EP• Echo-Doppler Veineux Proximal + Echo-Doppler Veineux Proximal +

=> TTT=> TTT• Scanner Spiralé :Scanner Spiralé :

+ => TTT+ => TTT - => pas d’EP - => pas d’EP

Probabilité Clinique ForteProbabilité Clinique Forte : : =>BUT : =>BUT : Affirmer le Affirmer le DiagnosticDiagnostic : :

• EDVMI + => TTTEDVMI + => TTT• TDM Spiralée TDM Spiralée

+ => TTT+ => TTT - => Scintigraphie V et Q - => Scintigraphie V et Q ou Angiographieou Angiographie

PROBABILITE CLINIQUE D’EPEDVMI au Lit

Diagnostic EP

TTT FAIBLE MODEREE

D-DIMERES ELISA

DIAGNOSTICDIFFERENTIEL

ELEVEE

ANTICOAGULATION

ANGIO SCANNERSi pas de CI

TTT de EP

SCINTI V/QSi CI Angio TDM

EDVMI Si

INTERMEDIAIRE

Stratégie Diagnostique EP : Patient Stable

[Langan, Mt Sinai J Med, 2005]

Stratégie diagnostique en cas d’instabilité hémodynamique :

Suspicion Clinique EP

CHOC

ETT / ETO

EP Certaine Thrombus AP OD VD

CPA IVD

ThrombolyseChirurgie

Diagnostic DifférentielTamponnade, DAA

EP IncertaineCPC IVG

Réanimation

STABLE

Tests DiagnostiquesClassiques

INSTABLE

[Wood, Chest 2002]

SUSPICION CLINIQUE EP

HYPOTENSION CHOC

OUI NON

DETRESSE RESPIRATOIREHYPOXIE

NON

OUI

REMPLISSAGEVASOPRESSEURS

IOT

EP STABLE

ECHOCARDIOGRAPHIEEDVMI

HEPARINE

SIGNES D’EP THROMBOEMBOLIEANGIO TDM

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

FIBRINOLYSEREANIMATION

ACRRESCUCITATION

FIBRINOLYSE

Algorithme EP Grave Patient Instable :

[Langan, Mt Sinai J Med, 2005]

Merci de votre Attention…Merci de votre Attention…

Documents

Embolie Pulmonaire : Stratégie Diagnostique en Réanimation