Upload
stellakusumawardhani
View
233
Download
8
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ellisa
Citation preview
Status PsikiatriEllisa
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana (UKRIDA): Jl. Terusan Arjuna no.6
Kebon Jeruk- Jakarta Barat. Kepaniteraan Klinik Ilmu Jiwa RS Jiwa Soeharto Heerdjan-
Grogol, Jakarta Barat. Email: [email protected]
Nama : Ellisa FK UKRIDA Nim : 11 2013 111
Dr Pembimbing: dr. Ismoyowati Putri U, Sp.KJ Tanda Tangan
I. IDENTITAS PASIEN
1. No. Rekam Medik : xx-xxx-xx
2. Nama Lengkap : Tn. MPG
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Kalang, 1985
4. Umur : 30 tahun
5. Jenis Kelamin : Laki- laki
6. Status Perkawinan : Belum Menikah
7. Pendidikan Terakhir : SMA
8. Pekerjaan : Tidak bekerja
9. Bangsa/ Suku : Indonesia/Batak
10. Agama : Kristen Protestan
11. Alamat : Cengkareng
12. Dokter yang Merawat : dr. Adhi Wibowo, Sp.KJ
13. Tanggal Masuk RSJSH : 18 Oktober 2015
14. Ruang Perawatan : R. Nuri
15. Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Diantar Keluarga
Riwayat Perawatan:
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Pasien pernah dirawat sebelumnya di Rumah Sakit Jiwa dan Ketergantungan
Obat Sembada sebanyak dua kali pada Desember 2014 dan September 2015.
1
Autoanamnesis
Tanggal 18 Oktober 2015, pukul 23:00, di UGD
Tanggal 20 Oktober 2015 pukul 11.00 di R Nuri
Tanggal 22 Oktober 2015 pukul 11.00 di R Nuri
Alloanamnesis
Tanggal 18 Oktober 2015, pukul 23.45. Alloanamnesis dilakukan kepada
kakak pasien di UGD
A. Keluhan Utama
Pasien merusak seluruh ranting pohon mangga milik tetangga sejak
tadi malam sebelum masuk rumah sakit.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke UGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan diantar
oleh keluarganya dengan keluhan merusak seluruh ranting pohon mangga
milik tetangga sejak tadi malam sebelum masuk rumah sakit. Pasien
mengatakan bahwa ia mendengar suara Tuhan yang menyuruhnya untuk
mematahkan ranting-ranting pohon agar buahnya bertambah banyak. Pasien
menyangkal bahwa dirinya melakukan perbuatan yang melanggar aturan dan
menganggap bahwa tindakannya adalah suatu kebaikan. Pasien juga
mengatakan bahwa setiap kali ia melihat cahaya, ia dapat bertemu Tuhan dan
malaikat. Selain itu pasien juga meyakini bahwa ia dapat menyampaikan isi
pikirnya ke orang lain tanpa berbicara. Pasien juga menyamakan dirinya
seperti Tuhan Yesus.
Keluarga pasien mengatakan sudah 3 – 4 hari ini pasien mulai
berbicara sendiri dan marah-marah serta sulit untuk tidur. Satu minggu
sebelumnya saat pasien berada di Kalang, pasien mengatakan ia diberi
makanan basi oleh keluarganya dan tidak ada yang memperhatikannya. Pasien
kemudian melampiaskan kekesalannya dengan merusak barang-barang di
rumah. Pasien juga diketahui sudah tidak bekerja dan tidak meminum obat
jiwa rutin dari RSJ dan Ketergantungan Obat Sembada di Medan. Lalu
keluarga pasien mengirim pasien ke Jakarta untuk berobat karena sudah tidak
tahan dengan perilaku pasien.
Pasien sudah sering mengamuk sebelumnya dan membanting-banting
barang apabila keinginannya tidak dipenuhi, putus cinta maupun tidak
diperhatikan keluarga, bahkan pernah tanpa alasan apapun. Sejak tahun 2014,
2
pasien mengatakan bahwa ia mulai mendengar bisikan-bisikan yang berisikan
firman dari Tuhan. Dalam keadaan ini pasien masih dapat beraktivitas seperti
bertani, mandi, makan dengan baik. Meskipun bisikan-bisikan itu tetap
muncul sewaktu-waktu. Akan tetapi sudah 1 minggu ini pasien tidak bekerja
karena sakitnya ini.
Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien mengatakan bahwa sebelumnya ia pernah dirawat sebanyak dua
kali pada akhir Desember 2014 dan September 2015 dengan keluhan yang
hampir serupa. Alasan perawatannya bahwa pasien terlalu sering marah-marah
dan meluapkan amarahnya begitu saja tanpa berpikir panjang seakan ada yang
mengendalikan dirinya, berlaku dan merasa dirnya orang kaya tetapi
kenyataannya tidak memiliki uang, juga stress karena bercerai dengan istri dan
tidak dapat melihat anaknya. Selain itu keluhan pasien juga mendengar adanya
bisikan malaikat yang menyuruh-nyuruhnya untuk berbuat kebaikan dan suara
iblis yang menyuruhnya untuk merusak. Pasien juga dapat melihat wajah babi
ngepet. Pasien di rawat di Rumah Sakit Jiwa dan Ketergantungan Obat
Sembada selama 1 minggu untuk perawatan yang pertama dan 2 minggu pada
September 2015. Setelah selesai dirawat pasien merasa dirinya telah sembuh
dan dapat berkativitas biasa. Setelah perawatan yang pertama pasien tidak
kontrol dan tidak minum obat. Tetapi setelah perawatan pada bulan September
2015, pasien tetap melanjutkan minum obat tetapi berhenti 1 minggu SMRS.
Alasannya karena pasien trauma setelah minum obat yang ia tambahkan
sendiri jumlahnya pada saat minum karena kelupaan, ia langsung jatuh tertidur
dan tidak dapat beraktivitas. Ketika ditanyakan nama obat tersebut pasien
tidak mengingatnya, hanya mengingat warnanya saja, kuning, jingga, dan
putih.
1. Riwayat Gangguan Medik
Status gizi pasien tampak ideal. Pasien masih dapat merawat dirinya
sendiri, seperti makan, minum, mandi dan memakai baju sendiri. Menurut
keluarganya, pasien tidak pernah mengalami kejang, trauma kepala,
pembedahan, atau maupun epilepsi.
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
3
Pasien memiliki riwayat merokok sejak SD kelas 6 dan pertama kali
mencobanya sendiri karena rasa penasaran dan sampai sekarang pasien
masih merokok, pemakaian sehari kurang lebih sampai 5 bungkus rokok
yang pasien konsumsi. Pasien baru berhenti minum alkohol 1 bulan ini dan
tidak menggunakan NAPZA.
3. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Desember 2014 September 2015 Oktober 2015
C. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak kelima dari enam anak yang tidak direncanakan tetapi
diinginkan oleh orang tuanya. Pasien lahir spontan ditolong oleh bidan. Pasien
lahir dalam keadaan sehat dan langsung menangis dengan berat badan lahir
3000 gram. Riwayat komplikasi kelahiran, trauma, cacat bawaan, pemakaian
alat bantu lahir seperti forceps disangkal.
4
Keluhan September 2015 :Stress karena bercerai dengan istri dan anak dibawa oleh istriMemporak-porandakan isi rumah
Gejala:Halusinasi auditorik (+)Waham (+)
Keluhan 2014:Marah-marah tidak dapat mengontrol emosi hingga membanting barang tanpa alasan
Gejala:Halusinasi auditorik (+) Waham (+)
Keluhan Oktober 2015 :Merusak ranting pohon mangga tetangga karena mendengar bisikan firman Tuhan
Gejala:Halusinasi auditorik (+)Waham (+)
Pada saat mengandung, ibu pasien tidak pernah mengalami sakit dan tidak
terdapat riwayat mengkonsumsi obat-obatan pada masa kehamilan.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa kanak-kanak ( 0 – 11 tahun )
Proses tumbuh kembang sesuai dengan usianya. Tidak ada keterlambatan
tumbuh kembang pada pasien. Pasien merupakan anak yang periang, ceria,
dan pasien pun mudah bergaul dengan teman-temannya di sekolah
maupun di tetangga. Banyak teman pasien yang suka berteman dengan
pasien.
b. Masa remaja ( 12 – 18 tahun )
Pasien merupakan anak yang ceria dan periang. Pasien suka keluyuran
keluar rumah bersama teman-temannya. Pasien cukup akrab dengan
keluarganya. Pasien memanng dikenal sebagai orang yang temperamental
apabila keinginannya tidak dipenuhi ataupun menyinggung perasaannya.
Kemarahan pasien biasa dilampiaskan dengan membanting-banting
barang.
c. Masa dewasa ( > 18 tahun )
Pasien memiliki banyak teman. Pasien sering keluar bersama teman tetapi
mulai menjaga jarak dengan keluarganya sehingga tidak akrab. Sering
bertengkar dengan saudaranya.
3. Riwayat Pendidikan
Pasien menjalani pendidikan hingga kelas 3 SMA di Medan. Selama
bersekolah pasien tidak pernah mendapat ranking. Pasien menyelesaikan
pendidikan SD dengan baik meskipun waktu kelas satu atau dua SD pernah
tinggal kelas. Selanjutnya pasien melanjutkan pendidikan ke SMP. Selama
tahun pertama pendidikan di sekolah menengah pertama, prestasi pasien sudah
mulai turun, pasien tidak mau belajar dan malas-malasan, pasien sering bolos
sekolah bersama dengan teman-temannya untuk ”having fun” tapi pasien
masih bisa mengikuti pelajarannya dan pasien terus naik kelas. Kemudian
sampai sekolah menengah atas kelas 3, pasien pun masih bisa menjalani
pendidikannya dan bisa lulus UN dengan mengejar paket C. Setelah lulus
pasien sebenarnya ingin melanjukan ke tingkat yang lebih tinggi yaitu ingin
5
menjadi pendeta, tetapi pasien gagal mengikuti ujian saringan masuk dan tidak
mencoba nya kembali.
4. Riwayat Pekerjaan
Sehari-hari sewaktu masih di Medan, pasien membantu orang tua dengan
bekerja sebagai petani. Namun, satu minggu sebelum tiba di Jakarta, pasien
sudah tidak bekerja lagi.
5. Kehidupan Beragama
Sebelum sakit, pasien merupakan sosok yang cukup taat beragama meskipun
pasien tidak selalu pergi ke Gereja. Minimal dua bulan sekali, pasien akan
pergi ke gereja.
6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
Pasien pernah memiliki istri sebelumnya dan memiliki 2 anak. Saat ini kedua
anak pasien tinggal bersama mantan istri pasien. Pasien memiliki keminatan
dan menyukai lawan jenis. Seringkali pasien putus dengan pacarnya dan
ditinggalkan secara sepihak sehingga pasien sering merasa stress karenanya
dan mengamuk.
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak
pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.
8. Riwayat sosial
Hubungan pasien dengan keluarganya selama ini baik. Pasien sesekali
mengalami cekcok atau permasalahan lainnya dengan anggota keluarga.
Antara sesama saudara pasien, pasien tidak terlalu akrab. Sehari-hari pasien
adalah orang yang ceria, periang dan mudah bergaul.
Riwayat Keluarga
6
: Laki-laki
: Wanita
:Pasien
D. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Pasien tinggal di Medan bersama ibu, ayah dan kakaknya. Rumah
yang mereka tinggali adalah rumah milik orang tua pasien. Rumah tersebut
tidak terlalu luas atau terlalu sempit, rumah pasien berukuran 15 x 15 m2
dengan tiga kamar tidur dan ruang tamu yang juga digunakan sebagai ruang
keluarga, satu kamar mandi dan dapur. Kehidupan ekonomi keluarga pasien
tergolong menengah ke bawah. Satu minggu terakhir ini pasien tinggal
bersama kakaknya, kakak ipar dan anak-anak mereka di Cengkareng. Pasien
sudah tidak bekerja. Semua keperluan pasien ditanggung oleh saudara-
saudaranya.
E. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien tidak menyadari dirinya sakit jiwa. Menurut pasien, ia
mendengar suara bisikan tersebut yang berasal dari luar dan itu merupakan
suatu bisikan yang harus ia ikuti dan patuhi. Pasien sudah ada keinginan untuk
meminum obat.
III. STATUS MENTAL (Tanggal 18 Oktober, pukul 23:00 WIB)
A. Deskripsi Umum
Kesadaran Neurologis : Compos mentis
Kesadaran Psikiatri : Pada saat ini pasien ekspresi wajah sesuai den-
gan apa yang diceritakan, perilaku, sikap dan
gerak gerik sesuai.
Tanda Vita l
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 98x/ menit
Suhu : 36,5 oC
Pernafasan : 24 x/ menit
1. Penampilan Umum
Pasien laki-laki sesuai dengan usianya, berjalan sendiri tanpa dibantu atau
dipaksa oleh keluarganya, bertubuh ideal, warna kulit sawo matang, rambut
pendek seleher hitam lurus tampak tidak ada ketombe, kuku pendek tampak
sedikit kotor memakai kaos warna abu-abu lengan pendek, celana pendek
7
selutut warna coklat, tampak kusut dan berantakan, mengenakan sandal jepit
berwarna hitam, tampak kurang terawat.
Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum Wawancara : Pasien sedang tampak gelisah dan sering
bolak-balik dari ranjang UGD ke kamar mandi
dan banyak minum air mineral.
Selama Wawancara : Pasien tampak dalam keadaan gaduh gelisah,
kontak mata antara pasien dengan pemeriksa
kuat. Pasien dapat menjawab dan menceritakan
seluruh pertanyaaan yang diberikan.
Sesudah Wawancara : Pasien masih dalam keadaan gaduh gelisah dan
mondar-mandir dari satu ranjang di UGD ke
ranjang lainnya.
2. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif.
3. Pembicaraan
Bicara pasien spontan, artikulasi jelas, intonasi jelas, volume sedang. Tidak
terdapat hendaya atau gangguan berbicara.
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (mood) : Hipertim
2. Afek / Ekspresi Afektif : Terbatas
3. Keserasian : Serasi
C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi :
Auditorik (ada suara firman Tuhan yang menyuruhnya untuk melakukan
sesuatu)
b) Ilusi : Ada (setiap melihat cahaya lampu, matahari, pasien
bertemu Tuhan dan malaikat)
8
c) Depersonalisasi : Tidak ada
d) Derealisasi : Tidak ada
D. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan SMA kelas III
2. Pengetahuan Umum Baik (pasien mengetahui Presiden Indonesia sekarang yaitu
Joko Widodo)
3. Kecerdasan Baik
4. Konsentrasi dan
Perhatian
Konsentrasi baik (saat diajak berhitung 100 dikurangi 7,
dan seterusnya, pasien dapat mengikutinya dengan baik)
Perhatian baik (pasien tidak mudah teralih perhatiannya
terhadap kegiatan atau orang yang lewat didepannya,
mampu memusatkan perhatian terhadap pertanyaan)
5. Orientasi
- Waktu Baik (pasien dapat membedakan siang dan malam dan
dengan benar mengingat sudah berapa hari pasien dirawat
di RSJ)
- Tempat Baik (pasien mengetahui dirinya sekarang berada di RSJ
Soeharto Heerdjan Grogol ruang UGD )
- Orang Baik (pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter
muda).
6. Daya Ingat
- Jangka
Panjang
Baik (pasien dapat mengingat darimana ia berasal, kejadian
pada saat masa ia mulai merokok).
- Jangka
Pendek
Baik (pasien mengingat kegiatan apa yang dilakukannya
selama di RSJ).
- Segera Baik (pasien dapat dengan segera mengulangi nama
pemeriksa).
7. Pikiran Abstrak Buruk (menyebutkan persamaan apel dan jeruk, juga
menyebutkan perbedaan kedua buah tersebut)
8. Visuospasial Baik (pasien dapat menggambar jam, dapat membedakan
mana jarum panjang dan jarum pendek jam)
9. Kemampuan Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).
9
Menolong Diri
D. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : Banyak Ide
b. Kontinuitas : Flight of idea
c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Waham :Waham kebesaran (pasien merasa dapat
melakukan telepati)
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada
E. Pengendalian Impuls : Baik
F. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial : baik (pasien mengetahui bahwa berbohong itu
berdosa)
Uji Daya Nilai : baik (pasien mengatakan bila ia menemukan dompet
di jalan, ia akan mengembalikannya)
Daya Nilai Realita : Terganggu (ada halusinasi auditorik, halusinasi visual,
waham kebesaran)
G. Tilikan
Derajat 1 (tidak menyadari bahwa dirinya sakit)
H. Reliabilitas : dapat dipercaya
IV. STATUS FISIK (pemeriksaan dilakukan pada 18 Oktober 2015)
A. Status Internus
Keadaan Umum : kurang baik, tampak gaduh gelisah
Kesadaran : Compos Mentis
10
Tanda Vita l
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88x/ menit
Suhu : 36,5 oC
Pernafasan : 24 x/ menit
TB/BB : 167 cm / 65 kg
BMI : 18,98 kg/m2
Kulit : Coklat sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor
baik,
kelembaban normal,.efloresensi primer/sekunder (-)
Kepala : Normocephali, rambut warna hitam, botak (rambut
hanya 1 cm)
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/tidak
dapat dinilai, refleks cahaya tidak ...langsung +/tidak
dapat dinilai, konjungtiva anemis -/tidak dapat dinilai,
sklera ikterik -/tidak dapat dinilai, udem -/-.
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping
hidung (-), sekret -/-.
Telinga : Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/-.
Mulut : Bibir kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus (-),
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).
Gigi geligi : Baik
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak
teraba .
membesar, trakea .letak normal
Thorax
Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis
maupun dinamis, efloresensi primer/ sekunder dinding
dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris,
irama teratur, retraksi suprasternal (-)
11
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Bunyi jantung I bunyi jantung II reguler, murmur -,
gallop -
Abdomen
Inspeks : Bentuk datar, efloresensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting
dullness (-), Nyeri ketok CVA (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar, balotemen (-)
Ekstremitas
-Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
-Bawah : kaki kiri dan kanan tampak simetris. Tidak tampak deformitas,
jaringan parut (-). Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).
Genitalia : Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi
B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII) : Baik
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan
3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : Tidak ada
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi luhur : Baik
8. Gangguan khusus : Tidak ada
9. Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus
12
Pemeriksaan Lab tanggal 18-10-2015 di RS Jiwa Soeharto Heerdjan
otot (N), resting tremor (-), distonia (-),
cogwheel phenomenon (-)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
13
Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap:
Hemoglobin 13,9 g/dL 11,0-16,0Eritrosit 4,9 juta/mm 30-42Lekosit 9600 ribu mm3 5-10LED 16 mm/1jam 0-10Trombosit 252000 ribu U/L 150-450Hematokrit 42 g% <20
KIMIA DARAHGDS 105 mg/dL <180SGOT 46 U/L <32SGPT 38 U/L <31Ureum 27 mg/dl 15-45Creatinin 0,9 mg/dl 0,5-0,9
URINEWarna KuningKejernihan JernihpH 7.5BJ 1.015Protein -Reduksi -Bilirubin -Urobilin +Urobilinogen NKeton -Eritrosit - /LPBLeukosit - /LPBEpitel -Bakteri -Kristal -Trichomonas -Jamur -
Pasien laki-laki 30 tahun sesuai dengan usianya, seorang duda dengan 2
anak, dan tidak bekerja. Pasien tampak kusut, berantakan, dan tampak tidak
terawat.
Keluarganya mengatakan bahwa kurang lebih seminggu ini, pasien
memang suka marah-marah dan membanting barang. Pasien juga sulit untuk tidur
tetapi masih dapat mengurus dirinya sendiri. Pasien dikenal sebagai orang yang
mudah bergaul, ceria, cukup sering memberontak dan tidak akur dengan
saudaranya serta tidak diperhatikan oleh keluarga. Pasien datang dengan keluhan
utama mematahkan ranting-ranting pohon mangga tetangga karena halusinasi
auditorik yang berisi firman Tuhan, ada halusinasi auditorik, dan waham
kebesaran. Ini merupakan perawatan ketiga, Sebelumnya keluhan hampir serupa
sudah dialami pasien 2 kali pada bulan Desember 2014 dan September 2015.
Pasien sudah seminggu ini menolak untuk minum obat karena setelah minum
obat dengan menambahkan dosis sendiri pasien tertidur pulas dan tidak dapat
bekerja. Sebelumnya selama pasien minum obat teratur, pasien masih dapat
bertani. Pada pemeriksaan status generalis didapatkan adanya disfungsi pada
okulo sinistra, visus = 0 dan neurologis dalam batas normal. Mood hipertim, afek
terbatas, serasi. Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus
Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya:
Hendaya sosial, hendaya fungsi sehari-hari
Distress / penderitaan: marah-marah, sulit tidur, kurang perhatian
2. Gangguan merupakan gangguan non organik karena
Tidak ada gangguan kesadaran neurologis
Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolic,
infeksi, penyakit vaskuler, neoplasma, dan usia pasien belum
menunjukkan adanya tanda-tanda degeneratif)
14
Meskipun terdapat penyalahgunaan zat psikoaktif, tetapi tidak ada
gejala withdrawal dan intoksikasi zat yang berkaitan dengan gejala
yang pasien alami
3. Gangguan Skizofrenia Paranoid
Adanya waham kebesaran bahwa pasien dapat menyampaikan isi
pikirannya atau apa yang ingin disampaikan melalui telepati
Adanya halusinasi auditorik: pasien mendengar suara bisikan yang
sewaktu-waktu dapat timbul dan suara bisikan tersebut menyuruh
pasien untuk melakukan sesuatu seperti mematahkan ranting pohon
yang ada untuk kebaikan umat manusia
Adanya ilusi: pasien dapat bertemu dengan Tuhan dan malaikat saat
melihat benda-benda bercahaya
Adanya perilaku gaduh gelisah yang dialami oleh pasien.
Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Ciri kepribadian tipe ambang
Aksis III : Kondisi Medis Umum
Visus OS : 0
Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Dari anamnesa, pasien memiliki masalah dengan lingkungan sosial, masalah
dengan pekerjaan, keluarga
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current : 50-41
GAF HLPY : 60-71
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
DD/ Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan
gejala psikotik
Skizoafektif
Akssis II : Gangguan kepribadian emosi tidak stabil tipe impulsif
Aksis III : Visus OS : 0
Aksis IV : Masalah lingkungan sosial, masalah pekerjaan, keluarga
Aksis V : GAF current : 50-41
15
GAF HLPY : 60-71
IX. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologi : Ada
B. Psikologik : Marah-marah, bicara sendiri, sulit untuk memulai
tidur, halusinasi auditorik, waham kebesaran
C. Sosiobudaya : Ada
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia (tidak ada tanda gangguan mental organic, tetapi
ada perilaku membahayan diri dengan memanjat-manjat
pohon)
Quo ad functionam :Ad bonam (selama minum obat, gejala terkontrol sehingga
pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari)
Quo ad sanationam : Dubia (kepatuhan terhadap minum obat kurang baik,
karena pasien sering lupa)
Faktor-faktor yang mempengaruhi
a. Faktor Yang Memperingan:
Adanya dukungan dari keluarga untuk menjadi pribadi yang lebih baik
Adanya lingkungan yang kondusif yang memungkinkan pasien
melupakan suara-suara yang mengganggu pasien
b. Faktor Yang Memperberat:
Pasien tidak bekerja
XI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi: Pasien mengamuk, dapat membahayakan keluarga dan diri
sendiri dan tetangga.
2. Psikofarmaka
Risperidon 2 x 2 mg
THP 2 x 2 mg, bila perlu
Asam valproat 2 x 250 mg
3. Psikoterapi
16
Berupa psikoterapi suportif, dengan melakukan pendekatan kepada pasien
agar pasien tidak lupa minum obatnya, bila ada isi hati yang mengganjal,
maka pasien harus mengungkapkan isi hatinya dan melatih emosinya.
4. Edukasi
Edukasi keluarga yang bertujuan agar keluarga pasien dapat membantu pasien
mendapatkan obatnya secara teratur.
5. Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan di Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan
dalam pekerjaan sehari-hari seperti membantu menyapu, merapihkan tempat
tidur sendiri
Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rohani.
17