ELIÉCER COHEN OLIVELLA, MDELIÉCER COHEN OLIVELLA, MDEspecialista en Bioética, U. El Bosque

Jefe Residentes Medicina de EmergenciasUniversidad del Rosario, Fundacion Santa Fé de Bogotá

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PROGRAMA

1. Pretest2. Datos claves3. Fisiopatología4. Clínica

1. Diagnóstico2. Clasificación3. Tratamiento

5. Perspectivas6. Preguntas7. Postest

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Datos Claves1

• ασθμα: jadeo, sin respiración

• John Floyer(1649-1734) A treatise forasthma-1698: broncoconstricciónespasmódica y enfisema.

• Inflamación crónica -reversible vía aérea: salud pública

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Datos Claves2

•EEUU: 5000 hosp. + 2000000 adm SE +5000 muertes / año•Colombia: estadística atrasada y no confiable.

Niños > niñas >mujeres> hombresPrevalencia y morbi-mortalidad en ascenso.

www.asthmainamerica.com

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Datos Claves3

Síndrome complejo con diferentes fenotipos en

adultos y niños, con grados variables de

obstrucción e inflamación en la vía

aérea, hiperreactividadbronquial, con factores

genéticos y ambientales.

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Fisiopatología1

La diferenciación de Th1 y Th2 depende de IL 12 y 4, hay regulación cruzada entre γINT (Th1): Th2 y IL4

(Th2): TH1. Th2 > Th1

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Fisiopatología2

Imbalance Th1 : Th2• Antibióticos

• # infecciones • Estilo occidental

• Alergenos• Herencia placentaria

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Fisiopatología3

NAEPP, 1997 y 2002. Online.

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Diagnóstico1

NAEPP, Guidelines for the Diagnosis and Managementof Asthma, 1997. Update on selected topics, 2002.

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Diagnóstico2

Diagnóstico clínicoclínico, que incorpora predisposición genética y síntomas con pruebas objetivas de función pulmonar, variables.

www.lungentag.de

www.users.globalnet.co.uk

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Diagnóstico3

Subjetivos: tos, respiración sibilante ±,

disnea, dificultad respiratoria, taquipnea±, taquicardia ±, pulso

paradójico ±, agitación ±Objetivos: PEF, VEF1, (% del predicho), Rx,

SpO2, ECG.

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Diferencial1

• Niños:– Rinosinusitis

alérgica– Fibrosis Quística– Cuerpo extraño– Cardiopatía– Bronquiolitis viral– Disfunción cuerdas

vocales– Tumor

• Adultos:– EPOC– ICC– Tos por IECA– Obstrucción

mecánica– Embolismo

Pulmonar– Infiltración

eosinófila pulmonar

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Diferencial2• Cardíaco: valvular,

congestiva.• Infección Pulmonar:

neumonía, aspergilosisalérgica, Loëffler, N.Eosinofílica Crónica.

• Obstrucción VA superior: edema o neoplasia laríngea, cuerpo extraño, disfunción paradójica cuerdas vocales.

• Endobronquial: Neo, cuerpo extraño, estenosis.

• Embolismo Pulmonar• Tumor carcinoide• EPOC exacerbado• Anafilaxia• Misceláneo: ERGEP,

edema pulmonar no cardiógeno, Addison.

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Clasificación1

NAEPP, Guidelines for the Diagnosis and Management ofAsthma, 1997. Update on selected topics, 2002. Online.

Severidad: según pruebas de función pulmonar, síntomas y necesidad de medicación de rescate. AFP sept 1, 2004:70(5)

w.chiropracticresearch.org

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Clasificación2

•• Aguda SeveraAguda Severa: broncoespasmorefractario a manejo ambulatorio

•• EstatusEstatus: broncoespasmosevero que no responde a manejo agresivo 30-60minutos

•• Casi fatalCasi fatal: paro respiratorio o falla respiratoria (PCO2 >50)

•• FatalFatal: muerte (rápida o lenta)

www.bbc.co.uk

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Trier• Aguda severa o casi fatal• Intubación previa / UCI• ≥2 hosp / ≥3 adm SE /año• SE mes pasado• ≥2 latas β2ICD /mes• ≥ 3 medicaciones• Corticoide sistémico• Comorbilidad• Psiquiátrico o social• Drogas ilícitas

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Tratamiento1

• Oxígeno• β2 agonistas• Corticoides

inhalados, orales, parenterales.

• Anticolinérgicos• Alternativas:

xantinas, modificadores de

leucotrienos, MgSO4

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Tratamiento2

4. Severa Persistente

Contínuo, frecuente(≤60%, >30%)

CIAD + β2ILD ± CVO

3. Moderada Persistente

Diario, >1/semana(>60%y <80%, >30%)

CIBD + β2ILD o CIMD

2. Leve Persistente

>2/semana y <1/día, >2/mes(≥80%, 20-30%)

CIBD

1. Leve Intermitente

≤2/semana, ≤2/mes(≥80%, <20%)

NO

ALIVIO RÁPIDO β2ICD

NAEPP, Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, 2002. Online.

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Tratamiento3: agudoVEF1 o %PPEF >50% Incapaz o <50%

O2 SO2>90% SO2>90%

MNB 2.5mg c/20min #3 5mg c/20min #3...+1hora

MDI6-12puffs c/20minx 4 horas

Incapaz probable

VO

IV 60-125mg metilprednisolona

60-125mg metilprednisolona

IpratropioMNB Si mejoría previa 0.5mg c/20min #3

(mezcla con β2)40-60mg prednisona 40-60mg prednisona

MgSO4 No indicado 2-3gr IV a 1gr/min

Corticoide

β2

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Destino

• Hospitalización– Casi fatal o fatal– Severa

persistente postratamiento

– OTRO

• Ambulatorio– PEF ≥ 75%

predicho pos 1h manejo inicial sinsin: síntomas, preocupación, social, psiquiátrico, discapacidad, casi fatal o brittle previa, uso esteroides, nocturna, embarazo.

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Prevención1

www.sciencemuseum.org

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Prevención2

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Prevención3

1. Pe rsona l i za r t r a tam ien to

2. M e d i c a r c o n t r o l y a l i v i o

3. E v i t a r f a c t o r e s d e s e n c a d e n a n t e s

4. A p r e n d e r / e n s e ñ a r reconoc im ien to de c r i s i s

5. Seguir pasos de tratamiento

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Perspectivas• Quitina

• Niños

• Embarazadas

• Ipratropio

• Magnesio

• Teofilina

• Budesonida

• Epitelio - Mesénquima

• Heliox

• VM

• A1AR

• Omalizumab

• Brittle asma

• Fenotipos

• Antibióticos

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Quitina• QUITINA: polímero-

carbohidrato de nemátodos, crustáceos, insectos,

hongos, no en mamíferos. Quitinasas: “remodelan”

inflamación de la vía aérea.

• Desorden inflamatorio crónico en la vía aérea,

mediado por CD4+Tpolarizados a Th2,

hiperinflamatoria espejo errático de respuesta

inflamatoria a helmintos, (IL 4, 5, 9 y 13, citoquina 2)

NEJM 351;14; sept 30, 2004

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Bibliografía

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. New York: Sep 15, 2004. Tomo 170, No. 6

The Cochrane Library

Thorax. 1984 Apr;39(4):248-54.

Brit. med J., 1969, I, 242-245

Chest 2003;124:335S

Rev Soc Asma Alerg Inmunol 2004:13 #1 (U TRÓFICA EPITELIO-MESÉNQUIMA)

Am J Health-Syst Pharm 61(14):1449-59 (OMALIZUMAB)

Heliox therapy in acute severe asthma. Chest 107(3), 757-760 (1995)

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POSTEST1

Verdadero o Falso1. Corticoides vía inhalada / oral como inicio de

tratamiento agudo.2. Antibióticos nunca en asma aguda.3. Corticoides disminuyen velocidad de crecimiento

en niños con asma.4. Asma aguda: 100% prevenible con educación.5. Corticoides inhalados mejoran irreversiblemente

la función pulmonar® Si se incluyera la actividad en la clasificación,

aumentaría la prevalencia de severa y moderada

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POSTEST26. β2 larga duración NO usar sin corticoide

inhalado.7. Más temprano corticoide crisis = menor

duración crisis8. Más temprano corticoide en asma =

menor progresión enfermedad. 9. Heliox: mejora sostenida oxigenación en

broncoespasmo10. O2 si hay hipoxemia, aún en hipercapnia.® Severidad: necesidad medicación rescate

+ pruebas función pulmonar + ___________

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