Elementer i pakken

Tryksårspakken indeholder fire elementer vedrørende forebyggelse af sygehuserhvervede tryksår. Tilsammen beskriver elementerne best practice på området.

____________

Tryksårsrisikoen vurderes hos alle nyindlagte patienter.

Patienterne efterses for trykspor dagligt.

Patienter i risiko for tryksår ernæringsscreenes, og hvis de findes i ernæringsmæssig risiko skal der udarbejdes en ernæringsplan.

Patienter i risiko for tryksår mobiliseres maksimalt og trykaflastes ved repositionering og anvendelse af trykfordelende og trykaflastende underlag i seng og stol.

Udarbejdet af ÅF, juli 2012 med inspiration fra Patientsikkert sygehus, Tryksårspakken.

Version 1.0, april 2010

Forebyggelstiltag

Huden over knoglefremspring efterses daglig for tegn på rødme, varme, ødem.

Tør, skrøbelig hud beskyttes med fugtighedscreme, macereret hud – med barrierecreme.

Anvend ikke massage som forebyggelse af trykskade. I dialog med patienten informeres, jf. pjecen, om at

skifte stilling ca. hvert kvarter. Patienter må ikke lejres på områder med trykmærker. Tilbyd energi/proteinrige drikke, mellemmåltider til

ernæringstruede patienter. Brug hjælpemidler til at forflytte patienten. Elever hovedgærdet til 30 grader ved rygleje. Undgå 90 graders siddende stilling i sengen. Sikre at hælene er fri fra overfladen. Brug

hælbeskyttere eller puder til aflastning. Brug sengens knæk-funktion for at aflaste hæle. Anvend ikke lammeskind og vandfyldte handsker.

Udarbejdet af ÅF med inspiration fra Kolding Sygehus, juli 2012

’Braden skala’6-11 høj12-18 middel19-23 lav

’Braden skala’ s score i ’Tryksårspakken’, Kolding Sygehus er modificeret ift originale

version. (kommentar fra OUH/Z 2012)Juli 2012

Sensorisk perceptionEvne til at reagere meningsfyldt på tryk relateret ubehag

1. helt begrænset2.Meget begrænset3.Lidt begrænset4. Ingen begrænsning

FugtDen grad i hvilken huden er udsat for fugt

1.Konstant fugt2. Meget fugt3.Lejlighedsvis fugt4.Sjældent fugt

AktivitetGrad af fysisk aktivitet

1.Bundet til sengen2.Bundet til stol3. Går en gang imellem4. Går hyppigt

MobilitetEvne til at skifte og kontrollere stilling

1. Helt immobil2. 2. meget begrænset3. 3. let begrænset4. 4. ingen begrænsning

ErnæringSædvanlig fødeindtagelses mønster

1. Meget dårlig2. Sandsynligvis

utilstrækkelig3. Tilstrækkelig4. Udmærket

Gnidning og forskydning 1.Problem2. Potentiel problem3.Ikke iagttaget noget problem

’Braden skala’-19-23 – lav risiko Pjecen om tryksårsforebyggelse udleveres og gennemgås med patienten

Daglig observation for tryk – husk dokumentation

God hudpleje

Sufficient ernæring

Patienten mibiliseres mest muligt

’Braden skala’ -12-18- middel risiko for trykskade Pjecen udleveres og gennemgås med patienten

Patienten lejres på standardmadras med viskoelastisk skum eller vekseltryksmadras ud fra fagligt skøn .Sørg for korrekt indstilling af madras

Daglig observation for tryk – husk dokumentation

Hælene aflastes separat i sengen

Sikres sufficient trykaflastende/fordelende pude i stolen

God hudpleje, især ved inkontinens

Håndter fugt, friktion og shear

Sikres sufficient ernæring, energi/proteinrig kost

Mobilisering mest muligt

Evt venderegime

’Braden skala’ -6-11- høj risiko for trykskade Patienten lejres på vekseltryksmadras – korrekt indstilling

Pjecen udleveres og gennemgås med patienten

Daglig observation for tryk – husk dokumentation

Hælene aflastes

Sikres sufficient aflastning i stolen

Oprettes vendeskema – vendeskema udfyldes

Patienten skifter stilling/vendes hver 2. time i hver vagt

God hudpleje, især ved inkentinens

Håndter fugt, friktion og shear

Energi og proteinrig kost, evt. suppleres med prodrikke, sufficient væske indtag

Mobiliseres mest muligt

Ved trykskade oprettes plejeplan

Trykspor

Rødme af huden (hyperæmi), der svinder ved tryk

Aflastning

God hudpleje

Ikke massage

Tryksår kategori 1 Rødme af huden, svinder ikke ved tryk. Begyndende vævsskade, aseptisk inflammation. Huden intakt. Smertefuldt.

Ikke massage. God hudpleje.Kan beskyttes mod friktion med semipermeabel film eller tynd hydrokolloid

Tryksår kategori 2 Overfladisk hudtab gennem epidermis/dermis eller begge. Evt. vabel. Smertefuldt.

Vabel bevares om muligt intakt. Bristet vabel afklippes og behandles med skum eller hydrokolloid. Diabetes: Afklip vabel, brug skumforbinding

Tryksår kategori3 Fuldhudstab, såret går gennem subcutis uden gennembrud til fascie. Ofte underminering, meget sekretion. Smertefuldt.

Nekroser fjernes.

Hælnekrose vurderes af læge.

Sårkanter beskyttes. Alginat,filler eller hydrofiber ilægges

Tryksår kategori 4. Udtalt vævshenfald. Skadepå muskulatur knogle og bindevæv. Evt. infektion. Ofte ingen smerter, meget sekretion

Dækkes med absorberende forbinding