El Sistema de Salud y Políticas Públicas en Salud

5/19/2018 El Sistema de Salud y Pol ticas P blicas en Salud

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La Revista CONAMED es la publicacin oficial de la Comisin Nacionalde Arbitraje Mdico. Se publica con una periodicidad trimestral. Publicaartculos en idiomas espaol e ingls, que favorezcan un mejor entendi-miento de la Medicina, Enfermera, Derecho y profesiones afines, para laprevencin y atencin del conflicto derivado del acto mdico: seguridaddel paciente, calidad de la atencin mdica, tica profesional, formacinde profesionales de la salud y el derecho, error mdico y su prevencin,as como temas relacionados con los medios alternos de solucin de con-

flictos, derechos humanos y otros afines al acto mdico.Los textos propuestos a la Revista debern cumplir con los lineamien-

tos establecidos en las Instrucciones para Autores, cuya versin detalladase encuentra disponible en http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/instrucciones.pdf sern sometidos al proceso de revisin por pares y ala aprobacin del Consejo y Comit Editoriales, que evaluarn el conteni-do de cada material, dictaminarn en un perodo no mayor a 45 das y senotificar al autor de contacto sobre el resultado de dicho dictamen.

Todos los artculos debern incluir una pgina inicial, la cual consta de:

Ttulo en espaol e ingls con una extensin mxima de 15 pala-bras; ttulo en espaol corto, no mayor a 7 palabras.Nombre del autor(es) y cargos institucionalesNombre, adscripcin, telfono, direccin postal y correo electr-

nico del autor responsable de la correspondencia (Autor de con-tacto).Las fuentes de financiamiento de la investigacin y los posibles con-flictos de inters de los autores, cuando aplique.Palabras clave en espaol e ingls. Para ello se recomienda em-plear los trminos de la versin ms reciente del Medical SubjectHeadings del Index Medicus.Las referencias bibliogrficas deben cumplir los Requisitos Uniformespara Manuscritos enviados a las Revistas Biomdicas (ComitInternacional de Editores de Revistas Mdicas). Cuadro !.

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Secciones de la Revista CONAMED

Editorial, Artculos Originales, Artculos de Revisin, ArtcOpinin, Cartas al Editor, El caso CONAMED, RecomendaNoticias CONAMED.

Presentacin y entrega del manuscrito, cuadros y figuras.

Los trabajos remitidos debern ser mecanografiados con el prde textos Word, a uno y medio espacios (uno y medio rengln) encontenido (incluyendo pgina inicial, resmenes, texto, referencdros y pies de figuras), en tamao carta, con mrgenes de 3 cm. nas debern numerarse consecutivamente. Los trabajos debernen documento impreso y en formato digital, por va correo eleen disquete de 3 1/2 o CD. Los cuadros y las figuras debern enarchivos separados del texto, en los formatos originales en que se(Word, Excel, Powerpoint, Photoshop, Illustrator, etc.) ylas especificaciones de las Instrucciones para Autores, disponibpgina web de CONAMED.

Los trabajos debern enviarse a:

Revista CONAMEDMitla 250, Esq. Eje 5 Sur (Eugenia), piso 8.Col. Vrtiz Narvarte, Delegacin Benito Jurez,C.P. 03020 Mxico, D.F.Tels: (55)5420-7143, (55)5420-7106, (55)5420-7032o (55)5420-7103.Fax: (55)[email protected]

TIPODEPUBLICACIN Ejemplo

Revistas Rodrguez-Surez J, Mata-Miranda R. Calidad de la prctica mdica y medicina basada en evidencia. Rev CONAMEDAbr-Jun; 12: 8-12.

Revistas, ms de 6autores

Rivera-Hernndez ME, Rosales-Delgado F- Aguirre-Gas HG, Campos Castolo EM, Tena-Tamayo C et al. Recomendacionesficas para el manejo del sndrome doloroso abdominal en los servicios de urgencias. Rev CONAMED. 2007 Jul-Sep; 12

Revistas, volumen consuplemento

Rivas-Espinosa JG, lvarez Sanvicente ME, Cruz-Santiago C, Martnez-Salamanca FJ, Aguilera-Rivera M, Ibez-Chvequetas diagnsticas en pacientes hospitalizadas con diagnstico de cncer crvico-uterino. Rev CONAMED. 2008; 2: 23-29.

LibrosLuna-Ballina M. Los diez principios bsicos de las relaciones interpersonales en la atencin mdica. Mxico: CONAMED187 p.

Captulos de librosGarca-Torices LM, Martnez-Lpez S. Comunicacin educativa: enfoques. En: Tena Tamayo C, Hernndez Orozco F. Lanicacin humana en la relacin mdico-paciente. 2 ed. Mxico: Prado; 2007. p. 257-272.

Documentos con

formato electrnico

Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. Consentimiento vlidamente informado. Conclusiones. [Acceso 30-08-2010]

nible en: http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/cvi_conclusiones.zip.Pgina web acad-mica

Instituto de Investigaciones Epidemiolgicas [Internet]. Seguridad del paciente y error en medicina. Buenos Aires: AcNacional de Medicina; [2001; acceso 30-08-2010]. Disponible en: http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/.

Publicacin dentro deuna pgina web

Comisin Nacional de Arbitraje Mdico [Internet]. Mxico: CONAMED; c2007 [actualizado 18-06-2010; acceso2010]. Fajardo-Dolci G. La certificacin de mdicos generales es uno de los medios para garantizar la calidad de cin mdica en el pas. Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/interiores.php?ruta=http://www.conamed.gprensa/2010/&destino=cert_medicos_grales.php&seccion=79

Blogs acadmicosHolt M. The Health Care Blog [Internet]. San Francisco: Matthew Holt. 2003 Oct - [Acceso 30-08-2010]. Disponible enwww.thehealthcareblog.com/the_health_care_blog/.

Normas y leyes (Dosejemplos)

Norma Oficial del Expediente Clnico. NOM 168 SSA2. Mxico: Secretara de Salud; 1998. Disponible en [Accesoa)2010]: http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/norma_oficial.pdf.Secretara del Medio Ambiente. Ley de Proteccin Ambiental. Diario Oficial de la Federacin, 15 de mayo de 1999. b)

Cuadro 1. Formato para Referencias.

Consulte las Instrucciones para Autores en extenso:http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/instrucciones.pdf


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Editorial

El sistema de salud y las polticas pblicas en salud ...................................................................................163Sebastin Garca Sais

Artculos Originales

Un anlisis del financiamiento pblico para salud:complementariedad entre Federacin y Estados? ....................................................................................165

Juan Pablo Gutirrez, Maricela Corts, Cindy Olivares

La toma de decisiones para el control del cncer cervi-couterino en Mxico..............................................174Luis Durn Arenas, Carlos Garrido Solano, Luz del CarmenHernndez Ramrez

La Queja Mdica y los Sistemas de Salud ...............181Jos Meljem Moctezuma, Bertha L. Hernndez Valds, Se-bastin Garca Sais, Joaqun R. Narro Lobo, Germn FajardoDolci

Artculos de Revisin

La seguridad quirrgica en el marco del SistemaNacional de Salud de Espaa ................................188

Rodrigo Gutirrez Fernndez, Juan Fernndez Martn

El aseguramiento de la salud en Mxico y sus tendencias.Del mito al hito ....................................................195

Javier Santacruz Varela

Caso CONAMED

Acceso a Servicios de Salud desde una Perspectiva deCalidad ................................................................204Mara del Carmen Dubn Peniche

Editorial

Health System and Public Policy in Health ...................................................................................................................1

Sebastin Garca Sais

Original Articles

An analysis of public funding for health: are federal a

state funding complementary?...............................1Juan Pablo Gutirrez, Maricela Corts, Cindy Olivares

Decision-making for the control of cervical cancerMexico..................................................................1Luis Durn Arenas, Carlos Garrido Solano, Luz del CarmHernndez Ramrez

Medical Complaint and Health Systems..................1Jos Meljem Moctezuma, Bertha L. Hernndez Valds,bastin Garca Sais, Joaqun R. Narro Lobo, Germn FajaDolci

Review Articles

Surgical Safety under Spains National Health System..............................................................................1

Rodrigo Gutirrez Fernndez, Juan Fernndez Martn

Health insurance in Mexico and its trends. From myth to the target .................................................1

Javier Santacruz Varela

CONAMED Case

Access to Health Services, Quality Perspective .......................................................................................2Mara del Carmen Dubn Peniche

ISSN 1405-6704

Los artculos de la Revista C O N A M E D versan sobre seguridad del paciente, calidad de la atencin mdica, tica profesional,error mdico y su prevencin, as como temas relacionados con los medios alternos de solucin de conflictos, derechos humanos

y otros afines al acto mdico.

CONTENIDO CONTENTS

R E V I S T A

M X I C

vol. 15, nm. 4, octubre-diciembre, 2


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Dr. J. Francisco Gonzlez Martnez

Dr. Emilio Garca Procel

Dr. Jos Antonio Carrasco Rojas

Dr. Miguel ngel Rodrguez Weber

Dr. Enrique Luis Graue Wiechers

Dr. Carlos A. Viesca Trevio

Dr. Romeo Rodrguez Surez

Mtro. Severino Rubio Domnguez

Dr. Rafael M. Navarro Meneses

Dr. J. Alberto Garca Aranda

Hospital General de Mxico

Academia Nacional de Medicina, Mxico

Academia Mexicana de Ciruga

Academia Nacional de Pediatra, Mxico

Facultad de Medicina, UNAM, Mxico

Facultad de Medicina, UNAM, Mxico

Secretara de Salud, Mxico

Escuela Nacional de Enfermera y Obste-tricia, UNAM, Mxico

Centro Mdico Nacional

20 de Noviembre, Mxico

Hospital Infantil de Mxico

Registrada en los siguientes ndices

Peridicandice de Revistas Latinoamericana

en Ciencias

www.dgb.unam.mx/index.php/catalogos

LatindexSistema Regional de Informacin e

Lnea para Revistas Cientficas deAmrica Latina, el Carbe, Espaa y

Portugalwww.latindex.org

IMBIOMEDndice Mexicano de Revistas

Biomdicas Latinoamericanaswww.imbiomed.com.mx

CuidenCentro de Gestin del Conocimient

en Cuidados de Saludwww.index-f.com/busquedas.php

DialnetFundacin Dialnet de

Universidad de La Riojahttp://dialnet.uniroja.es/

ARTEMISAArtculos Editados en Mxico sobreInformacin en Salud. En trmite.

www.artemisaenlinea.org.mx

Revista CONAMEDes el rgano de difusin de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, rgano desconcentrado de la Secretara de Sa

lud, con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col. Narvarte, C.P. 03020, Delegacin Benito Jurez, Mxico, Distrito Federal. Tels: 5420

7103 y 5420-7030. Fax: 5420-7109. Correo electrnico: [email protected]. Pgina web: www.conamed.gob.mx. Publicaci

trimestral, volumen 15, nmero 4, octubre-diciembre 2010. Distribucin gratuita. Elaborada por la Direccin General de Difusin e In

vesgacin. Editor responsable: Dr. Germn Fajardo Dolci. Impresin: Impresora y Encuadernadora Progreso S.A. de C.V. (IEPSA), Calde San Lorenzo 244; Col. Paraje San Juan, C.P. 09830 Mxico, D.F. Tiraje: 6,700 ejemplares. Distribucin autorizada por SEPOMEX PP

DF-025 1098. Cerfcado de Licitud de Ttulo nmero: 9969. Cerfcado de Licitud de Contenido nmero 6970. Distribucin a suscriptores: Direccin General de Administracin. Reserva de derechos al uso exclusivo del tulo, nmero: 04-2004-090909324900-102. Loarculos frmados son responsabilidad del autor, las opiniones expresadas en dichos arculos son responsabilidad de sus autores y n

necesariamente son endosados por la CONAMED. Se permite la reproduccin parcial o total del material publicado citando la fuente

R E V I S T A

Editor

Dr. Germn Fajardo Dolci

Editor Adjunto

Dr. Javier Rodrguez Surez

Editor Invitado

Dr. Sebastin Garca Sais

Consejo Editorial

Dr. Hctor Aguirre Gas

Dr. Javier Santacruz Varela

Dra. Mahuina Campos Castolo

Dr. Francisco Hernndez Torres

Dr. Rafael Gutirrez Vega

Dr. Jos Meljem Moctezuma

Lic. Juan Antonio Garca VillaLic. Jess Antonio Zavala Villavicencio

Lic. Bertha Hernndez Valds

Diseo y Produccin

Lic. Gloria Flores Romero

Berta Bermdez Aguilar

LDG. Mnica Snchez Blanco

(Portada)

Procedimiento Editorial

Lic. Araceli Zaldivar Abad

Dr. Sebastin Garca Sais

(Responsable de Traduccin)


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163Revista CONAMED, vol.15, nm. 4, octubre-diciembre, 2010

ISSN 1405-6704

El sistema de salud y las polticas pblicas en salud

Health System and Public Policy in Health

Editorial

R E V I S T A

Rev CONAMED 2010; 15(4):163-164

La salud tiene muchos diferentes enfoques, se puedeanalizar desde un punto de vista biolgico, fisiolgico,psicolgico, es decir desde una esfera de interaccinbiopsicosocial, pero si vamos a referirnos a los diferenteselementos que condicionan la atencin a la salud va aser siempre indispensable tratar el tema desde un enfo-que social. Un enfoque que nos permita vislumbrar y ana-lizar los diferentes elementos que conllevan a la toma dedecisiones grupales que definen la prestacin de serviciosde salud, el acceso a los mismos y el constante remodela-miento que determina al sistema de salud de un pas.

Al abordar este tema, el sistema de salud y las polticaspblicas en salud, es indispensable tener en mente no

solo la evaluacin y anlisis de los diferentes elementosque componen al sistema y las diferentes polticas que lomodelan, sino tambin una visin del sistema de saludque deseamos y las polticas pblicas que podran mar-car el rumbo hacia ste modelo.

Mxico en los ltimos aos ha realizado importantescambios en su sistema de salud, algunos visibles al pbli-co en general y otros, que a pesar de no ser visibles, hanmodificado la forma de operar del mismo. Tal es el casode los cambios al financiamiento de la salud, integrandonuevos mecanismos para la procuracin y distribucinde recursos como un importante elemento hacia la in-clusin de ms mexicanos a la prestacin formal de ser-vicios de salud. Tambin se ha realizado un importanteesfuerzo para mejorar y promover estndares de calidadms altos en la prestacin de servicios de mdicos, connfasis en la seguridad del paciente y la satisfaccin delos usuarios. As mismo, se han documentado diversosejercicios para coadyuvar la toma de decisiones enfoca-das a incrementar y mejorar las intervenciones de saludque se ofrecen a la poblacin.

A grandes rasgos ese es el contenido del presente n-mero de la revista CONAMED. Una compilacin de dife-

rentes perspectivas y elementos que han modificado po-lticas pblicas y han contribuido al desarrollo del sistemade salud mexicano.

De esta forma se presentan los elementos ms relevan-tes de los mecanismos de financiamiento para la salud ennuestro pas, denotando la compleja complementariedadde los recursos Federales y Estatales dirigidos a otorgarservicios de salud a la poblacin. Mostrando un anlisisde la problemtica enfrentada en la asignacin de recur-sos y las limitantes que resultan de dicho proceso.

Dentro del rea econmica de este nmero tambinse incluye un artculo enfocado al anlisis del sistema deaseguramiento en salud, desde los orgenes de los segu-

ros hasta la complementariedad que se presenta actual-mente entre el sector pblico y el privado de los seguros.En este manuscrito se da un nfasis particular al anlisisdel Sistema de Proteccin Social en Salud como una he-rramienta gubernamental para disminuir el rezago en lacobertura de los servicios de salud de nuestro pas.

Por otro lado, un elemento indispensable para la tomade decisiones en materia de polticas pblicas en saludes la generacin de informacin que gue la determina-cin de adoptar nuevas tecnologas o procedimientos,comnmente encontramos estudios de costo efectividado costo beneficio que nos permiten comparar diferentesestrategias. En este sentido se presenta un anlisis de lasaportaciones de un panel de expertos sobre la viabilidadde incluir nuevas tcnicas diagnsticas y la vacuna con-tra el VPH en el contexto mexicano.

En forma similar, la retroalimentacin de un sistemava a determinar su mejora continua y su adecuacin alas necesidades cambiantes de una poblacin. Dicha re-troalimentacin puede ser epidemiolgica, demogrfica,econmica o bien empleando otros elementos como loes la queja mdica y las inconformidades de los usuariosde los servicios de salud. Este ltimo punto se presenta en


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un manuscrito que pretende enfocar a la queja mdicacomo elemento central en el diagnstico de expectativasno cumplidas y deficiencias en la calidad de la atencinmdica, que en un momento dado podrn retroalimen-tar a los sistemas de salud para satisfacer las necesidades

y demandas sociales.Finalmente se presenta una experiencia extranjera so-

bre la importancia de la seguridad del paciente y la adop-cin de mecanismos dirigidos a mantener estndares deseguridad y calidad en el contexto quirrgico del sistemade salud espaol.

R E V I S T A

En conjunto, los artculos incluidos en el presente nme-ro otorgan una perspectiva global de diferentes aspectosque determinan a nuestro sistema de salud, elementosque muchas veces no son claramente visibles pero quesin lugar a dudas modifican y condicionan la prestacin yacceso a los servicios de salud, su calidad y la percepcinque se tiene de los mismos.

Dr. Sebastin Garca [email protected]

Comisin Nacional de Arbitraje Mdico

CURSO

PREVENCIN DEL CONFLICTO DERIVADO DEL ACTO MDICO

21 al 25 de Febrero de 2011 26 al 30 de Septiembre de 2011 13 al 17 de Junio de 2011 9 de Marzo al 1 de Junio de 2011 (Sede CONAMED)

Lunes a Viernes con horario de 9 a15 hrs.(Sede CONAMED) Mircoles con horario de 15 a 18 hrs.

OBJETIVO GENERALAnalizar la vinculacin de los principios ticos y legales de la regulacin de la prctica de la medicina y su influenciasobre la Lex Artis, como fundamento para comprender la gnesis de los conflictos derivados del acto mdico, losmecanismos para solucionarlos y prevenirlos.

TEMARIO

INFORMES

Dirigido a:Mdicos generales, abogados institucionales, odontlogos, licenciados en enfermera y personal de sa-lud con nivel licenciatura (titulados).

Acreditacin: Constancia con valor curricular. 30 horas presenciales y 10 horas de trabajo autnomo.

Sede:Auditorio Fernando Ocaranza, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico.

Cupo: Mximo 80 personas. Cierre de inscripciones al completar el cupo.

Acto mdico y gnesis del conflicto.1.tica y Derecho Sanitario.2.Normatividad aplicable a la medicina.3.Mtodos alternos de solucin de controversias.4.

Modelo CONAMED.5.Expediente clnico y consentimiento informado.6.Comunicacin y la relacin mdico-paciente.7.Recomendaciones.8.

Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED), Direccin General de Difusin e InvestigacinMitla 250 esquina eje 5 sur Eugenia, 8 piso. Col. Vrtiz Narvarte

Telfonos: 5420-7147, 5420-7148, 5420-7103 y 5420-7093.Correo electrnico: [email protected]


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Un anlisis del financiamiento pblico para salud:complementariedad entre Federacin y Estados?

An analysis of public funding for health: arefederal and state funding complementary?

Artculo Original

R E V I S T A

Rev CONAMED 2010; 15(4):165-173

Juan Pablo Gutirrez1, Maricela Corts1, Cindy Olivares1

RESUMEN

A travs de un estudio documental y financiero, se buscaexaminar el panorama del financiamiento de los servi-cios de salud en Mxico, analizando cmo interactanlos recursos federales con los estatales. Este anlisis buscaidentificar posibles reas de oportunidad para mejorar laeficiencia del financiamiento pblico a la salud. El anlisisidentifica diversas reas en las cuales sera deseable ge-nerar estrategias de mejora en la administracin de losrecursos, que sin dejar de lado la necesidad de estable-cer criterios estandarizados para el pas, consideren lasespecificidades de las entidades tanto en condiciones desalud, como en capacidad de atencin instalada.

Palabras claves:Financiamiento, Gasto pblico ensalud, Programas Nacionales de Salud.

ABSTRACT

Using public data on budgets and resource allocationand legal documents that describe allocation rules be-tween federal and state governments, a desk-study wasimplemented to examine how federal and state resour-ces and budget rules interact. The aim of this analysis isto unveil potential opportunity areas to improve the ef-ficiency of public financing for health, promoting alloca-tion rules for health that within a normative frameworkthat requires standard procedures, recognize the diversi-ty in needs across the country, given the heterogeneitiesboth in health conditions and health infrastructure.

Key words:Financing, health public spending, Na-

tional Health Programs

1Centro de Investigacin en Evaluacin y Encuestas, Instituto Nacional de Salud Pblica.

Artculo Recibido: 20 de septiembre de 2010; Artculo Aceptado: 28 de septiembre de 2010

Correspondencia: Mtro. Juan Pablo Gutirrez, Direccin de Encuestas Nacionales, Centro de Investigacin en Evaluacin y Encues-tas, Instituto Nacional de Salud Pblica, 7ma Cerrada de Fray Pedro de Gante 50, Col. Seccin XVI, Tlalpan, C.P. 14000, MxicoD.F. Correo electrnnico: [email protected].

INTRODUCCIN

Contar con acceso garantizado a los servicios de saludes un elemento de primera importancia para la pobla-cin, ya que da certidumbre y proteccin financiera a supatrimonio, que en una situacin diferente podra verseafectado como consecuencia del gasto relacionado conla atencin a la salud, en particular de padecimientosque impliquen gastos elevados para su tratamiento o

situaciones de emergencia que impliquen desembolsos

que no pueden ser pospuestos, tales como accidenteso violencia. De esta forma, desde el punto de vista deequidad social, es necesario asegurar el financiamientoefectivo y eficiente de los servicios de salud pblicos, quepermita ofrecer acceso universal a los mismos, sin depen-der del ingreso en el momento que el individuo o familialos demande.


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Un elemento central de la respuesta mexicana a estanecesidad, es la generacin de una alternativa para lapoblacin sin seguridad social, que es la que se enfrentaa un mayor riesgo de gastos imprevistos de alta magni-tud para el cuidado de la salud. El Sistema de ProteccinSocial en Salud y su brazo operativo, el Seguro Popular,que al ofrecer el acceso a servicios pre-pagados, inclu-

yendo medicamentos, de un conjunto de intervencionesde salud, busca disminuir dicho riesgo.

Estudios previos sobre financiamiento de los serviciosde salud en Mxico se han enfocado principalmente enla composicin y criterios de asignacin de recursos. Conrespecto al primero se observa una fragmentacin finan-ciera como resultado de las fuentes de los recursos, esdecir, Gobierno Federal, Estados y cuotas de recupera-cin I,2y en cuanto al segundo, han identificado una ma-

yor participacin de los recursos federales en la atencinde la poblacin sin seguridad social, si bien con montos

per cpita menores a los destinados a los cubiertos porla seguridad social y una tendencia en la asignacin ba-sada en criterios de capacidad instalada o presupuestoshistricos, que refuerzan inequidades.3

El anlisis de los mecanismos de asignacin de losrecursos en materia de salud es un elemento importantepara mejorar la comprensin de la operacin de los ser-vicios de salud e implica transparentar los flujos y reglasentre los diversos actores involucrados. El objetivo gene-ral del presente estudio es identificar si el gasto federal ensalud asignado a la poblacin sin seguridad social estalineado con las necesidades de salud de los estados, apartir del examen de los criterios de asignacin.

MATERIALES Y MTODOS

Se trata de un estudio descriptivo y documental a partirde informacin pblica sobre la normatividad de los re-cursos federales y estatales y sobre los montos y asigna-ciones por tipo de poblacin (con y sin seguridad social).Para ello, se realiz un anlisis sistemtico de los reportes,documentos normativos y otros similares existentes sobrela normatividad aplicable en el caso de Mxico para laasignacin de los recursos, tanto en el mbito federalcomo estatal. De igual forma, se hizo una revisin de lascifras oficiales reportadas por el Sector Salud con respec-

to al gasto de salud de origen federal y estatal, para unanlisis estadstico descriptivo.

La revisin documental se enfoc en la obtencinde la normatividad aplicable, en especfico la que fun-damenta los convenios que se establecen entre la Fe-deracin y los estados para la asignacin de los recur-sos. Entre los documentos consultados se identificaronlos anexos entre los mismos convenios, en particular el

Anexo IV de los convenios para el rgimen estatal deproteccin social en salud (Seguro Popular), as como las

estadsticas referentes a la evolucin y conformacin delfinanciamiento de los servicios de salud, que permitieronanalizar las tendencias en este financiamiento y la lgicaen su asignacin

El estudio de gabinete se llev a cabo en dos etapas:la primera consisti en una revisin de la normatividad fe-deral y estatal para identificar los mecanismos de asigna-cin de recursos con respecto a fuentes de financiamien-to y restricciones para el uso y manejo de los recursos; yen la segunda etapa se realiz un anlisis comparado delas cifras reportadas por el Sistema Nacional de Informa-cin en Salud (SINAIS) de 2007 y 2008 para la conforma-cin del gasto por fuentes de financiamiento.

RESULTADOS

Criterios de asignacin de los recursos en materia de sa-lud a los estados

De acuerdo a la revisin normativa, los recursos pblicosque se destinan a la operacin de los servicios de saludprovienen de dos fuentes de financiamiento, los recur-sos transferidos por la federacin con este objetivo, y lasasignaciones que se realizan en el estado.4

Los recursos federales para salud se trasladan a travsdel denominado Ramo 12*, ( Salud) que se componede los recursos asignados a programas especiales, entreellos el Seguro Popular y mediante el Fondo de Aporta-ciones para los Servicios de Salud (FASSA), pertenecienteal Ramo 33 denominado Aportaciones Federales.5

La composicin de estos recursos ha seguido un pro-

ceso de ajustes paralelo al proceso de descentralizacinde los servicios de salud, en particular durante el perodo1995 al 2000, el cual se instrument para darle mayorlibertad a los estados en cuanto al manejo de los recur-sos. A partir de 1997, los recursos del Ramo 12 fuerondescentralizados y se sumaron a los del FASSA.6En estesentido, la evolucin del gasto en salud a nivel nacionaldurante los ltimos ocho aos ha presentado importan-tes variaciones con relacin al Ramo 12 y al FASSA. Conrespecto al primero, la ms alta en 2005 con 34.8% y lams baja en 2003 con 0.4%. En cuanto al Ramo 33, es-pecficamente el FASSA, se observ la variacin ms altaen 2001, del 13.3% y la ms baja en 2004, del -2.4%

respecto del ao anterior7.Cuadro 1.

* Los recursos del Ramo 12 se distribuyen en funciones y subfuncionesde generacin de recursos para la salud los cuales pueden presentaradecuaciones, mientras que los recursos del ramo 33 son aportacionesde la Federacin a las Entidades Federativas y al Distrito Federal quetienen como destino atender los gastos de los Servicios de Salud. Es-tos ltimos son transferencias etiquetadas por partidas presupuestalesque slo pueden usarse para los fines que se sealan mediante frmu-las, procedimientos y trminos de acuerdo al artculo 30 de la Ley deCoordinacin Fiscal.


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Financiamiento pblico en saludGutirrez J.P.

El objetivo de las aportaciones federales es apoyar elfortalecimiento y consolidacin de los servicios de saluden los estados; as como pagar los servicios del perso-nal mdico, el mantenimiento, rehabilitacin y construc-cin de infraestructura mdica. La cobertura del FASSAincluye a todas las entidades federativas y su monto sedetermina cada ao en el Presupuesto de Egresos de la

Federacin (PEF) tomando en cuenta el inventario de in-fraestructura mdica y las plantillas de personal, lo quese utiliza para los clculos de los recursos presupuestariostransferidos a las entidades federativas, con motivo dela suscripcin de los Acuerdos de Coordinacin para laDescentralizacin.8

La frmula para la distribucin de los recursos delFASSA a las entidades federativas se establece en el art-culo 31 de la Ley de Coordinacin Fiscal (LCF).9En esesentido, estos recursos tienden a tener un componentede presupuestos histricos, favoreciendo a las entidadescon mayor capacidad instalada. Esta asignacin del gas-to de acuerdo con la capacidad instalada constituye un

criterio cuyos incentivos pueden ser contrarios a la efi-ciencia, adems de que limita la capacidad gubernamen-tal de reasignar sus recursos a las reas ms estratgicasdel sector, por ejemplo a programas de poltica sanitariacon una adecuada relacin costo-efectividad.

Respecto al Ramo 12, tambin conocido como RamoSalud, es una partida que originalmente fue concebidadentro del PEF para dotar de recursos al rubro de gastoen salud del gobierno federal. A partir de 1997, los recur-sos del ramo 12 fueron descentralizados y se sumaron aotra gran aportacin federal, que constituye el Fondo de

Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA).En cuanto a la participacin de los recursos federales

se observ una mayor participacin en la composicin delgasto pblico en salud del 2007 y 2008. Con respecto a2008, el 83.4% de los recursos fueron de origen federal

y tan slo el 16.6% fueron estatales, siendo el Ramo 12 elmayor aporte, 56% del total de los recursos federales, verFigura 1. En este sentido es importante sealar que la ma-

yor participacin de los recursos federales tambin puedeser observado en el gasto per cpita ver Figura 2.

El gasto per cpita en salud promedio de la poblacinsin seguridad social en 2007 era de 2,094.6 pesos, sien-

do el 84.12% de origen federal y el 15.88% estatal. Unanlisis a nivel estatal reflej heterogeneidad en la com-posicin de los recursos a nivel per cpita, por ejemplo,en Guanajuato, la participacin federal fue de 86.19%

y 13.81% estatal, y en Tabasco 39.44% fueron recursosestatales10, ver Figura 3. Estas diferencias llevan a inferirque no existe una frmula normativa para la participa-

cin de cada fuente en el financiamiento pblico de sa-lud segn los datos analizados.

El financiamiento del Seguro Popular

El caso particular del Seguro Popular dirigido a la pobla-cin sin seguridad social sirve como un marco de refe-rencia para observar las diferencias en las participacionesdel orden federal y estatal. En 2008 este programa tenauna cobertura de 9,146,013 familias, esto es 27,176,914beneficiarios de acuerdo al promedio de integrantes porhogar, 3 personas, lo cual represent el 46.6% de la po-blacin sin seguridad social. En lo que se refiere a sufinanciamiento a nivel nacional destacan dos fuentes fe-derales: los recursos del ramo 12 y los del FASSA.

En cuanto a los recursos federales del Ramo 12 en2007, el 63.1% se ejercieron en organismos desconcen-trados de los cuales el 88.5% fue por la Comisin Nacio-nal de Proteccin Social en Salud, y el 51.2% de ste sedestin al gasto en Programas Especiales en los que seincluye el componente de salud del programa Oportuni-dades y el Seguro Popular11.

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2006/a 2007/a 2008/p

Ramo 12FASSA

25,457.1033,063.10

26,782.3037,462.40

27,824.2038,138.10

27,932.7041,944.80

28,099.9040,953.30

37,888.5040,756.70

44.713.9042,763.80

45.583.2041.951.00

57,518.2043,020.10

64,686.3043,995.40

Variacin real anual

2001-2000 2002-2001 2003-2002 2004-2003 2005-2004 2006-2005 2007-2006 2008-2007

Ramo 12FASSA

5.2%13.3%

3.9%1.8%

0.4%10.0%

0.6%-2.4%

34.8%-0.5%

18.0%4.9%

26.2%2.5%

12.5%2.3%

Cuadro 1. Evolucin del gasto en salud asociado a los Ramos 12 y 33: Nacional 2000-2008 (Millones de pesos cons-tantes de 2008)

Fuente: Elaboracin propia con informacin de la Cuenta de Hacienda Pblica Federal 2000-2006 y PEF 2007-2008, SHCP.Nota: a/Presupuesto aprobado 2007 p/Presupuesto proyectado en el PEF 2008


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Figura 2. Gasto per cpita federal y estatal para la poblacin no derechohabiente a nivel nacional en 2007 (pesosconstantes de 2007).

Fuente: Elaboracin propia con informacin de la Secretar ia de Salud. Direccin General de Informacin en Salud. Sistema de Cuentas en Salud anivel federal y estatal (SICUENTAS), Boletn de informacin estadstica. Recursos Financieros 2007.

Figura 1. Composicin del gasto pblico en salud en 2008.

Fuente: Secretaria de Salud. Direccin General de Informacin en Salud. Sistema de Cuentas en Salud a nivel federal y estatal (SICUENTAS),Mxico, 2009.

Gasto pblico total en salud

(a)333,417,327.4

Gasto pblico en salud para lapoblacin asegurada (b)

b/a = 55.2%

Gasto pblico en salud para lapoblacin no asegurada (c)

c/a =44.8%

Gasto estatal en salud (e)e/c = 16.6%

Gasto federal en salud (d)d/c = 83.4%

Ramo 12 (f)f/d = 56%

FASSA (g)g/d = 38.9%

IMSS-Oportunidades (h)h/d = 5.1%

PEMEXIMSSISSSTE

B.C.S.

B.C.

S.L.P.

Nvo.L.

Ags.

Q.Roo.

Col.

Son.

D.F.

Camp.

Tamps.

Chih.

Zac.

Qro.

Gro.

Ver.

Mich.

Jal.

Mex.

Pue.

Tlax.

Chis.

Gto.

Dgo.

Tab.

Nay.

Coah.

Yuc.

Sin.

Oax.

Hgo.

Mor.

500

1000

2000

3000

2500

3500

1500

3419.40

1,369.14

1,010.43

200400

800

1200

1000

1400

600

1339.64

219.32

43.36

Tab.

Camp.

D.F.

Chih.

B.C.S.

Jal.

Son.

Mex.

B.C.

Sin.

Ags.

Q.Roo.

Tamps.

Nay.

Gto.

Yuc.

Mor.

Ver.

Zac.

Nvo.L.

Coah.

Tlax.

Mich.

S.L.P.

Gro.

Qro.

Chis.

Chis.

Hgo.

Col.

Dgo.


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La segunda fuente de recursos federales, es decirFASSA representaron el 36.8% del gasto federal en 2007.El FASSA que se asigna a cada estado se indexa a la in-flacin cada ao y esto determina la variacin en cadaestado. Segn Sistema de Cuentas en Salud a nivel Fede-ral y Estatal (SICUENTAS) en 2007 el FASSA por conceptode gasto se destino el 83.35% al Captulo 1000 ServiciosPersonales, que incluye remuneraciones al personal; el

7.24% al Captulo 2000 Materiales y Suministros, que in-cluye medicamentos; el 9.39% al Captulo 3000 Servicios

Generales, que incluye servicios de mantenimiento, con-servacin e instalacin; y el 0.02% al Captulo 4000 deSubsidios y transferencias.

Considerando la participacin de los recursos federa-les y estatales se observa una heterogeneidad entre losestados, en este sentido destaca el caso de Guanajuato,donde el 74.5% de los recursos son de origen federal y25.5% estatal, as como en el gasto per cpita en tanto

que la federal es de 1,225 pesos y de 420 pesos la esta-tal, ver Figura 4 y 5.

Oax.

Col.

Dgo.

Hgo.

Chis.

Qro.

Pue.

S.L.P.

Gro.

Coah.

Tlax.

Zac.

Mich.

Yuc.

Nay.

Nvo.L.

Mor.

Ver.

Tamps.

Gto.

Ags.

B.C.S.

Q.Roo.

B.C.

Sin.

Son.

Mex.

Camp.

D.F.

Jal.

Chih.

Tab.

60

70

80

90

100 13.81

86.19

Estatal Federal

Figura 3. Proporcin del gasto per cpita por origen de los recursos en 2007.Fuente: Secretaria de Salud. Direccin General de Informacin en Salud. Sistema de Cuentas en Salud a nivel federal y estatal (SICUENTAS), Boletnde informacin estadstica. Recursos Financieros 2007.

Gto.

Pue.

D.F.

Ver.

Mich.

Mex.

Mor.

Tab.

Chis.

B.C.

Jal.

Oax.

Gro.

Chih.

Tlax.

S.L.P.

Zac.

Hgo.

Sin.

Nay.

Nvo.L.

Tamps.

Qro.

Q.Roo.

Col.

Son.

Coah.

Ags.

Yuc.

Dgo.

B.C.S.

Camp.

20

40

60

80

100

25.5

74.5

A S E A S F

Figura 4. Proporcin del gasto per cpita del Seguro Popular por origen de los recursos en 2007.

Fuente: Elaboracin propia con informacin de la Secretar ia de Salud. Direccin General de Informacin en Salud. Sistema de Cuentas en Salud anivel federal y estatal (SICUENTAS), Boletn de informacin estadstica. Recursos Financieros 2007.


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Figura 5. Gasto per cpita federal y estatal del programa Seguro popular a nivel nacional en 2007.

Fuente: Elaboracin propia con informacin de la Secretaria de Salud. Direccin General de Informacin en Salud. Sistema de Cuentas en Salud a

nivel federal y estatal (SICUENTAS), Boletn de informacin estadstica. Recursos Financieros 2007. Nota: Para sacar el gasto per cpita se tom elpromedio de integrantes por familia de cada estado con datos del informe de resultados de la CNPSS del 2008.

En el caso de este programa existen reglas de asig-nacin de los recursos federales y estatales que se en-cuentran sealados normativamente en frmulas para laintegracin de las aportaciones solidarias federal y estatal(ASF y ASE) respectivamente, ver Figura 6.

En el Reglamento de la Ley General de Salud en elartculo dcimo cuarto transitorio estn establecidos loscriterios para alineacin de los recursos federales, encuanto al subsidio que se transfiere efectivamente a losestados y lo destinado al fideicomiso. Para ejemplificarcomo se traduce este financiamiento con relacin a lacomposicin del gasto para este programa se presenta lasituacin del estado de Guanajuato, ver Cuadro 2.

Normatividad del gasto federal

Adems de la existencia de reglas para la integracin dela ASF y la ASE, es relevante mencionar que el nivel decomplementariedad de estos recursos est afectado por

la situacin de la normatividad del gasto federal estable-cida en los Acuerdos de Coordinacin entre la Secretarade Salud (SSA) y las entidades correspondientes. Estos secaracterizan por establecer topes en el uso de los recur-sos federales.

Para entender el efecto que estas barreras puedentener en el gasto en salud se debe de tener claro lo si-guiente: 1) el gasto en salud es equivalente al presupues-to ejercido y no al presupuesto autorizado ni modificado,de tal forma que el gasto refleja los costos que se derivande las intervenciones en todas aquellas acciones destina-das al restablecimiento, mejoramiento, mantenimiento yproteccin de la salud y 2) el presupuesto se determina apartir de las necesidades.

Estas barreras o restricciones impuestas al ejercicio delgasto han sido establecidas en el Anexo IV del menciona-do Acuerdo, conocido como Conceptos de Gasto. Este

Anexo ha sufrido varias modificaciones basndose en loslineamientos establecidos en el PEF. El Anexo IV de 2008

B.C.

Col.

B.C.S.

Son.

Tab.

Chih.

Oax.

Chis.

Gto.

Ags.

Pue.

Tamps.

Nay.

Mor.

S.L.P.

Sin.

Camp.

D.F.

Jal.

Yuc.

Hgo.

Mex.

Nvo.L.

Coah.

Zac.

Gro.

Q.Roo.

Mich.

Dgo.

Tlax.

Qro.

Ver.

200

300

400

500

537.2

419.9

B.C.

Gto.

Pue.

Tab.

D.F.

Chis.

Mor.

Ver.

Oax.

Mex.

Chih.

Jal.

Mich.

S.L.P.

Col.

Sin.

Gro.

Hgo.

Nay.

B.C.S.

Son.

Tamps.

Zac.

Ags.

Tlax.

Nvo.L.

Camp.

Yuc.

Coah.

Q.Roo.

Dgo.

Qro.200.00

400.00

600.00

800.00

1000.00

1200.00

1400.00 1,305.71,225.00

350.4


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hace nfasis en las siguientes restricciones, ver Figura 7.Las restricciones para el ejercicio de los recursos fede-

rales se concentran en dos conceptos: 1) en las remune-raciones y 2) en compra de medicamentos. Ntese queen caso de que los requerimientos de contratacin exce-dan el monto establecido, el estado ser el responsablede buscar fuentes alternativas de financiamiento. Asimis-mo, el gasto en estos conceptos slo puede ser financia-do por la ASF y por la Cuota Social desde el 2008. Otraobservacin se refiere, al gasto en inversin en infraes-tructura mdica nueva ya que resalta que despus deque sea aprobado el proyecto, los gastos de operacinde sus instalaciones sern solventados por el estado concargo a su presupuesto y esta inversin debe de estarcontemplada en el Plan Maestro de Infraestructura decada entidad.12

Como posible resultado de estas disposiciones, se po-dra estar restringiendo el financiamiento de la nueva ca-pacidad instalada, ponindose en riesgo la inversin enla construccin de nuevas obras, que pretendan atenderlos excesos de demanda por servicios de salud. Bajo elsupuesto de que los gobiernos estatales se fijaran metasde afiliacin mayores, se requerira de ms infraestructu-ra y fuentes de financiamiento estatales adicionales a las

ya existentes en el Fideicomiso del Sistema de ProteccinSocial en Salud (FSPSS). Esto resultara en que para losestados ms pobres con escasa infraestructura para laprovisin de los servicios implicaran en el mediano y lar-go plazo una mayor asignacin estatal para enfrentar losgastos de operacin y muy probablemente una situacinfinanciera complicada.

1/Montos por familia2/Cifras autorizadas en PED 20083/Actualizado con base en la inflacin

Figura 6. Gasto per cpita federal y estatal del programa Seguro popular a nivel nacional en 2007.

Fuente: Elaboracin propia con informacin de la Secretaria de Salud. Direccin General de Informacin en Salud. Sistema de Cuentas en Salud anivel federal y estatal (SICUENTAS), Boletn de informacin estadstica. Recursos Financieros 2007. Nota: Para sacar el gasto per cpita se tom elpromedio de integrantes por familia de cada estado con datos del informe de resultados de la CNPSS del 2008.

15% del salario mnimo del

Distrito Federal.($2,906.56)

............................................

......

Federal1.5 veces la Cuota Social

($4,359.84)

Estatal0.5 veces la Cuota Social

($1,453.28)

89%

8%

3%

Aplicacin

* Medicamentos* Equipamiento e instrumental mdico* Materiales de curacin* Consumibles no mdicos* Conservacin y mantenimiento

* 3er nivel de atencin* Prestacin de servicios Especializados* Enfermedades de alto costo

* 1% Imprevistos en la demanda* 2% Necesidades de infraestructura

............................................

......

......


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Normatividad del gasto estatal

La normatividad en cuanto a los Lineamientos Generalesde Racionalidad, Austeridad y Disciplina Presupuestal dela Administracin Pblica Estatal para el Ejercicio Fiscal de2009 establece las barreras a la movilidad de los recursosentre captulos de gasto y partidas. Las principales limita-ciones al ejercicio del presupuesto son:

Captulo 1000 Servicios personales, los traspasos derecursos slo podr hacerse entre el mismo.

Fuente Monto %

Aportacin Solidaria Federal (ASF) 1,167.430.00 39.97%

Cuota Social transferible 991,790.00 33.96%

Fondo de Gastos Catastrficos 19,050.00 0.65%

Fondo de Gastos Previsin Presupuestaria 0.0%

FPGC/Industria del Tabaco 2,050.00 0.07%

Aportacin Solidaria Estatal (ASE) 740,140.00 25.34%

Total 2,920,460.00 100%

Cuadro 2. Composicin del gasto en salud en Guanajuato del Seguro Popular en 2007 (miles de pesos constantes).

Captulo 5000 Bienes muebles e inmuebles, no sepodrn realizar traspasos de otros captulos de gastoa ste ni viceversa salvo autorizacin de la Secretarapor conducto de la subsecretara de finanzas.Captulo 6000 los recursos asignados a las partidascuyo gasto en Obra Pblica se refiere al captulo 6000

y partidas especficas del gasto, 4306, 4951, 4997,4747, 7803 y 7804, en ningn caso podrn ser utili-zados a cubrir gasto corriente en otras partidas.13


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Remuneraciones

40%

Medicamentos

30%

Acciones de prevenciny promocin de la salud

20%

Gasto de operacin y apoyo

administrativa

20%

Compra de servicios o pagoa terceros

4%

Figura 7. Limitaciones al gasto federal establecidas en el Anexo IV de 2008.Fuente: Anexo IV de 2008 publicado por la CNPSS.


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De la existencia de un fondo revolvente, es un me-canismo presupuestal que la Secretara autoriza acada una de las dependencias y entidades para quecubran compromisos de carcter urgente o de pocacuanta, derivado del ejercicio de sus funciones ypresupuestos autorizados, ste gasto est autorizadopara algunas partidas del captulo 2000 y 3000.

DISCUSIN

Al examinar los criterios de asignacin es posible determi-nar que el gasto federal en salud asignado a la poblacinsin seguridad social no necesariamente se encuentra ali-neado con las necesidades de salud de los estados

Una importante reflexin tiene que ver con la norma-tividad tanto en el nivel federal como en el estatal, ya quepor el anlisis documental realizado se encontr que exis-ten restricciones a la libre movilidad de los recursos entre

captulos de gasto y partidas, pero tambin que el mayorpeso del financiamiento pblico de salud es del mbitofederal dejando a los estados una mnima responsabili-dad por este concepto. Adems, la existencia de reglaspoco claras para la asignacin de recursos y el encauza-miento de los mismos a los conceptos de Remuneracio-nes y Medicamentos debilitan el claro entendimiento delos mecanismos de financiamiento para atender gastosno contemplados en el Anexo IV de los convenios para elrgimen estatal de proteccin social en salud.

Los datos que se presentan en este documento des-criben una interaccin compleja y en aspectos confusaentre los diferentes actores involucrados en el financia-

miento para la salud en Mxico. La descentralizacin delos servicios ha dado lugar a un reto mayor: asegurar quelos recursos pblicos se asignen con criterios que permi-tan mejorar las condiciones de salud en general y que almismo tiempo contribuyan a mejorar la equidad social.

Un elemento esencial que debe permear en las ne-gociaciones presupuestales entre los diferentes niveles/actores que contribuyen al financiamiento de los servi-cios de salud es considerar las particularidades de cadaentidad / municipio. Las condiciones y contextos de losestados y municipios son altamente heterogneos, loque hace deseable un mecanismo que sin dejar de ladola necesidad de contar con criterios estandarizados, per-

mita incluir en las frmulas para la asignacin de recur-sos elementos que tomen en cuenta las especificidadesde cada entidad. Es decir, aspectos con las asignacionesentre captulos deben partir de analizar las necesidadesde los servicios en el estado y la complementariedad delos recursos estatales.

Estos criterios deben permear igualmente en la asig-nacin de recursos de los estados a los municipios y/o ju-risdicciones sanitarias con reglas explcitas y transparen-tes, que permitan contar con elementos de rendimiento

de cuentas de los recursos en todos sus niveles.Una forma de mejorar la eficiencia presupuestal es

flexibilizar las reasignaciones entre captulos y estable-cer mecanismos de rendimiento de cuentas asociados adesempeo, es decir, que los recursos se justifiquen conresultados de los servicios y no a partir de asignacionesrgidas.

El financiamiento federal sigue estando afectado porlos presupuestos histricos, lo que tiende a mantener lasinequidades entre entidades y en ese sentido no incen-tiva la complementariedad de los fondos, demandandouna mayor inversin a los estados con mejores recursos.

REFERENCIAS

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RESUMEN

Objetivo. El cncer cervicouterino es una de las prin-cipales causas de mortalidad en el mundo sobre todoen pases de bajos y medianos ingresos, las altas tasasde prevalencia e incidencia observadas son debidas engran parte a la dificultad de establecer estrategias deprevencin y diagnstico temprano. El objetivo de estetrabajo es proponer y aplicar un mtodo para la tomade decisiones justa y equitativa en este tipo de progra-mas en salud.

Mtodos.En Mxico se realiz un panel de expertosanalizando las posibles alternativas para el establecimien-to de un proceso equitativo, justo y razonable para la

toma de decisiones sobre la prevencin del cncer cer-vicouterino. Se discutieron cuatro posibles escenarios. Atravs de un proceso de grupo nominal con multivota-cin, se revisaron las diferentes alternativas para calificarel mejor escenario:

Escenario 1: Tamizaje con PAP convencional (estrate-gia actual).Escenario 2: Tamizaje con Prueba VPH-DNA (capturade hbridos).Escenario 3: Vacunacin.Escenario 4: Vacunacin ms estrategia de Tamizaje-Prueba de VPH-DNA.

Al final de la votacin de cada alternativa se present el

resultado grupal promedio y fue sometida a discusin.El taller fue grabado para tener un record del procesoen general.

Resultados:el escenario que mostr mayor votacinfue el segundo, que inclua la modernizacin de un fuer-te programa de deteccin oportuna del cncer.

Conclusiones. A pesar de la alta efectividad quemuestra la vacunacin, no es una estrategia que el Siste-ma de Salud mexicano pueda establecer en forma uni-versal en estos momentos debido al costo de la vacuna yla poblacin susceptible de la enfermedad.

Palabras clave:Virus del papiloma humano 16,18,

6, 11, prevencin del cncer cervicouterino, vacunascontra papiloma virus.

ABSTRACT

Objective.Cervical cancer is one of the main reasonsof mortality in the world, particularly in low and middleincome countries. High prevalence and incidence ratesare consequence of the great obstacles to establish ef-fective prevention and early diagnostic strategies. Theobjective of this work is to propose and apply a methodfor a just and equitable decision-making process in thistype of programs.

Method.Mexico carried out an expert panel in orderto analyze the possible ways to establish an equitable,

La toma de decisiones para el control delcncer cervicouterino en Mxico

Decision-making for the controlof cervical cancer in Mexico

Artculo Original

R E V I S T A

Rev CONAMED 2010; 15(4):174-180

Luis Durn-Arenas1, Carlos Garrido-Solano1, Luz del Carmen Hernndez-Ramrez1

1Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, UNAM.

Artculo recibido: 14 de septiembre de 2010; Artculo aceptado: 28 de septiembre de 2010.

Correspondencia: Dr. Luis Dur,an Arenas. Ciudad Universitaria Facultad de Medicina. Divisin de estudios de posgrado. Subdivisinde Maestras y Doctorados. Col. Copilco, Del. Coyoacn, C.P. 04510, Mxico, DF. Correo electrnico: [email protected].


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fair and reasonable decision-making process for uterinecervical cancer prevention.

In this panel there were 4 possible alternative scena-rios presented:

Screening with pap smears (current strategy)1.Screening with HPV-DNA test (hybrid capture)2.Vaccination3.Vaccination plus screening with HPV-DNA test4.

Through a multivote nominal group process, the op-tions to establish the best alternative were discussed.

In each alternative the average was presented to thegroup, for discussion. The panel was recorded to collectthe opinions during the discussion process.

Results.The alternative with the highest score wasnumber 2.

Conclusion.Due to its cost, vaccination in Mexicowas considered by the experts a non-viable option.

Key words:papillomavirus vaccines, Human papil-loma virus vaccines, uterine cervical cancer, policy ma-king, decision making.

INTRODUCCIN

Como resultado del avance en tecnologa y conocimien-to cientfico, la medicina moderna muestra un cambio

constante en el que se da la inclusin de nuevas estrate-gias diagnsticas y teraputicas, a los estndares clnicosen forma habitual.

Ante el reto de mantenerse en constante actualiza-cin y con el fin de ofrecer a los usuarios de los serviciosde salud, el mejor estndar de atencin e incluir el ma-

yor nmero de intervenciones con el mayor beneficioposible, tomando en cuenta la restriccin presupuestariaa la que cualquier sistema se enfrenta, es indispensableque los sistemas de salud analicen constantemente lasintervenciones disponibles y sus costos en relacin a losbeneficios esperados.

El Cncer Cervicouterino (CaCu) es el segundo tipo

ms comn de cncer en mujeres en el mundo, la ma-yora de los casos ocurren en pases en vas de desarrollo,en donde en ocasiones es la primer causa de muerte.La razn de esta alta prevalencia es en gran parte por elcosto y la dificultad para proveer un adecuado sistemade tamizaje y tratamiento1.

Se ha observado que la presencia de CaCu es asocia-da a la infeccin por el virus de papiloma humano (VPH),transmitido por contacto sexual. Con base en esto, re-cientemente se han desarrollado nuevas metodologasde tamizaje y se han desarrollado vacunas contra dife-rentes cepas de VPH asociadas con esta enfermedad.

En los ltimos cinco aos, se aprobaron dos vacunas

una bivalente y otra tetravalente en cuanto al nmero ytipo de virus contra los que brindan proteccin, las cua-les se ofrecen como una alternativa para que en el largoplazo se reduzca sustancialmente la incidencia y mortali-dad por CaCu, sobre todo en pases de bajos o medianosingresos. Estas vacunas cubren los tipos de virus de papi-loma humano responsables aproximadamente del 70%de los casos de CaCu; el costo de las vacuna es alto, peroa pesar de ello, ha sido considerada en general comouna accin costo-efectiva1.

Esta situacin ha puesto a los gobiernos a discutir ladisyuntiva de actuar a corto plazo, con nuevas modalida-

des de tamizaje o dedicar recursos a la vacunacin, conun efecto considerable a largo plazo. Para esta instanciaen busca de una alta cobertura se requiere direccionali-dad social y definicin de las percepciones, acerca de lavacuna de VPH, as como proveer de adecuados siste-mas de salud a los adolescentes1.

Actualmente en algunos pases desarrollados se hanplaneado o implementado Programas Nacionales deVacunacin, contra la infeccin del Virus de PapilomaHumano. As, en Inglaterra a partir del otoo de 2008 seimplement el Programa Nacional de Vacunacin contraVPH, en nias de 12 y 13 aos de edad y se aplic lavacuna bivalente que cubre a los tipos 16 y 18 de VPH.

A pesar de ellos se continua con las citologas cervicales,en busca de cambios sospechosos de displasias en la po-blacin que ya esta expuesta al VPH2.

En Canad fue aprobado el uso de vacunas en juliode 2006, en este pas se utiliza la vacuna tetravalente enmujeres de 9 a 26 aos de edad, aunque el grupo pri-mario al que se recomend la vacunacin fue el de niasentre 9 y 13 aos de edad. Dado que el virus de papi-loma humano es transmitido por va sexual, la vacunadebe ser administrada antes del inicio de la vida sexualactiva para obtener un mximo beneficio. Del mismomodo que en Inglaterra se recomienda continuar concitologas cervicales3.

En Australia el programa comenz el 2 de abril de2007, se utiliza la vacuna tetravalente4-5. Se asignaroncerca de $537 millones de dlares para el Programa Na-cional de Vacunacin contra el Virus Papiloma Humano,esta cifra incluye $437 millones en cinco aos para la va-cuna. En este caso la vacuna es gratuita para la poblacin

y es proporcionada en la escuela a nias de edades com-prendidas entre los 12 y 13 aos sobre una base conti-nua. El Gobierno tambin est financiando programas ados aos para nias de edades comprendidas entre 13

Control del CACU en MxicoDurn Arenas L.


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y 18 aos y mujeres de 18 a 26 aos de edad. No seha aprobado su uso en menores de 9 aos o mayoresde 26 aos y no se aplicar a hombres. En Australia lacomercializadora de la vacuna acord reducir el preciode la vacuna, a cambio de que el Comit de BeneficiosFarmacuticos le brindara informacin a largo plazo yse ha comprometido a realizar contribuciones, en casode ser necesario aplicar un programa de reforzamientoen los prximos 20 aos y para los gastos de instalacinde un registro nacional de vacunacin, para vincular losdatos de vacunacin con los resultados de las muestrascervicales6.

En Estados Unidos, la FDA (Food and Droug Admi-nistration) en junio de 2006 aprob el uso de la vacunatetravalente en mujeres entre 9 y 26 aos de edad. El Co-mit Asesor de Prcticas de Inmunizacin (ACIP), de losCentros de Control de Enfermedades (CDC) recomiendala administracin rutinaria de la vacuna en nias de 11y

12 aos de edad, aunque tambin aprueba la adminis-tracin en nias de 9 aos de edad y en mujeres de 13a 26 aos de edad7.

En Brasil se esta considerando incorporar la nuevavacuna al calendario anual de inmunizacin y se encuen-tra en proceso de negociacin con los laboratorios paralograr un precio que haga el programa costo-efectivo8. Esesencial el aclarar que la aprobacin de la vacuna, no sus-tituir el tamizaje con la prueba de Papanicolaou (PAP).

En Europa el proyecto VENICE (The Vaccine Euro-pean New Integrated Collaboration Effort) estudia la in-troduccin de la vacuna contra el VPH en la Unin Eu-ropea, en este participan 28 pases de Europa, siendo

sus objetivos el tener una red que permita recolectar lainformacin, acerca de los programas de vacunacin delos Estados miembros9.

El proceso para introducir una nueva vacuna en laUnin Europea principalmente es en dos pasos: primero;la recomendacin es hecha por un comit nacional ase-sor en vacunacin y, en segundo lugar, la decisin oficiales tomada por las autoridades nacionales de salud. El 31de octubre de 2007 se hizo la recomendacin en docepases de la Unin Europea; Austria, Blgica, Dinamarca,Francia, Alemania, Grecia, Italia, Luxemburgo, Noruega,Eslovaquia, Espaa y Reino Unido, pero solo en cincopases se tomo la decisin de introducirla por parte de

las autoridades nacionales de salud; Austria, Alemania,Francia, Italia y Reino Unido9.

La vacuna es proporcionada gratuitamente en ReinoUnido, Alemania e Italia, en Francia el 65% del costo essoportado por el estado, mientras que el restante 35%es absorbido por la poblacin. Los cinco pases que de-cidieron introducir la vacuna de VPH en su esquema na-cional, decidieron que fuera para las poblaciones blancoestablecidas en los estudios, decidiendo tambin estable-cer sistemas de vigilancia entre la poblacin9.

En el caso de Mxico y como parte de las acciones adesarrollar en la presente administracin, por la Subse-cretara de Prevencin y Promocin de la Salud (SPPS), sebusc la definicin de un proceso para apoyar la tomade decisiones en salud. Este proceso debera apoyar ladefinicin de las prioridades de la SPPS, de acuerdo a undesarrollo transparente, razonable y justo en materia deprevencin y promocin de la salud10-14.

En este sentido se determin el desarrollo de una es-trategia para definir prioridades a travs de grupos deexpertos. Los grupos deberan valorar los posibles esce-narios y/o alternativas correspondientes al problema desalud a tratar, en trminos ticos y de justicia social, eco-nmicos, epidemiolgicos, de seguridad y efectividadde los procedimientos, de factibilidad operativa y tcnica

y adems, la decisin alcanzada debera contar con laaprobacin de representantes de la sociedad civil15-18.

La primera alternativa de salud seleccionada para la

validacin de este proceso es la estrategia para el controldel cncer cervicouterino en Mxico.Lo que se presen-tar a continuacin son los resultados del taller de priori-zacin con el anlisis cuantitativo y cualitativo del panelde expertos, en el cual se valoraron distintas alternativasde prevencin (incluyendo deteccin oportuna y vacu-nacin). Los expertos, a travs de un proceso de gruponominal, evaluaron la distribucin justa de los beneficiosde las alternativas, entre la poblacin de mujeres quepueden sufrir esta enfermedad.

MATERIALES Y MTODOS

El panel se llev a cabo el da 12 de septiembre del 2007,en el Instituto Nacional de Salud Pblica.

Se integr un panel de expertos para la evaluacinde escenarios de prevencin de cncer cervicouterino.El grupo estuvo conformado por expertos en epidemio-loga, economa de la salud, clnica, tica, operacin deprogramas y representantes de la sociedad civil.

El ejercicio consisti en la presentacin de cuatro dis-tintos escenarios, para definir una posible estrategia deaccin, para la prevencin de cncer cervicouterino y atravs de un proceso de grupo nominal con multivota-cin, se revisaron una a una las diferentes alternativaspara calificar el mejor escenario.

Es importante sealar que la definicin de los escena-rios se realiz previamente y de acuerdo a una bsquedainternacional de evidencia cientfica e intencionada. Seidentificaron cuatro escenarios alternativos:

Escenario 1: Tamizaje con PAP convencional (estrate-gia actual).Escenario 2: Tamizaje con Prueba VPH-DNA (capturade hbridos).Escenario 3: Vacunacin.


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Escenario 4: Vacunacin ms estrategia de Tamizaje-Prueba de VPH-DNA.

Durante el proceso de votacin el software utilizadopermita no slo dar una calificacin en una escala dediez puntos, sino que permita poner un comentario res-pecto a las razones por las cuales, el participante selec-cionaba la calificacin para cada escenario.

Al final de la votacin de cada alternativa se presenta-ba el resultado grupal promedio y se abra una sesin dediscusin, para obtener opiniones de los participantes enel panel que permitieran calificar sus decisiones.

Toda la sesin fue grabada para tener un record detodas las opiniones y del proceso en general del taller.

Asistentes

A continuacin se presenta el perfil de los 11 participan-

tes en el panel:

Epidemiloga, experta en Medicina Preventiva, deun Hospital de Especialidades de referencia para elmanejo del CaCu.Enfermera, Especialista en Salud Pblica, del IMSS.Profesora de Psicologa Mdica, Integrante del Con-sejo Nacional de Biotica de la UNAM.Directora General, Asociacin Mexicana de LuchaContra el Cncer, A.C.Directora Administrativa, Asociacin Morelense deLucha Contra el Cncer, A.C. (Estado de Morelos).Mdico Internista y Epidemilogo, del INNSZ.

Epidemilogo, de la Unidad Epidemiolgica y enServicios de Salud, del IMSS.Economista de la Salud, Director de Polticas deSalud del INSP.Mdico Citopatlogo, de un Hospital de Especiali-dades de referencia para el manejo del CaCu.Coordinador de Oncologa. INPer.Mdica Citopatloga, INCAN.

RESULTADOS

Los resultados del taller se presentan dos secciones, enprimera instancia se presentan los resultados de la vota-

cin y en segundo lugar la interpretacin de los comen-tarios a la votacin por cada escenario.

Resultados de la votacin de los escenarios alternativospara la prevencin del cncer cervicouterino.

En la Figura 1 se presenta en forma grfica los resultadosde la votacin, es posible observar que por mucho elescenario que recibi la mayor calificacin en la vota-cin fue el de Tamizaje con Prueba VPH-DNA (captura

de hbridos)con una votacin de 78.64 de 100 puntosmximos posibles.

Lo ms importante de esta votacin es la fundamenta-cin que se dio en el grupo a la votacin. A continuacinse presenta la valoracin cualitativa por cada escenario.

Escenario 1: Tamizaje con PAP convencional (estrategiaactual)

En trminos generales el grupo seala la falta de efecti-vidad del tamizaje con esta estrategia. En la cadena deprocesos para llevar a cabo la toma de muestra y su in-

terpretacin, se cometen errores que disminuyen la efec-tividad de esta estrategia. Generalmente, sealan, por elexceso de trabajo y la enorme cantidad de muestras esque se cometen los errores.

Se sugiere la implementacin de un programa espec-fico para toma de muestras. Como observacin, se men-ciona que hay un aumento en el nmero de casos deadenocarcinoma y que el PAP no es efectivo para ste,que la distribucin nacional de neoplasias es ms fre-cuente en el sureste del pas y que el 80% de las mujeresen tratamiento cuentan con educacin primaria incom-pleta o en su caso, son analfabetas.

Es importante considerar el nmero de intervenciones

necesarias para tratar el problema a tiempo. En el IMSSse realiza en la mujer desde el inicio de la vida sexual ac-tiva. Por falta de responsabilidad la entrega del resultadono ocurre en el tiempo indicado, sin embargo un grannmero de pacientes se realiza la prueba con mucha fre-cuencia (dependiendo del mdico que hace el diagns-tico). La forma en que se lleva a cabo el PAP en Mxicono es en las mejores condiciones, por lo que es importan-te desarrollar estrategias para reas rurales y urbanas deacuerdo a las condiciones de ellas, considerando factores

Figura 1. Votacin por escenario.

1er escenario

Votacin

2 escenario 3er escenario 4 escenario

60.91

78.64

55.45

50.45

10

20

30

40

50

60

70

80


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de equidad y tica. La probabilidad de mejorar el PAP esbaja en zona rural y ms cara.

Se manifiesta que no depende de la voluntad de lamujer acudir al estudio del PAP, sino de una adecuadaorganizacin en el programa para elegir las mujeres alas cuales se les realizar. Es importante la combinacinde los recursos humanos y materiales para la mejora delproceso. Se aclara que una cosa es lo que se puede ha-cer con las condiciones y recursos actuales y otra, distin-ta, lo que se debe hacer.

Escenario 2: Tamizaje con Prueba VPH-DNA (captura dehbridos)

Se seala que en otros pases no se retira el programa enuso (PAP) para ser sustituido por uno nuevo. Es necesariauna prueba piloto de tamizaje con VPH-DNA y realizarPAP a las mujeres que salgan positivas para la determi-

nacin del tratamiento. En mujeres menores de 35 aossolo se realizara PAP. Al igual que la estrategia anterior,ser necesario tener controles de calidad en los laborato-rios para la hibridacin.

Se hace notar que VPH no es igual a cncer, ya queno todos los tipos de virus papiloma son oncognicos.El PAP tiene un gran porcentaje de sensibilidad en lesio-nes de bajo grado. La combinacin de ADN y citologaconvencional no es la mejor, ya que utilizar una tcnicamoderna con una muy vieja, puede generar mltiplesvariaciones en los resultados. Ser necesario conocer laadherencia teraputica de las pacientes a esta prueba.

Se manifiesta que se debera mantener el uso del PAP

pero con mejor calidad. Una alternativa es racionalizar eluso del PAP con el uso de captura de hbridos. Se obser-va que esta opcin puede funcionar o no dependiendode las decisiones con las mujeres que sean detectadaspor infeccin persistente de VPH. Lo importante, se se-ala, ser el seguimiento de las pacientes y el controldel programa.

El problema tico ser dar lo mismo a quienes tienendiferentes posibilidades, por lo que se debern identificarlos grupos ms desprotegidos y estudiar sus diferencias.No habr que olvidarse del objeto de la atencin que sonlas pacientes, pues se mencionan situaciones hipotti-cas en las que no se incluye la postura de ellas. Sin em-

bargo, se deber entregar lo ms eficiente a las pacientes,independientemente del costo. Habr que considerar laimportancia de que los servicios mdicos abran los finesde semana exclusivamente para la toma de muestras.La estrategia de captura de hbridos es ms efectiva quela estrategia anterior, ya que permite la auto-toma de lamuestra, permitiendo eliminar lo errores al momento derecoleccin de la muestra, es un mtodo confiable, mssencillo y que se podra ofrecer su venta en farmacias.

Escenario 3: Vacunacin

Se menciona, de inicio, que con el presupuesto actualslo se puede vacunar al 10% de las nias de 12 aos. Sepuede vacunar desde los 9 hasta los 26 aos. Si la mujertiene o tuvo condilomatosis an durante el embarazo, seda proteccin al producto de no desarrollar papilomatosisrespiratoria. En trminos ticos, dado que la prevalenciaes igual en las comunidades rurales que en las urbanas, laseleccin de las mujeres a las que se les aplicar la vacunadeber ser por igual y a quien ms lo requiera.

El CaCu, se ha mostrado, que es ms frecuente enmujeres de bajos recursos econmicos, al igual que lasinfecciones de transmisin sexual recurrentes. Las ca-ractersticas anteriores se observan ms en poblacionesindgenas y marginadas. El vacunar al 10% de la pobla-cin no responde a la dinmica de los otros escenarios,

ya que las dems estrategias son universales y la vacu-

nacin no. Se debe considerar que el grupo de edadal que se pretende vacunar (nias de 12 aos) no esel adecuado, es mucho ms costo efectivo para Mxicoel vacunar a nias ms grandes de 12 aos, ya que enesta edad es poco probable el inicio de la vida sexualactiva. Vacunar a nias mayores que estn por iniciarvida sexual es ms redituable.

Se espera que a lo largo del tiempo disminuya el cos-to de la dosis de la vacuna. La vacunacin es prevencinprimaria en pases donde la prevencin secundaria no esun buen mtodo (caso del PAP). Se seala que la vacunapreviene la infeccin por VPH, ms no el cncer.

Con tantas carencias en el Sector Salud para el desa-

rrollo de otros programas prioritarios, se deber reconsi-derar ahora la probabilidad de vacunacin. Ser nece-sario estudiar ms la asignacin de recursos en salud,para esta estrategia o para otros programas. Se comentaque es absurdo un gasto de $2,800 en una sola vacuna,teniendo la oportunidad de mejorar otras carencias ensalud y quiz a ms poblacin.

Escenario 4: Vacunacin ms estrategia de Tamizaje-Prueba de VPH-DNA+

El combinar la estrategia de tamizaje en el 80% de laspoblaciones de mujeres de 35 65 aos cada 5 aos y

la de vacunacin en las nias de 12 aos, mejora la de-teccin de lesiones y baja la mortalidad por cncer, porlo que se considera que la vacuna en este escenario esmenos costo-efectiva, sin embargo no habr que olvidarque las vacunas previenen, adems, contra cncer devulva y vagina. Por otra parte, se seala la importanciade evaluar la factibilidad de desarrollar este escenario,pues no es ticamente justificable invertir casi la mitaddel presupuesto de la SSA al programa de vacunacinpor VPH teniendo otras prioridades en salud.


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DISCUSIN

En el pas existen mltiples diferencias entre grupos de lapoblacin en los estados, por lo tanto pensar en un pro-

yecto general para todo el pas puede ser difcil de instru-mentar. Por lo qu ser necesario establecer diferentesalternativas segn las caractersticas de la poblacin. Decualquier forma, es claro de acuerdo a la opinin de losexpertos consultados, que cualquier programa de pre-vencin de CaCu deber incorporar la captura de hbri-dos y el tamizaje para grupos particulares de la poblacinlo que permitir maximizar sus efectos.

El grupo de expertos arrib a la conclusin, queadoptar una poltica o tomar una decisin a favor deun slo componente en el contexto actual del pas seraun error. Hoy da no es viable, en trminos econmicos,la vacunacin, an cundo el escenario de vacunacinresulte muy atractivo a largo plazo.

La estrategia de la prueba de VPH-DNA es ms costosa,pero es una tecnologa ms costo-efectiva. Sin embargootros pases han sido exitosos en la reduccin de la mor-talidad por cncer cervicouterino a travs de la deteccincon PAP. En nuestro pas es necesario mejorar el procesode toma de muestras y la interpretacin de la citologa.Transitar del PAP a la prueba de VPH-DNA permitir dismi-nuir colposcopas, llegando a generar ahorros.

La prevencin primaria (vacunacin) es recomenda-ble, sin embargo y de acuerdo a los precios actuales esdifcil de implementar, por lo que la mejora de la preven-cin secundaria (PAP) y su modernizacin (VPH-DNA) fuerecomendada por los expertos. De acuerdo a su opinin,

es necesario hacer una transicin hacia el escenario dosTamizaje con Prueba VPH-DNA (captura de hbridos),este es percibido como el ms factible considerando losrecursos disponibles en el pas.

Situacin de la decisin sobre el VPH

A pesar de que los resultados del taller se difundieron alinterior de la Secretara de Salud y a funcionarios claveen el Sector Salud, las decisiones sobre las alternativasa este problema difieren de las recomendaciones de losexpertos.

En el mes de diciembre del ao 2008 en la Ciudad de

Mxico el gobierno local decidi implementar el primerPrograma de Vacunacin en Contra del Virus del Papi-loma Humano; el cual es gratuito, donde la poblacinblanco sern nias de 11 a 13 aos que no cuentencon seguridad social, se aplicarn dos dosis de la vacunatetravalente la cual ser aplicada en 109 Centros de Sa-lud de la ciudad de Mxico, con una inversin por partedel gobierno local aproximadamente de cien millones depesos para adquirir 210 mil vacunas que sern aplicadasa 105 mil nias, se espera que cada ao se sumen al

programa de prevencin 35 mil nuevas nias19.En Mxico el Congreso aprob en el Presupuesto de

Egresos de la Federacin para el 2008, en el Ramo 12de Salud, el Programa Piloto para la vacuna del Virus delPapiloma Humano, dicho presupuesto pretende ser utili-zado en la realizacin de pruebas de captura de hbridosque mejorara los tamizajes en la deteccin de VPH den-tro del Programa de Deteccin Oportuna de Cncer20.

Esto nos seala que los ejercicios de consenso paralograr una toma de decisiones justa y equitativa, puedenno ser exitosos si no cuentan con el apoyo de diferentesactores claves en el sistema, obviamente actores polticoscomo los diputados, senadores y funcionarios en diferen-tes niveles de gobierno. Esto es resultado de la organiza-cin poltica y administrativa en el Sector Salud; la Secre-tara de Salud tiene cada vez ms acotada su influencia

y los estados y sus estructuras de salud, mantienen unaindependencia y autonoma.Por lo tanto, estos ejercicios de consenso deben ser

acompaados de una estrategia de medios, que coloqueesta informacin de manera efectiva ante los diferentesniveles de decisin. La decisin basada en evidencias slofunciona cuando esta informacin se transforma en cono-cimiento en las mentes de los tomadores de decisiones.

Agradecimiento

Agradecemos el apoyo y colaboracin del Dr. EduardoLazcano Ponce y de la Dra. Luz Myriam Reynales para

la realizacin del taller de priorizacin que se reporta enel presente trabajo. Agradecemos del mismo modo elapoyo del Dr. Mauricio Hernndez vila, Subsecretario dePrevencin y Promocin de la Salud de la Secretara deSalud, para desarrollar este taller.

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RESUMEN

Introduccin.La queja mdica es un fenmeno tan an-tiguo como la propia atencin mdica. A partir de la pres-tacin de un servicio mdico, es natural que no siempreexista una satisfaccin por parte del usuario en cuanto alos resultados obtenidos. Sin embargo y a pesar de su im-portancia, el estudio dedicado a la misma y su utilidad enla retroalimentacin de los sistemas de salud ha sido m-nimo. No obstante, la importancia de su estudio y aten-cin es determinante para definir las fallas de un sistemade salud, as como determinar las acciones tendientes ala mejora en la calidad de los servicios prestados por elEstado y por particulares.

Material y Mtodos.Este trabajo se orienta al estu-dio del origen y desarrollo de la queja mdica, as comoa las repercusiones de la misma en los sistemas de salud.Se trata de un estudio observacional, descriptivo, trans-versal, retrolectivo y analtico de la informacin sobre loque el paciente y/o sus familiares declaran al momentoen que se recibe la inconformidad.

Resultados. Fueron motivo de este estudio, 1352inconformidades recibidas en el periodo de abril-sep-

tiembre de 2009. Se aprecia una marcada relacin entrela insatisfaccin y los resultados del tratamiento institui-do, la informacin recibida por parte del profesional y elconsentimiento informado. Destaca el alto nivel de diferi-miento para recibir tratamiento y la presencia de compli-caciones y secuelas.

Conclusiones.A partir del anlisis del derecho a laproteccin de la salud como una garanta constitucional

y de la calidad como componente fundamental en losservicios de salud, as como de la percepcin que existeacerca del proceso de atencin de la queja mdica y losresultados obtenidos en cada una de sus etapas, el pre-

sente artculo presenta la importancia de la identificacinde denominadores comunes en las quejas mdicas conel fin de atender sus causas primeras. La queja mdicano puede ser vista nicamente como el origen de un tr-mite burocrtico, sino como la oportunidad de mejorarla calidad de los servicios de salud en el pas.

Palabras Clave:Queja Mdica, Sistemas de Salud,Calidad de la Atencin

La Queja Mdica y los Sistemas de Salud

Medical Complaint and Health Systems

Artculo Original

R E V I S T A

Rev CONAMED 2010; 15(4):181-187

Jos Meljem-Moctezuma1, Bertha L. Hernndez-Valds2,Sebastin Garca-Sais3, Joaqun R. Narro-Lobo4, Germn Fajardo-Dolci5

1Subcomisin Mdica de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, CONAMED.2Direccin General de Orientacin y Gestin de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, CONAMED.3Direccin Proyectos Mdicos Especiales de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, CONAMED.4Direccin de Coordinacin de Control de Gestin y Seguimiento de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico,

CONAMED5Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, CONAMED.

Artculo Recibido: 20 de septiembre de 2010; Artculo Aceptado: 28 de septiembre de 2010

Correspondencia: Dr. Jos Meljem Moctezuma, Subcomisin Mdica de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED).Mitla 250 esq. Eje 5 Sur Eugenia, Col. Vrtiz Narvarte. Del. Benito Jurez, C.P. 03020, Mxico D.F. Correo elctrnico: [email protected].


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ABSTRACT

Introduction. Medical complaint is a social pheno-menon as old as medical care. Given the nature of healthcare provision, it is natural that obtained results may notalways satisfy users expectations. However, despite itsimportance, the study of medical complaint has beenminimal. Its study and attention is a determining factor to

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El Sistema de Salud y Políticas Públicas en Salud