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Libro: “El poder sanador del juego:1 Trabajo con niños víctimas de abuso”

Autor: Eliana Gil

Capítulo II Terapias infantiles: Aplicación en el trabajo con niños víctimas de abuso Las técnicas en terapia infantil En terapia infantil, generalmente, se emplean los enfoques teóricos clásicos-psicoanalítico, existencial, conductista, y junguiano- y casi todas las técnicas conocidas podrían ser consideradas parte de estos enfoques. Es importante distinguir entre las técnicas usadas y las distintas terapias infantiles. Estas últimas, se sustentan en un marco teórico determinado, en cambio, las técnicas son elegidas para implementar una terapia basada en dichos marcos conceptuales. Algunas terapias son lo suficientemente flexibles como para incorporar una gran variedad de técnicas, en tanto que otras técnicas pueden llegar a limitar al enfoque terapéutico. Terapia de juego directiva versus no directiva Otra manera de clasificar los tipos de terapia empleadas con niños, es diferenciar entre estilo directivo y no directivo de terapias de juego. La terapia no directiva o centrada en el cliente, propiciada por los terapeutas de la relación, es no invasiva, paralela al enfoque centrado en el cliente de Carl Rogers (1951). Se atribuye a Axline (1959), la creación de este tipo de terapia de juego; la autora distingue entre terapia directiva y no directiva, sencillamente, diciendo: “La terapia de juego puede ser directiva en la forma, es decir, el terapeuta puede asumir la responsabilidad de guiar o interpretar, o bien, puede ser no directiva, donde el terapeuta delega la responsabilidad y la dirección en el niño” (p. 9). El niño es estimulado a escoger juguetes y se le da libertad para desarrollar y/o terminar cualquier tema. Guerney (1981) señala los rasgos principales de la terapia centrada en el cliente. Primero, “se la considera como promotora del proceso de crecimiento y

1 Traducción libre de Capella, C., Escala. C. y Núñez, L., docentes Curso de Actualización de Post título Intervención Psicoterapéutica con niños y niñas que han sido víctimas de agresiones sexuales: Profundización en el uso de técnicas (curso impartido en el mes de Enero del año 2009 en la Facultad de Ciencias Sociales de la Universidad de Chile). Texto original: GIL, E. (1991).The Healing power of play: Working with abused children. Chapter: The child therapies: Application in work with abused children. New York: The Guildford Press.

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normalización” y segundo, el terapeuta “debe delegar en el niño la dirección del proceso según su propio ritmo” (p. 58). El terapeuta no directivo observa el juego del niño y, a menudo, expresa verbalmente lo que ve. Guerney señala “la comprensión de sí mismo a través de un mapa propio, es el gran objetivo de la terapia de juego no directiva” (p. 21). El terapeuta no directivo se plantea hipótesis que se van comprobando en el momento mismo, las interpretaciones son siempre moderadas y sólo después de un buen tiempo de observación. Los profesionales no directivos dedican al niño una atención concentrada y se abstienen de contestar preguntas o entregar líneas directivas. Axline (1964) describe el uso de la terapia no directiva en su obra clásica “Debbs en busca de sí mismo”. Las técnicas no directivas son siempre una ayuda en la fase diagnóstica del tratamiento y, como afirma Guerney (1980), han demostrado ser efectivas para tratar una amplia gama de problemas. La diferencia esencial entre el enfoque directivo y el no directivo reside en la actuación del clínico durante la terapia. Los terapeutas directivos crean y estructuran la situación de juego, entretanto, provocan, estimulan y penetran el inconsciente del niño, ya sea con procedimientos disimulados o, por medio de una actitud abierta, desafiando los mecanismos de defensa del niño, encaminándolo hacia una dirección que el especialista ha visto como beneficiosa. Los terapeutas no directivos “siempre se mantienen controlados, centrados en el niño y sintonizados con él y con lo que comunica, aún se trate de lo más sutil”, Guerney (1980, p.58). Las terapias directivas son, por naturaleza, más breves, más orientadas a los síntomas y menos dependientes de la transferencia terapéutica que las terapias no directivas. Las terapias directivas son múltiples e incluyen, entre otras, terapias conductuales, de la Gestalt, terapias de hijos y terapia familiar. Algunas técnicas específicas, tales como juego con títeres, técnicas de cuenta cuentos, algunos juegos con tableros y varios tipos de trabajo artístico, permiten por sí mismas ser usadas en terapias de diferentes estilos: un terapeuta no directivo presenta al niño una variada gama de hojas de arte o cuenta cuentos con títeres, por otra parte el terapeuta directivo, puede pedir al niño que dibuje cosas específicas o relate una historia determinada. Aplicación de las terapias infantiles clásicas en el trabajo con niños víctimas de abusos Como nunca antes, el campo de la terapia infantil cuenta con gran variedad de herramientas y accesorios terapéuticos para uso de los profesionales. Probablemente, es una respuesta a los problemas que afectan actualmente a la niñez, (tales como uso de drogas, delincuencia, abuso, suicidio o prostitución) y también a una mayor claridad entre los profesionales de la salud mental y el público, en general, sobre la necesidad y eficacia de la realización de terapias para

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lograr solución a los problemas de la infancia. Los profesionales que comúnmente trabajan con niños víctimas de abuso, están en la envidiable posición de tener acceso a una literatura creciente, que refleja el trabajo dedicado e innovador de numerosos estudiosos. Este conocimiento acumulado nos ayuda a diseñar planes de tratamiento más sensibles y efectivos. Algunas de las terapias infantiles más conocidas son aplicables al tratamiento de niños víctimas de abuso sexual. Estos niños desafían a los profesionales de la salud mental, con una variedad de conductas únicas, que exigen una respuesta especializada. Las intervenciones no son planteadas, de ninguna manera, como rígidas, inflexibles o definitivas. El campo de la terapia de juego, en general y terapia de juego con niños abusados, en particular, se encuentra en desarrollo. En la medida que muchos especialistas adquieran información y experiencia y las investigaciones den forma a nuestra comprensión y pensamiento, se podrá disponer de lineamientos sobre estrategias terapéuticas efectivas. La verdad es que existen muy pocas “reglas” acerca de este tipo de tratamiento y debemos acopiar tanto conocimiento y tanta experiencia como sea posible. El plan de tratamiento Como ya se dijo anteriormente, los niños víctimas de abuso son derivados a tratamiento con una variedad de síntomas clínicos que manifiestan problemas subyacentes. El objetivo fundamental de la terapia es proporcionar al niño una experiencia correctiva y reparatoria. Un enfoque correctivo, provee al niño de experiencias e interacciones seguras y adecuadas que producen en él sentimientos de seguridad, verdad y bienestar. En otras palabras, se intenta demostrar al niño, a través de la intervención terapéutica, la naturaleza potencialmente gratificante de la interacción humana. Un enfoque reparatorio, tiene por meta que el niño procese el acontecimiento traumático de modo que éste pueda ser conscientemente comprendido y tolerado. El poder sanador del juego no debe ser desestimado y el instinto de conservación del ser humano tampoco puede subestimarse: si se proporciona al niño un entorno cálido, seguro, él tenderá a la experiencia reparatoria. Incluso, en casos lamentables en que los niños permanecen en hogares activamente abusadores, o vuelven prematuramente al hogar después de una estadía con padres sustitutos, la experiencia clínica reparatoria tiende a ser almacenada y recordada, sirviendo, posteriormente, como un factor motivacional. Es natural que el impacto de la experiencia reparatoria dependa de muchos factores externos, tales como el grado de continuidad de la experiencia terapéutica, la adecuada cooperación de los padres o cuidadores y la rigurosidad de la acción del servicio social y tribunales en la planificación del futuro del niño. Cuando se elabora un plan de tratamiento terapéutico para un niño que ha sufrido abuso, los síntomas presentes no deben considerarse en forma aislada. Las acciones iniciales deben estar dirigidas, naturalmente, a la disminución de sus síntomas,

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pero el trabajo terapéutico debe prolongarse aún después de la desaparición de la sintomatología. Desgraciadamente, son muchos los niños cuyos padres, muy relajados, o algún profesional con poca visión, interrumpen anticipadamente el tratamiento. Como ya se ha dicho, cada niño es único y lo programas de tratamiento variarán de acuerdo a sus necesidades, al nivel del daño, a su respuesta actual a la terapia y a su receptividad. En las páginas siguientes presento algunas áreas de tratamiento e incluyo sugerencias terapéuticas específicas para cada una de ellas. Terapia de relación personal Debido a que el abuso es “interactivo” y sucede, generalmente, dentro del marco de una familia, el niño podría sacar provecho de una oportunidad de experimentar una interacción segura, adecuada y gratificante con “un otro” confiable. Los niños que comienzan un tratamiento se muestran curiosos, reticentes y, a menudo, ansiosos o asustados. Los niños abusados física o sexualmente, o aquellos que han sido testigos de violencia intrafamiliar, han sufrido experiencias que los vuelven, generalmente, vulnerables. Han aprendido que el mundo es inseguro y han enfrentado el desafío desarrollando mecanismos de defensa, como estados de hiperalerta o de sumisión extrema. El niño descuidado (víctima de negligencia), a la inversa, puede mostrar escasa resistencia a participar en terapia, o puede aparecer como desinteresado y poco afectado por el medio ambiente. El niño descuidado está acostumbrado a la falta de atención y, probablemente, ha carecido del estímulo más básico, es posible que se quede quieto, no esperando mucho de lo que viene. En estos casos, es importante que el profesional lo acoja pacientemente y, luego, gradualmente, introduzca un estímulo; por ejemplo, sentarse cerca de él, mirando hacia otro lado, pintando o jugando con algunos objetos: todo esto puede ser un buen comienzo. Entonces, puede comentar lo que se ha hecho, dirigiendo la atención del niño hacia los juguetes y, finalmente, mirándolo, haciéndole preguntas y animándolo a participar en una actividad simple, como colorear una lámina, por ejemplo. El terapeuta debe proceder siempre con cuidado, delicadamente, estableciendo una base que proporcione un sentimiento de seguridad. (A menudo he imaginado este paso como la creación de una especie de santuario: tranquilo, acogedor, estable, consistente y libre de conflictos externos).Una de las maneras de crear una sensación de seguridad es tener una estructura estable, de manera que el niño pueda confiar en algunos aspectos que son constantes. Estructura significa varias cosas: la duración de la sesión, el lugar donde se realiza, los juguetes de la sala de juegos, la “reglas”, la presencia del terapeuta y el procedimiento seguido durante la hora de terapia; todas estas circunstancias pueden usarse para construir una estructura sólida. Incluso la manera como el terapeuta se presenta al niño, debe ser

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cuidadosamente planificada. Siempre he considerado que lo mejor es ser breve y preciso en toda comunicación con un niño:

Mi nombre es Eliana. Yo soy alguien que conversa y juega con los niños. A veces, hablo con los chicos acerca de lo que están pensando o lo que les pasa. Otras, juego con ellos a lo que quieran. En relación a las normas, digo lo siguiente: Hay muchas cosas que pueden hacerse en este lugar. Puedes jugar con todo lo que ves. Puedes hablar si quieres. Puedes hablar o dibujar. Tú escoges qué hacer. A veces yo puedo hacer algunas preguntas y tú puedes contestarlas o no. Ponemos pocas reglas: no golpear o romper los juguetes. No hacerse daño uno mismo. Todos los juguetes se quedan aquí al término de la sesión. Nos juntaremos durante 50 minutos. Pondré este reloj y cuando la campana suene, es momento de detenerse, hasta la próxima vez. Todo lo que conversamos es privado. No contaré a nadie lo que tú me digas, salvo que te estés haciendo daño a ti mismo, a tus padres o hermanos. Si eso sucede, tendré que decirlo a alguien más, de manera que estemos seguros que tú estarás bien. Si esto sucediera, hablaré primero contigo respecto a la situación.

Naturalmente, en la primera sesión sólo se anuncian algunas reglas, me presento y doy las indicaciones generales de lo que va a venir. El resto de las normas, las voy entregando en las sesiones venideras. El terapeuta se centra en las necesidades del niño y le presenta las oportunidades para una auto exploración, adaptación y obtención de nuevas conductas (que resulten funcionales). Las terapias centradas en el cliente son de mayor beneficio al comienzo del tratamiento. El niño se siente respetado y aceptado; él mismo elige qué hacer y sobre qué hablar. El profesional observa (en forma activa) y deja registrada la conducta del niño, sus actitudes, el tema de los juegos, las interacciones, etcétera. El terapeuta debe esforzarse por ganar la confianza del niño, responder honestamente, llevar a cabo lo prometido y estar presente semana tras semana. El especialista debe resistir la tentación de sobre estimular o premiar en exceso al niño: las alabanzas o una atención exagerada deben restringirse. Es deseable realizar observaciones objetivas de la situación. Un ejemplo, “tienes zapatos nuevos hoy”, es una frase más apropiada que, “tus zapatos nuevos son bonitos”. Siempre es más apropiado preguntar al niño “qué opina sobre”, que decirle como sentirse. “¿Qué te parecen tus zapatos nuevos?, es más productivo para la comunicación que, “Apuesto a que te gustan mucho tus zapatos nuevos”. Podría ser que al niño le costara estar en desacuerdo con un adulto.

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Del mismo modo, si es necesario preguntar (y a veces lo es), deben ser preguntas que eviten un sí o un no como respuesta, aunque resulte difícil llegar a formular preguntas abiertas, éstas logran resultados más provechosos para los niños. Por otra parte, he aprendido a través del ensayo error, los méritos de usar comentarios en vez de preguntas, comentarios que susciten el interés del niño. Mi comentario favorito, a la vez que el más exitoso es: “Ummm…me pregunto a qué se parece esto”…o bien, “me pregunto, qué otro sentimiento podría haber por aquí…” Considerando que el hecho de “preguntarse” implica una gran libertad de respuestas, los niños pueden ofrecer, libremente, sus propios pensamientos. Si asumimos que la estructura terapéutica es aceptada por el niño y éste empieza a asistir a las sesiones con mejor voluntad, incluso esperándolas con ganas, observaremos que percibe positivamente a su terapeuta. Ahora comienza el desafío, ya que los niños que han sido víctimas de abusos, han, tempranamente, aprendido que, muchas veces, la intimidad implica amenaza. Una de las lecciones más insidiosas del abuso, ya sea físico, sexual o emocional, es “la gente que te quiere, te hace daño”. Los niños descuidados aprenden “la gente que te quiere, no se ocupa de ti”. En todos estos casos la intimidad implica amenaza, el niño que se siente tranquilizado o consolado, inevitablemente, se sentirá en peligro. En esta situación, puede intentar huir física o emocionalmente, o a través de una conducta acting out. Una vez que el terapeuta comprende la necesidad del niño de escaparse o su necesidad de provocar una respuesta abusiva de su parte, recién puede iniciar el camino de las respuestas serenas y persistentes. Green (1983), postula que la tendencia del niño a provocar abuso, puede deberse a una necesidad de “obtener atención y contacto físico que, de otro modo, sería, según él, casi imposible de lograr” (p.22). Una niña de seis años, a quien recuerdo a través de los años, trajo una palmeta un día, a los cuatro meses de tratamiento. Le pregunté, “¿qué es eso?”. “Es una palmeta,”, dijo, más bien sorprendida por la pregunta. “¿Para qué sirve?, continué. “Para que me pegues”, anunció ella. Me quedé perpleja, paralizada. “¿Por qué querría yo pegarte?”. Su respuesta fue sencilla, “Te agrado, ¿verdad?”. Tan simple y tan triste como eso. Asumía que mi preocupación por ella sería, inevitablemente, seguida de una agresión. En lugar de tolerar la ansiedad anticipatoria de ser agredida había tomado la iniciativa entregando “un arma”. Ni hay que decir que los cuatro meses siguientes de la terapia, fueron un enfrentamiento de voluntades, ella siguió provocando y yo continué simplemente afirmando, “No voy a golpearte, así patalees o grites. Te demostraré que me preocupo por ti de una manera diferente”. También le decía, “Realmente te sentirías mejor si te pegara o gritara ahora mismo, pero esto no sucederá. Yo sé que tú esperas que los mayores te peguen, pero estoy también, segura que aprenderás que no te golpearé ni te haré daño”. La pequeña necesitaba aprender a tolerar la ansiedad de esperar una agresión. Cuando disminuía su tensión, le decía: “Te preocupa que yo quiera maltratarte en este

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momento… está bien preocuparse un poco, hasta que estés absolutamente segura que estarás a salvo.” Otras veces solía decirle: “Sé que estás preocupada y es correcto que me lo digas cuando te sientas así. Cuando te sientes un poco inquieta y ves que no te sucede nada, la inquietud se va haciendo cada vez más pequeña”. Al final de la terapia, me hizo un monedero bordado y me lo entregó con una tarjeta que decía; “Eliana, gracias por quererme y no golpearme. Tu amiga para siempre.” En los niños descuidados o con carencias, la necesidad de apego puede aparecer con mucha fuerza. Estos niños establecen conexiones en forma indiscriminada y parecen estar desesperados por ser especiales para el terapeuta. Pueden decir, de buenas a primeras: “¿Soy para ti el preferido entre todos los niños que atiendes?”o bien, “¿Me echas de menos cuando no he venido? Para ellos, la intimidad no implica una carga de amenaza, sino que constituye una sensación que anhelan intensamente. Les respondo preguntándoles qué piensan ellos que yo podría sentir y entonces, comentamos lo importante que es para ellos ser queridos y echados de menos. Si persisten en estas preguntas, les digo: “Claro que me agradas”, “eres especial”, “me acuerdo de ti algunas veces, durante la semana” y, entonces, indago qué significa para ellos escuchar estas cosas. Con este tipo de niños, es muy importante establecer límites, de manera que se establezca una cordial relación terapéutica; no hacerlo puede ser contraproducente, tanto para el niño como para su familia. Si el terapeuta se vuelve demasiado receptivo a sus necesidades o empieza a actuar de manera inusual (por ejemplo, compra ropas u otros regalos para el niño), los padres negligentes o abusadores se verán afectados sin que se quiera. Una terapeuta consultó conmigo, cuando una paciente de siete años le dijo: “Quiero que tú seas mi mamá. Me gustas mucho más que ella”. Es posible que un niño llegue a desarrollar un sentimiento semejante sin que haya un estímulo para ello, incluso, me encuentro con profesionales bien intencionados, que lamentan no haber establecido límites claros en su relación terapéutica con el niño –confiesan que establecer límites con un paciente infantil es mucho más difícil. El concepto psicodinámico de transferencia es muy aplicable al trabajo con niños abusados. Scharff y Scharff (1987), al revisar el concepto freudiano de transferencia, explican que Freud definió la transferencia como “la repetición de una experiencia psicológica del pasado que se aplica a la persona del terapeuta. El profesional es, simplemente, la localización actual para la libido o energía sexual del paciente” (p.203). Por otra parte, la transferencia se refiere a la reubicación de pensamientos y sentimientos de la vida anterior del niño, en la persona de su terapeuta. El niño que ha sido víctima de abuso es propenso a manifestar emociones como desconfianza, rabia, miedo o ansiedad frente al terapeuta. Estos sentimientos se originan en la relación parental y son transferidos a una persona que puede hacer sentir más seguro al niño y que, probablemente, le exige menos lealtad. Por consiguiente, el terapeuta debe abstenerse de actuar en una forma predeterminada. Algunos terapeutas de niños abusados permiten que situaciones de contra transferencia dicten su comportamiento.

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Como dijimos anteriormente, los niños abusados pueden sentirse ansiosos y amenazados ante una conducta “inusual” (no abusiva) del profesional y para disminuir su ansiedad pueden adoptar conductas provocadoras. Cuando me inicié en el trabajo con niños víctimas de abuso, dentro de mi inexperiencia, actué movida por un deseo de ser acogedora (fuera de toda necesidad de contra transferencia). Muchos de los niños, llegaron a golpear mis piernas y brazos, propinándome patadas y puñetazos. Green (1983), ha sugerido que la compulsión a repetir los traumas, como también la identificación con el agresor “reemplaza los miedos y el desamparo por sentimientos de omnipotencia en el niño” (p.9). Esta conducta agresiva de los niños puede provocar reacciones perturbadoras en el terapeuta. Cuando confirmé por primera vez esta relación, me di cuenta que, tal como había leído en la literatura, experimentaba sentimientos hostiles hacia los niños. Más tarde, pude ver que esta rabia no era un signo de la necesidad de cambiar de profesión, sino que los niños estaban provocando en mí respuestas que les fueran familiares, tratando con ello de atender a sus propias necesidades. Probablemente, la mayor lección que aprendí de niños y adultos abusados, fue que cada una de las cosas que ellos hacen a partir del abuso tiene por objeto “intentar sentirse mejor”. Este concepto es muy útil para evaluar, incluso, aquellas conductas más irritantes o difíciles. Durante el tratamiento, mientras más rápido logro consignar las conductas del niño y establecer los límites (esto, cuando es necesario y cuando la relación terapéutica está establecida), mejor puedo hacer mis observaciones explícitas describiendo al niño la conexión existente entre su conducta y los temas subyacentes. Terapia no intrusiva Debido a que, tanto el abuso físico como el sexual, son actos invasivos las intervenciones del clínico deben ser no intrusivas, permitiendo al niño un amplio espacio en lo físico y en lo emocional. El abuso físico y el sexual son actos invasivos que violan la intimidad del niño. El cuerpo es golpeado o penetrado y el niño siente “el exceso” cometido por el familiar. En estas familias, el abuso puede estar acompañado de una invasión o un desapego emocional: ambos hacen que el abuso sea más complejo. Los niños víctimas de abuso sexual, frecuentemente, tienen la experiencia de recibir normas extremas e irracionales acerca de qué pensar, sentir y hacer. Los padres pueden comportarse o muy apegados al niño o muy desconectados, lo que lleva a una excesiva falta de intimidad, en un caso, o a una total despreocupación, en el otro. Un padre abusador puede preocuparse esporádicamente del aseo de su hijo y, por el contrario, otro, negligente, querer vigilar cada una de sus prácticas de higiene. Por otra parte, los

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comportamientos de padres abusadores o negligentes pueden fluctuar, especialmente, si está asociado a ello, el abuso de alcohol y/ o drogas. A causa del problema con la intimidad, el terapeuta debe cuidar que sus primeras intervenciones sean no intrusivas, permitiendo que el niño establezca sus límites, dejando que se mueva con libertad y escoja las actividades que desee. Mientras el niño juega, se aconseja al profesional sentarse cera, pero no en actitud vigilante. Es preferible evitar un formato pregunta respuesta, por lo tanto, que el niño se comunique en forma espontánea y así, posiblemente, obtenga desde un comienzo información valiosa. Hay niños que , posiblemente, lancen cosas lejos, que talvez las rompan, caminen dentro o fuera de la sala, muevan el reloj, en general, probando las reglas establecidas en forma desafiante. Hay otros, sin embargo, que hacen lo opuesto: se sientan tranquilamente en un rincón, evitando cualquier tipo de interacción, pareciera que su deseo es estar lejos del terapeuta, creando un aislamiento que les es necesario; generalmente no reaccionan y se muestran muy apagados. A veces, esta conducta inicial va disminuyendo en el transcurso de la terapia, pero otras, se mantiene más allá del tiempo previsto. No olvidemos que todas las conductas de los niños entregan información y tienen un propósito. Tanto lo que el niño hace, como lo que deja de hacer, nos informan sobre parte de su mundo interior. Si persistiera en esta actitud de no verbalizar, o pareciera, por el contrario, muy apurado y habla incesantemente, el terapeuta puede hablar más fuerte, sin dirigirse al niño específicamente. Esta técnica se llama “hablar a la pared” y pude lograr que un niño que se resiste a cooperar, escuche y, posiblemente, responda. En la medida que la terapia prosigue, se puede ser más directivo, sobre todo, en casos que el niño siga mostrándose evitativo o demasiado reservado, específicamente en el tema del abuso. Uno de los errores frecuentes en terapia infantil es la observación pasiva del niño. La observación debe ser activa, es decir, el terapeuta participa en el juego del niño, no necesariamente en forma física, sino, en el plano emocional. Se mostrará interesado e involucrado, registrando mentalmente la secuencia del juego, los temas, los conflictos y su solución, la actitud del niño, con un comentario verbal sobre la evolución del juego. Por otra parte, el terapeuta debe abstenerse de, en forma inadvertida, permitir o alentar un exceso de juego “al azar”, o con dificultades simbólicas. Una tendencia reciente –que espero no perdure- de algunos profesionales es equipar sus oficinas con juegos de computador, los niños, generalmente, se sumergen en dichos juegos, pero éstos carecen de utilidad terapéutica. Pareciera que son empleados por los profesionales con el mismo objetivo que lo hacen los padres: entretención y deseo que se relajen. Menos obvio, pero igualmente inútil, es llenar la sala de autos eléctricos y “transformers”, este tipo de juguetes no conduce a los niños a una reactivación simbólica de sus inquietudes más profundas. Si el niño está sacando provecho de la terapia, su juego debe ser esporádicamente significativo para el terapeuta y casi siempre enriquecedor para el niño.

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Evaluación permanente Probablemente, en ningún otro tipo de terapia sea tan necesaria una evaluación permanente. Es posible que un niño “despegue” durante la terapia y comparta sus emociones y pensamientos cuando empieza a cambiar. El niño vive un estado de continuos cambios dentro de su etapa de desarrollo, que van acompañados de cambios en su personalidad. A diferencia de la personalidad adulta, la del niño está madurando a través del proceso de la terapia. El niño, a menudo, está en medio de rápidos y continuos cambios del desarrollo y del ambiente” (Diamond, 1988, p.43). Así como afirma Chetnik (11989) “la personalidad del niño está en un estado de evolución y flujo, con un yo inmaduro, defensas débiles, fácilmente estimulado por la ansiedad y, a menudo, con sentimientos mágicos y de omnipotencia” (p.5). El yo del niño se está expandiendo, su conciencia y auto conciencia se están desarrollando, está intentando establecer identidades y desarrolla un repertorio de mecanismos de defensa. Dependiendo de la duración del tratamiento, la transformación del niño puede ser enorme al enfrentar adecuadamente las tareas de su etapa de desarrollo. Los niños reciben una gran influencia de sus pares y su conducta puede cambiar drásticamente bajo la influencia de amigos y profesores. Por lo tanto, las estrategias terapéuticas, a veces necesitan cambiar para hacer frente a estas diferencias: un niño que se presenta, repentinamente, en forma desafiante y cuestionadora, requiere límites firmes; un niño que empieza a cuestionar su propia competencia, puede requerir mayor focalización, presentarle tareas simples, que le resulten gratificantes; ante un niño que, de pronto, se vuelve extravertido e inquisidor puede resultar provechoso un terapeuta que responda de manera informada y directiva. Sin embargo, cualquier cambio de estrategia del terapeuta debe ser pensado y con un propósito determinado. Frecuentemente, digo a los estudiantes de terapia infantil que un profesional debe ser capaz de explicar por qué hizo o dijo algo, como también, por qué lo hizo o dijo en ese momento preciso. Esto puede resultar más difícil con niños poco inhibidos en sus pensamientos, acciones y conductas, ya que pueden actuar por impulsos. El profesional dispone de menos tiempo para reaccionar, para ello necesita ser hábil y decir, “no sé”, “déjame pensar un minuto” o “creo que podría haber dos respuestas, por lo que te pido que me dejes un momento de reflexión”. Las evaluaciones efectivas requieren planes de terapia claros y medibles, basados en observaciones activas. Diseñar un plan de tratamiento con conductas observables claras y concretas, permite al profesional disponer de un modo eficaz de juzgar el progreso. Como dije anteriormente, uno de los errores más comunes al trabajar con niños es la infortunada tendencia a ignorar el juego del niño. Algunos profesionales

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parecen adormecidos en la hora de terapia con los niños: talvez el juego sea ensimismante para los niños, el caso es que muchos de ellos requieren escasa interacción durante su juego. Greenspan (1981), sostiene que la observación activa se da en una variedad de niveles, involucrando la integridad física del niño; su tono afectivo; cómo se relaciona con el terapeuta; las actitudes y ansiedades específicas; la manera en que se relaciona con el entorno; el desarrollo temático de su juego (modo de desarrollo que muestra pobreza, riqueza, organización y secuencia), como también los sentimientos personales del terapeuta respecto al niño (p.15). Como sugieren Cooper y Wanerman (1977) “permítase una gran fascinación ante y respecto a las minucias de la conducta humana” (p. 107). El profesional que alcanza estos niveles de información es, necesariamente, alguien involucrado en la terapia como un observador participante. Sin asumir este rol, no estará comprometido, ni conduciendo la terapia a su máxima potencia. Si el clínico considera que el niño no está usando el juego de manera terapéutica, o está estancado en juego azaroso o desorganizado, entonces debe intervenir. Sin embargo, si llegara a pensar que la conducta del niño “está más clara que el agua”, ciertamente sabrá que la terapia debe ser revisada. Cooper y Wanerman (1977) previenen “Vaya con calma cuando sienta que está empezando a comprender el significado de una conducta de juego de un niño” (p. 107). Trabajo de facilitación Los niños que han sido víctimas de abuso sexual o psicológico y aquellos de padres negligentes están, frecuentemente sub o sobre estimulados, por ello carecen de habilidades para explorar, experimentar e, incluso, jugar. El profesional debe facilitar el desarrollo de estas tendencias naturales, ahora limitadas o desorganizadas. Los niños que han sufrido diversos tipos de abuso suelen mostrarse ansiosos, hiper alertas, disociados, deprimidos y/o retrasados en su etapa de desarrollo. Pueden ser socialmente inmaduros y depender del entorno para el control de sus impulsos. Posiblemente, provengan de ambientes muy pobres en lo afectivo, incluso caóticos e inconsistentes. En todos estos casos, sus tendencias naturales al juego se vieron interrumpidas y cayó en un juego desorganizado, ansioso, descontrolado. El profesional debe averiguar los patrones de juego del niño antes de juntarse con él por primera vez. Padres, padres sustitutos, cuidadores diurnos o profesores serán capaces de entregar información sobre el período de atención, preferencias de juego y otros temas relevantes para el niño. Este conocimiento será usado para preparar la sala de juego, con los materiales que sean apropiados. El niño desorganizado o caótico necesitará un escenario con menos opciones. El encuadre puede realizarse presentando un gran espacio abierto, con juguetes seleccionados con antelación o una sala más pequeña con un número limitado de juguetes para elegir. Para un niño con juego desorganizado, la peor combinación posible es una sal amplia, con numerosos juguetes y muchas actividades para seleccionar.

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El niño poco estimulado hará, probablemente, lo mismo en ambas situaciones. El terapeuta debe presentarse a él en forma más directiva, seleccionando los juguetes y estimulando su interés y su juego. En primer lugar, intenta entusiasmar al niño modelando conductas de juego, dando así un permiso tácito a la participación del niño. Si éste permanece alejado del juego, lo invita a participar, sin apresurarlo, de manera más directa. Una de las principales funciones del juego es “cambiar esos sentimientos penosos, insoportables que surgen en los niños en momentos de ansiedad y, a la vez, constituye un vehículo natural para la expresión de dichos sentimientos”, (Chetnik, 1989, p.14). Una prolongada falta de participación en el juego indica otro tipo de problemas y se recomienda realizar exámenes médicos (neurológicos). La selección de juguetes en una terapia es muy importante. Axline (1969) sugiere una lista de materiales entre los cuales figuran:

Biberones, familia de muñecas, una casa de muñecas con amoblados, soldados y equipo militar, animales de juguete ; materiales para una casa de juego: una mesa, sillas, cuna, muñeca, cama, cocina, platos, potes diversos, cucharas, ropa de muñecas, pinzas para la ropa, colgadores y un canasto para la ropa; una gran muñeca de trapo, títeres, un teatro de títeres, ; lápices, greda, pintura para los dedos, arena, agua; autitos de juguete, set de rejas (vallas), naipes de madera, muñecas de papel o cartulina, aviones, una mesa de trabajo, un caballete, otra mesa con cubierta esmaltada para la pintura con los dedos y el trabajo de modelar arcilla; teléfono de juguete, caracolas, lavatorio, escoba pequeña, , trapeador, trozos o restos de telas, papel de dibujo, papel para pintar con los dedos, diarios viejos, papeles para recortar ; fotos de personas, casas, animales ; otro tipo de figuras; objetos como cajas vacías de cartón para romperlas (p.54).

Evidentemente, no todos estos objetos son igualmente efectivos en el juego del niño. Señalamos que, un mínimo necesario, está constituido por una casa y una familia de muñecas con biberones, los títeres y el material de arte. Al trabajar con niños que habían sido víctimas de abusos, comprobé que había juguetes y, también, técnicas que resultaban repetidamente exitosos en la estimulación de la comunicación, ya sea verbal o por intermedio del juego mismo:

Teléfono, lentes de sol, naipes de sentimientos (rostros que expresan sentimientos), historias terapéuticas, técnicas interactivas de “cuenta cuentos”, títeres, arena, platos y utensilios de cocina, video terapia.

• El teléfono representa para el niño una forma de comunicación íntima. Generalmente, me siento a espaldas del niño e imito el tono confidencial propio de una conversación telefónica. Generalmente, el niño se va dando

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vuelta hacia mí, a lo largo de la conversación, que se ha dado en forma muy privada.

• Los lentes de sol son mágicos: los niños creen que se vuelven invisibles al ponérselos; el usarlos proporciona al niño un cómodo anonimato, que ayuda a desinhibir su comunicación, especialmente si se sienten avergonzados o intimidados.

• Los cuentos terapéuticos se emplean, frecuentemente, en terapia infantil de manera satisfactoria. Dado que la imaginación de los niños y su habilidad para identificarse son tan poderosas, generalmente, “entran” a la historia estableciendo conexiones inconscientes con los héroes, los conflictos y las soluciones de ellos. Se usan los cuentos para enseñar a los niños algunos conceptos básicos e incentivar su interés a través de un medio que les es familiar.

• Un maravilloso libro que ofrece cuentos terapéuticos, especialmente para niños abusados, se encuentra disponible desde hace poco (Davies, 1990). La autora experta en hipnosis eriksoniana, descubrió que con el uso de metáforas, se puede comunicar directamente con la mente inconsciente del niño y facilitar, así, cambios posteriores. Sus cuentos, especialmente creados para una gran variedad de problemas infantiles, son significativos y muy efectivos, especialmente en la edad de la latencia en niños y púberes (en algunas ocasiones, con niños más pequeños también).

• La técnica de cuenta cuentos interactiva de Gardner (1971) puede tener buenos resultados, pero requiere que el niño invente un cuento. Algunos niños abusados tienen disminuida la creatividad y se ponen ansiosos al enfrentarse a la situación, por lo cual podría tener aplicación más efectiva, ya adelantada la terapia.

• El juego con títeres tiene grandes beneficios. El niño inventa una historia, pero lo hace en forma anónima y, también, habla usando determinados personajes para mostrar inquietudes o conflictos internos. Encuentro que es muy útil disponer de un telón, detrás del cual se sienta el niño, pudiendo así conducir el juego a la vez que permanecer oculto.

• La arena de juego puede ser muy evocadora. Generalmente, les gusta jugar con ella (posiblemente recuerdan la playa) y disfrutan la experiencia táctil de hacer moldes o crear figuras, o, simplemente, dejar que se escurra entre los dedos. Tengo la impresión que algunos niños usan la arena porque se sienten tranquilizados y acogidos por ella, el juego los relaja. Otros niños, al contrario, construyen escenarios complicados, impregnados de gran simbolismo. Sabemos que el juego es, de suyo, terapéutico y entrega al niño amplias oportunidades de experiencias reparatorias.

• El uso de videos en terapia es importante de considerar. Los niños que han sido víctimas de abuso pueden mostrarse reticentes a mostrar sus preocupaciones, miedos o dudas íntimas. A menudo, su auto imagen está dañada, carecen de la perspicacia o confianza para reconocerlo o para expresarse a sí mismos con libertad. Al ver videos que plantean situaciones de autoestima dañada, abuso emocional, secretos, abuso de drogas, o bien,

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relacionados con sentimientos, sacan provecho de ello, especialmente, en dos ámbitos: en primer lugar, permite al niño considerar desde cierta distancia problemas personales que, de otro modo, podrían ser evitados y, en segundo lugar, el tema problemático es presentado en el ambiente del niño, relatado como un cuento y tiene el potencial de comprometer su interés. Yo pienso que el primer paso hacia la empatía consigo mismo es desarrollar la habilidad para empatizar con otros; el niño que observa un personaje en un video tiene la opción de identificarse con él, empatizando con su situación difícil. La información presentada en la cinta es luego discutida entre el terapeuta y el niño. Me impresionó mucho una serie creada por J: Gary Mitchell (Producciones MIT, 1989), en la cual un personaje llamado Súper Cachorro, guía a los niños a través de una variedad de temas importantes, como los que se mencionaron anteriormente.

Es valioso anotar que los niños con patrones de juego establecidos quieren contar con juegos disponibles para ellos, en un lugar estable. Los juguetes deben estar protegidos y en permanente mantención. Los niños no pueden sacar los juguetes de la sala bajo ninguna circunstancia. Por otra parte, el terapeuta debe trasmitir una sensación de comodidad a los niños en el uso de los juguetes, (he conocido terapeutas que compran juguetes caros o antiguos, irreemplazables, para su sala de juegos, creando una especie de museo). Trabajo de expresividad Debido a que los niños que han sido víctimas de abusos, frecuentemente, son forzados y/o amenazados para mantener el abuso en secreto, o que, de alguna manera, sienten que el abuso no puede ser develado, se deben realizar muchos esfuerzos para promover y suscitar la expresión personal. Existen variadas maneras de estimular la expresión: arte, juego con arena, cuenta-cuentos, muñecas, todas técnicas muy usadas. Sin embargo, un niño que parece negarse a la expresión abierta de sí mismo, puede necesitar un gran trabajo de parte del terapeuta para lograrlo. Una técnica muy fructífera es lograr que, en el niño, la necesidad y el uso del secreto se hagan explícitos. Por ejemplo, en una bolsa de papel escribo un letrero “Secretos”, en la cual se ponen papeles doblados con secretos, que vamos sacando, él y yo, de vez en cuando. El puede escoger sacar otro secreto para leer en voz alta. Toma esto como un juego y tiene menos resistencia a develar secretos dolorosos o incómodos.

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A veces, dibujo figuras, por ejemplo, un niñito y un adulto, dejando una “nube” vacía sobre sus cabezas, de la misma manera que lo hacen los dibujantes de “comics”, luego el niño escribe en las nubes lo que están diciendo los personajes. Las cartas (naipes) proyectivas de cuenta-cuentos de Caruso (1986), son muy efectivas, ya que describen situaciones familiares para los niños que viven con familias disfuncionales. Los personajes están enfrentando diferentes situaciones, conflicto, peligro, miedo, molestia. Los niños tienen oportunidad de proyectar sus preocupaciones personales en los personajes del dibujo. El terapeuta recibe información acerca del niño y responde a sus inquietudes, que se hacen claras al proyectarse en los personajes. No hay reglas estrictas sobre técnicas que se puedan emplear para motivar al niño a revelar sus pensamientos y sentimientos más profundos. El terapeuta debe ser lo más creativo posible, sacando provecho de cualquier área de interés que el niño muestre. Posiblemente, no existe ningún otro profesional que haya contribuido con mayor cantidad de ideas creativas que James (1989). Mientras más numerosas sean las técnicas disponibles, mejor; los niños que han sido víctimas de abusos pueden mostrarse resistentes a hacer la develación, por múltiples razones, tanto de índole externa, como interna. Creo que hay muchos niños que tienen dificultades en la expresión de su rabia. Les da miedo la emoción de la rabia, posiblemente, a causa de su historia. Necesitan sentir la rabia como una emoción normal, que puede ser expresada en forma constructiva y segura y no, precisamente de una manera inapropiada y peligrosa. Muchos niños abusados tienen resentimientos y sentimientos de rabia, sin embargo, frecuentemente, sofocan estos sentimientos para sentirse a salvo. Dándoles permiso para mostrar su rabia, se puede generar una variedad de conductas experimentales, algunas más seguras que otras. Es útil modelar algunas expresiones seguras de rabia, estableciendo los límites necesarios. Si los niños muestran más, frecuentemente, algunos sentimientos que otros, el terapeuta debe empezar a investigar este ámbito, diciendo, por ejemplo, “eres bueno en mostrar tu sentimiento de rabia”, “¿qué haces cuando estás triste?” A veces los sentimientos se expresan a través del cuerpo. Podemos ver a niños tensos, que muerden sus labios, incluso, arañándose a sí mismos, durante las conversaciones en la terapia. La postura del niño puede ayudar al profesional a decidir cuáles son las inquietudes que debe atender en ese momento. El abuso afecta al niño físicamente. En el caso de la agresión física, el niño ha sufrido muchísimo dolor. El cuerpo desarrolla reacciones fisiológicas, como tiritones, que implican tensión muscular y ansiedad. Un niño abusado que sufre esporádicamente la violencia, llega a preparar el cuerpo para una agresión, quedándose quieto y experimentando otros síntomas de angustia física como respiración superficial, aumento del ritmo cardíaco y enrojecimiento de la piel. En

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los casos de abuso sexual, el cuerpo del niño ha sido, generalmente, penetrado, produciéndose un sentimiento de vulnerabilidad. El cuerpo del niño se siente inseguro y llega a sentir que ha perdido el control físico. Finalmente, algunos niños que han sufrido abuso emocional o negligencia no recibieron ni la atención física normal, ni el afecto necesario. Ahora bien, se ha demostrado, fuera de toda duda, que para un niño, el contacto físico es tan importante casi como la alimentación, por lo cual los niños víctimas de negligencia de sus padres, pueden sentirse o confundidos, o atemorizados, o deseosos de ser tocados. A causa de problemas físicos inherentes al abuso, es vital el apoyo y el estímulo de la actividad física por los padres o cuidadores. El niño necesita comprometerse con lo más básico de los movimientos físicos: caminar, saltar y correr empezarán por proporcionarle una sensación de logro y orgullo, al mismo tiempo que conocimiento de sus limitaciones físicas. Es importante que las expectativas se mantengan al mínimo hasta que el niño empiece a “despegar”, permitiéndole probar a su propio ritmo. Cuando el niño se encuentra físicamente más cómodo, menos tenso y más dispuesto a la actividad física, puede ser beneficioso para él integrarse a alguna actividad deportiva en el colegio, o un estadio, o departamento de recreación. El hecho de participar en actividades de grupo puede generar en él un sentimiento de bienestar y pertenencia. Además, los niños que han sido víctimas de abuso pueden incorporarse a cursos de defensa personal, a la vez educativos y de gran aporte para su seguridad. Cuando estos niños aprenden principios de autodefensa, se sienten empoderados y menos amenazados por el entorno. La mayoría de estos cursos no enseñan violencia, sino defensa personal y respeto por los demás. Existe una gran dosis de auto motivación y autodisciplina involucradas en el aprendizaje de defensa personal, muchos de los niños con los que he trabajado han respondido perfectamente a este tipo de instrucción. Aunque hay algunas diferencias de género en relación a las preferencias de actividades (los niños prefieren defensa personal, las niñas danza o expresión corporal), en general, los niños de ambos géneros pueden ser estimulados para desarrollar otros intereses si la actividad está normalizada. Por ejemplo, un niño que había formado parte de un grupo en el que dos niños habían tomado clases de danza, desarrolló interés por la actividad al conocer a estos otros niños que participaban en dicha actividad.

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Trabajo directivo Los niños abusados o traumatizados pueden tender a reprimir recuerdos y pensamientos atemorizantes o dolorosos, en algunos casos pueden utilizar la negación o evitación total. La represión es una defensa necesaria que permite a la persona acumular suficiente material intolerable en el inconsciente, de manera que no interfiera con su funcionamiento corriente. Al final, el niño abusado se contentará con ser capaz de reprimir o inhibir emocionalmente un impulso determinado, una idea o afecto relacionado con el trauma; sabemos que los recuerdos traumáticos se reprimen mejor después de ser procesados y comprendidos. Cuando esto se produce, la persona experimenta en menor escala la fragmentación o división y la disociación. Son los recuerdos reprimidos o almacenados en el inconsciente los que pueden afluir a la conciencia por medio de los síntomas post traumáticos. La tendencia primaria y más natural será usar el mecanismo de defensa de la negación o represión; frecuentemente, la familia colabora en el intento de olvidar los recuerdos desagradables o dolorosos. Las familias pueden reorganizarse rápidamente después de un trauma, evitando personas o situaciones que puedan gatillar el recuerdo. El terapeuta puede ayudar a un niño que está evitando procesar el material traumático a través de una rigurosa y acotada revisión del suceso traumático, de modo que éste sea comprendido, sentido, procesado y asimilado. Pareciera que, sin importar el tiempo que el proceso haya sido pospuesto, finalmente, para la mayoría de las personas, el inconsciente devuelve el acontecimiento a la conciencia a través de los síntomas del síndrome de estrés post traumático, incluyendo flashbacks, pesadillas, alucinaciones auditivas, o rexperimentación conductual. Hay bastante evidencia en la literatura que muchos adultos que sufrieron un trauma tienen amnesia del abuso durante gran parte de sus vidas. Esto demuestra cuan efectivo y poderoso puede llegar a ser el mecanismo de defensa. Creo que podemos dotar de gran ventaja a los niños traumatizados si estimulamos el procesamiento del trauma. Esto no significa que dichos niños no vayan a necesitar diferentes niveles de explicación y seguridad cuando logren mayor madurez cognitiva y emocional. Sólo significa que se estableció la base para una futura exploración.

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Privacidad Debido a que el abuso físico y sexual, al igual que la negligencia, son temas de la familia y los niños se sienten leales y protectores hacia sus padres, es dable esperar una reticencia en el niño y, por lo tanto, se deben estructurar oportunidades para que él entregue información a su propio ritmo. Algunos niños que han sido víctimas de abuso son amenazados por su familia o cuidadores para que no relaten nada sobre sus relaciones intrafamiliares, les dicen que, al hacerlo, provocarán daños a sus seres queridos o a sí mismos. Algunos de los niños con que he trabajado habían sufrido una demostración de lo que pasaría si hablaban con otras personas de los secretos de la familia. Un niño presenció el asesinato de su perro: el familiar puso al perro contra la pared y, brutalmente, aplastó su cabeza con un ladrillo. Fue el incidente que precipitó la huida de la casa de la madre con su hijo. Ciertamente, el niño sufrió a causa de ello durante años, debido a las carencias afectivas de su entorno familiar el niño había establecido un fuerte vínculo con su mascota. Aunque los niños no estén expuestos a amenazas manifiestas, muchos de ellos experimentan el secreto de la violencia familiar o el abuso sexual. Posiblemente, no se sientan capaces de hablar sobre los sentimientos asociados al abuso. La privacidad es muy importante para los niños, no así el secreto. Establecer la privacidad empodera, en cambio mantener secretos engendra sentimientos de desamparo. Aquellos niños a quienes se pide guardar un secreto (a través de presiones internas o externas), se sienten agobiados y el secreto adquiere una gran importancia para ellos, aislándolos de los demás y limitando el tipo de interacciones cómodas que pueden sostener. Se pueden utilizar varias técnicas que permitan clarificar las diferencias entre privacidad y secreto. A veces un niño abusado está en la encrucijada de hacer una revelación acerca de pensamientos o sentimientos perturbadores. En esa situación, se puede preguntar al niño reticente a continuar, ¿Qué pasaría si dijeras más cosas, si el niño dice “no sé”, debemos explorar alternativas posibles, dejando que el niño “adivine” lo que podría pasar. Con mayor frecuencia, el niño tiene una razón determinada para no hablar y podría responder: “Papá se pondría furioso conmigo”, o “Mamá dijo que si hablaba pasarían cosas muy malas”. Generalmente, digo lo siguiente: “Es muy difícil hablar de cosas cuando tenemos susto. ¿Qué podríamos hacer para que fuera seguro hablar de lo que sientes?” Algunos niños prefieren hablar con un animal de peluche de la sala de juegos, se le pide que escoja uno y lo traiga, que hable con él y que puede hacerlo en voz muy baja, susurrándole. Una vez que hace esto, le pregunto cómo se siente al haber sacado sus sentimientos. La mayoría de las veces se sienten mejor al hablar, otras

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veces permanecen indiferentes. También, se podría pedir al niño que imagine lo que el peluche podría decirle acerca de su secreto. Hay ocasiones en que preparo una grabadora y dejo al niño solo en la sal para que grabe lo que quisiera decir pero no puede. Generalmente, los niños preguntan si voy a escuchar la grabación, les respondo que ella les pertenece y que pueden dejarme oírla cuando ellos quieran. Cada vez que he hecho esto, el niño me ha permitido escuchar lo grabado posteriormente: es entonces cuando tengo la oportunidad de comentar acerca del secreto. Podría decir algo como esto: “Debe ser muy duro estar a solas con un secreto”. Generalmente, pregunto al niño a qué persona podría contarlo para sentirse seguro y continúo hablando de las dificultades de mantener las cosas sólo para uno mismo. Obviamente, si el secreto se refiere a un asunto como abuso físico o sexual, el informe a la justicia puede entrar en escena. Sin embargo, muchos de los secretos se refieren a situaciones que, siendo agobiantes para el niño, no son, necesariamente, peligrosas. Juego post traumático Debido a que el juego post traumático sucede, a menudo, en soledad, el entorno terapéutico debe crear un clima para este tipo de juego. Una vez que el juego se inicia, debe ser monitoreado cuidadosamente en los cambios y, en algún momento, interrumpido para realizar intervenciones adecuadas. El niño traumatizado, a menudo, se ve obligado a reexperimentar el acontecimiento traumático, en un intento de manejarlo. Este concepto fue, primeramente, introducido por Freud como “compulsión a la repetición”. Como afirmó Terr (1990), las reexperimentaciones pueden tomar la forma de manifestaciones conductuales, tanto como de juegos de dramatización. Una reexperimentación es, comúnmente, el resultado de una compulsión inconsciente que el niño no puede comprender. Algunos niños alegan que, a pesar de todos sus esfuerzos por evitar pensar en el hecho traumático, no lo logran y, muchas veces, sienten como si “aquello estuviera sucediendo nuevamente”. Otros sostienen que ya no recuerdan nada del suceso traumático y, tercamente, niegan experimentar el menor sentimiento relacionado con dicha situación. Existen numerosas maneras de procesar un trauma; algunos niños son capaces de conversar sobre sus sentimientos e inquietudes y pueden hacer preguntas embarazosas acerca del abuso. Ya que el juego entrega un medio para comunicarse, algunos juegos terapéuticos proporcionan un mecanismo para descubrir inquietudes y liberar sentimientos reprimidos. Algunos niños, simplemente, se dedican a realizar las tareas necesarias para sentirse mejor; ellos sólo necesitan el permiso y los materiales para hacerlo.

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Cuando esto sucede, el terapeuta observa, registra y, finalmente, comenta lo que sucede y responde a las preguntas e inquietudes del niño. Para otros niños, talvez aquellos que fueron más dañados por el hecho traumático, se necesitará mayor estimulación y dirección del terapeuta antes de enfrentar sentimientos y sensaciones aterrorizadoras e insoportables. En estos casos es necesario establecer, previamente, una relación terapéutica sólida, antes que cualquier leve intento de ayudar al niño a manejar situaciones intolerables. El objetivo de este trabajo es permitir al niño procesar el acontecimiento traumático, darle un significado real y apropiado, como también, almacenar esto como un recuerdo tolerable. No es necesario forzar al niño a un extenuante trabajo, sobre todo si él no está negando, ni evitando la situación, puesto que ahora cuenta con una energía psíquica dirigida hacia el cumplimiento de sus tareas de desarrollo. El juego del niño traumatizado que vive la reexperimentación es muy especial. Ritualmente, recrea el mismo panorama y reexperimenta una serie de movimientos secuenciales que conducen a un resultado idéntico. El juego post traumático es muy literal y carece de gozo aparente o de libertad de expresión. El beneficio potencial de este juego es que, mientras el niño está soportando recuerdos que lo asustan o le provocan ansiedad, se mueve desde una posición pasiva a una activa, controlando la reexperimentación. Además, el acontecimiento espantoso vivido anteriormente está sucediendo “mientras el niño está en un ambiente controlado y seguro”. Es posible que, a partir de este tipo de terapia, el niño adquiera un sentimiento de dominio y empoderamiento. Como dice Chethik (1989) sobre un ejemplo clínico, “el juego reiterativo, los comentarios del observador y la solución nueva que alcanza,, lo ayudan a asimilar una experiencia terrible del pasado” (p. 61). El juego post traumático puede estancarse. Terr (1990) advierte que permitir a un niño un juego post traumático por un tiempo muy prolongado, puede ser peligroso; es posible que el niño no libere ansiedad (en el juego), como también que sus sentimientos de terror y desamparo se vean reforzados. Es por esto que al observar un juego post traumático estancado (de seis a ocho veces) aconsejo intervenir en el juego ritual de la siguiente manera:

• Pidiendo al niño que realice movimientos físicos, como pararse, mover los brazos, hacer inhalaciones profundas, etc. Estos movimientos liberan la opresión emocional.

• Haciendo observaciones verbales acerca del juego, cortando el ensimismamiento y la rigidez del juego.

• Interrumpiendo la secuencia del juego, pidiendo, por ejemplo, al niño que desempeñe un papel específico que describa los sentimientos del jugador.

• Manipulando las muñecas, moviéndolas de un lado a otro y pidiendo al niño que responda “qué pasaría si…”

• Invitando al niño a diferenciar entre el sentimiento traumático y la realidad actual, en términos de seguridad y señalando qué es lo que ha aprendido.

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• Grabando en video el juego, para después mirar la cinta con el niño, deteniéndola en algunos momentos para realizar observaciones.

El objetivo de interrumpir el juego post traumático es generar alternativas que entreguen una sensación de control, ayudar al niño a expresar pensamientos y sentimientos fragmentados y orientarlo hacia el futuro. Es posible que sean necesarias numerosas interrupciones antes que el niño permita una intervención que cambie el juego. Si el niño está sumergido en el juego post traumático en el hogar y los padres o cuidadores lo han notado, el terapeuta tiene dos posibilidades: o bien visita la casa y pide a los familiares que vigilen directamente el juego, o bien, crea un escenario post traumático en la hora de terapia (de acuerdo a lo descrito por los padres). Es posible que el niño se disocie durante este juego. El niño cuyo juego es azaroso, desorganizado y carece de simbolismo puede necesitar mayor estimulación. Ante un niño que se niega a enfrentar problemas profundos en forma natural, el terapeuta, más directivo, debe introducir estímulos en la terapia. Hay muchas técnicas efectivas al respecto .Un cuento con títeres, relatado por el terapeuta, cuyo personaje vive el mismo trauma del niño, puede provocar una respuesta en éste, experimentando empatía con la dificultada del personaje: la empatía hacia los demás es el primer paso hacia la autoexploración y la empatía consigo mismo. También son efectivos ejercicios de desensibilización. Una niña con la que trabajé fue violada en un parque. Cuando iniciamos la terapia, era incapaz de comunicar verbal, o no verbalmente ningún hecho relacionado con el trauma. Su temor se veía incrementado por el hecho que ella pudo haber vuelto de la escuela, directamente a su casa, sin haber pasado por el parque. Los agresores dijeron que ella “quería ser violada”, ya que ella había ido al parque después de escuchar en la escuela que ellos irían allí. La confundía el hecho de haber deseado “ser notada” por los niños y por eso pasó por el parque. En mi trabajo con ella, la invité a colorear una imagen en que aparecía un parque; creamos una escena con muñecas que jugaban en un columpio en un parque; hicimos un parque en arena. Paseamos en auto frente a numerosos parques y, finalmente, le pedí que me mostrara aquél donde ocurrió la violación. Estacionamos cerca, luego caminamos por los alrededores y, por último, entramos y caminamos por los senderos. Allí, le dije que los niños habían actuado muy mal al atacarla y hacerle daño; se puso a llorar, diciendo “fui mala, fui mala”. Otras siete sesiones estuvieron destinadas a hablar de la violación y sus sentimientos de culpa y vergüenza. Finalmente, llegó a comprender que no había actuado mal y que el deseo de ser notada por los niños era perfectamente natural. Ella también sacó gran provecho de conversaciones con otras preadolescentes que habían sufrido experiencias semejantes. Según Terr es peligroso llevar a un niño a una rexperimentación sin solución aparente, ya que la repetición reforzará en el niño la sensación de desamparo y falta

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de control de su parte. El terapeuta debe desempeñar un papel activo, ayudando al niño, tanto a entrar en el juego como a manejarlo, haciendo comentarios directos, reordenando o entrando en la secuencia de los acontecimientos que el niño describe. La sola rexperimentación no es suficiente. Tanto los sentimientos como los pensamientos generados por el juego deben ser aceptados y conversados. Además, el niño necesita una manera estructurada de “volver desde” el juego, una vez que éste termina. El terapeuta debe ayudar al niño a restablecer un nivel emocional más cómodo. La imaginería guiada o una relajación sencilla tienen espléndidos resultados. Poner a los padres o cuidadores sobre aviso de la dificultad que conlleva el trabajo de terapia y pedirles que se preparen para reaccionar adecuadamente frente al niño, es muy importante. Durante el juego post traumático el niño suele estar en estado de hiperalerta, muy ansioso o sufrir trastornos del sueño o de la comida. El objetivo primordial de este trabajo debe mantenerse siempre muy claro. Como señala Scurfield (1985), al describir su trabajo con adultos que superaron variados tramas, el paso final en el proceso de recuperación del estrés postraumático es la integración de todos los aspectos de la experiencia traumática, tanto los positivos como los negativos, que el paciente mantenga muy claro quién era antes, durante y después de la experiencia traumática. Sours (1980), al describir terapias infantiles señala que “en general, ya sean de apoyo o de expresión tienden a basarse en la clarificación, manejo y corrección de la experiencia emocional del nuevo objeto” (p. 273) Tratamiento de disociación Las víctimas de un trauma pueden experimentar disociación. El terapeuta debe evaluar la posibilidad y crear un modo de enfrentar el proceso disociativo. El DSM III-R define la disociación como “perturbación o alteración en las funciones normales de integración de la identidad, memoria o conciencia” (p.269). La disociación se da a lo largo de un continuo, todos experimentamos episodios disociativos, como la hipnosis “en carretera”, por ejemplo. El aburrimiento, el cansancio o el miedo pueden facilitar la disociación, la persona entra en un estado de trance que puede durar un lapso muy breve o bien prolongarse. A veces, durante situaciones aterradoras, como un terremoto, las personas pueden sufrir breves períodos de disociación y, más tarde, no recordar qué sucedió específicamente y cómo se trasladaron de un lugar a otro. En el punto extremo del continuo disociativo está el trastorno de personalidad múltiple. Otras formas menos graves de disociación incluyen despersonalización, amnesia psicógena y estados de fuga. La despersonalización es muy común entre las víctimas de abuso. Hay niños que describen experiencias “fuera del cuerpo”, en la cual sienten como si estuvieran flotando en el techo, desde esta posición estratégica

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(mientras están separados emocionalmente), se miran a sí mismos desde arriba. La capacidad de disociación permite al niño una huida mental ante una situación peligrosa o amenazante. Al mismo tiempo, puede que el niño se sienta confundido acerca de su propia identidad, teniendo gran dificultad en recordar lo ocurrido. La amnesia psicógena, de hecho, es una perturbación de la memoria; muchos niños y adultos que han sido víctimas de traumas son incapaces de recordar acontecimientos o períodos de sus vidas. Los estados de fuga ocurren cuando una persona emprende una huida física, sin tener luego conciencia de cómo se trasladó de un lugar a otro. La disociación está conectada al trauma, especialmente cuando la situación traumática continúa Mientras más crónico y severo es el trauma, mayor es la probabilidad de una disociación prolongada. Lindemann (1944) escribió que “sepultar o tapiar” la conciencia o recuerdo de un suceso traumático es una defensa valedera en tanto la amenaza existe. Sin embargo, los terapeutas que trabajan con personas que han sufrido trauma, creen que éste debe ser traído a la conciencia y puesto en perspectiva, en caso contrario los recuerdos reprimidos aparecen en forma de pensamientos invasivos, pesadillas, reexperimentaciones o problemas emocionales. Según mi experiencia, muchos terapeutas observan disociación en niños, pero no saben con claridad qué hacer. A través de los años he desarrollado técnicas específicas para el tratamiento de la disociación:

• Desarrollar un lenguaje: El primer paso para tratar la disociación es desarrollar un medio de comunicación con respecto a ella. Pregunto a los niños sobre la disociación diciendo: “ Todos tenemos momentos en que estamos haciendo algo y, de pronto, nos damos cuenta que nos hemos “ido a otro lado con la mente”. Como al hacer un viaje largo, uno se aburre y empieza a pensar en diferentes cosas y, de repente, ya llegamos al lugar de destino y nos sentimos muy sorprendidos. ¿Te ha pasado esto alguna vez?” El niño, generalmente, responde en forma afirmativa a la descripción que hice. Enseguida pregunto qué nombre podemos dar a este proceso. Ellos tienen muchos nombres para la disociación, como “volarse”, “estar en otra”, “estar ido” y otras. Una vez que hemos puesto nombre a la disociación, podemos hablar de ella.

• Evaluar patrones de uso: El próximo paso es averiguar cuándo se produce la disociación en el niño; le pido que me cuente sobre la última vez que le sucedió o, en qué circunstancias se presenta a menudo. Como su atención está focalizada en la disociación, el niño puede darse cuenta en qué momento está usando este mecanismo de defensa. El terapeuta, junto al niño, puede revisar las semejanzas entre las experiencias disociativas. Hubo un caso en que el niño parecía disociar más cuando estaba solo y cuando se le recordaba a su padre.

• La ayuda determina la secuencia disociativa: Cualquiera que use la disociación como mecanismo de defensa tiene una manera propia de generar

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una respuesta disociativa. Me es muy útil pedir al niño que “intente disociar” poniendo mucha atención al cuerpo, emociones, sensaciones y pensamientos. Una vez que el niño está intentando disociar, ya sea en la sala de terapia o en su casa , pido al niño que se fije en lo anteriormente señalado y en qué observaciones podría hacer internamente. El terapeuta señala la secuencia al niño, talvez escribiendo la información en un trozo de papel, para que tenga una representación visual. Este material es especialmente útil cuando el terapeuta ayuda al niño a determinar en qué situaciones elegiría una respuesta disociativas. Durante el proceso, el terapeuta va deteniendo la disociación en diferentes momentos para comentar.

• Explicarla como recurso adaptativo: Yo describo siempre la disociación como una defensa provechosa: “A veces cuando nos enfrentamos a una situación de miedo, cuando lo que sentimos es muy doloroso o difícil nos “volamos” por un momento. Es bueno ser capaz de hace eso”. A la vez deseo trasmitir dos o más mensajes: hay otros modos de defensa y el niño sentirá que puede controlarse mejor si puede elegir cuándo disociarse o usar otras estrategias.

• Comprender cuáles son los precipitantes: Una vez que el niño habla acerca de las situaciones en que la disociación es una defensa provechosa, el terapeuta puede registrar los temas que parecen provocar la reacción de huída. En algunos niños parecen ser temas muy específicos, como el arousal sexual, el dolor físico, la rabia o un fuerte sentimiento de nostalgia. Para otros más vulnerables, las situaciones que precipitan la reacción disociativa son muy numerosas.

• Enfrentar la situación problemática: Una vez que se han enfrentado las situaciones y emociones perturbadoras para el niño, éstas pueden ser enfrentadas en la terapia. El niño necesita aprender estrategias de defensa para no evitar o reprimir las emociones. Una técnica inicial que considero útil es exteriorizar la emoción específica; por ejemplo, le digo al niño que dibuje su rabia, luego le pido que ponga palabras a lo dibujado y, finalmente, entrego al niño frases incompletas como: “Me da rabia cuando…”. “Me da rabia porque…” “Me enojo más cuando…” Una vez que los niños toleran conversar sobre el tema, las emociones atemorizantes se han desensibilizado. En una ocasión, una niña dibujó un miedo y cuando le pregunté qué quería hacer con él, lo arrugó, lo tiró a un papelero y lo cubrió con varios cojines. Esta fue su manera simbólica de contener su miedo y, en el transcurso de las semanas, fue sacando cojines hasta que el pedazo de papel quedó visible. En ese momento, lo agarró con fuerza diciendo: “Es chico ahora”. Entonces lo tiró a un gran basurero que había al lado de mi oficina. Ya no era una emoción agobiante para ella. Había aprendido a tolerar sus sentimientos desagradables conversando conmigo y con su padre cada vez que se sentía molesta o dolida..

• Entregar alternativas a las reacciones de fuga: Una vez que los sentimientos son identificados y el niño acepta una conversación abierta al respecto, se pueden plantear alternativas: “¿Qué puedes hacer cuando te sientes triste?”, pregunto, presentando siempre más de una opción: “¿Qué más puedes hacer?”, si el niño se queda sin alternativas, el terapeuta debe ofrecer otra

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información útil por medio de “modelación de roles”. “Cuando me siento triste a veces digo o hago…”. También puedo mencionar: “Algunos niños con los que he trabajado me cuentan que sienten de muchas maneras, una de ellas es…”. Es importante estar en contacto con las personas con quienes vive el niño, para estar seguros que reaccionarán adecuadamente a los requerimientos de la terapia en relación al niño. Resumiendo, la disociación es una estrategia adaptativa y útil para defenderse de recuerdos, sensaciones o pensamientos amenazantes que ocurren en situaciones percibidas como peligrosas. A pesar que la disociación es una técnica válida, que permite al niño escapar inmediatamente cuando se siente amenazado, más tarde puede convertirse en una reacción pensada que perpetúa sentimientos de desamparo y evitación continua de la realidad. Además, puede interferir con el potencial del niño para desarrollar un repertorio de conductas defensivas necesarias. El terapeuta debe evaluar el uso de la disociación de parte del niño, desarrollando técnicas para conversar sobre la disociación, haciendo clara la secuencia, estableciendo patrones de uso y definiendo sentimientos o sensaciones comunes que la precipitan. El objetivo del tratamiento para la disociación es ayudar al niño a que sienta que puede controlar cuándo disociar y conocer las alternativas a ello.

Transferencia del aprendizaje Los niños que han sido víctimas de abuso pueden confiar suficientemente en el terapeuta y en su entorno como para experimentar nuevas conductas. Sin embargo, a menos que el niño pueda transferir las conductas, o discernir cuáles son transferibles, el nuevo conocimiento pueda se contraproducente. En el trabajo con niños abusados es un error reforzar conductas que pueden precipitar una agresión en el hogar. Por ejemplo, un niño al que se estimuló a hacer preguntas y contar cómo se sentía en la terapia. Sucedió que el terapeuta no previno al niño que esta nueva conducta podría ser recibida de manera diferente en los diferentes escenarios. En su casa, hacía preguntas y su madre, sintiéndose amenazada al no ser capaz de responder, lo abofeteaba cada vez que él hacía una pregunta. Pasaron meses antes que una profesora enviara un informe de abuso del niño y éste pudiera ser nuevamente protegido. Es necesario que el terapeuta ayude al niño a adecuar las conductas recientemente adquiridas en los distintos lugares de su entorno, por ejemplo, un niño que recién está aprendiendo a hablar sobre el abuso, decirle: “¿Qué pasaría si contaras a tus padres como te sientes?, “¿Qué piensas que dirían?. Es necesario reforzar mucho esto. Finalmente, todos los niños aprenden que la gente reacciona ante ellos de una manera diferente y ajustan su conducta de acuerdo a ello.

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Prevención y educación Todos los niños víctimas de abuso pueden beneficiarse al aprender habilidades para usar frente a situaciones difíciles, atemorizantes o de abuso. Es imprescindible preparar al niño para que sea capaz de anticipar posibles crisis. Antes que el niño abandone la terapia, el terapeuta debe dedicar tiempo a instruir al niño, de manera pedagógica sobre el abuso infantil y las precauciones necesarias. Considero para ello dos puntos importantes: uno, que los niños pueden decir “no”, tratar de huir y pedir ayuda si alguien los molesta o asusta y dos, si alguien les pide que guarden un secreto que los asusta o confunde, necesitan decirlo a alguien. Siempre reviso la red de apoyo del niño, asegurándome que comprenda con quién se puede contactar cuando necesita ayuda. Siempre trasmito al niño que jamás debe considerarse culpable de un abuso y que el abusador es alguien con problemas, que necesita ayuda.. Esta instrucción podría realizarse en un escenario grupal, si no es posible el grupo, debe formar parte del cierre de la terapia. Hay programas educacionales que hablan al niño de “ser seguros, fuertes y libres”, prefiero usar conceptos menos abstractos. Hablo a los niños de cosas que pueden hacerlos fuertes. Sabemos que tienen muy claras sus limitaciones físicas, por lo que me concentro en las capacidades que todos poseemos, como aquélla de usar las palabras, la capacidad de guardar o compartir sentimientos y pensamientos, como así mismo, los secretos. Muchos niños, especialmente varones, cuándo se les pregunta qué harían en el futuro si alguien los tratara mal o dañara, tienden a hablar de “dominio físico”, dicen que lanzarían puñetazos y patadas, o matarían al agresor. Pero sabemos que los niños pueden ser fácilmente dominados e indefensos, aunque muchos de ellos no lo crean. A causa de esto, suelo reforzar las habilidades para pensar, decidir, elegir, actuar, conversar, relatar. Éstas serán, en adelante, las fortalezas del niño y pueden ayudarlo a prevenir la victimización. Reconocer estas capacidades mejora la autoestima y el sentimiento de ser competente Finalmente, los niños abusados son vulnerables a sentimientos de baja autoestima. Dedico bastante tiempo a ayudar a estos niños a identificar sus fortalezas y los estoy validando constantemente. En el momento que abandonan la terapia, mis niños pacientes estarán haciendo afirmaciones constructivas y dependiendo, cada vez menos, de validaciones externas. Los niños que terminan la terapia, deben también tener habilidades para tomar decisiones, controlar sus impulsos y liberar las rabias y es esperable, también, que sepan qué hacer cuando se sientan tristes o defraudados.