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El límite de la viabilidadErnesto Fabre
Dept. De Obstetricia y GinecologíaHospital Clínico Universitario Lozano Blesa
Universidad de ZaragozaEspaña
Situación de pronóstico incierto
Adoptar decisiones clínicas y éticas
importantes
Bajo la presión del tiempo
Cuando los hechos clínicos son incompletos
Asistencia al parto en el límite de la viabilidad
Escenario clínico complejo
Posibilidad de vivir o existir
¿Qué es la viabilidad?
Posibilidad de vivir o existir
Nacer vivo y vivir con calidad razonable
Nacer vivo y vivir
Viabilidad
Nacer vivo
Supervivir sin secuelas
Supervivir con secuelas
Nacer muerto
El límite de la viabilidad
Edad de la gestación en que el feto tiene un 50% de posibilidades de supervivir
1960
1980
2000
30-32 semanas
26-28 semanas
24-26 semanas
Embarazo y parto
Rotura prematura de membranas
Fármacos tocolíticos
Corticoides prenatales
Cesárea
Transporte materno
Progresos en la asistencia perinatal
Neonato
Reanimación en sala de partos
Ventilaciónasistida
Catéter umbilical (oxigenación)
Sustancia tensioactiva
Nutrición intravenosa
4 7
Periodoembrionario
16
Periodopseudoglandular
26 32
Periodocanalicular
Periodosacular
Periodoalveolar
Edad gestacional en semanas
Nacimiento
Alveolosprimitivos
Esbozopulmonar
Vías respiratoriasprincipales
Árboltraqueobronquial
Bronquios y bronquiolos
Viabilidad24.ª semana
Diferenciaciónneumocitos I
Diferenciaciónneumocitos II
Membranaalveólo-capilar
Desarrollo alveolar
Maduración funcional34ª - 35ª semanaPeriodos de gestación
¿Dónde está la línea
Aborto
Parto
NICHD Neonatal Research Network Centers
Cambios en la supervivencia sin y con lesión residual y mortalidad a lo largo del tiempo
1990-1991 1995-1996 1997-2000
18 18 20
2237
40
6045 40
Muerte Vivo con lesión Vivo sin lesión
Peso al nacer de 500 a 750 gramos
Muy inmaduro
Zona gris
Hacia la madurez
El límite de la viabilidad. ¿Dónde está la línea?
Porcentaje de supervivencia según la edad de la gestación
22 23 24 25 260
10
20
30
40
50
60
70
80
5
20
50
7080
Edad de la gestación (semanas)
% d
e su
perv
iven
cia
neon
atal
Porcentaje de supervivencia según el peso al nacer
401-500 501-600 601-700 701-8000
10
20
30
40
50
60
70
80
5
30
60
75
Peso al nacer(gramos)
% d
e su
perv
iven
cia
neon
atal
Lucev et al. Pediatrics 2004
Resultado de los neonatos con un peso al nacer entre 401 y 500 gramos (edad de gestación promedio de 22-23 semanas)
Nacidos (N=4.172) 100%
Muertes en la sala de partos
(N=2.186) 52%
Traslados a UCI neonatal
(N=1.986) 48%
Muertes en la UCI neonatal
(N=1.253) 30%
Altas de la UCI neonatal
(N=690) 17%
Evolución desconocida(N=43) 1%
El límite de la viabilidad. ¿Dónde está la línea?
Muy inmaduroMenos de 23 semanas
Zona gris
Hacia la madurez
Cuidados paliativos
Porcentaje de supervivencia y de supervivencia sin lesión según la edad de la gestación
22 23 24 25 26 270
10
20
30
40
50
60
70
80
Supervivencia Supervivencia intacta
Edad de la gestación (semanas)
% d
e su
perv
iven
cia
Doyle et al. Pediatrics 2001
Edad (semanas) Supervivencia (%) % normal a los 48 meses % normal a los 8 años
23 66 52 33
24 81 59 55
25 85 66 67
26 93 66 65
Hoekstra et al. Pediatrics 2004; 113: e1-e6
Supervivencia y resultado a largo plazo de los nacidos entre la 23ª y 26ª semanas
El límite de la viabilidad. ¿Dónde está la línea?
Muy inmaduro< 23 semanas
Zona gris
Hacia la madurez≥ 25 semanas
Cuidados paliativos Conducta activa
La probabilidad de supervivencia aumenta un 2% al día de la 23ª a la 26ª semana de gestación.
El 50% de los nacidos superviven y el 50% de los que superviven tienen una lesión residual.
La supervivencia sin lesión ha aumentado de un 10% a un 40% en los últimos años.
La zona gris: 23ª - 24ª semanas
Kaempf JW, et al. Pediatrics 2006; 117: 22-9
Desaconsejar
Actitud ante la reanimación neonatal de los obstetras y los neonatólogos
Aconsejar
El límite de la viabilidad. ¿Dónde está la línea?
Muy inmaduro< 23 semanas
Zona gris23 - 24 semanas
Hacia la madurez≥ 25 semanas
Cuidados paliativos Conducta activaIncertidumbre
Bases de la asistencia obstétrica
Es una amenaza de parto pretérmino
Cuál es el peso fetal y edad de la gestación
estimados
Cuáles son las posibilidades de
supervivencia
Cuál es el estado materno y fetal
Comunicación con el pediatra
Información a los padres y decisión
Tocolosis corticoidesConsiderar traslado
maternoCentro de referencia
Asistencia al parto
Información a los padres
Pronóstico a corto y largo
plazo
Riesgos de continuar el embarazo
Riesgos de terminar el embarazo
Sugerencias sobre la conducta en la asistencia al parto en el límite de la viabilidad
Edad de la gestación
Traslado materno
Corticoides antenatales Cesárea Asistencia neonatal
230 a 236 Sí No Sólo por indicación materna
Cuidados paliativos salvo que el nacido tenga capacidad de supervivencia y con el
consentimiento de los padres
250 a 256 Sí Sí Indicaciones maternas y fetales
Actitud activa, salvo que los cuidados paliativos estén más justificados