EKONOMSKI UČINKI DIREKTIVE EU O UVELJAVLJANJU PRAVIC ... · zdravstvena organizacija (WHO), Regionalna pisarna za Evropo, je razvila model, ki je identificiral sedem korakov dostopnosti

REPUBLIKA SLOVENIJA

UNIVERZA V MARIBORU

EKONOMSKO-POSLOVNA FAKULTETA

Magistrsko delo

EKONOMSKI UČINKI DIREKTIVE EU

O UVELJAVLJANJU PRAVIC PACIENTOV PRI

ČEZMEJNEM ZDRAVSTVENEM VARSTVU

Kandidatka: Martina Copot, univ.dipl.ekon.

Program: Ekonomija in poslovne vede

Smer: Mednarodna ekonomija

Mentor: izr. prof. dr. Žan Jan Oplotnik

ZAHVALA

Zahvaljujem se mentorju dr. Oplotniku za usmeritve pri pripravi naloge,

sodelavcem za pomoč pri pridobivanju podatkov in družini za podporo in

spodbudo.

POVZETEK

Zdravstveni sistem je pomemben del socialne varnosti in ima več funkcij, in sicer

financiranje, pobiranje prihodkov, združevanje skladov, nabava, opravljanje zdravstvenih

storitev, generiranje virov in skrbništvo. Del evropskih držav ima javno financiran

nacionalni zdravstveni sistem, drugi del držav pa je razvil mešani sistem zdravstvenega

zavarovanja z javnim in zasebnim zdravstvenim zavarovanjem. Evropska unija, države

Evropskega gospodarskega prostora in Švica uporabljajo skupna pravila za zaščito

socialnih pravic med gibanjem in delom ljudi v Evropi. Pomembna dejavnika stabilnosti

zdravstvenega sistema sta tudi uvoz in izvoz zdravstvenih storitev. Obstaja šibka korelacija

med celotnimi izdatki za zdravstvo na prebivalca in deležem uvoza zdravstvenih storitev v

celotnih izdatkih za zdravstvo. Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta o

uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu je odziv na več sodb

Sodišča Evropske unije. Državljani EU so dobili pravico do načrtovanega zdravstvenega

varstva za določene storitve brez predhodne odobritve. Zaradi Direktive se povečuje

število zahtevkov za povračilo in stroški za načrtovano čezmejno zdravstveno varstvo,

čeprav ostajajo sorazmerno nizki in bodo imeli majhen vpliv na stabilnost zdravstvenega

sistema. Direktiva prinaša možnosti za dodatne zaslužke slovenskih ponudnikov

zdravstvenih storitev, razvoj medicinskega turizma in nove produkte zasebnih

zavarovalnic.

Ključne besede: Direktiva 2011/24/EU, zdravstveni sistem, zavarovanje, čezmejno zdravstveno varstvo

ABSTRACT

Health system is a very important part of social security and has more functions: financing,

revenue collection, fund pooling, purchasing, provision of health services, resource

generation in stewardship. One part of European countries has public financed national

health system, while the other countries have developed mixed health insurance system

with public and private health insurance. European Union, member States of the European

Economic Area and Switzerland are using common rules to protect social security rights

when people are moving and working in Europe. Important factors of health system

stability are imports and exports of health care services. There is a weak correlation

between total health expenditures per capita and imports of health services as a share of

total health expenditures. Directive 2011/24/EU of the European Parliament and of the

Council on the application of patients' rights in cross-border healthcare is the response to

the rulings of the Court of Justice of the European Union. The EU citizens have become

right on planned cross-border healthcare for certain services without prior authorisation.

Because of the Directive, the reimbursement claims and costs for planed cross-border

healthcare are rising, although they are staying relatively low and will have low impact on

health system stability. The Directive brings opportunity for additional revenue for

Slovenian health care providers, development of medical tourism and new products of

private insurance companies.

Key Words: Directive 2011/24/EU, health system, health insurance, cross-border healthcare

i

KAZALO

1 UVOD ............................................................................................................................ 1

1.1 Opredelitev področja in opis problema ................................................................... 1

1.2 Namen, cilji in hipoteze .......................................................................................... 2

1.2.1 Namen in cilji magistrskega dela..................................................................... 2

1.2.2 Osnovne hipoteze ............................................................................................ 3

1.3 Predpostavke in omejitve raziskave ........................................................................ 3

1.4 Potek raziskave in metode raziskovanja ................................................................. 4

1.4.1 Potek raziskave ................................................................................................ 4

1.4.2 Metode raziskovanja ........................................................................................ 5

2 ZDRAVSTVENI SISTEMI IN ZDRAVSTVENA ZAVAROVANJA ........................ 8

2.1 Funkcije zdravstvenega sistema .............................................................................. 8

2.2 Vrste javnih zdravstvenih sistemov ........................................................................ 9

2.3 Oblike zdravstvenih zavarovanj ............................................................................ 11

2.4 Viri financiranja zdravstvenih storitev v posameznih državah EU ...................... 13

3 MEDNARODNI VIDIKI ZDRAVSTVENEGA VARSTVA .................................... 17

3.1 Mednarodne pravne norme z vplivom na sistem zdravstvenega zavarovanja ...... 17

3.2 Zakonodaja Evropske unije .................................................................................. 18

3.3 Dostopnost do zdravstvenega varstva znotraj držav članic EU, EGP in Švice .... 19

3.4 Postopki čezmejnega zdravstvenega varstva ........................................................ 33

3.4.1 Stalno bivanje v drugi državi ......................................................................... 34

3.4.2 Začasno bivanje v drugi državi ...................................................................... 34

3.4.3 Terjatve in obveznosti Slovenije do tujine .................................................... 35

3.4.4 Načrtovano zdravljenje v tujini pred uvedbo direktive ................................. 37

3.4.5 Ureditev načrtovanega zdravljenja v Sloveniji pred direktivo ..................... 38

3.4.6 Direktiva 2011/24/EU ................................................................................... 39

3.4.7 Slovenska ureditev načrtovanega zdravljenja po implementaciji direktive .. 42

3.4.8 Obseg načrtovanega zdravljenja slovenskih zavarovancev v tujini .............. 44

3.5 Uvoz in izvoz zdravstvenih storitev ...................................................................... 46

3.5.1 Izvoz zdravstvenih storitev ............................................................................ 46

3.5.2 Uvoz zdravstvenih storitev – izdatki za čezmejno zdravstveno varstvo ....... 48

3.5.3 Korelacija med izdatki in deležem čezmejnega zdravstvenega varstva ........ 50

ii

4 UČINKI DIREKTIVE NA PACIENTE IN PONUDNIKE STORITEV .................... 53

4.1 Informiranje pacientov .......................................................................................... 53

4.1.1 Nacionalne kontaktne točke........................................................................... 53

4.1.2 Informiranost pacientov o pravicah čezmejnega varstva .............................. 54

4.2 Mobilnost pacientov ............................................................................................. 55

4.3 Povračila stroškov ................................................................................................. 56

4.4 Dejavniki odločanja pacientov za čezmejno zdravstveno varstvo ........................ 60

4.5 e-Zdravje ............................................................................................................... 63

4.6 Odgovornost ponudnikov storitev glede kakovosti, varnosti in informiranja ...... 64

4.7 Povečevanje konkurenčnosti in primerljivosti izvajalcev v Evropi ...................... 66

5 VPLIVI DIREKTIVE NA SISTEME ZDRAVSTVENEGA VARSTVA.................. 70

5.1 Sodelovanje med zdravstvenimi sistemi ............................................................... 72

5.1.1 Priznavanje receptov, izdanih v drugi državi članici ..................................... 72

5.1.2 Evropske referenčne mreže ........................................................................... 73

5.1.3 Vrednotenje in ocenjevanje zdravstvenih tehnologij..................................... 74

5.2 Prenos tržnih zakonitosti v zdravstvo ................................................................... 74

5.3 Vpliv odlivov in prilivov zaradi direktive na zdravstveni sistem ......................... 77

5.3.1 Odlivi iz zdravstvenega sistema .................................................................... 77

5.3.2 Prilivi v zdravstveni sistem ........................................................................... 78

5.4 Direktiva kot priložnost za razvoj novih produktov zavarovalnic ........................ 79

5.5 Organizirano čezmejno zdravstveno varstvo in zdravstveni turizem ................... 81

5.5.1 Sodelovanje na obmejnih območjih .............................................................. 81

5.5.2 Medicinski turizem kot pomembna oblika zdravstvenega turizma ............... 83

6 SKLEP ......................................................................................................................... 86

6.1 Ključne ugotovitve ................................................................................................ 86

6.2 Predlogi in usmeritve ............................................................................................ 87

7 LITERATURA IN VIRI .............................................................................................. 89

7.1 Literatura ............................................................................................................... 89

7.2 Viri ........................................................................................................................ 93

DELOVNI ŽIVLJENJEPIS .................................................................................................... I

iii

KAZALO TABEL

Tabela 1: Izdatki za zdravstvo na prebivalca in v deležu BDP v letu 2013 ........................ 14 Tabela 2: Javni in zasebni izdatki kot delež vseh tekočih izdatkov v letu 2013 ................. 15

Tabela 3: Zdravstveno varstvo v državah EU, EGP in v Švici............................................ 22 Tabela 4: Kazalci preskrbljenosti v izbranih državah EU v letu 2013 ................................ 32 Tabela 5: Obveznosti in terjatve ZZZS do tujine v letih 2012 in 2015 ............................... 36 Tabela 6: Pravne podlage in postopki za načrtovano zdravljenje v tujini ........................... 43 Tabela 7: Načrtovano zdravljenje v tujini v letih 2011-2015 (število vlog in odhodki) .... 44

Tabela 8: Delež odhodkov po direktivi v celotnih odhodkih v letih 2014 in 2015 ............. 45 Tabela 9: Interpretacija Pearsonovega korelacijskega koeficienta ...................................... 50 Tabela 10: Celotni izdatki in delež uvoza v celotnih izdatkih v letu 2013 .......................... 51 Tabela 11: Pregled postopkov povračil in tveganj za paciente po uredbi in direktivi......... 57 Tabela 12: Zneski povračil stroškov po državah in storitvah v letu 2015 ........................... 59

Tabela 13: Dejavniki odločitve za čezmejno zdravstveno varstvo...................................... 60

Tabela 14: Primerjava cen najpogostejših storitev od 1.1.2014 do 31.03.2016 .................. 62

Tabela 15: Možnosti bogatejših in revnejših za čezmejno zdravstveno varstvo ................. 75 Tabela 16: Izračun stroškov za prostovoljno zavarovanje in pacienta ................................ 79 Tabela 17: Primerjava cen za nekaj izbranih storitev v letu 2011 ....................................... 83

KAZALO SLIK

Slika 1: Načrt poteka raziskave ............................................................................................. 4 Slika 2: Analiza, primerjava in uporaba zbranih podatkov ter preverjanje hipotez .............. 5

Slika 3: Funkcije zdravstvenega sistema ............................................................................... 8 Slika 4: Sistemi zagotavljanja zdravstvenih dajatev v nekaterih državah EU ..................... 10

Slika 5: Lastna plačila kot delež v skupnih stroških za zdravstvo v letu 2013 (v %).......... 16 Slika 6: Poti kritja stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva po zakonodaji EU ........... 33

Slika 7: Izvoz kot delež v skupnih izdatkih za zdravstvo v letih 2010 in 2012................... 47 Slika 8: Uvoz kot delež v skupnih izdatkih za zdravstvo v letih 2010 in 2012 ................... 49

Slika 9: Delež vseh vlog po direktivi v letih 2014 in 2015 po posameznih državah........... 58

iv

SEZNAM OKRAJŠAV

Direktiva Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o

uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu

EGP Evropski gospodarski prostor

HOPE Evropska federacija za bolnišnice in zdravstveno nego

HTA Health technology assessment (vrednotenje zdravstvenih tehnologij)

NHS National health system (nacionalni zdravstveni sistem)

NIAHO National integrated accreditation for healthcare organizations

NKT Nacionalna kontaktna točka

Pravila Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja

PPP € Evro preračunan na kupno moč prebivalcev

WHO World Health Organization (Svetovna zdravstvena organizacija)

ZZVZZ Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju

ZZZS Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije

1

1 UVOD

1.1 Opredelitev področja in opis problema

Zdravstveni sistemi odsevajo zdravstveno politiko posamezne države in se oblikujejo glede

na medsebojno učinkovanje različnih dejavnikov. Večina zdravstvenih sistemov se je

razvila iz nacionalne zdravstvene službe in obveznega zdravstvenega zavarovanja (Strbad

2005, 41). Zdravstvo je za pokojninskim področjem drugo najpomembnejše področje

socialne varnosti, na katerem se prepletata privatno in javno financiranje. Osnovna vira

financiranja zdravstvenega varstva sta tako javno financiranje v obliki prispevkov in/ali

davkov ter privatno financiranje v obliki premij privatnim zavarovalnicam in/ali

neposrednih denarnih plačil (out-of-pocket payments) ob uporabi zdravstvenih storitev

(Stanovnik, 2004, 205).

Vsak zdravstveni sistem mora usklajeno zagotavljati štiri osnovne funkcije, in sicer

financiranje zdravstvenega sistema, preskrbljenost z zdravstvenimi storitvami, skrbništvo

nad zdravstvenim sistemom in generiranje virov - človeških virov, materialnih virov in

znanja (Murray in Frank 2000, 724).

Znotraj Evropske unije (v nadaljevanju: EU) obstajajo precejšnje razlike med

zdravstvenimi sistemi, tudi na področju dostopnosti do zdravstvenih storitev. Svetovna

zdravstvena organizacija (WHO), Regionalna pisarna za Evropo, je razvila model, ki je

identificiral sedem korakov dostopnosti do zdravstvenih storitev, od katerih vsak prestavlja

potencialno oviro za dostop do zdravstvenega varstva. To so kritje populacije, vsebina

košarice pravic, dogovor o delitvi stroškov, geografski faktorji, izbira med razpoložljivimi

ponudniki zdravstvenih storitev, organizacijske ovire ter pričakovanja in ekonomsko-

socialne značilnosti pacientov (Wismar et al. 2011, 49-76).

Že od ustanovitve evropske skupnosti je bila vzpostavljena koordinacija sistemov socialne

varnosti z namenom omogočanja prostega pretoka delavcev in odpravljanja ovir med

državami članicami EU (Strbad 2005, 71).

Evropska komisija je zaradi pogostega nerazumevanja pravil čezmejnega zdravstvenega

varstva, nejasnih pravil povračil stroškov in dejstva, da je na obmejnih območjih najbližja

specializirana ustanova pogosto na drugi strani državne meje, ugotovila, da obstaja potreba

po implementaciji sodb Evropskega sodišča v zakonodajo EU. Svetu EU in Evropskemu

parlamentu je predlagala sprejetje Direktive o uveljavljanju pravic pacientov pri

čezmejnem zdravstvenem varstvu.

Direktiva 2011/24/EU (v nadaljevanju: direktiva) je bila sprejeta 9. marca 2011 in je bila 4.

aprila 2011 objavljena v Uradnem listu Evropske unije L88/45. Direktiva vsebuje pravila o

dostopu do zdravstvenega varstva v drugi državi EU, pravila predhodnih odobritev in

povračil stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva. Namen večine določb direktive je

izboljšati delovanje notranjega trga ter prostega pretoka blaga, oseb in storitev. Direktiva je

morala biti v nacionalne zakonodaje držav članic implementirana do 25.10.2013.

2

Prenos te direktive v nacionalno zakonodajo in njena uporaba ne bi smela posebej

spodbujati pacientov, da bi se zdravili izven države svojega zdravstvenega zavarovanja.

Direktiva je na podlagi odločitve Evropskega sodišča opredelila nekaj dejavnikov, ki

opravičujejo, da država članica uvede ovire za prosti pretok pacientov in omeji povračila

stroškov za namen ohranitve vzdržnosti zdravstvenega sistema. Uveljavitev direktive

prinaša v zdravstvene sisteme dve nasprotujoči si aktivnosti, in sicer na eni strani

promocijo prostega gibanja (ki vpliva na uresničevanje koncepta evropskega državljana) in

na drugi strani nacionalni pristop k zaščiti zdravstvenega sistema posamezne države

članice. Dodajanje zahtev za predhodno odobritev zdravljenja v tujini v nacionalno

zakonodajo ne sme biti edini način za preprečevanje negativnih ekonomskih učinkov

direktive in zmanjševanje ogroženosti nacionalnega zdravstvenega sistema (Pennings

2011, 451).

Matrika potencialnih vplivov direktive na delovanje notranjih trgov in povečano mobilnost

pacientov je zelo široka in je sestavljena iz več dejavnikov: iz spodbud v različnih

zdravstvenih sistemih, iz razlik med zdravstvenimi sistemi ''prejemniki'' in ''ponudniki''

čezmejnih zdravstvenih storitev in iz značilnosti sporazumov, ki jih bodo posamezni

nosilci zdravstvenih zavarovanj sklepali s ponudniki zdravstvenih storitev v tujini (Baeten

2012, 42).

Regulatorji zdravstvenih sistemov in nosilci zdravstvenih zavarovanj se soočajo s

tveganjem dodatnega odliva pacientov in rastjo stroškov za čezmejno zdravstveno varstvo

nekaterih držav članic. Mnogim ponudnikom zdravstvenih storitev direktiva pomeni izziv

za povečevanje konkurenčnosti in priložnost za dodatne vire prihodkov.

1.2 Namen, cilji in hipoteze

1.2.1 Namen in cilji magistrskega dela

Namen magistrskega dela je celovito obdelati novosti, ki jih prinaša direktiva na področje

financiranja zdravstvenega varstva in analizirati njene potencialne ekonomske učinke.

Cilji kvalitativne in kvantitativne raziskave v okviru magistrske naloge so:

predstaviti funkcije zdravstvenih sistemov, načine njihovega financiranja in zakonitosti

zdravstvenih zavarovanj;

prikazati vpliv mednarodnih pravnih norm in zakonodaje EU na sisteme zdravstvenih

zavarovanj, na dostopnost do čezmejnega zdravstvenega varstva v EU in stroške

zdravstvenih storitev v tujini, ki jih prevzemajo posamezne članice EU;

predstaviti vplive uveljavitve direktive na odločitve pacientov o tem, v kateri državi

bodo koristili zdravstvene storitve - bodisi kot pravico iz zdravstvenega zavarovanja

bodisi za plačilo iz svojega žepa;

identificirati dejavnike, ki vplivajo na ponudnike zdravstvenih storitev in finančno

vzdržnost zdravstvenih sistemov držav članic EU in

ugotoviti učinke direktive na stroške zdravljenja slovenskih zavarovancev v tujini in

tujih zavarovancev v Sloveniji.

3

1.2.2 Osnovne hipoteze

V magistrskem delu bomo preverjali tri osnovne hipoteze:

Hipoteza H1: Države članice, ki imajo višje izdatke za zdravstvo na prebivalca, imajo

praviloma tudi višji delež stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva v skupnih izdatkih

za zdravstvo.

Hipoteza H2: Direktiva bistveno ne širi dosedanjih pravic pacientov glede zdravljenja v

tujini, vendar bodo zaradi njene implementacije v nacionalne zakonodaje in večje

informiranosti pacientov stroški čezmejnega zdravstvenega varstva v nekaterih državah

članicah porasli.

Hipoteza H3: Uveljavitev direktive predstavlja priložnost za dodatne prihodke slovenskih

ponudnikov zdravstvenih storitev, prinaša možnosti za razvoj zdravstvenega turizma in

razvoj novih produktov slovenskih zavarovalnic na področju zdravstvenih zavarovanj za

tujino.

1.3 Predpostavke in omejitve raziskave

Raziskava bo temeljila na sledečih predpostavkah:

Direktiva postavlja dolgoročni zakonski okvir za delovanje zdravstvenih sistemov EU.

Direktiva ne prinaša bistvene širitve pravic državljanov EU in v zakonodajo EU prenaša

že uveljavljeno sodno prakso.

Regulatorji zdravstvenih sistemov držav članic so do konca oktobra 2013

implementirali direktivo v nacionalno zakonodajo.

Na podlagi trenutnih trendov na področju čezmejnega zdravstvenega varstva je možno

sklepati o prihodnjih učinkih direktive na zdravstvene sisteme.

Omejitve, ki jih bomo upoštevali pri raziskavi, so naslednje:

Pri podrobni analizi se bomo omejili predvsem na tiste potencialne učinke direktive, ki

imajo ekonomske učinke na zdravstvene sisteme, paciente in ponudnike zdravstvenih

storitev.

Natančnejše analize omejuje slabša razpoložljivost svežih podatkov, saj ima večina

organizacij in ustanov težave pri zbiranju podatkov iz vseh držav članic. Zaradi

razpršenosti nosilcev zdravstvenih zavarovanj je to organizacijsko zelo zahtevno in

časovno zamudno.

Obstaja omejeno število znanstvenih člankov o obravnavani problematiki, saj gre za

sorazmerno novo direktivo, ki je bila šele v letu 2013 implementirana v nacionalne

zakonodaje.

4

1.4 Potek raziskave in metode raziskovanja

1.4.1 Potek raziskave

S proučevanjem, domače in tuje strokovne in znanstvene literature v tiskani in elektronski

obliki ter lastnega znanja s področja zdravstvenega zavarovanja bomo na kratko obdelali

osnovna teoretična izhodišča o zdravstvenih sistemih in zdravstvenih zavarovanjih.

Prikazali bomo vpliv mednarodnih pravnih okvirov in zakonodaje EU na dostopnost do

zdravstvenega varstva znotraj držav članic EU. Povzeli bomo najpomembnejše določbe

direktive in na podlagi predstavitev s konferenc in posvetov, člankov v tiskani ali

elektronski obliki ter statističnih podatkov prikazali učinke direktive na paciente,

ponudnike zdravstvenih storitev in zdravstvene sisteme držav članic. Poiskali bomo tudi

podatke o stroškovnih učinkih direktive v Sloveniji.

Funkcije in vrste zdravstvenih sistemov

Zdravstvena zavarovanja in viri financiranja

Mednarodne pravne norme in obstoječa

zakonodaja EU Direktiva o uveljavljanju pravic pacientov pri

čezmejnem zdravstvenem varstvu

Uvoz in izvoz zdravstvenih storitev

Povračila stroškov za zdravljenje v tujini in

kritje stroškov planiranega zdravljenja v tujini

Vpliv na odlive in prilive zdravstvenega sistema in

stroške nosilcev zdravstvenih zavarovanj

Primerjava cen zdravstvenih storitev, višine

povračila stroškov in drugih dejavnikov za

odločitev o čezmejnem zdravstvenem varstvu

Učinki na večjo informiranost pacientov in

konkurenčnost ponudnikov

zdravstvenih storitev

Potencialni učinki na stroške

slovenskih zavarovancev v tujini in

tujih zavarovancev v Sloveniji

Možnosti za razvoj novih

produktov zavarovalnic

Slika 1: Načrt poteka raziskave

5

1.4.2 Metode raziskovanja

Teoretično znanje na podlagi strokovne in znanstvene literature ter lastnega poznavanja

področja bomo nadgradili z analitičnim pristopom obravnave razpoložljivih statističnih in

finančnih podatkov.

Metoda deskripcije:

- opis trenutnih postopkov in

novosti

- prikaz praktičnih primerov

implementacije direktive

- pregled priložnosti in

nevarnosti

- identifikacija novih

možnosti

H1

Analiza:

- obveznosti in terjatev

- korelacije

- podatkov

- dejavnikov

- finančnih učinkov

Metoda komparacije:

- primerjava podatkov o

deležih, cenah in stroških

Metoda kompilacije:

- združevanje spoznanj in

izsledkov študij

H2

H3

Slika 2: Analiza, primerjava in uporaba zbranih podatkov ter preverjanje hipotez

6

Uporabljene bodo naslednje metode:

Metoda dedukcije – s katero bomo na teoretičnih izhodiščih zasnovali pomembnejše

sklepe o povezanosti med vsebinskimi sklopi oz. med posameznimi problematikami

magistrske naloge in opredelili hipoteze.

Metoda indukcije – za opredelitev smiselnega problema ob začetku raziskave in za

empirično preverjanje hipotez raziskave, ki smo jih opredelili s pomočjo deduktivne

metode.

Metoda abstrakcije – na temelju opazovanja in analize številnih posamičnih in posebnih

dejstev ali pojavov na področju čezmejnega zdravstvenega varstva bomo s pomočjo

odmišljanja izločili nebistvene značilnosti teh dejstev oziroma pojavov.

Metoda generalizacije – za zasnovo splošne sodbe o vseh opazovanih dejstvih

čezmejnega zdravstvenega varstva.

Metoda deskripcije – za prikaz zakonitosti in funkcij zdravstvenih sistemov, različnih

oblik zdravstvenih zavarovanj, postopkov po veljavnih uredbah EU, pravice do povračil

na podlagi sodb Evropskega sodišča, novosti iz direktive, konkretnih primerov

implementacije direktive in obmejnega sodelovanja, za povzetek ugotovitev

strokovnjakov za področje zdravstvenega varstva glede pričakovanj slovenskih

ponudnikov zdravstvenih storitev, priložnosti in nevarnosti uveljavitve direktive, opise

primerov zdravstvenega turizma in možnosti za razvoj novih ponudb za tujino s strani

komercialnih zavarovalnic.

Metoda komparacije – za prikaz razlik v dostopnosti do zdravstvenega varstva v

posameznih državah članicah EU, izdatkov za zdravstveno varstvo, deležev

zdravstvenih izdatkov v BDP, ureditve povračil stroškov, za primerjavo cen

zdravstvenih storitev in stroškov za čezmejne zdravstvene storitve.

Metoda kompilacije – za združevanje spoznanj različnih avtorjev in izsledkov študij o

pričakovanih ekonomskih učinkih direktive.

Analitični pristop – za ugotavljanje korelacije med višino izdatkov za zdravstvo na

prebivalca in deležem uvoza/izvoza zdravstvenih storitev v skupnih izdatkih za

zdravstvo, za analizo obveznosti in terjatev Zavoda za zdravstveno zavarovanje

Slovenije (v nadaljevanju: ZZZS) z drugimi državami članicami, za analizo dejavnikov

povečevanja stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva in za analizo podatkov iz

zahtevkov za povračila.

Metode za preverjanje H1 bodo temeljile na kvantitativnem in kvalitativnem

raziskovalnem pristopu in bodo obsegale: deskripcijo za prikaz postopkov za uveljavljanje

čezmejnega zdravstvenega varstva po veljavnih uredbah EU, komparacijo za primerjavo

podatkov med posameznimi državami članicami o izdatkih za zdravstveno varstvo na

prebivalca, o deležu zdravstvenih izdatkov v BDP, o stroških čezmejnega zdravstvenega

varstva posameznih držav EU in o deležu uvoza/izvoza zdravstvenih storitev v skupnih

stroških za zdravstvo. S statistično analizo za ugotavljanje korelacije med višino izdatkov

za zdravstvo na prebivalca v določeni državi članici in med deležem uvoza zdravstvenih

storitev v skupnih izdatkih za zdravstvo določene države bi radi dokazali, da so predvsem

države članice z višjimi izdatki za zdravstvo največje uvoznice zdravstvenih storitev. Z

analizo obveznosti in terjatev ZZZS bi radi dokazali, da v Sloveniji največ stroškov

zdravstvenih storitev zaračunamo tujim nosilcem zdravstvenih zavarovanj držav članic, iz

katerih se v pokoj vračajo slovenski izseljenci in v katerih danes mnogi Slovenci najdejo

zaposlitev.

7

Metode za preverjanje H2 bodo temeljile prvenstveno na kompilaciji izsledkov različnih

strokovnjakov in izsledkov študije Evropske komisije o oceni pričakovanih učinkov

direktive na čezmejno zdravstveno varstvo. Poleg tega bomo predvidoma uporabili še

metodo klasične deskripcije, kjer bomo na podlagi opisa posledic sodb Evropskega sodišča

in določb direktive pokazali, da direktiva bistveno ne širi dosedanjih pravic pacientov na

področju zdravljenja v tujini. Opisali bomo tudi vidike implementacije direktive v

slovenskem zdravstvenem sistemu. Prikazali bomo tudi konkretne primere obmejnega

sodelovanja. V okviru analitičnih metod bomo na podlagi rezultatov posebnih anketnih

raziskav Evropske komisije (Eurobarometer) izvedli analizo dejavnikov, ki bi lahko

vplivali na rast stroškov za čezmejno zdravstveno varstvo. Poleg tega bomo analizirali

podatke o povračilih stroškov po direktivi za slovenske zavarovance in poiskali ključne

skupine zdravstvenih storitev, po katerih slovenski zavarovanci povprašujejo v tujini.

Prikazali bomo rast stroškov za čezmejno zdravstveno varstvo in s tem finančni učinek

uvedbe direktive v Sloveniji.

Metode za preverjanje H3 bodo temeljile prvenstveno na povzemanju in analizi strokovnih

in znanstvenih člankov, prispevkov na konferencah in srečanjih združenj, ki obravnavajo

pričakovanja slovenskih ponudnikov zdravstvenih storitev ter priložnosti in nevarnosti, ki

jih vidijo v uveljavitvi direktive. Ob tem bomo analizirali primere medicinskega turizma v

Evropi. Na podlagi prispevkov na konferencah bomo identificirali možne produkte, ki bi

jih lahko po uveljavitvi direktive razvile komercialne zavarovalnice. Poleg tega bomo z

metodo komparacije primerjali cene nekaterih zdravstvenih storitev v evropskih državah

ter poskušali identificirati tista področja, na katerih je Slovenija cenovno konkurenčna in bi

lahko pomenila priložnost za razvoj zdravstvenega turizma.

8

2 ZDRAVSTVENI SISTEMI IN ZDRAVSTVENA ZAVAROVANJA

Zdravstveni sistemi so odgovorni za preskrbo s storitvami, ki ohranjajo, vzdržujejo ali

obnavljajo zdravje posameznikov in njihovih skupnosti. To vključuje zdravstveno oskrbo,

nudeno s strani bolnišnic in družinskih zdravnikov in tudi manj vidne naloge, kot je

preventiva in nadzor nalezljivih bolezni, promocija zdravja, načrtovanje delovne sile v

zdravstvu ter izboljševanje družbenih, ekonomskih in okoljskih pogojev, v katerih živijo

ljudje. Dober zdravstveni sistem zagotavlja kakovostne zdravstvene storitve vsem ljudem,

ko in kjer jih potrebujejo. Natančna oblika storitev se sicer razlikuje od države do države,

vendar, kot navaja WHO, v vseh primerih zahteva (WHO, Health topics):

stabilen finančni mehanizem,

dobro usposobljeno in primerno plačano delovno silo,

zanesljive informacije kot podlago za odločitve in strategije,

dobro ohranjene objekte in

logistiko za dobavo kakovostnih zdravil in tehnologij.

2.1 Funkcije zdravstvenega sistema

Kot je razvidno iz naslednje slike, mora vsak zdravstveni sistem usklajeno zagotavljati štiri

osnovne funkcije: financiranje, preskrbljenost, skrbništvo in generiranje virov (človeških,

materialnih virov in znanja).

Slika 3: Funkcije zdravstvenega sistema

Vir: Murray in Frank 2000, 724.

Financiranje

Zbiranje sredstev

Združevanje skladov

Nabava

Skrb

niš

tvo z

dra

vst

ven

ega

sist

ema

Gen

erir

anje

vir

ov

Preskrba z zdravstvenimi storitvami

Osebne

zdravstvene

storitve

(posameznikom)

Neosebne

zdravstvene

storitve

(množične)

9

Murray in Frank (2000, 724-726) opisujeta osnovne značilnosti posamezne funkcije

zdravstvenega sistema:

Financiranje (financing) zdravstvenega sistema je proces, s katerim se v posebnih

skladih zbirajo prihodki iz primarnih in sekundarnih virov in se nato razdeljujejo

ponudnikom posameznih zdravstvenih dejavnosti.

Pobiranje prihodkov (revenue collection) se nanaša na mobilizacijo denarja iz

primarnih virov (gospodinjstev in podjetij) ter sekundarnih virov (vlad in donatorjev).

Sredstva se lahko zbirajo z osmimi osnovnimi mehanizmi. To so obvezno zdravstveno

zavarovanje, prostovoljno zdravstveno zavarovanje v odvisnosti od višine prihodkov,

prostovoljno zdravstveno zavarovanje v odvisnosti od tveganja, splošni davki, namenski

davki, plačila iz lastnega žepa, donacije od nevladnih organizacij in prenos sredstev od

individualnih donatorjev.

Združevanje skladov (fund pooling) se nanaša na kopičenje prihodkov za skupno

korist udeležencev. Dejansko to združevanje pomeni, da finančna sredstva niso več

vezana na določenega vlagatelja, ampak vlagatelji delijo finančno tveganje.

Nabava (purchasing) je proces, v katerem se prihodki, ki so bili zbrani v skladih,

dodelijo institucionalnim ali posameznim ponudnikom zdravstvenih storitev. Nabava je

lahko opravljena v obliki razdeljevanja sredstev iz strnjenih javnih sistemov, kjer vlada

zbira prihodke s splošno obdavčitvijo in ga razdeljuje za zaposlene v zdravstvu in druge

stroške. Lahko pa se nabava izvaja preko bolj zapletenih strategij.

Opravljanje zdravstvenih storitev (provision of health services) je funkcija, ki se

nanaša na osebne zdravstvene storitve posameznikom (personal health services), kot so

preventivne, diagnostične, terapevtske in rehabilitacijske) in na neosebne zdravstvene

storitve (non personal health services), kot je množična zdravstvena vzgoja določenih

skupin prebivalstva ali zagotavljanje določenih sanitarnih pogojev v okolju.

Generiranje virov (resource generation) pomeni vključevanje raznovrstnih

organizacij in ustanov v zdravstveni sistem, kot so univerze in druge izobraževalne

ustanove, raziskovalni centri, farmacevtska podjetja, proizvajalci medicinske opreme in

naprav. Pogosto se zdravstveni sistemi soočajo z vprašanji stopnje koncentracije in

obsega konkurence farmacevtske industrije in proizvajalcev medicinske opreme ter

njihovim vplivom na delovanje zdravstvenega sistema.

Skrbništvo zdravstvenega sistema (stewardship) je zanemarjena funkcija v večini

zdravstvenih sistemov, saj presega običajni pojem regulacije. Gre za tri ključne vidike,

in sicer oblikovanje, izvajanje in spreminjanje pravil zdravstvenega sistema. Država si

mora prizadevati za vzpostavitev okolja, ki zagotavlja enake pogoje za vse akterje

sistema: kupce storitev (zdravstvene blagajne, zavarovalnice), ponudnike storitev

(bolnišnice, zdravstveni domovi, zasebni zdravniki) in bolnike.

2.2 Vrste javnih zdravstvenih sistemov

Zdravstveni sistemi odsevajo zdravstveno politiko v posamezni državi in se oblikujejo

glede na medsebojno učinkovanje demografskih, ekoloških, kulturnih, ekonomskih,

socialnozdravstvenih, tehnoloških in pravnih dejavnikov. Organizacija zdravstvenih

sistemov je odvisna od razvoja zdravstvenih dajatev in drugih pogojev v posameznih

državah. Večina sistemov se je razvila iz nacionalne zdravstvene službe in obveznega

(socialnega) zdravstvenega zavarovanja (Strbad 2005, 41).

10

Večino sistemov, ki zagotavljajo zaščito posameznika v primeru bolezni ali poškodbe, je

mogoče opredeliti kot nacionalne ali zavarovalne. Zavarovalni sistemi so lahko javni ali

zasebni - delujejo po načelu zagotavljanja zdravstvenih dajatev v naravi ali načelu

povrnitve stroškov. V praksi pa se običajno pojavljajo mešani tipi teh sistemov (Strbad

2005, 31). Strbad je prikazal delitev zdravstvenih sistemov v EU, ki je razvidna iz slike 4.

Slika 4: Sistemi zagotavljanja zdravstvenih dajatev v nekaterih državah EU

Vir: Strbad 2005, 42.

Osnovne značilnosti posameznih sistemov povzemamo po Strbadu (2005, 38-52):

V državah, kjer je uveljavljen sistem nacionalne zdravstvene službe, gre za

neprispevne ali nekontributivne sisteme. Sredstva za delovanje sistema se zbirajo iz

občinskega ali državnega proračuna, ki se polni s pobiranjem splošnih davkov. S tem

ima lokalna skupnost ali država večje polje proste presoje pri oblikovanju in

spreminjanju sistema. Na delovanje sistema ima posameznik le posreden vpliv preko

lokalnih ali državnih volitev (na primer v decentraliziranem švedskem ali

centraliziranem britanskem sistemu). Glede kroga vključenih oseb velja, da gre za

vključitev celotnega prebivalstva v krog zavarovanih oseb, torej ima vsak prebivalec ob

nastopu zdravstvenega primera pravico do brezplačne medicinske oskrbe pri državnih

ali lokalnih ustanovah zdravstvene službe. Storitve so financirane iz splošnih družbenih

sredstev, torej iz proračuna. Nacionalna zdravstvena služba ne izplačuje nadomestil za

čas odsotnosti z dela.

Eden izmed sistemov, ki ga organizira država, je zdravstveno zavarovanje.

Zdravstveno zavarovanje je organizirano kot javno (socialno, zakonsko, obvezno)

zavarovanje. Za sisteme zdravstvenega zavarovanja je značilno prispevno ali

Sistemi zagotavljanja zdravstvenih dajatev v

nekaterih državah EU

Po

Obvezno zdravstveno zavarovanje Nacionalna zdravstvena služba

Povrnitev

stroškov

Dajatve v

naravi centralizirano decentralizirano

Belgija

Francija

Luksemburg

Avstrija

Nemčija

Nizozemska

Združeno

Kraljestvo

Irska

Slovenija

jug sever

Španija

Italija

Portugalska

Grčija

Danska

Švedska

Finska

11

kontributivno financiranje. Zavarovanci in njihovi delodajalci plačujejo prispevke in

utemeljeno pričakujejo pravice ob nastanku zdravstvenega primera. Zavarovanci imajo

možnost vpliva na upravljanje sistema preko sodelovanja njihovih predstavnikov v

organih upravljanja nosilca (na primer v slovenskem, nemškem in francoskem sistemu).

Obstajata dva osnovna sistema zdravstvenega zavarovanja:

o Za zdravstveni sistem, ki deluje v skladu z načelom zagotavljanja zdravstvenih

dajatev v naravi, je značilno, da dolguje nosilec obveznega zdravstvenega

zavarovanja stvarne in storitvene dajatve v naravi. To pomeni, da mora zdravstvene

storitve zagotoviti sam in ne le povrniti nastalih stroškov zavarovanim osebam.

o V sistemu zdravstvenega zavarovanja, v katerem velja načelo povrnitve stroškov,

si mora zavarovana oseba ob nastanku zavarovalnega primera potrebne dajatve

priskrbeti sama in uporabiti lastna finančna sredstva. Šele nato lahko zahteva

povrnitev stroškov (deloma ali v celoti) od nosilca zavarovanja. Sistem povrnitve

stroškov je značilnost obveznih zdravstvenih zavarovanj na primer v Belgiji in

Franciji ter predvsem zasebnih zdravstvenih zavarovanj. Tak sistem je lahko

oblikovan tudi tako, da ščiti finančno šibkejše zavarovane osebe, na primer z

možnostjo predložitve še neplačanega računa nosilcu ali z dogovorjenim

neposrednim plačilom nosilca izvajalcem (za bolnišnično zdravljenje, medicinske

pripomočke in zdravila ali ob prekoračitvi vnaprej določenega zneska). V sistemu

povrnitve stroškov je v celoti odsotna funkcija nadzora in upravljanja izvajanja

zdravstvenih dajatev, saj obstaja samo pravno razmerje med nosilcem zavarovanja

in zavarovancem.

2.3 Oblike zdravstvenih zavarovanj

Poleg obveznega zavarovanja lahko obstajajo tudi posamezne vrste zasebnega

(pogodbenega, prostovoljnega) zdravstvenega zavarovanja. Pri obveznem in zasebnem

zdravstvenem zavarovanju gre za zavarovanje določenega rizika, ki predstavlja možnost

nastanka neželenega dogodka (bolezni ali poškodbe). Vsakokratna mešanica javnih in

zasebnih elementov lahko pomembno vpliva na pravni položaj zavarovanih oseb, tako na

prispevni strani kot na dajatveni strani. Na vseh ravneh sistema zdravstvenega zavarovanja

se prepletajo javni in zasebni elementi (Strbad 2005, 38-52):

V javnem zdravstvenem zavarovanju je krog oseb, ki potrebujejo zaščito,

določen s predpisom, zato imenujemo javno zavarovanje tudi obvezno zavarovanje.

Zakonska določila postavljajo posameznika v razmerje z nosilcem zavarovanja.

Nosilci obveznih zdravstvenih zavarovanj so običajno pravne osebe javnega prava.

Obvezno zdravstveno zavarovanje deluje po načelu solidarnosti in načelu

ekvivalence. Storitve in dajatve, ki jih je deležen posameznik, niso odvisne od

dohodka in s tem prispevka zavarovanca, izraža se solidarno izenačevanje med

bolnimi in zdravimi zavarovanci. Le višina denarnega nadomestila za čas

odsotnosti z dela je odvisna od preteklih dohodkov. Prav tako plačujejo moški in

ženske, mlajši in starejši enake prispevke, kljub različnim možnostim nastanka

zavarovalnega primera oziroma različnemu tveganju (možnost poroda, dolžina

pričakovane življenjske dobe, povečana možnost obolenj in podobno). Zaradi

zavarovanja družinskih članov brez plačila dodatnih ali povečanih prispevkov

povzroča izravnavo družinskih bremen.

12

V zasebno zdravstveno zavarovanje se osebe vključijo na podlagi lastne volje.

Same izberejo, ali se bodo zavarovale in s kom bodo sklenile zavarovalno pogodbo.

Zavarovalna pogodba se sklepa na podlagi splošnih zavarovalnih pogojev, ki jih

enostransko določi zavarovalnica. Premije zavarovalca ustrezajo prevzemu

nevarnosti s strani zavarovalnice oziroma dajatvam ob nastopu zavarovalnega

primera. Nosilci zasebnih zdravstvenih zavarovanj so običajno pravne osebe

zasebnega prava, večinoma vzajemne družbe (njihove naloge socialne varnosti so

opredeljene v zakonu, njihova struktura in delovanje temelji na solidarnosti in

vzajemni pomoči) in zasebne zavarovalnice (njihove naloge niso natančno

opredeljene v zakonu, so dobičkonosno naravnane in strukturirane za delovanje na

zasebnem trgu).

Toth (2012, 145) navaja, da je ena zelo pomembnih in zahtevnih nalog nosilcev socialnega

oziroma javnega zdravstvenega zavarovanja zagotavljanje vzdržnosti in stabilnosti sistema,

kar še posebej velja za stabilnost pravic in obveznosti zavarovanih oseb in njihovo

zdravstveno varnost kot tudi za zagotavljanje za to potrebnih finančnih virov. Nosilci

zavarovanj oziroma njihovi organi upravljanja so skladno z zakonskimi pooblastili dolžni

zagotoviti ravnovesje med prihodki, zbranimi s prispevki svojih članov, in stroški, ki

nastajajo s tem, ko ti uveljavljajo svoje pravice do zdravstvenih storitev in druge pravice iz

zavarovanja. Zdravstveno zavarovanje naj bi bilo usklajeno z javnimi interesi, ki v pretežni

meri zasledujejo družbene in makroekonomske cilje, možnosti in interese države in manj

ali le deloma individualne potrebe in zahteve ljudi po zdravstvenih storitvah.

Tudi prostovoljna in zasebna zavarovanja lahko pomembno vplivajo na zdravstveno

varnost prebivalstva. To sploh velja za okolja, kjer javnih sistemov zdravstvenega varstva

ni ali so slabo razviti in krijejo le minimalni obseg potreb. V prostovoljnih zavarovanjih

si skupina ljudi po načelih vzajemnosti zagotavlja kritje stroškov za določene storitve in

potrebe, ki bi si jih sicer moral plačati vsak posameznik. Glede tega so prostovoljna

zdravstvena zavarovanja po svoji naravnanosti podobna javnim socialnim zavarovanjem.

Skoraj vse države poznajo ureditve, v katerih gre za sožitje javnega sistema s

prostovoljnimi zavarovanji, ki se med seboj dopolnjujejo. Prostovoljna zavarovanja lahko

predstavljajo nadgradnjo in dopolnilo javnega sistema zdravstvenega zavarovanja.

Obstajajo tudi zasebna zavarovanja, ki ne temeljijo le na prostovoljnosti, ampak so

predpisana z zakonom, na primer na Nizozemskem in v Švici, kjer se prebivalstvo mora

zavarovati pri zasebnih zavarovalnicah in z zasebnimi sredstvi (Toth 2012, 182).

Za prostovoljna oziroma zasebna zavarovanja veljajo poleg predpisov s področja

zdravstvenega zavarovanja tudi določila predpisov s področja zavarovalniške dejavnosti.

Prostovoljna oziroma zasebna zavarovanja lahko izvajajo delniške družbe ali družbe za

vzajemna zavarovanja, v določenih primerih pa tudi nosilci socialnih zavarovanj.

Prostovoljna in zasebna zavarovanja se glede na to, kakšna tveganja krije takšno

zavarovanje, delijo na (Toth 2012 190-193):

Nadomestno (subsitutivno) zdravstveno zavarovanje, ki je namenjeno osebam,

ki po veljavnih predpisih posamezne države ne morejo biti obvezno zdravstveno

zavarovane. Nadomestna zavarovanja so v Evropi najbolj razširjena v Nemčiji, kjer

zaposleni, katerih letni bruto prejemek presega določeni znesek, niso avtomatično

obvezno zdravstveno zavarovani.

13

Dopolnilno (suplementarno) zdravstveno zavarovanje, ki zagotavlja kritje

razlike med dejansko ceno zdravstvene storitve in višino cene, ki jo krije obvezno

zavarovanje, oziroma krije doplačila, ki bi jih sicer morali poravnati zavarovanci

sami. Dopolnilno zavarovanje je nadgradnja in dopolnitev obveznega zavarovanja v

posamezni državi. Dopolnilno zdravstveno zavarovanje je najbolj razvito v

Franciji, kjer je vključeno vanj več kot 90 % prebivalstva.

Dodatno zdravstveno (aditivno, komplementarno) zavarovanje, s katerim si

zavarovanci zagotovijo kritje stroškov za zdravstvene storitve ali denarne dajatve,

ki niso pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ali do njih niso opravičeni.

To so lahko na primer boljši pogoji nastanitve in nege med bolnišničnim

zdravljenjem, estetske operacije, zdraviliška zdravljenja, razna zdravila in

medicinski pripomočki, pridobitev drugega mnenja ali povračilo izgubljenega

dohodka med boleznijo in zdravljenjem. Takšna zavarovanja poznajo skoraj v vseh

državah Evrope.

Vzporedno (paralelno) zdravstveno zavarovanje, ki ljudem, ki so sicer redno

obvezno zavarovani, omogoča uresničevanje pravic po drugačnih postopkih

oziroma na drugačen način kot določajo predpisi obveznega zavarovanja, na primer

preskakovanje čakalne dobe, uresničevanje zahtev po zdravstvenih storitvah brez

napotnice izbranega zdravnika ali uveljavljanje določenih storitev pri zasebnih

izvajalcih, ki niso vključeni v javni sistem zdravstvene dejavnosti.

Kombinirani sistemi prostovoljnih zavarovanj, ki krijejo zavarovancem stroške

zdravstvene obravnave, ki jih obvezno zavarovanje ne krije, ne glede na to, ali gre

za kritje tveganj za doplačila ali za dodatne pravice in ugodnosti ali za

preskakovanje čakalne dobe. Najpogosteje gre za zavarovalne produkte, ki

omogočajo zavarovanje za večji obseg pravic in druge ugodnosti v zvezi z

zdravstveno obravnavo in doplačila ob uveljavljanju potreb po zdravstvenih

storitvah. Takšni kombinirani sistemi prevladujejo v pretežnem delu evropskih

držav.

Stanovnik (2004, 208) je razdelil nekatere evropske države glede na to, kakšna je

kombinacija javno-zasebnega financiranja pri zdravstveni oskrbi in financiranju na

naslednji način:

pretežno javna oskrba - javno financiranje: Danska, Finska, Grčija, Irska, Italija,

Portugalska, Španija, Švedska, Združeno kraljestvo;

mešana oskrba – pretežno javno financiranje: Avstrija, Belgija, Francija, Nemčija,

Luksemburg, Slovenija;

mešana oskrba - mešano financiranje: Nizozemska in

pretežno zasebna oskrba – pretežno zasebno financiranje: Švica.

2.4 Viri financiranja zdravstvenih storitev v posameznih državah EU

Tabela 1 prikazuje primerjavo porabe sredstev za zdravstvo med državami EU v letu 2013.

Celotni izdatki za zdravstvo so prikazani v PPP €, to je v evrih, preračunanih na kupno

moč prebivalcev. Prikazani so le tekoči izdatki brez investicij. Poraba v Sloveniji je

znašala 1.881 PPP € in je bila nekoliko nižja kot je povprečje v EU (2.163 PPP €).

14

Največ sredstev za zdravstvo so v EU v letu 2013 porabile Nizozemska, Švedska, Nemčija,

Avstrija in Danska, in sicer tako v nominalnem znesku kot v deležu BDP. Slovenija je

glede celotnih izdatkov za zdravstvo, merjenih v deležu od BDP, na ravni povprečja

celotne EU. Slovenija porabi za zdravstvo 8,7 % BDP, EU v povprečju pa 8,4 % BDP.

Tabela 1: Izdatki za zdravstvo na prebivalca in v deležu BDP v letu 2013

Država PPP € na prebivalca % od BDP

javni zasebni celotni

Avstrija 2.690 814 3.531 10,1

Belgija 2.547 727 3.274 10,2

Bolgarija* 506 393 899 7,7

Ciper* 804 924 1.728 7,4

Češka 1.314 248 1.562 7,1

Danska 2.931 544 3.475 10,4

Estonija 916 264 1.180 6,0

Finska 1.944 648 2.592 8,6

Francija 2.499 675 3.174 10,9

Grčija 1.213 617 1.830 9,2

Hrvaška* 907 226 1.133 7,2

Irska 1.880 865 2.745 8,1

Italija 1.795 524 2.319 8,8

Litva 796 401 1.197 6,1

Latvija 303 203 505 5,3

Luksemburg 2.679 567 3.246 6,6

Madžarska 839 459 1.298 7,4

Malta* 1.260 661 1.921 9,1

Nemčija 2.772 860 3.632 11,0

Nizozemska 3.363 523 3.885 11,1

Poljska 820 338 1.157 6,4

Portugalska 1.248 627 1.875 9,1

Romunija* 604 149 753 5,6

Slovaška 1.136 395 1.531 7,6

Slovenija 1.335 546 1.881 8,7

Španija 1.545 615 2.160 8,8

Švedska 3.078 581 3.658 11,0

Združeno Kraljestvo 1.992 418 2.410 8,5

Povprečje EU28 1.633 530 2.163 8,4

Opomba: *podatki so za leto 2012

Vir: Poslovno poročilo ZZZS za leto 2015, str. 148 – povzeto po:

Health at a Glance: Europe, 2015 (OECD).

V tabeli 2 so prikazani javni in zasebni izdatki za zdravstvo v državah EU v letu 2013 kot

delež vseh tekočih izdatkov za zdravstvo, torej brez investicij v zdravstvu. Iz prikazanega

izhaja, da v Sloveniji javni viri, v katere spada financiranje iz obveznega zdravstvenega

zavarovanja in iz proračuna, pokrivajo 71 % vseh sredstev za zdravstvo, v povprečju v EU

pa 73,3 %.

15

Tabela 2: Javni in zasebni izdatki kot delež vseh tekočih izdatkov v letu 2013

Država

Javni izdatki Zasebni izdatki

Ostalo

(v %)

Izdatki

državnega

in lokalnih

proračunov

(v %)

Izdatki

obveznih

zdravstvenih

zavarovanj

(v %)

Izdatki

prostovoljnih

zdravstvenih

zavarovanj

(v %)

Izdatki za

neposredna

plačila iz

žepa

(v %)

Avstrija 31,3 44,9 5,0 17,4 1,5

Belgija 11,4 66,4 4,1 17,9 0,2

Bolgarija 11,7 40,7 2,0 45,6 0

Ciper 46,3 1,5 5,0 47,2 0

Češka 6,0 78,2 0,2 14,7 1,0

Danska 84,3 0,0 1,9 13,7 0,1

Estonija 11,0 66,7 0,2 21,8 0,3

Finska 60,8 14,2 2,1 19,3 3,6

Francija 4,0 74,7 13,9 6,7 0,6

Grčija 25,0 40,5 3,0 30,7 0,8

Hrvaška 3,1 75,8 8,7 12,4 0

Irska 67,4 0,1 13,4 16,9 2,1

Italija 77,0 0,4 1,0 21,7 0

Litva 64,2 0 2,0 33,8 0

Latvija 8,7 57,4 2,0 31,9 0

Luksemburg 8,6 74,0 4,6 11,6 1,2

Madžarska 8,8 55,8 2,7 28,1 4,5

Malta 66,4 0 2,3 31,3 0

Nemčija 6,6 69,7 9,3 13,5 0,9

Nizozemska 7,2 80,4 5,9 5,3 1,2

Poljska 9,6 61,0 4,0 23,6 1,8

Portugalska 65,4 1,2 5,3 27,2 0,9

Romunija 12,2 66,5 0 20,3 1,0

Slovaška 6,7 67,6 0 23,3 2,5

Slovenija 3,2 67,8 15,2 12,6 1,2

Španija 66,6 4,9 4,4 23,8 0,4

Švedska 84,1 0,00 0,6 14,8 0,5

Združeno Kraljestvo 83,3 0,0 3,4 9,5 3,8

Povprečje EU28 33,6 39,7 4,4 21,3 1,4

Vir: Poslovno poročilo ZZZS za leto 2015, str. 149 – povzeto po:

Health at a Glance: Europe, 2015 (OECD) in http://www.who.int/gho/countries/en/.

Delež plačil iz lastnega žepa v skupnih stroških za zdravstvo v letu 2013 v evropskih

državah je razviden tudi iz spodnje slike, ki jo je pripravila Svetovna zdravstvena

organizacija (WHO).

16

Slika 5: Lastna plačila kot delež v skupnih stroških za zdravstvo v letu 2013 (v %)

Vir: WHO, Data and statistics, Interactive maps of health financing indicators

Tudi iz te slike vidimo, da je v večini evropskih držav delež plačil za zdravstvo iz lastnega

žepa med 15 % in 30 % (Španija, Portugalska, Italija, Grčija, Irska, Poljska…). V precej

državah je ta delež manjši od 15 % (Francija, Nemčija, Združeno Kraljestvo, Norveška,

Švedska, Hrvaška, Slovenija).

17

3 MEDNARODNI VIDIKI ZDRAVSTVENEGA VARSTVA

3.1 Mednarodne pravne norme z vplivom na sistem zdravstvenega zavarovanja

V zadnjih desetletjih je prišlo do povečane mobilnosti ljudi preko meja države, v kateri

bivajo, in sicer zaradi dopustov, zaposlitve ali preselitve. To je vodilo k spoznanju, da

zdravstvena zaščita ni potrebna le v mejah svoje države. Mednarodne pravne norme

harmonizirajo in koordinirajo različne nacionalne sisteme z namenom izogniti se dvojnemu

kritju ali pomanjkanju zaščite. Cilj koordinacije je vzpostaviti pravne, tehnične in

administrativne povezave med nacionalnimi sistemi zagotavljanja varnosti ob nastanku

zdravstvenega primera na tak način, da bo zagotovljena čim bolj obsežna in pravična

zaščita tujcev in migrantov, brez sprememb posameznih značilnosti sistemov samih. V

nadaljevanju po Strbadu (2005, 56-70) povzemamo nekaj najpomembnejših mednarodnih

pravnih norm, ki urejajo pravice do socialne in zdravstvene varnosti tudi izven EU:

Norme Organizacije združenih narodov (OZN):

o Splošna deklaracija o človekovih pravicah, sprejeta 10. decembra 1948, ki

razglaša pravico vsakogar do socialne varnosti in uživanja ekonomskih, socialnih

in kulturnih pravic, nepogrešljivih za njegovo dostojanstvo in svoboden razvoj

njegove osebnosti. Določeni sta dve vrsti pravic, in sicer pravica posameznika do

življenjske ravni, ki zagotavlja zdravje in preprečuje bolezni ter pravica do

ustrezne varnosti, vključno z medicinsko oskrbo, ko do bolezni pride.

o Mednarodni pakt o ekonomskih, kulturnih in socialnih pravicah, ki je bil sprejet

leta 1966 in ki priznava pravico vsakogar do socialne varnosti, vključno s

socialnim (tudi zdravstvenim) zavarovanjem. Pakt zavezuje države priznati

vsakomur pravico do zdravja in našteva potrebne ukrepe za popolno uresničenje

te pravice.

Ustava Svetovne zdravstvene organizacije (WHO), ki je začela veljati leta 1948,

opredeljuje zdravje kot stanje popolnega telesnega, duševnega in socialnega

blagostanja in ne zgolj odsotnost bolezni ali poškodbe. Ustava omogoča WHO

sprejem uredb, konvencij, pogodb in priporočil.

Konvencije Mednarodne organizacije dela, ki predpisujejo minimalne standarde na

področju obveznega zdravstvenega zavarovanja:

o Konvenciji št. 24 oz. 25 sta postavili standarde industrijskih, trgovinskih in

storitvenih delavcev oz. kmetijskih delavcev že v letu 1927.

o Konvencija št. 105 iz leta 1952, ki zavezuje tudi Slovenijo, poskuša zagotoviti

minimum socialne varnosti na svetu ter je bila vodilo različnim mednarodnim

organizacijam in nacionalnim zakonodajam pri opredelitvi kroga zavarovanih

oseb in obveznosti v sistemih obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Norme Sveta Evrope:

o Evropska socialna listina, ki je v veljavi od leta 1965 oziroma spremenjena od

leta 1999. Vsebuje temeljna načela pravic socialne varnosti vključno s pravico do

zaščite zdravja in zdravstvene pomoči.

o Evropski kodeks o socialni varnosti, ki je bil sprejet leta 1964.

18

3.2 Zakonodaja Evropske unije

Že od ustanovitve evropskih skupnosti1 je bila predmet pravnega urejanja tudi koordinacija

sistemov socialne varnosti, z namenom omogočanja prostega pretoka delavcev in

odpravljanja ovir med državami članicami EU. Štiri temeljne svoboščine, in sicer prost

pretok blaga, oseb, storitev in kapitala, služijo odprtju gospodarskega prostora in odpravi

ovir v njem med državami članicami EU (Strbad 2005, 71).

Na podlagi Pogodbe o delovanju Evropske unije se evropske države postopno povezujejo

in vzpostavljajo notranji trg, ki temelji na prostem pretoku blaga, oseb, kapitala in storitev

ter na postopnem zbliževanju gospodarskih politik. Države članice se delno odpovejo svoji

suverenosti in prenesejo na institucije EU pristojnost sprejemanja predpisov, ki imajo

prednost pred nacionalno zakonodajo. V nadaljevanju je kratki pregled predpisov EU

(Evropska komisija 1c):

Zavezujoči pravni predpisi:

o Uredba je splošen, v celoti zavezujoč pravni predpis, ki ga sprejmeta bodisi

Evropski parlament in Svet skupaj bodisi Evropska komisija. Uredba je

naslovljena na vse države članice. Uporablja se neposredno, kar pomeni, da

začne veljati takoj v vseh državah članicah in postane takoj del nacionalne

zakonodaje.

o Direktiva določa cilje, ki jih morajo uresničiti države članice, predvsem v zvezi

z delovanjem enotnega trga. Način uresničevanja ciljev direktiva prepušča

članicam samim. Naslovnik direktive je lahko posamezna država, več držav ali

vse države članice. Nacionalni zakonodajalec mora s posebnim pravnim aktom

prenesti direktivo v domačo zakonodajo. Šele ko je nacionalna zakonodaja

usklajena s cilji direktive, v njej zapisana načela veljajo za državljane. Direktiva

vedno tudi določi datum, do katerega jo je potrebno prenesti v nacionalno

zakonodajo.

o Odločba, ki jo sprejmejo Svet EU, Svet EU skupaj z Evropskim parlamentom ali

Evropska komisija. Odločba je pravni predpis, s katerim evropske institucije

odločajo o posameznih zadevah, zahtevajo določeno ukrepanje ali opustitev

ukrepanja, jim podelijo pravice ali naložijo obveznosti. Odločba je vedno

individualno naslovljena in v celoti zavezujoča.

Nezavezujoči pravni predpisi:

o priporočila,

o mnenja,

o notranji predpisi institucij,

o akcijski programi EU in drugo.

EU si prizadeva za zagotavljanje visoke ravni varovanja zdravja ljudi. V preteklosti so bile

med državami članicami velike razlike glede zdravstvenega stanja, učinkovitosti sistemov

zdravstvenega varstva in kakovosti oskrbe. Članice EU so se leta 2006 dogovorile, da bodo

upoštevale skupne vrednote in načela enakosti dostopa do dobre in kakovostne zdravstvene

oskrbe, enakosti in solidarnosti, da bodo podpirale dinamične sisteme zdravstvenega

1 Prvotne tri skupnosti (Evropska skupnost za premog in jeklo, Evropska skupnost za jedrsko energijo-

Euratom in Evropska gospodarska skupnost) so z Maastrichtskim sporazumom postale prvi steber EU, ki ga

imenujemo ES (Evropska skupnost). Druga dva stebra EU sta skupna zunanja in varnostna politika ter

pravosodje in notranje zadeve, ki delujeta na podlagi medvladnega sodelovanja.

19

varstva in nove tehnologije ter krepile okvir za varne, kakovostne in učinkovite

zdravstvene storitve. Zdravstvena politika EU je vse bolj usmerjena k pacientom in k

varnosti pacientov (Kutryba 2011, 26).

Zdravstveni sistemi v EU postajajo vedno bolj povezani, ker imajo bolniki dostop do

zdravstvenega varstva po vsej EU, zdravstveni delavci delajo v različnih državah EU,

pacienti pričakujejo vse kakovostnejše zdravstvene storitve in ker se naglo razvijajo nove

zdravstvene metode. Države EU morajo torej v interesu bolnikov vse tesneje sodelovati.

Za področje koordinacije sistemov socialne varnosti veljata dve uredbi, in sicer Uredba

(ES) št. 883/2004 (Uradni list EU L 166/2004 in L 284/2009) in Uredba (ES) št. 987/2009

(Uradni list EU L 284/2009), ki sta nadomestili Uredbo (EGS) št. 1408/71 in Uredbo

(EGS) št. 574/72. Za države članice EU veljata novi uredbi od 1.5. 2010, za Švico od

1.4.2012, za države EGP pa od 1.6.2012. Veljata za naslednje države (ZZZS 1a):

države članice EU: Avstrija, Belgija, Bolgarija, Ciper, Češka, Danska (tudi za

Grenlandijo), Estonija, Finska, Francija (tudi za francoska ozemlja Guadeloupe,

Martinique, Reunion, St.Pierre et Miquelon, Francosko Gvajano), Grčija, Hrvaška,

Irska, Italija, Latvija, Litva, Luksemburg, Madžarska, Malta, Nemčija,

Nizozemska, Poljska, Portugalska (tudi za portugalski ozemlji Azori in Madeira),

Romunija, Slovaška, Slovenija, Španija (tudi za afriški mesti Ceuta in Mellila ter za

Mallorco in Kanarske otoke), Švedska, Velika Britanija in Severna Irska (tudi za

britanski Gibraltar, izvzeti pa so Kanalski otoki: Jersey, Guernsey, Harms, Jetou,

Shark in Man);

članice EGP (Evropskega gospodarskega prostora): Islandija, Liechtenstein in

Norveška (izvzeti so Spitzberski in Medvedji otoki) in

Švico.

3.3 Dostopnost do zdravstvenega varstva znotraj držav članic EU, EGP in Švice

Zdravje ni vrednota le sama po sebi, ampak je tudi gonilo razvoja. Le zdrava populacija

lahko doseže polni ekonomski potencial. Zdravstveni sektor poganjajo inovacije in visoko

kvalificirana delovna sila. Z zdravstvom povezane raziskave in razvoj imajo tako velik

potencial, da lahko dosežejo tudi do 0,3% BDP. Zdravstveni sektor je eden od največjih

sektorjev v EU, saj znaša njegov proračun okrog 10% BDP Evropske unije in zaposluje

enega od desetih delavcev (Evropska komisija 2011, 2).

Zdravje je po Agendi 2020 eden izmed ključnih ciljev v strategiji EU za naslednje

desetletje, saj ima ohranjanje ljudi zdravih in aktivnih tudi v starejših letih pozitiven učinek

na produktivnost in konkurenčnost. Inovacije na področju zdravstvenega varstva so v

kontekstu demografskih sprememb izziv za vzdržnost v tem sektorju. Tretji program

aktivnosti EU na področju zdravstva za obdobje 2014-2020, ki ga je 9.11.2011 Evropska

komisija predlagala Evropskemu parlamentu, še bolj kot dosedanji programi poudarja

povezavo med gospodarsko rastjo in zdravo populacijo. Finančna kriza je še dodatno

pokazala na nujnost izboljšanja stroškovne učinkovitosti in vzdržnosti zdravstvenih

sistemov (Evropska komisija 2011, 2).

20

V omenjenem programu aktivnosti za obdobje 2014-2020 Evropska komisija zasleduje

štiri ključne cilje, ki povečujejo dostopnost do zdravstvenih storitev in zaradi boljšega

zdravja prebivalstva lahko potencialno vplivajo na večjo gospodarsko rast. Ti cilji so:

zagotavljanje inovativnih in vzdržnih zdravstvenih sistemov, povečana dostopnost do

boljšega in varnejšega zdravstvenega varstva za državljane EU, preprečevanje bolezni in

promocija dobrega zdravja ter varovanje prebivalcev EU pred nevarnimi boleznimi iz

tujine (Evropska komisija 2011, 3-7).

WHO, Regionalna pisarna za Evropo, definira dostopnost do zdravstvenih storitev kot

merilo deleža populacije, ki ima dostop do ustreznih zdravstvenih storitev. Model, ki so ga

razvili, je identificiral sedem korakov dostopnosti do zdravstvenih storitev, od katerih

vsak prestavlja potencialno oviro za dostop do zdravstvenega varstva (Wismar et al. 2011,

49-76):

1. kritje populacije

Večina sistemov držav članic pokriva celotno populacijo, ki je definirana bodisi s

pravnim statusom ali državljanstvom. Vsi sistemi, tako nacionalni kot tisti, ki temeljijo

na sistemu zavarovanja, si delijo naslednje značilnosti:

o zagotavljajo ključne načine oziroma postopke za dostop zavarovancev do

zdravstvene oskrbe,

o prevladuje javno financiranje, vendar je običajno potrebna tudi lastna udeležba

zavarovancev,

o soudeležba oziroma participacija zavarovancev je predpisana,

o zagotovljeno je kritje širokega obsega pravic,

o dostop do virov in alokacija virov sta odvisna od potreb zavarovancev.

Nekaterih sistemov ni mogoče opisati kot sisteme univerzalnega zavarovanja. Za

določene skupine prebivalstva je na Irskem in v Nemčiji osnovna oblika za kritje

zdravstvene oskrbe prostovoljno zdravstveno zavarovanje. Na Irskem, kjer je

nacionalni zdravstveni sistem na podlagi davkov, so ljudje upravičeni do polnega

članstva v javnem sistemu, če dosegajo določene kriterije glede prihodkov, velikosti

gospodinjstva, izdatkov gospodinjstva in drugih dejavnikov, vključno z obstojem

kroničnih bolezni. Tisti, ki teh predpisanih kriterijev ne izpolnjujejo, imajo preko

javnega sistema krite le osnovne storitve zdravstvene oskrbe v bolnišnici in so zvezani

plačevati dodatne participacije. Ta skupina si mora plačevati prostovoljno zdravstveno

zavarovanje, da bi si zagotovila polno osnovno zdravstveno oskrbo. V Nemčiji, kjer

zdravstveni sistem temelji na zakonskem zdravstvenem zavarovanju, so delavci s

prejemki nad določeno mejo (v letu 2006 nad 47.250 €) izvzeti iz javnega sistema.

Približno 87% nemške populacije je krite z zakonskim zdravstvenim zavarovanjem in

10% s shemo prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja.

2. vsebina košarice pravic

V Evropi je v zadnjih letih trend k eksplicitnemu definiranju košarice pravic (kaj je

vključeno in kaj ni vključeno med pravice). V nekaj državah članicah se iz storitev, ki

se krijejo iz javnega sistema, postopno izloča okulistična in zobozdravstvena oskrba.

Prav tako določene storitve, ki so povezane z moralnimi ali etičnimi vidiki (splav,

postopki za zdravljenje neplodnosti, evtanazija), v vseh državah niso enako dostopne.

21

3. urejenost delitve stroškov

Delitev stroškov na porabniški strani je prisotna v določeni obliki v večini članic EU.

Vse države članice so uvedle doplačila za zdravila. Tudi zobozdravstvene storitve so

predmet doplačil uporabnikov v vseh državah EU, razen Poljske. Več kot polovica

držav članic ima doplačila za zdravstvene storitve na primarni in sekundarni ravni, v

vseh državah pa obstajajo ukrepi za zaščito pred plačili iz lastnega žepa za določene

skupine prebivalstva. Nekatere izjeme imajo za podlago starost (otroci in upokojenci),

prejemke (osebe z najnižjimi prejemki) ali zdravstveni status oziroma vrsto bolezni (na

primer nosečnice, prebivalci z določenimi kroničnimi obolenji). Nekatere države so

uvedle dopolnilna zdravstvena zavarovanja za doplačila, tudi Slovenija. V nekaterih

državah doplačila niso v celoti enaka (v Italiji je zdravstveno varstvo odvisno od

regionalnih vlad). Tako 10 od 21 italijanskih regij nima doplačil za zdravila. Ureditev

doplačil po posameznih državah je razvidna tudi iz tabele 3.

4. geografski faktorji

Geografski faktorji igrajo najmanj štiri vloge glede pogojev dostopnosti do

zdravstvenih storitev:

oddaljenost nekega območja,

gostota ponudnikov storitev,

velikost države,

bližina nacionalnih meja.

Veliko področij EU je relativno gosto naseljenih in zaradi tega geografska oddaljenost

do zdravstvenih ustanov ni ključna skrb. Več kot 48% prebivalcev EU ima do

bolnišnice manj kot 20 minut. Med državami EU so tudi precejšnje razlike glede

preskrbljenosti z bolnišničnimi posteljami. V Avstriji in na Madžarskem so velike

razlike med posameznimi regijami, medtem ko je ministrstvo za zdravje Nizozemske

postavilo standarde tako, da se je čas potovanja do bolnišnice znižal iz 30 minut na 15

minut. Tudi pri številu lekarn na milijon prebivalcev so velike razlike med

posameznimi državami EU. Tako ima Belgija petkrat več (517,0) in Grčija sedemkrat

več lekarn (787,5) na milijon prebivalcev kot Nizozemska (101,3).

5. izbira med razpoložljivimi ponudniki

Pravica do izbire izvajalca zdravstveni storitev (splošnih zdravnikov, specialistov ali

bolnišnice) je ključni element v vseh članicah EU. Vendar je prosta izbira pogosto

precej omejena. V mnogih državah prebivalcem iz javnih sredstev ni zagotovljen

dostop do zasebnih ponudnikov, ki nimajo pogodbe z javnim nosilcem zdravstvenega

zavarovanja. V EU obstajajo različne nacionalne politike glede stopnje, do katere

posamezne države zagotovijo prosti dostop do zdravstvenih storitev in tako je v

nekaterih državah pravica do izbire ponudnika delno vezana na regijo prebivanja.

6. organizacijske ovire

Obstajajo tudi nekatere organizacijske ovire glede dejanskega dostopa do storitev,

čeprav ima pacient pokrit širok obseg storitev, čeprav je potrebna soudeležba in so

ponudniki geografsko blizu ter so pogodbeno vezani na javni sistem. Organizacijske

ovire so: začasno pomanjkanje človeških virov (premalo zdravstvenega osebja ali je to

preslabo usposobljeno ali pa si preusmerja paciente v zasebni sektor ob popoldnevih),

infrastruktura (ki je potrebna obnove) ali težave s preskrbo. Učinki teh dejavnikov za

22

paciente so zamude v obliki čakalnih dob in čakalnih list. Najdaljše čakalne dobe so v

Litvi (2,32%), na Poljskem (2,26%), v Veliki Britaniji (2,14%), Estoniji (2,25%) in v

Nemčiji (1,74%).

7. pričakovanja in ekonomsko socialne značilnosti pacientov

Pacient lahko ne dobi ustrezne zdravstvene storitve tudi zaradi dejavnikov, ki so vezani

na njegov socialno-ekonomski status ali pa ga njegova pričakovanja vodijo k temu, da

išče storitve v tujini, čeprav so na razpolago v državi njegovega prebivališča. Pacienti

so tudi različno zadovoljni s svojim zdravstvenim sistemom, zato večinoma potujejo v

drugo regijo ali državo, da bi dobili višjo pričakovano kakovost zdravstvenih storitev.

Mnoge študije nakazujejo na to, da obstaja povezava med nezadovoljstvom z domačim

zdravstvenim sistemom in pripravljenostjo potovati v tujino zaradi zdravstvene oskrbe.

V naslednji preglednici je povzetek ureditve kritja zdravstvene oskrbe po posameznih

državah članicah EU, EGP in v Švici, torej v vseh državah, za katere velja zakonodaja EU

s področja socialne varnosti. Iz preglednice je razvidno tudi, kolikšna so plačila oziroma

doplačila za nekatere zdravstvene storitve.

Tabela 3: Zdravstveno varstvo v državah EU, EGP in v Švici

Država Splošne značilnosti Doplačila/povračila/plačila

Avstrija Dostop do zdravstvenega varstva ima vsak, ki

je vključen v zdravstveno zavarovanje.

Zdravstveno varstvo zagotavljajo zdravniki in

zobozdravniki, ki so sklenili pogodbo s

skladom za zdravstveno zavarovanje oziroma

t.i. bolniško blagajno.

Vsi skladi za zavarovanje so vključeni v

Osrednje združenje avstrijskih zavodov za

socialno zavarovanje. Zdravstveno

zavarovanje izvaja 19 skladov (bolniških

blagajn). Zavarovanci se izkazujejo z

nacionalno kartico (e-card).

Zavarovanci lahko obiščejo tudi

nepogodbenega zdravnika, pri čemer se jim

povrne največ 80% zneska, ki bi ga kril sklad

za zdravstveno zavarovanje, če bi zavarovanca

zdravil pogodbeni zdravnik.

Zdravila predpiše pogodbeni zdravnik, izdajo

pa se v vseh lekarnah.

Doplačila:

- zdravila na recept: praviloma 5,70 €

za eno pakiranje zdravila. Za nekatere

nalezljive bolezni ali od socialno

ogroženih oseb, se doplačilo ne

zahteva. Znesek doplačila je omejen

tudi glede na dohodek;

- proteze (medicinski pripomoček):

nosilec zdravstvenega zavarovanja jih

krije do določene zgornje meje;

- zobozdravstvene storitve: doplačila za

ortodontske storitve in proteze;

- bolnišnično zdravljenje: za vzdrževane

družinske člane je prve štiri tedne

doplačilo v višini 10 %, za

zavarovance pa majhen dnevni znesek

za največ 28 koledarskih dni

hospitalizacije letno (od začetka 5.

tedna je bolnišnično zdravljenje za

zavarovanca in njegove družinske

člane brezplačno).

(podatki so za leto 2016)

23


Belgija Večina področij socialne varnosti, vključno z

zdravstvom, se financira na podlagi skupnega

finančnega upravljanja, kar pomeni, da se jim

glede na njihove potrebe po državnih sredstvih

dodeli del celote vseh prispevkov za socialno

varnost.

Za upravičenost do zdravstvene oskrbe morajo

biti osebe vključene v sklad zdravstvenega

zavarovanja in prispevki ne smejo biti nižji od

določenega minimalnega zneska. V Belgiji je

več bolniških blagajn.

Izbira splošnega zdravnika ali zobozdravnika

je svobodna, prost je tudi dostop do

specialistov. Pri zdravniku se poravna račun

za storitve in ti stroški se povrnejo v skladu z

zakonsko določenimi tarifami.

Povračilo pri nosilcu zavarovanja se izvede ob

predložitvi zdravstvenega potrdila, ki ga izda

zdravnik ali zobozdravnik. Če se zavarovanec

obrne na ponudnika zdravstvenih storitev, ki

ni zavezan k upoštevanju zakonsko

predpisanih tarif, bo sam plačal del stroškov,

ki presega določeno tarifo.

Doplačila:

- zdravstvene storitve pri splošnih

zdravnikih in specialistih: doplačilo od

40 do 25 % stroškov (nosilec

zdravstvenega .zavarovanja povrne od

60 do 75 % stroškov);

- zdravila na recept: doplačilo za del

stroškov, ki jih ne pokrije nosilec

zdravstvenega zavarovanj;

- bolnišnično zdravljenje: pavšalno

predplačilo za sprejem in dnevno

doplačilo, ki sta odvisna od statusa

zavarovane osebe ter doplačilo za

bolnišnična zdravila;

Bolgarija Obvezno socialno zavarovanje financirano iz

prispevkov in iz proračuna financirano

zdravstveno varstvo (iz davkov, za določene

skupine prebivalstva) zagotavljata osnovni

sklop zdravstvenih dejavnosti.

Sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja

v Bolgariji upravlja Nacionalni sklad za

zdravstveno zavarovanje (NSZZ), ki

zagotavlja osnovni sklop zdravstvenih storitev

na podlagi prispevkov, plačanih za obvezno

zdravstveno zavarovanje. NSZZ v celoti ali

delno plača največ tri farmacevtske izdelke z

uradnega seznama zdravil za vsako bolezen.

Zavarovanci si lahko prosto izberejo

splošnega zdravnik in zobozdravnika. Lahko

si izberejo tudi katerega koli specialista in

bolnišnico v državi, pogoj pa je, da ima

pogodbo z regionalnim skladom za

zdravstveno zavarovanje.

- pri splošnem zdravniku, pri specialistu

in zobozdravniku: ob vsakem obisku

doplačilo (uporabniška pristojbina) v

višini 1 % minimalne plače;

- bolnišnično zdravljenje: za vsak dan,

ki ga oseba preživi v bolnišnici, je

doplačilo v višini 2 % nacionalne

minimalne plače, če je skupno letno

število teh dni manjše od 10 (po 10.

dnevu bolniku ni več potrebno plačati

uporabniške pristojbine).

Uporabniških pristojbin so oproščene

določene skupine prebivalcev

(mladoletni in brezposelni družinski

člani, prejemniki državne pomoči,

zdravstveni delavci, noseče in mlade

matere do 45 dni po porodu, vojni

veterani) in bolniki z določenimi

boleznimi (npr. oboleli za maligno

neoplazmo).

Ciper Osebe, ki so prijavljene v Nacionalni

zdravstveni sistem, so upravičene do t.i.

nadomestila za zdravstveno oskrbo. Obseg

kritja je neposredno povezan z dohodki

posameznika ali družin in vključuje storitve,

ki jih nudijo državne zdravstvene ustanove.

Podatki o morebitnem znižanju stroškov ali o

brezplačni oskrbi so navedeni na zdravstveni

kartici. Bolniki lahko prosto izbirajo

zdravnike, zaposlene v državnih ustanovah.

Uporaba storitev zasebnih bolnišnic je

predmet predhodne odobritve.

Obseg kritja oz. doplačil je odvisen od

tega, ali je osebi priznana brezplačna

zdravstvena oskrba (ni doplačil) ali

zdravstvena oskrba z znižanimi stroški

ali oskrba z doplačilom.

24


Češka Zdravstvena oskrba je za vse osebe, ki so

zavarovane v Češki republiki in za njihove

družinske člane, zagotovljena v okviru

zdravstvenega zavarovanja. Državljani Češke

lahko izbirajo med sedmimi zdravstvenimi

zavarovanji. Zavarovanje je zakonsko

predpisano.

- participacija 90 CZK za nujno

zdravstveno pomoč reševalne službe in

zobozdravnika (razen za določene

zakonsko določene izjeme);

- participacija 30 CZK za obisk

zdravnika, kliničnega psihologa,

logopeda;

- 30 CZK participacije za izdajo zdravil

na recept;

- doplačilo za posebna zobozdravstvena

dela in materiale;

Letna zgornja meja doplačil je 2.500

CZK (za mlajše od 18 let in upokojence,

starejše od 65 let) in 5.000 CZK za ostale

osebe.


Danska Zdravstveno zavarovanje, v katero so

vključeni vsi, ki imajo prebivališče na

Danskem, upravljajo in financirajo regionalni

in lokalni organi. Za to zavarovanje je

pristojno ministrstvo za zdravje. Vsi

upravičenci dobijo zdravstveno kartico.

Bolnišnična oskrba v javnih državnih

bolnišnicah je brezplačna.

- za osebe, za katere ni zagotovljena

brezplačna oskrba, so zdravstvene

storitve krite po lestvici, dogovorjeni z

zdravniškimi organizacijami,

- stopnja povračila za zdravila je

odvisna od letne vsote povračljivih

stroškov za zdravila. Če so skupni letni

izdatki za zdravila manjši od 120 €, ni

povračila. Delež povračila se postopno

zvišuje (za izdatke med 120 in 195 €

znaša 50 %, za izdatke med 195 in 421

€ znaša 75 % in za večje izdatke od

421 € 85%. Za otroke do 18 let se

vedno povrne vsaj 60% stroškov za

zdravila;


Estonija V sistem zdravstvenega varstva (ki ga izvaja

Sklad za zdravstveno zavarovanje) so

vključeni zaposleni in samozaposleni ter

določene kategorije oseb, za katere plačuje

socialni davek država. Poleg zdravstvenih

storitev sistem zdravstvenega zavarovanja

vključuje tudi predpisana zdravila, ki jih

zavarovanci dobijo po nižji ceni. Razliko

lekarnam povrne Sklad za zdravstveno

zavarovanje.

- do 3,2 € doplačila za obiske na domu

in ambulantne specialistične preglede,

- do 1,6 € doplačila za dan bolnišnične

oskrbe (za obdobje največ 10 dni),

- 10-50 % lastne udeležbe za zdravila,

odvisno od diagnoze in starostne

skupine oseb (povračilo torej ni vedno

izvedeno v celotni višini referenčne

cene);


Finska Do zdravstvenega varstva so upravičeni

prebivalci občin in pod določenimi pogoji tudi

zaposleni in samozaposleni, ki nimajo

stalnega prebivališča na Finskem. Zdravstvo

se financira predvsem iz splošnih davčnih

prihodkov. Lokalne oblasti (občine) imajo v

lasti zdravstvene domove in večino bolnišnic.

Če pacient uporabi storitve zasebnega sektorja

(nekaj bolnišnic, specialističnih ambulant in

vse lekarne), plača celotno ceno storitve

izvajalcu storitve, kasneje pa lahko zaprosi pri

pristojnem organu, ki izvaja sistem

nacionalnega zdravstvenega zavarovanja, za

povračilo.

- pavšalna pristojbina za ambulantno

zdravljenje,

- dnevna pristojbina za hospitalizacijo,

- pristojbine se v primeru dolgotrajne

bolezni določijo na podlagi dohodkov

bolnika;

- osnovno povračilo za zdravila na

recept znaša 42 % cene zdravila. Za

težke in dolgotrajne bolezni se

povrnejo stroški v višini 72 % ali 100

% (po odbitku soudeležbe);

Ko je bolnik za prejete storitve v obdobju

12 mesecev že plačal določen znesek, so

vse nadaljnje storitve brezplačne.

25


Francija Do zdravstvenega varstva so upravičene

osebe, ki opravljajo poklicno dejavnost

(zaposleni in samozaposleni) ali redno in

zakonito prebivajo na francoskem ozemlju.

Zdravnika, ki ima sklenjeno pogodbo s

francoskim zdravstvenim zavarovanjem, je

potrebno plačati, vendar le-ta izda t.i. potrdilo

o zdravljenju, ki služi kot račun. Plačati je

potrebno tudi zdravila. Zavarovanci in njihovi

družinski člani so upravičeni do povračila

stroškov za zdravstveno varstvo. Del

stroškov zdravstvenega varstva (doplačilo)

mora kriti bolnik sam, oproščen je le v

primeru določenih bolezni (katerih

zdravljenje je dolgotrajno in zelo drago).

Osebe z omejenimi sredstvi so upravičene do

brezplačnega dodatnega splošnega

zdravstvenega zavarovanja.

- pavšalna doplačila za vsak zdravstveni

poseg,

- t.i. zdravstveni dodatek (doplačilo) za

zdravila in medicinski prevoz.

Obstaja možnost sklenitve kolektivnega

dodatnega zdravstvenega zavarovanja

preko delodajalca ali za sklenitev

samostojnega dodatnega zavarovanja pri

vzajemnem skladu, ustanovi socialnega

varstva ali zavarovalnici, in sicer za

celotno ali delno kritje sorazmernega

deleža stroškov, ki se ne povrnejo iz

obveznega sistema.

Grčija Zdravstveno varstvo izvaja Organizacija

nacionalnih zdravstvenih služb (EOPYY).

Sistem obveznega osnovnega in

dodatnega/dopolnilnega zavarovanja se izvaja

v okviru zavarovalnih skladov in praviloma

temelji na financiranju na podlagi trenutnega

dohodka.

Zdravstvena oskrba se zagotavlja v javnih

bolnišnicah in registriranih zasebnih klinikah.

Za storitve v javni zdravstveni mreži, ni

potrebno plačati nobene pristojbine. Ob

obisku zasebnega specialista je potrebno

plačati predujem na pristojbino.

Stopnja udeležbe pri stroških oskrbe pri

zasebnih specialistih je določena s

pravilnikom nosilca zdravstvenega

zavarovanja EOPYY, vendar ne sme

presegati 25 % (npr. za zdravila ali

proteze).

Hrvaška Pristojni organ je Hrvatski zavod za

zdravstveno osiguranje (HZZO), ki ima

sklenjene pogodbe z izvajalci zdravstvenih

storitev. Družinski zdravnik predlaga

nadaljnje zdravljenje bolnika na sekundarni

ali terciarni ravni (večjih mestih se te storitve

izvajajo najpogosteje v bolnišnicah). Za

doplačila je možno s HZZO skleniti

dopolnilno zdravstveno zavarovanje.

- 10,00 HRK (1,34 €) doplačila za vsak

obisk zdravnika in zobozdravnika,

- 10,00 HRK (1,34 €) doplačila za vsak

recept

- 100 HRK za vsak dan bivanja v

bolnišnici,

- najvišji znesek doplačila na enem

računu ne sme preseči 2.000 HRK

(268,00 €).


Irska Prispevki za socialno zavarovanje zaposlenih

in delodajalcev se stekajo v sklad socialnega

zavarovanja, ki prejema tudi državna sredstva.

Iz tega sklada se financirajo sistemi

socialnega zavarovanja, tudi zdravstveni.

Vsaka oseba, ne glede na njeno državljanstvo,

ki jo zdravstvena služba Health Service

Executive (HSE) prizna za prebivalca Irske, je

upravičena v celoti (imetnik izkaznice za

zdravstvene storitve) ali delno do

zdravstvenih storitev.

Do polnega kritja so upravičene osebe, ki ne

presegajo določenega cenzusa (glede na

njihove neto prejemke).

Za imetnike kartice s polnim kritjem:

- Doplačilo: 1,5 € za enoto zdravila,

predpisanega na recept, vendar

mesečno največ 19,50 € na družino;

- iz lastnega žepa plačilo določenih

zobozdravstvenih, očesnih in ušesnih

storitev in pripomočkov.

Za osebe z omejenimi pravicami je

potrebno celotno plačilo iz lastnega

žepa:

- za vsa zdravila nad 120 EUR

mesečno;

- za vse zobozdravstvene, standardne

očesne in standardne ušesne

storitve.


26


Islandija Pravice do zdravstvenih storitev se

zagotavljajo vsem prebivalcem (ki imajo vsaj

6 mesecev prijavljeno prebivališče) na

podlagi nacionalnega zdravstvenega sistema,

ki se financira iz davkov. Zdravstveno varstvo

se zagotavlja v obliki storitev, stroške pa krije

Islandska zdravstvena zavarovalnica.

Zavarovanci z zdravniško napotnico so

upravičeni do brezplačnega bolnišničnega

zdravljenja in sprejema v porodnišnico.

Od bolnika se zahteva delno plačilo

stroškov, razen za mlajše od 18 let. Za

upokojence veljajo posebna pravila.

Doplačila za večino populacije znašajo

od 6,35 € do 17 € za obisk v

zdravstvenem centru ali pri splošnem

zdravniku, za specialistično zdravljenje

v višini 27 € ter plačilo 40 % preostalih

stroškov (do največ 187 €). Za vse

zavarovance velja najvišja zgornja meja

letnega doplačila, in sicer od 47 € za

upokojence do 187 € za samsko osebo.


Italija Vse osebe, ki opravljajo pridobitno dejavnost

na ozemlju Italije, so obvezno vključene v

zdravstveno zavarovanje.

Pravica do javnega zdravstvenega varstva

temelji na kraju prebivanja. Predpogoj za

zdravstveno oskrbo je vpis v evidenco

Državne zdravstvene službe (SSN). Po prijavi

oseba prejme kartico zdravstvenega

zavarovanja.

SSN zagotavlja določen obseg storitev,

dodatne storitve se lahko zagotavljajo s strani

posameznih regij.

Zavarovanci morajo neposredno pri

farmacevtu doplačati za zdravila druge

kategorije (zdravila t.i. kategorije A so

brezplačna). Za vsak recept se mora

plačati minimalna participacija.

Določena pristojbina se plača tudi za

specialistične, diagnostične in

laboratorijske preglede. Soudeležba je

tudi pri zobozdravstvenih storitvah.

Latvija Zdravstveno zavarovanje je del nacionalnega

sistema socialne zaščite.

Iz nacionalnega sistema se krijejo oskrba pri

splošnem zdravniku, bolnišnično in drugo

specialistično zdravljenje. Zdravstvene

storitve, ki jih krije država, se lahko

uveljavijo le v zdravstvenih ustanovah, ki so z

Nacionalno zdravstveno službo sklenile

sporazum. Zobozdravstvene storitve so krite

le do 18. leta starosti.

Večina populacije (razen mlajših od 18

let, nosečnic, oseb v stiski in bolnikov z

določenimi vrstami bolezni) morajo

doplačati obisk splošnega zdravnika ali

bolnišnice. Znesek doplačila je odvisen

od posamezne bolnišnice in vrste

zdravljenja. Doplačila za bolnišnično

zdravljenje znašajo od 6,99 do 13,27 €,

za operativne posege pa do 41,91 €.

Celotna vsota doplačil za ambulantne in

bolnišnične storitve v enem koledarskem

letu ne sme preseči 558,82 € (če se to

doseže, je bolnik do konca koledarskega

leta oproščen doplačil). Stroški za

zdravila, ki so na seznamu nadomestnih

zdravil, se povrnejo med 50 in 100 %. V

primeru 100-odstotnega povračila,

bolnik v lekarni plača za vsak recept

0,70 €.


Liechtenstein Osebe s stalnim prebivališčem oz. ki

opravljajo v državi poklicno dejavnost, se

morajo zdravstveno zavarovati pri enem od

treh skladov za zdravstveno zavarovanje (ki

imajo uradno pooblastilo vlade za upravljanje

obveznega zdravstvenega zavarovanja) ter

plačati prispevke oz. premije. Za

zobozdravstveno oskrbo je na voljo

prostovoljno zavarovanje. Za mlajše od 20 let,

za kronične bolnike (glede na seznam

indikacij) in za preventivne zdravniške

preglede ni participacije.

Zavarovanec mora glede na svojo starost

in izbrano obliko delitve stroškov plačati

na koledarsko leto pavšalni znesek 167 €

(obvezno) ali največji pavšalni znesek

1250 € (prostovoljno) in kriti 10 %

stroškov, ki presegajo letni pavšalni

znesek. Presežek, ki se krije, lahko znaša

največ 500 € na leto.

Za osebe, ki so dopolnile običajno

upokojitveno starost, je obvezna 50-

odstotna participacija.


27


Litva Nujno zdravstveno varstvo je zagotovljeno

vsem osebam s stalnim prebivališčem. Tisti,

ki so vključeni v zavarovanje (ki sami

plačujejo obvezne prispevke ali pa jim jih

plačuje država), imajo krit večji del stroškov

zdravljenja preko Nacionalnega sklada za

zdravstveno zavarovanje. Poleg obveznega

zavarovanja se lahko vsak vključi tudi v

prostovoljno dopolnilno zdravstveno

zavarovanje. Zobozdravstvena oskrba za

mlajše od 18 let je brezplačna. Invalidom in

upokojencem so kriti stroški zobne proteze.

Določeni modeli protez, očal, leč in slušnih

pripomočkov, ki jih kupi Nacionalni sklad za

zdravstveno zavarovanje, so za zavarovance

brezplačni

Odrasli delno doplačajo za obisk

zobozdravnika in zdravila.

Za osebe z določenimi boleznimi znaša

povračilo stroškov za zdravila 100 %,

90 %, 80 % ali 50 %.

Oseba ki želi imeti drugačen model

protez, očal, leč in slušnih pripomočkov

kot ga predlaga Nacionalni sklad za

zdravstveno zavarovanje, ga mora

plačati v celoti sama. Za polževe vsadke,

slušne pripomočke in endoproteze

nacionalni sklad stroške delno povrne

(razliko med tržno ceno in ceno

enakovredne naprave, ki jo krije

Nacionalni sklad, nosi oseba sama).

Luksemburg Zdravstveno varstvo se financira iz prispevkov

za zdravstveno zavarovanje.

Za zdravstveno zavarovanje vseh zaposlenih v

zasebnem sektorju je pristojen Nacionalni

sklad za zdravstveno zavarovanje, v javnem

sektorju pa delujejo še trije skladi za

zdravstveno zavarovanje posameznih skupin

javnih uslužbencev.

Določene storitve sklad za zdravstveno

zavarovanje prevzame v celoti (kemoterapija,

radioterapija, dializa itd.).

Stroški v zvezi s storitvami, ki se ne štejejo za

nujne, se ne povrnejo.

- obisk zdravnika na domu: 20 %

doplačila;

- specialistični pregled: do 20 %

doplačila;

- zdravila: povračilo v višini 80 %

(razen za dolgotrajne bolezni ali

bolnišnično zdravljenje – ta zdravila se

povrnejo v celoti);

- nekateri nenujni farmacevtski izdelki:

povračilo v višini 40 %;

- zobozdravstvene storitve: do 60 €

letno so krite v celoti s strani

zdravstvenega zavarovanja, po tem

znesku pa se povrnejo do 88 %;

- zobne proteze: povračilo do 80 %;

- bolnišnično zdravljenje: doplačilo

20,93 € na dan;


Madžarska Do kritja stroškov zdravstvene oskrbe iz

sistema zdravstvenega zavarovanja so

upravičeni nosilci pravic (ki so zakonsko

obvezani plačevati prispevke) in upravičenci

(mladoletniki, dijaki, študenti, prejemniki

socialnih pomoči itd.). Nosilec javnega

zdravstvenega zavarovanja je Nacionalni

sklad za zdravstveno zavarovanje (OEP).

Zdravstvena oskrba v javnem zdravstvenem

sistemu je načeloma brezplačna, v primeru

obiska zdravnika izven tega sistema pa bolnik

sam plača vse stroške in tudi del stroškov za

zdravila in medicinske pripomočke.

- zdravila na recept, če ne gre za

zdravljenje posebnih terapevtskih

indikacij: povračilo v višini od 25 do

90 %,

- medicinski pripomočki: povračilo v

višini 45-98 %;

- nenujna zobozdravstvene oskrba za

starejše nad 18 let je v celoti

samoplačniška.

28


Malta Osebe, ki živijo na Malti in zanje velja

malteška zakonodaja o socialni varnosti, so

upravičene do javnih zdravstvenih storitev v

skladu s pravicami, ki jih je določilo

Ministrstvo za zdravje. Zdravstvena oskrba,

ki jo nudijo javne zdravstvene službe, je na

splošno brezplačna. Zdravila po odpustu iz

bolnišnice so krita le za prve tri dni.

Zdravstvena oskrba v zasebnih zdravstvenih

ustanovah se financira iz zasebnega

zavarovanja ali pa jo plačajo bolniki sami.

- celotno plačilo stroškov protez in

zdravil iz lastnega žepa (razen za

osebe z zelo nizkimi dohodki in za

osebe s kroničnimi boleznimi s

posebnega seznama);

- celotno plačilo za vse zobozdravstvene

storitve, ki niso najnujnejše.

Nemčija Vsi zavarovanci zakonsko obveznega

zdravstvenega zavarovanja imajo pravico do

zdravstvenih storitev v času bolezni. Bolniška

blagajna pokriva medicinsko nujno in

potrebno oskrbo za svoje zavarovance

neposredno zdravnikom in bolnišnicam.

Nujno zobozdravstveno konzervativno in

kirurško zdravljenje je krito s strani bolniške

blagajne.

Doplačila se ne zaračunavajo za otroke in

mladoletnike do 18. leta starosti ter za

nosečnice, če gre za storitve povezane z

nosečnostjo.

Rehabilitacija in zdraviliško zdravljenje:

- doplačilo, ki znaša 10 % stroškov,

- plus 10 € na recept.

Zdravila in obvezilni material:


vendar najmanj 5 € in največ 10 €,

vendar ne več kot znašajo dejanski

stroški zdravila.

Bolnišnično zdravljenje:

- 10 € na dan za največ 28 dni na leto,

- celotno plačilo iz lastnega žepa za

neobvezne storitve (če na primer

pacient zahteva, da ga zdravi primarij).

Medicinski pripomočki:


vendar najmanj 5 € in največ 10 €,

Nujni reševalni prevoz:


vendar najmanj 5 € in največ 10 € za

vožnjo.

Zobozdravstvo – protetika:

- 50 % doplačila ( za osebe, ki redno,

vsaj enkrat letno obiščejo

zobozdravnika, krije 30 % od tega

doplačila bolniška blagajna)


Nizozemska Obseg kritja je odvisen od tega, ali ima

zavarovana oseba poleg osnovnega še

dodatno zdravstveno zavarovanje. Osnovno

zavarovanje krije maksimalni obseg storitev,

ki je določen vsako leto s strani ministrstva za

zdravje. Obvezno zdravstveno zavarovani so

tisti, ki zakonito prebivajo na Nizozemskem,

in tisti, ki živijo v drugi državi, vendar delajo

na Nizozemskem in plačujejo nizozemski

davek na plače. Zdravstvena zavarovalnica

izda člansko izkaznico.

Na voljo sta dve glavni različici polic

zdravstvenega zavarovanja: police, ki

temeljijo na storitvah, in police, ki temeljijo

na povračilu stroškov zdravljenja.

Zavarovanci, starejši od 18 let, morajo

prvih 360 € stroškov za zdravstveno

oskrbo v koledarskem letu plačati iz

lastnega žepa. To je tako imenovana

obvezna odbitna franšiza, katere znesek

se vsako leto spreminja, vendar pa ne

velja za:

- zdravstvene storitve družinskega

zdravnika (velja le za zdravila, ki jih

ta zdravnik predpiše),

- oskrbo glede materinstva in poroda,

- medicinsko oskrbo v okviru dodatnega

zavarovanja in

- izposojene medicinske pripomočke.

Zavarovalnica lahko poleg zakonsko

obvezne odbitne franšize ponudi tudi

dodatno prostovoljno odbitno franšizo

(višja je, nižja je premija).


29


Norveška Sistem nacionalnega zavarovanja se delno

financira s prispevki za socialno varnost, ki

jih plačujejo delodajalci in zavarovanci, delno

pa z davki. Do zdravstvenega varstva imajo

pravico vsi prebivalci in ni pogojeno z

minimalno zavarovalno dobo.

Stroški bolnišničnega zdravljenja in zdravil v

bolnišnici, so zagotovljeni v celoti. Stroške

zdravljenja v zasebnih klinikah, ki nimajo

pogodbe z javnim zdravstvenim sistemom, v

celoti krije pacient.

Zobozdravstvena oskrba odraslih oseb je

samoplačniška in se lahko zagotavlja le pri

zasebnih zdravnikih. Le pri določenih

boleznih stroške zdravljenja zob in ustne

votline prevzame zdravstveno zavarovanje.

Otroci do 18. leta starosti, duševno prizadete

osebe in starejši prejemniki socialne pomoči,

imajo pravico do brezplačnega zobozdravstva

v javnih ustanovah.

Zdravila na modri recept (če ne gre za

otroka pod 16 let ali upokojenca, ki

imajo celotno kritje):

- doplačilo 38% na vrednost recepta,

vendar največ 520 NOK na recept.

Obisk pri družinskem zdravniku:

- lastna udeležba 141 NOK.

Letna zgornja meja lastne udeležbe za

obiske pri družinskem zdravniku,

zdravila na modri recept in druge

zdravstvene storitve, je 2.185 NOK. Če

oseba preseže ta znesek, dobi avtomatsko

osebno kartico, na podlagi katere je do

konca leta oproščena doplačil.

Zdravila na beli recept:

- so samoplačniška, vendar le do letnega

zneska 1.732 NOK. Po tem znesku

prevzame zdravstvena zavarovalnica

90 % stroškov.


Poljska Pravico do brezplačnih storitev zdravstvenega

varstva imajo osebe, ki so vključene v splošno

zdravstveno zavarovanje (obvezno ali

prostovoljno), osebe, ki izpolnjujejo kriterije

za socialno pomoč in so državljani Poljske.

Tudi upravičenci, ki začasno bivajo na

Poljskem, lahko uveljavljajo iste pravice do

storitev zdravstvenega varstva kot poljski

državljani.

Brezplačne storitve lahko zavarovanci

uveljavijo pri tistih ponudnikih, ki so z

nosilcem zavarovanja (NFZ) sklenili

pogodbo. Brezplačne storitve so zelo omejene

in določene z odlokom ministra za zdravje.

Vse stroške storitev in proizvodov izven tega

okvira, nosi bolnik sam.

- osnovna zdravila: doplača se fiksna

cena 3,25 PLN (0,77 €) ali 5,00 PLN

(1,18 €), ki jo določi minister za

zdravje in ne sme presegati 0,5 %

minimalne plače;

- posebna dodatna zdravila: doplača se

od 30 do 50 % cene;

- druga zdravila: zavarovanci plačajo

100 % cene.


Portugalska Splošno zdravstveno varstvo se financira iz

državnega proračuna. Prispevke morajo

plačevati delodajalci, delavci in

samozaposlene osebe.

Pravico do zdravstvenega varstva imajo vsi, ki

so vključeni v nacionalni zdravstveni sistem.

Zdravstveno oskrbo zagotavljajo praviloma

lokalni zdravstveni centri in njihove

izpostave.

Nekatera generična zdravila za upokojence

država plača v celoti.

Iz doplačil so izvzete nosečnice, otroci pod 12

let starosti, socialno ogroženi, brezposelni z

nizkimi prejemki in njihovi družinski člani.

- doplačilo fiksnega zneska (standardne

pristojbine) za obisk pri zdravniku v

zdravstvenem centru ali v bolnišnici in

za vsak dodaten diagnostični pregled

(v letu 2014: za družinskega zdravnika

5,00 €, specialista 7,75 € in za

urgentni pregled v bolnišnici 15,00 €);

- zobna protetika: povračilo za v skladu

z uradno tabelo;

- zdravila iz uradnega seznama: država

subvencionira od 15 % do 95 %

stroškov (za upokojence z nizkimi

dohodki se subvencija države poveča

za 5 % oziroma 15 %);

- doplačilo: za medicinske pripomočke

in za odobreno zdraviliško zdravljenje.

30


Romunija V Nacionalni sklad zdravstvenega

zavarovanja so vključene vse osebe, ki

zakonito prebivajo v Romuniji. Zavarovanec

in njegovi vzdrževani družinski člani imajo

pravico do zdravstvenega varstva, če so v

preteklih 12 koledarskih mesecih vsaj 6

mesecev plačevali prispevke. Pri nujnih

operacijskih posegih in nalezljivih boleznih

teh pogojev ni.

Iz zdravstvenega varstva se krijejo osnovne

zdravstvene storitve, katerih seznam opredeli

Ministrstvo za zdravje. Osnovne storitve se

zagotavljajo brezplačno.

V celoti je potrebno plačilo

zobozdravstvenih in oftalmoloških

storitev ter večine zdravil ambulantne

oskrbe (če ne gre za določene socialne

skupine in upokojence, ki jih prejmejo

brezplačno ali po ugodnejši ceni).

Slovaška Zdravstveno zavarovanje je obvezno za vse

osebe, razen za tiste, katerih zavarovanje krije

država. Zdravstveno varstvo zagotavljajo

ponudniki zdravstvenih storitev, ki so vezani

na sklad za zdravstveno zavarovanje. Sistem

javnega zdravstvenega zavarovanja krije

samo storitve, opravljene v zdravstvenih

ustanovah ali ki jih opravijo zdravniki.

Soudeležba zavarovancev:

- 1,99 € za storitve nujne zdravniške

oskrbe,

- 0,17 € za vsako napotnico ali recept,

- 0,07 € na km prevoza z reševalnim

vozilom (razen za invalide, dializne in

onkološke bolnike ter bolnike po srčni

operaciji),

- delno doplačilo za zdravila,

medicinske pripomočke in dietetična

živila.


Slovenija V obvezno zdravstveno zavarovanje so

vključeni zavarovanci, določeni z zakonom in

njihovi družinski člani. Upravičenost do

obveznega zdravstvenega zavarovanja se

dokazuje s kartico zdravstvenega zavarovanja.

Zavarovanci uveljavljajo pravice iz

obveznega zdravstvenega zavarovanja pri

izvajalcih, lekarnah in dobaviteljih

medicinskih pripomočkov, ki imajo sklenjeno

pogodbo z Zavodom za zdravstveno

zavarovanje Slovenije.

Obvezno zdravstveno zavarovanje krije

zdravstvene storitve v celoti, če gre za otroke,

dijake, študente (do 26. leta starosti). V celoti

so krite tudi preventivne storitve in cepljenja,

zdravljenje in rehabilitacija poškodb pri delu

ter zdravljenje določenih bolezni, pa tudi

zdravila in medicinski pripomočki za

zdravljenje teh oseb in stanj. Za druge

zavarovane osebe in stanja se krije iz

obveznega zdravstvenega le določen del

storitev, zdravil in pripomočkov, za kritje

doplačil do polne vrednosti storitev se lahko

zavarovanci prostovoljno zavarujejo.

Doplačila iz lastnega žepa (če oseba

nima prostovoljnega zavarovanja) za

stanja in zavarovance, kjer ni 100-

odstotnega kritja:

- presaditve organov, najzahtevnejši

operativni posegi, dializa,

radioterapija: 10 %;

- storitve osnovne zdravstvene

dejavnosti, specialistično-ambulantne

in bolnišnične storitve: 30 %

(poškodbe izven dela) oziroma 20 %

(druga stanja);

- medicinski pripomočki: 30 %

(poškodbe izven dela) oziroma 20 %

(druga stanja);

- pripomočki za vid: 90 %

- zdravila na recept: 30 % (pozitivna

lista, 90 % (vmesna lista);

- zobnoprotetično zdravljenje odraslih:

90 %;

- zdraviliško zdravljenje, ki ni

nadaljevanje bolnišničnega

zdravljenja: 90 %;

- nenujni reševalni prevozi: 90 %.

31


Španija Zdravstveno varstvo, ki se financira iz

prispevkov, upravljajo zdravstvene službe, ki

so v pristojnosti avtonomnih skupnosti, v

mestih Ceuta in Melila pa Nacionalni zavod

za zdravstveno upravo (INGESA). Nacionalni

sistem zdravstvenega zavarovanja krije

zdravstveno oskrbo na domu, v zdravstvenem

centru, v bolnišnici, ki ima sklenjeno pogodbo

z avtonomnimi skupnostmi ali zavodom

INGESA. Zagotavlja tudi sanitetne prevoze v

reševalnem vozilu, zdravila, proteze,

ortopedske pripomočke in invalidske vozičke.

Zavarovanci se izkazujejo s kartico

uporabnika nacionalnega zdravstvenega

sistema.

- zobne proteze in očala: v celoti kritje

iz lastnega žepa;

- stroški za zdravila: doplačilo med 10

% in 60 % cene (v odvisnosti od

dohodkov prejemnika);

- kirurške proteze, ortopedski

pripomočki in mehanski vozički:

doplačilo v določenem deležu;

Švedska Sistem se financira iz davkov in prispevkov,

ki so vezani na dohodke. Do zdravstvenega

varstva imajo pravico vsi prebivalci, pri

čemer ni zahteve po minimalni zavarovalni

dobi. Zdravstveno oskrbo večinoma

zagotavljajo okrožni sveti ali regije, obstajajo

pa tudi zasebni zdravniki, ki so sklenili

sporazume z okrožnimi sveti. Okrožni svet

krije večji del stroškov.

Za otroke in mladino do vključno decembra v

letu, v katerem dopolnijo 19 let, je

zobozdravstvena oskrba brezplačna.

Odrasli plačajo praviloma sami za

zobozdravstveno oskrbo v celoti, obstaja pa

tudi na tem področju zaščita pred visokimi

cenami.

Doplačila v obliki pristojbine znašajo:

- od 100 (11 €) do 300 SEK za primarno

oskrbo,

- od 200 do 350 SEK za specialistično

oskrbo,

- maksimalno 100 SEK (11 €) na dan za

stacionarno oskrbo.

Maksimalna letna pristojbina za

primarno in specialistično oskrbo: 1100

SEK (126 €).

Zdravila: bolniki plačajo v obdobju

enega leta celotno ceno zdravil do

zneska 1100 SEK (126 €). Po tem

obdobju pa znaša lastna udeležba 50 %

(za stroškovni razred od 1001 do 2100

SEK), 25 % (za razred od 2101 do 3900

SEK) in 10 % (za razred od 3901 do

5400 SEK).

Zobozdravstvo: do cene 2999 € plača

pacient 100-odstotno sam, od 3000 do

15.000 plača 50 % in pri ceni nad 15001

SEK plača 15 %.


Švica Zdravstveno zavarovanje je praviloma za vse

osebe, ki prebivajo v Švici, ne glede na

njihovo državljanstvo, obvezno. Zavarovanje

je individualno. Vse osebe, ki se preselijo v

Švico, morajo zavarovanje skleniti v treh

mesecih. Delodajalci niso dolžni poskrbeti za

vključitev v zdravstveno zavarovanje. Vlada

lahko razširi obveznost za sklenitev

zavarovanja na osebe, ki v Švici nimajo

prebivališča, prav tako pa lahko izključi iz

obveznega zavarovanja nekatere kategorije

oseb. Zavarovanci plačujejo mesečno

premijo, ki jo določi zavarovalnica. Običajno

stroške plača zavarovanec, ki mu jih nato

zavarovalnica povrne. Mogoče se je vključiti

v dodatno zasebno zavarovanje za storitve, ki

se ne krijejo iz obveznega zdravstvenega

zavarovanja.

Lastna udeležba (za osebe po 18. letu

starosti) je sestavljena iz dveh delov:

- fiksni letni znesek (integralna franšiza)

v višini 300 CHF (246 €) in

- sorazmerni prispevek k stroškom, ki

presegajo integralno franšizo v višini

10 %.

Zgornja meja lastne udeležbe je 700

CHF (582 €) za odrasle in 350 CHF (291

€) za otroka oziroma 1000 CHF (832 €)

za več otrok iz iste družine na leto.

Za zdravila, katerih cena presega 20 %

povprečne cene tretjega najcenejšega

zdravila z isto učinkovino, zavarovanci

prispevajo do 20 %.

Za bolnišnico starejši od 25 let na dan

doplačajo še dnevni prispevek 15 CHF

(12 €).


32


Združeno

kraljestvo

Sistem socialne varnosti se financira s

prispevki za nacionalno zavarovanje, ki jih

plačujejo zaposleni in delodajalci, ter iz

splošnih davčnih prihodkov. Del sistema

socialne varnosti je tudi nacionalna

zdravstvena služba (NHS), ki zagotavlja

zdravniško, zobozdravstveno in očesno

oskrbo in ki je načeloma brezplačno na voljo

samo za osebe, ki prebivajo v Veliki Britaniji

in na Severnem Irskem. Stroškov privatne

zdravstvene oskrbe NHS ne povrne.

Za večino prebivalstva (razen za otroke

ali prejemnike socialne pomoči)

obstajajo doplačila za:

- zdravila na recept,

- zobozdravstveno oskrbo in

- nekatere medicinske pripomočke.

Viri: ZZZS 1c, Evropska komisija 1b in Sklep o določitvi odstotkov zdravstvenih storitev,

ki se zagotavljajo v obveznem zdravstvenem zavarovanju.

Spodnja tabela prikazuje preskrbljenost zdravstvenega sistema z nekaterimi viri oziroma

zmogljivost zdravstvenih služb v nekaterih državah EU. Vidimo, da so kazalci

preskrbljenosti po posameznih državah zelo različni.

Tabela 4: Kazalci preskrbljenosti v izbranih državah EU v letu 2013

Država

Število MR

aparatov na

1 milijon

prebivalcev

Število CT

aparatov na

1 milijon

prebivalcev

Število

bolnišničnih

postelj na

1000

prebivalcev

Število

zdravnikov

na 1000

prebivalcev

Število

medicinskih

sester na

1000

prebivalcev

Avstrija 19,2 29,6 7,7 5,0 7,9

Belgija 10,8 22,2 6,3 3,0 9,5

Češka 7,4 15,0 6,5 3,7 8,0

Danska 15,4 37,8 3,1 3,6 16,3

Estonija 11,4 19,0 5,0 3,3 6,2

Finska 22,1 21,7 4,9 3,0 14,1

Francija 9,4 14,5 6,3 3,3 9,4

Irska 13,3 17,8 2,8 2,7 12,4

Italija 24,6 33,3 3,4 3,9 6,1

Luksemburg 12,9 22,1 5,1 2,8 11,9

Madžarska 3,0 7,9 7,0 3,2 6,4

Nemčija 11,6 18,7 8,3 4,1 13,0

Portugalska 6,5 20,3 3,4 4,3 6,1

Slovaška 6,7 15,3 5,8 3,4 5,8

Slovenija 8,7 12,1 4,6 2,6 8,3

Španija 15,3 17,6 3,0 3,8 5,1

Združeno Kraljestvo 6,1 7,9 2,8 2,8 8,2

POVPREČJE 12,0 19,6 5,1 3,4 9,1

Vir: OECD, Health at a Glance 2015, 103-105.

33

3.4 Postopki čezmejnega zdravstvenega varstva

Postopki čezmejnega zdravstvenega varstva se razlikujejo glede na to, ali gre za

uveljavljanje pravice do zdravstvenega varstva zaradi:

stalnega prebivanja oziroma centra življenjskih interesov v drugi državi kot je država,

kjer ima oseba urejeno zdravstveno zavarovanje,

nenačrtovanega zdravljenja v tujini med začasnim bivanjem v tujini zaradi študija,

zasebnega, službenega potovanja ali napotitve na delo v tujino,

načrtovanega zdravljenja v tujini, ki je lahko opravljeno brez ali z predhodno

odobritvijo pristojnega nosilca zdravstvenega zavarovanja.

Kako poteka kritje stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva po zakonodaji EU glede na

to, ali je načrtovano ali nenačrtovano oziroma glede na to, ali obstaja predhodna odobritev

ali ne, je razvidno iz spodnje slike.

Vir: Wismar et al. 2011, 77.

V nadaljevanju na kratko opisujemo razlike v čezmejnem zdravstvenem varstvu zaradi

načrtovanega zdravljenja v tujini ter začasnega ali stalnega bivanja v drugi državi. Pri

začasnem in stalnem bivanju v tujini na kratko navajamo tudi izvajanje meddržavnih

sporazumov, saj predstavljajo zelo velik del stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva

Slovenije oziroma ZZZS.

Nenačrtovano zdravljenje v

drugi državi članici Načrtovano zdravljenje – potovanje v

tujino z namenom zdravljenja

Kritje stroškov preko

evropske kartice

Nebolnišnično

(ambulantno) zdravljenje

Bolnišnično

zdravljenje

Brez predhodne

odobritve Brez predhodne odobritve

Ni zagotovila za

pokritje stroškov

S predhodno odobritvijo

(izdaja E112)

Stroški se pokrijejo pod

najugodnejšimi pogoji,

možna so dodatna

povračila

Vnaprejšnje plačilo za

storitve v tujini, povračilo

se lahko uveljavi po

predpisih domače države

Državljan EU, ki uveljavlja pravice v drugi državi članici EU

Slika 6: Poti kritja stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva po zakonodaji EU

34

3.4.1 Stalno bivanje v drugi državi

Zavarovana oseba, ki se za stalno preseli v tujino, ima pravico do zdravstvenih storitev in

kritja stroškov v skladu s pravnim redom EU ali meddržavnim sporazumom o socialnem

zavarovanju. V času stalnega bivanja v drugi državi lahko uveljavlja zdravstvene storitve

po pravnih predpisih te države v obsegu kot ga ta država zagotavlja svojim zavarovanim

osebam. Če gre za stalno bivanje slovenskih zavarovancev v drugi državi, to pravico lahko

uveljavljajo na podlagi listine, ki jo izda pristojna enota ZZZS. Listina se izda na prošnjo

zavarovane osebe same ali na podlagi zaprosila tujega nosilca zavarovanja, ki je pristojen

po kraju stalnega prebivanja osebe. Izdano listino ZZZS pošlje v potrditev pristojnemu

nosilcu v državo stalnega bivanja. Pristojna enota ZZZS izda naslednje listine (ZZZS 1b):

1. za države članice EU, EGP in Švico:

za slovenske upokojence in njihove družinske člane, ki prebivajo v drugi državi: E

121 SI – Potrdilo o prijavi upokojencev ali njihovih družinskih članov in

posodobitev seznamov,

za družinske člane zaposlenih in samozaposlenih, ki prebivajo v drugi državi: E 109

SI – Potrdilo o prijavi družinskih članov zaposlene ali samozaposlene osebe in

posodobitev seznamov,

za obmejne delavce, ki prebivajo v drugi državi: E 106 SI – Potrdilo o pravici do

storitev iz zavarovanja za primer bolezni in materinstva za osebe, ki prebivajo v

državi, ki ni pristojna država, zaposlene in samozaposlene osebe ter njihovi

družinski člani, ki prebivajo z njimi; družinski člani brezposelnih oseb.

2. za meddržavne sporazume: SI/BIH 7 (za Bosno in Hercegovino), SI/MNE 07 (za

Črno goro), SI/RM 7 (za Makedonijo) ali SI/SRB 7 (za Srbijo).

3.4.2 Začasno bivanje v drugi državi

Nosilec zdravstvenega zavarovanja v državi članici, kjer ima zavarovana oseba urejeno

obvezno zdravstveno zavarovanje, izda evropsko kartico ali certifikat (začasno potrdilo, ki

začasno nadomešča evropsko kartico). S tema listinama zavarovana oseba med začasnim

bivanjem zaradi zasebnega ali službenega potovanja, napotitve na delo v tujino,

strokovnega izpopolnjevanja ali študija v tujini, uveljavlja v državah članicah EU, EGP ali

v Švici zdravstvene storitve, ki so potrebne iz medicinskih razlogov, upoštevajoč naravo

storitev in pričakovano dolžino bivanja v teh državah. Zavarovanci lahko te storitve

uveljavijo v skladu s predpisi države začasnega bivanja (z enakimi doplačili, pravili

čakalnih knjig in drugimi pogoji kot jih imajo zavarovanci tiste države), in sicer

neposredno v zdravstvenih ustanovah ali pri zdravnikih zasebnikih, ki so del javne

zdravstvene mreže. Če zavarovanci potrebne zdravstvene storitve uveljavijo pri izvajalcih,

ki niso sestavni del javne mreže posamezne države, torej nimajo pogodbe z zdravstveno

zavarovalnico, poravnajo stroške zdravstvenih storitev sami in po vrnitvi v državo, kjer

imajo urejeno zdravstveno zavarovanje, uveljavijo povračilo. Pristojni nosilec zavarovanja

zaprosi za podatke o višini povračila tujega nosilca zavarovanja in prizna povračilo

stroškov v takšni višini kot je zapisal tuji nosilec zavarovanja (ZZZS 1b).

35

Slovenskim zavarovanim osebam evropsko kartico ZZZS izda brezplačno. Naročijo jo

lahko preko spletne strani ZZZS, preko svojega mobilnega telefona ali neposredno pri

strokovnih sodelavcih na enotah ZZZS. Evropske kartice so v skladu z veljavnimi pravili

(ZZZS 1b) izdane za najmanj 30 dni (v primeru vnaprej določenega izteka pogojev za

obvezno zdravstveno zavarovanje) in največ za 5 let (za upokojence in njihove družinske

člane ter za otroke do 18. leta starosti).

Slovenski zavarovanci lahko v državah, s katerimi ima Slovenija sklenjen meddržavni

sporazum o socialnem zavarovanju (v Avstraliji, Bosni in Hercegovini, Črni gori, v

Makedoniji in Srbiji) uveljavljajo z evropsko kartico pravico le do nujnega zdravljenja in

nujne medicinske pomoči.

3.4.3 Terjatve in obveznosti Slovenije do tujine

V tabeli 5 so prikazane novonastale terjatve in obveznosti ZZZS do tujine v letih 2012 in

2015 zaradi izvajanja zakonodaje EU in meddržavnih sporazumov o socialnih

zavarovanjih. Na podlagi obveznosti izvaja ZZZS plačila v tujino tako na podlagi

začasnega ali stalnega bivanja slovenskih zavarovancev v tujini, kot tudi za vnaprej

odobreno zdravljenje v tujini zaradi izčrpanih možnosti za zdravljenje v tujini. Na podlagi

terjatev ZZZS prejema plačila iz tujine.

Meddržavni sporazum z Avstralijo je poseben, saj državi sami iz svojega proračuna

poravnata stroške za zdravstvene storitve zavarovancev druge države. V letu 2015 je ZZZS

za avstralske zavarovance poravnal stroške v višini 38.649 evrov, ki jih ne bo obračunal

Avstraliji (Poslovno poročilo ZZZS za leto 2015, 69).

Skupni znesek na novo nastalih obveznosti do tujine je znašal 28,089.332 evrov v letu

2012 in 31,330.006 evrov v letu 2015. Od celotnih letnih novonastalih obveznosti sta

Sloveniji največ obračunali Bosna in Hercegovina (v 2012 38,8 % in v 2015 35,9 vseh

novonastalih obveznosti) in Hrvaška (v 2012 29,8 % in v 2015 24,2 % vseh obveznosti).

Večina teh obveznosti predstavljajo stroški za slovenske upokojence, ki so bili v

preteklosti zaposleni v Sloveniji in njihove družinske člane ter za družinske člane trenutnih

aktivnih zavarovancev, ki stalno prebivajo v teh državah. Nemčija je obračunala 10,5 % (v

2012) oziroma 15,9 % (v 2015) in Avstrija 8,3 % (v 2012) oziroma 12,0 % ( v 2015) vseh

novo nastalih obveznosti. ZZZS je v tujino nakazal v letu 2012 skupaj 25,606.589 evrov in

v letu 2015 26,091.331 evrov.

ZZZS je obračunal tujim organom za zvezo v letu 2012 stroške v višini 17,864.747 evrov

in v letu 2015 v višini 18,233.346 evrov. Največji delež terjatev je nastal do Nemčije (29,1

% v 2012 in 27,2 % v 2015), Avstrije (27,9 % v 2012 in 31,1 % v 2015), Hrvaške (11,7 %

v 2012 in 14,2 % v 2015) in Italije (14,1 % v 2012 in 11,1 % v 2015). Pri teh državah

največji delež predstavljajo terjatve za aktivne zavarovance, to je predvsem za delovne

migrante s slovenskim prebivališčem in njihove družinske člane, ki prebivajo v Sloveniji

ter prejemnike pokojnin iz teh držav, ki so v preteklosti delali v teh državah in so se po

upokojitvi vrnili v Slovenijo in nimajo nobenega deleža slovenske pokojnine. ZZZS je iz

tujine prejel v letu 2012 nakazila v skupni višini 16,757.425 evrov in v letu 2015

19,059.738 evrov (Poslovno poročilo ZZZS za leto 2012 in 2015, 32 in 70).

36

Tabela 5: Obveznosti in terjatve ZZZS do tujine v letih 2012 in 2015

Država

2012 2015

Novonastale

obveznosti

(v EUR)

Novonastale

terjatve

(v EUR)

Novonastale

obveznosti

(v EUR)

Novonastale

terjatve

(v EUR)

Avstrija 2.322.476 4.980.920 3.762.408 5.667.570

Belgija 303.881 120.631 358.942 176.825

BIH 10.912.587 374.927 11.235.560 419.209

Češka 27.520 169.983 144.175 130.095

Danska 595 35.065 3.789 14.506

Finska 140.282 17.957 13.310 13.980

Francija 669.123 236.414 312.803 330.021

Hrvaška 8.361.624 2.093.179 7.586.018 2.581.319

Italija 490.316 2.519.002 431.648 2.022.373

Luksemburg 22.036 4.392 29.555 7.120

Madžarska 21.063 139.188 31.511 88.886

Makedonija 364.851 100.533 333.485 87.366

Nemčija 2.950.080 5.198.519 4.976.881 4.965.060

Nizozemska 260.777 219.533 92.572 164.922

Poljska 19.181 103.160 31.467 110.640

Romunija 924 156.163 1.238 94.215

Slovaška 53.638 87.822 54.308 108.029

Srbija 309.214 381.284 534.604 323.478

Španija 57.841 32.817 136.523 39.514

Švedska 23.900 117.755 57.938 154.766

Švica 615.030 282.346 831.055 341.613 Združeno

Kraljestvo 147.528 385.476 328.391 279.976

Ostale države* 14.865 107.681 41.825 111.863

SKUPAJ 28.089.332 17.864.747 31.330.006 18.233.346 * Bolgarija, Ciper, Črna gora, Estonija, Grčija, Irska, Islandija, Latvija, Liechtenstein, Litva, Malta,

Norveška, Portugalska

Vir: Poslovno poročilo ZZZS 2012 in 2015, 32 in 70.

37

3.4.4 Načrtovano zdravljenje v tujini pred uvedbo direktive

Do uveljavitve Direktive 2011/24/EU so postopke načrtovanega zdravljenja v drugi državi

članici EU opredeljevali predvsem Uredba (ES) 883/2004 o koordinaciji socialne varnosti,

Uredba (ES) 987/2009 o določitvi podrobnih pravil za izvajanje Uredbe (ES) št. 883/2004

in sodna praksa evropskega sodišča.

Uredba (ES) 883/2004 v 20. členu določa, da mora zavarovana oseba, ki potuje v drugo

državo članico, da bi prejela storitve med začasnim bivanjem, za odobritev zaprositi

pristojnega nosilca. Zavarovani osebi, ki ji pristojni nosilec odobri zdravljenje v tujini,

nosilec v kraju začasnega prebivališča zagotovi storitve v skladu z določbami zakonodaje,

ki jo uporablja, kakor da bi bila zavarovana oseba zavarovana po tej zakonodaji. Odobri pa

se zdravljenje, ki spada med storitve določene v zakonodaji državi članici, kjer oseba

stalno prebiva in ji ob upoštevanju njenega trenutnega zdravstvenega stanja in verjetnega

razvoja bolezni ni možno nuditi v obdobju, ki je medicinsko utemeljeno. Te določbe se

uporabljajo tudi za družinske člane zavarovane osebe (Uredba 883/2004, 81).

Evropska sodna praksa je v evropski prostor prinesla pomembne spremembe. Gre za sodbe

Kohll in Decker, Muller-Faure in druge, ki zadevajo prosti pretok zdravstvenih storitev,

tako bolnišničnih kot nebolnišničnih.

Najbolj znani sta zadevi Kohll in Decker, v okviru katerih so prebivalci Luksemburga

zahtevali kritje stroškov zdravljenja v drugi državi. Sodišče EU je leta 1998 razsojalo o

povračilu stroškov medicinskih pripomočkov in zdravljenja, ki je bilo opravljeno v drugi

državi članici od tiste, kjer so bili prejemniki storitve zavarovani. Eden luksemburški

državljan (Decker) je naročil očala v Belgiji brez prošnje za prehodno odobritev s strani

domače institucije, hči drugega luksemburškega državljana (Kohll) pa je obiskala

zobozdravnika v Nemčiji, čeprav so v Luksemburgu zavrnili prošnjo za prehodno

odobritev. Oba sta nato zahtevala povrnitev teh stroškov od nosilca zavarovanja v

Luksemburgu po stopnjah, ki so za te storitve določene doma. Luksemburško pravo je

takrat določalo, da je takšno povračilo stroškov mogoče le po predhodni odobritvi

zdravstvenega sklada. Decker in Kohll pa sta trdila, da je zahteva po predhodni odobritvi

neupravičena ovira prostemu pretoku blaga oziroma storitev in s tem v nasprotju s

Pogodbo o delovanju EU. Sodišče EU je jasno razglasilo, da se načela enotnega trga lahko

uporabljajo tudi za zdravstvene storitve in ocenilo, da luksemburško nacionalno pravo

dejansko omejuje pretok blaga in storitev. Sodišče je ocenilo za primerno, da se obema

povrnejo stroški v skladu z domačimi pravili. Omejitve je načeloma mogoče opravičiti, če

so nujni za doseganje zaščite finančne stabilnosti nacionalnega sistema socialne varnosti

(Hojnik 2012, 904-905).

Pozneje je bilo sprejetih še nekaj odločitev Sodišča EU, in sicer zadevi Geraets-Smits in

Peerbooms, zadeva Vanbraekel in zadeva Watts, ki so bile podlaga za sprejem in

oblikovanje posameznih določb Direktive. Sodbe so potrdile tudi to, da so države

upravičene določiti obseg izvajanja storitev v njihovem zdravstvenem sistemu, da

uravnoteženo financiranje socialnega varstva zahteva, da pravila o svobodnem pretoku

blaga in storitev spoštujejo obseg zdravljenja v posameznem nacionalnem sistemu in da je

vsaka država članica upravičena oblikovati omejen seznam postopkov zdravljenja, ki jih

pokrivajo sistemi socialnega zavarovanja. Povračilo v primerih zdravljenja v tujini brez

38

predhodne odobritve, je potrebno presojati po pravilih države, v kateri je bilo zdravljenje

opravljeno. Nacionalna zakonodaja mora zagotoviti, da dobi zavarovana oseba, ki je dobila

prehodno dovoljenje za zdravljenje v tujini, povrnjene stroške, primerljive s tistimi, ki bi

jih prejela, če bi bilo zdravljenje opravljeno doma (Hojnik 2013, 905-907).

Godina (2012, 2-6) navaja, da je sodna praksa določila, da se lahko zahteva predhodna

odobritev v primeru bolnišničnih storitev:

če bi bila ogrožena finančna vzdržnost sistema in

v primeru visoko specializiranih ambulantnih storitev (Sodba C-512/08 – Evropska

komisija proti Francoski Republiki).

3.4.5 Ureditev načrtovanega zdravljenja v Sloveniji pred direktivo

V Sloveniji so bili že pred uveljavitvijo Direktive in njenim prenosom v nacionalno

zakonodajo postopki načrtovanega zdravljenja in predhodne odobritve tega zdravljenja

predpisani s podzakonskim aktom, to je Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja

(v nadaljevanju: Pravila), ki so veljala do vključno 25.4.2014. Opredeljene so bile tri

oblike načrtovanega zdravljenja (Godina 2012, 2-6 in Pravila):

1. Pravila so v 135. členu določala, da ima zavarovana oseba pravico do načrtovanega

pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini, če so v Sloveniji izčrpane možnosti za

zdravljenje, z zdravljenjem v tujini pa je možno pričakovati ozdravitev ali

izboljšanje zdravstvenega stanja. Po tem postopku je ZZZS odobraval tudi nabavo

steklene očesne proteze v tujini, saj so v Slovenji na razpolago le akrilatne očesne

proteze.

2. V 4. odstavku 135. člena Pravil je bilo določeno tudi, da ZZZS zavarovani osebi

izjemoma odobri povračilo stroškov za storitve, če teh storitev v Sloveniji ni možno

zagotoviti v zadostnem obsegu. Postopek, vrsto obolenj, pri katerih je to dovoljeno

in višino povračila določi Upravni odbor ZZZS. Po tem postopku se rešujejo le

odobritve za postopek oploditve z biomedicinsko pomočjo.

3. V 2. odstavku 135. člena Pravil je bila povzeta tudi določba 20. člena Uredbe (ES)

883/2004 glede nerazumnih čakalnih dob.

V tabeli 7 (v podpoglavju 3.4.8) so razvidni podatki zadnjih let o vlogah in postopkih na

ZZZS za načrtovano zdravljenje v tujini med drugim tudi za vse te tri situacije, za katere je

potrebna predhodna odobritev. Viden je trend rasti števila vlog in stroškov. Še vedno pa so

celotni stroški načrtovanega zdravljenja v tujini v skupnih odhodkih ZZZS zanemarljivi.

Slovenska sodna praksa je v letu 2010 določila, da mora tudi ZZZS v skladu z evropsko

sodno prakso (opisano v podpoglavju 3.4.4) povrniti stroške nebolnišničnih storitev. Ta

ključna slovenska sodba je bila sodba Medved. Omenjena sodna praksa je vplivala na to,

da v primeru nebolnišničnih (ambulantnih) zdravstvenih storitev predhodna odobritev ni

bila več potrebna (Godina 2012, 5-6). Podatki o številu povračil po sodni praksi so prav

tako v tabeli 7.

39

3.4.6 Direktiva 2011/24/EU

Ker so bila v preteklosti pravila čezmejnega zdravstvenega varstva in povračil stroškov

pogosto nerazumljiva ter nejasna in ker je včasih na obmejnih območjih najbližja

specializirana ustanova v tujini, je Evropska komisija predlagala direktivo o uveljavljanju

pravic bolnikov v čezmejnem zdravstvenem varstvu, ki je na nek način politični odziv na

več sodb evropskega sodišča. To direktivo, ki natančneje določa možnosti uveljavljanja

zdravstvenih storitev v drugi državi članici, sta Evropski parlament in Svet EU leta sprejela

9. marca 2011. Direktiva 2011/24/EU (v nadaljevanju: direktiva) je bila objavljena v

Uradnem listu Evropske unije L88/45 z dne 4.4.2011 in uzakonja oziroma kodificira

opisano evropsko sodno prakso glede načrtovanega čezmejnega zdravstvenega varstva.

Nacionalna zakonodaja držav članic EU za izvajanje direktive je morala biti sprejeta do

25.10.2013. Vsaka država članica je morala o uveljavitvi zakonodaje obvestiti Komisijo. V

sprejetih predpisih so se države članice morale sklicevati na direktivo ali pa ob uradni

objavi predpisov navesti sklicevanje nanjo (Direktiva, 21. člen).

Čezmejno zdravstveno varstvo pomeni zdravstveno varstvo, ki se zagotovi ali predpiše v

državi članici, ki ni država članica zdravstvenega zavarovanja. Država članica

zdravstvenega zavarovanja je država, v kateri ima pacient stalno prebivališče oziroma je

država, ki je pristojna za predhodno odobritev ustreznega zdravljenja oziroma država, v

kateri je oseba zdravstveno zavarovana ali ima pravico do storitev v primeru bolezni v

skladu z zakonodajo te države članice (Direktiva, 3. člen).

Glavni cilji direktive so:

pomagati pacientom pri uveljavljanju njihove pravice do povračila stroškov za

zdravljenje v drugi državi EU,

zagotavljati varnost in kakovost čezmejnega zdravstvenega varstva,

vzpostaviti formalno sodelovanje med zdravstvenimi sistemi.

Namen večine določb direktive je izboljšati delovanje notranjega trga ter prostega pretoka

blaga, oseb in storitev. Direktiva ima več ključnih funkcij (Direktiva, uvodni del in 1.

člen):

določa pravila za lažji dostop do varnega in visokokakovostnega čezmejnega

zdravstvenega varstva, vključno s povračilom stroškov,

spodbuja sodelovanje med državami članicami na področju zdravstvenega varstva

in na posebnih področjih specialističnega zdravljenja, predvsem glede zdravljenja

redkih bolezni2 ,

upošteva nacionalne pristojnosti pri organizaciji in izvajanju zdravstvenega varstva,

vsebuje določbe, ki zagotavljajo ravnovesje med vzdrževanjem stabilnosti

zdravstvenih sistemov posameznih držav članic in varstvom pravice pacientov do

zdravstvenih storitev izven domače države.

2 Redke so tiste bolezni, ki dosegajo prag razširjenosti do največ pet obolelih oseb na 10 000 oseb. Vse so

resne, kronične ter pogosto življenjsko nevarne (Direktiva, uvodni del).

40

Pacienti morajo imeti možnost, da v določenih primerih poiščejo oblike zdravstvenega

varstva v drugi državi članici iz naslednjih razlogov (Direktiva, uvodni del):

ker gre za visoko specializirano oskrbo ali zdravstveno varstvo na obmejnih

območjih, kjer je najbližja ustrezna ustanova na drugi strani meje ali

ker bi z zdravljenjem v tujini bili blizu svojih družinskih članov, ki bivajo v drugi

državi članici ali

da bi imeli dostop do drugačnega načina zdravljenja kot je zagotovljen v državi, v

kateri imajo urejeno zdravstveno zavarovanje ali

ker menijo, da bodo prejeli bolj kakovostno zdravstveno varstvo v drugi državi

članici.

Države članice morajo upoštevati načela prostega pretoka oseb znotraj notranjega trga in

načela nediskriminacije na podlagi državljanstva. Kakršna koli omejitev prostega pretoka

mora biti uvedena z načelom sorazmernosti. Dotoki pacientov lahko privedejo do

povpraševanja, ki presega zmogljivosti neke države članice. Izvajalci zdravstvenih storitev

pri sprejemu pacientov iz drugih držav članic na načrtovano zdravljenje le-tem ne smejo

dajati prednosti v škodo drugih pacientov, na primer s podaljševanjem čakalnih dob za

zdravljenje drugih pacientov (Direktiva, uvodni del).

Direktiva upošteva veljavno sodno prakso Evropskega sodišča, na podlagi katere lahko

države članice za kritje stroškov bolnišnične oskrbe v drugi državi članici zahtevajo

predhodno odobritev, saj mora biti zaradi različnih potreb omogočeno načrtovanje števila

bolnišnic, njihove geografske razporeditve, načina njihove organizacije in narave

zdravstvenih storitev, ki jih ponujajo. Evropsko sodišče je v okviru svoje sodne prakse

opredelilo več možnih dejavnikov, ki opravičujejo, da država članica utemeljeno uvede

ovire za prosti pretok zdravstvenega varstva (Direktiva, uvodni del):

tveganje za resno ogrožanje finančnega ravnotežja sistema socialne varnosti,

cilj vzdrževati uravnotežene in vse dostopne zdravstvene in bolnišnične storitve iz

razlogov javnega zdravja,

cilj ohraniti zmogljivosti zdravljenja ali zdravstvene stroke, bistvenih za javno

zdravje, na nacionalnem ozemlju in celo preživetje prebivalstva.

Direktiva tako uvaja možnost predhodnih odobritev, ki prispevajo k želenemu

obvladovanju stroškov in preprečevanju odvečne porabe omejenih finančnih, tehničnih ali

človeških virov za zdravstveno varstvo. V zdravstvenih sistemih povzročata znatne stroške

tako bolnišnični sektor kot tudi zdravstveno varstvo, ki vključuje uporabo visoko

specializirane in drage medicinske infrastrukture ali medicinske opreme. Državam

članicam mora biti omogočeno, da določijo različna merila za organizacijo zdravstvenega

varstva za različne regije ali celo različna zdravljenja, po pogojem, da je sistem pregleden

in lahko dostopen ter da so merila vnaprej objavljena. Odločitev o uporabi morebitnih

omejitev povračil mora spoštovati načelo sorazmernosti in ne bi smela predstavljati

sredstva za samovoljno diskriminacijo ali neutemeljene ovire za prost preko blaga, oseb ali

storitev. Države članice morajo uradno obvestiti Komisijo o vsaki odločitvi za omejitev

povračila stroškov. Komisija bo ocenila ali je prenos direktive v nacionalni sistem

zdravstvenega varstva ustrezen (Direktiva, uvodni del, 7. in 8. člen).

41

Država članica mora javno objaviti, za katere zdravstvene storitve je potrebna predhodna

odobritev ter vse pomembne informacije o sistemu prehodne odobritve. V skladu z

direktivo je predmet predhodne odobritve lahko (Direktiva, 8. člen):

zdravstveno varstvo, ki je predmet potreb za načrtovanje z namenom zagotavljanja

zadostnega in stalnega dostopa do uravnoteženega obsega visokokakovostnega

zdravljenja v državi članici ali z namenom obvladovanja stroškov in preprečevanja

odvečne porabe finančnih, tehničnih in človeških virov, ter vključuje prenočitev

pacienta v bolnišnici vsaj za eno noč ali zahteva uporabo visoko specializirane in

drage medicinske infrastrukture ali medicinske opreme;

zdravstveno varstvo, ki vključuje oblike zdravljenja, ki pomenijo posebno tveganje

za pacienta ali prebivalce;

zdravstveno varstvo, ki ga opravi izvajalec zdravstvenega varstva, ki bi lahko v

posamičnih primerih pomenil resne in konkretne pomisleke glede kakovosti in

varnosti oskrbe, z izjemo zdravstvenega varstva, za katerega velja zakonodaja EU,

ki zagotavlja minimalno raven varnosti in kakovosti po vsej EU.

Država članica ne sme zavrniti predhodne odobritve, če je pacient upravičen do

zdravstvenega varstva in če teh storitev na njenem ozemlju ni možno zagotoviti v roku, ki

je utemeljen z medicinskega vidika, glede na objektivno medicinsko oceno pacientovega

zdravstvenega stanja, popisa in verjetnega razvoja pacientove bolezni, njegove stopnje

bolečine in/ali narave njegove invalidnosti. Država članica lahko predhodno odobritev

zavrne, če bo pacient ali širša javnost izpostavljena tveganju za varnost, če v zvezi z

izvajalcem v tujini obstajajo resni pomisleki glede spoštovanja standardov kakovosti ali če

se to zdravstveno varstvo lahko ob upoštevanju trenutnega zdravstvenega stanja

posameznega pacienta in verjetnega razvoja bolezni v roku, ki je utemeljen z medicinskega

vidika, lahko opravi na njenem ozemlju (Direktiva, uvodni del in 8. člen).

Direktiva torej v tujini brez predhodne odobritve matične države, kjer ima pacient

zavarovanje, omogoča praviloma le nebolnišnične oziroma specialistično ambulantne

storitve. Predhodno odobritev lahko država uvede le, če bi bila ogrožena finančna

vzdržnost sistema, in sicer le v primeru bolnišničnih storitev ali za visoko specializirane ali

za drage ambulantne storitve, ki zahtevajo uporabo drage opreme.

Iz poročila Evropske komisije o uveljavitvi direktive (Commission report 2015, 4-5 in 17)

izhaja, da je 21 držav uvedlo predhodno odobritev, šest držav pa ne (Avstrija, Češka,

Estonija, Finska, Litva, Nizozemska in Švedska), čeprav je večina od teh šestih držav v

nacionalni zakonodaji predvidela možnost, da lahko predhodne odobritve uvedejo kdaj

pozneje, če bodo tako želele. Šest držav je uvedlo obvezne predhodne odobritve za

natančno določen seznam storitev. Štirinajst držav je določilo, da je potrebna prehodna

odobritev le za storitve, kjer je potrebna prenočitev in za visoko specializirano oskrbo, ena

država pa je uvedla predhodno odobritev za vse storitve razen ene specialistične obravnave

na pacienta letno. Natančne podatke o prehodnih odobritvah v letu 2014 je posredovalo le

18 držav članic. Najbolj očitno je izstopala Francija s 57.000 odobritvami, vendar gre tu za

skupni podatek prehodnih odobritev po direktivi in uredbah. Vseh ostalih 17 držav je

poročalo o skupno 560 vlogah za predhodno odobritev, od katerih jih je bilo 360

odobrenih. Poljska in Grčija nista imeli nobenega primera, Hrvaška in Portugalska le po

enega. Na drugi stani je imela Italija 177 vlog (103 odobrenih) in Slovaška 139 vlog (121

odobrenih). Od vseh 16 držav, ki imajo sistem prehodnih odobritev in ki so prejele vloge

42

zanjo, je devet držav poročalo, da imajo roke za odobritev krajše od 20 dni, ostale tri pa

daljše od 30 dni, najdaljšega prav Slovenija, in sicer 69 dni (Commission report 2015, 17-

18).

OECD ocenjuje, da bo mobilnost pacientov v Evropi tudi zaradi direktive v prihodnje še

naprej rasla, saj podpira paciente pri uveljavljanju njihovih pravic do čezmejne zdravstvene

oskrbe in promovira kooperacijo med zdravstvenimi sistemi (OECD, Health at a Glance:

Europe 2014, 132).

3.4.7 Slovenska ureditev načrtovanega zdravljenja po implementaciji direktive

Direktiva je določila, da mora biti nacionalna zakonodaja za izvajanje direktive sprejeta do

23.10.2013. Slovenija je le nekoliko zamudila ta rok, saj je bil Zakon o spremembah in

dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-

M) sprejet na seji državnega zbora dne 25.10.2013 in dne 5.11.2013 objavljen v Uradnem

listu RS št. 91/2013. V veljavo je novela stopila z naslednjim dnem po objavi v Uradnem

listu, to je dne 6.11.2013.

Da bi omejili odliv sredstev iz Slovenije v tujino za drage diagnostične preiskave, je

ministrstvo za zdravje v skladu s 7. in 8. členom direktive pripravilo še posebno odredbo,

ki je določila seznam zdravstvenih storitev, za katere se zahteva predhodna odobritev

ZZZS kot pogoj za uveljavljanje pravice do povračila stroškov iz 44. c člena Zakona o

zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: ZZVZZ). V teh

primerih torej za povračilo ni dovolj le predhodno izdana napotnica za specialistično

ambulantno preiskavo. Odredba o seznamu zdravstvenih storitev, za katere se zahteva

predhodna odobritev je bila objavljena 24.1.2014 v Uradnem listu RS št. 6/2014 in je

začela veljati petnajsti dan po objavi.

Pred uveljavitvijo Odredbe so imeli slovenski zavarovanci precejšnji interes uveljavljati po

direktivi predvsem diagnostične storitve magnetne resonance v sosednjih državah EU,

največ na Hrvaškem. Po Odredbi to ni več mogoče, saj je določila, da je potrebna

predhodna odobritev ZZZS za zdravstvene storitve, ki zahtevajo uporabo naslednje visoko

specializirane in drage medicinske infrastrukture ali medicinske opreme (Odredba, 2. člen):

scintilacijsko kamero z detektorjem koincidence pri pozitronski emisiji oziroma brez njega,

pozitronsko kamero, pozitronsko emisijsko tomografijo, računalniško tomografijo (CT),

hiperbarično komoro in napravo za spektrometrijo z nuklearno magnetno resonanco za

klinično uporabo.

Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki

predstavljajo podzakonski akt ZZVZZ, so dodatno prenesle del direktive v pravni red

Republike Slovenije v obliki natančnih postopkovnih določb. Objavljene so bile 11.4.2014

v Uradnem listu RS št. 25/2014 in so začele veljati petnajsti dan po objavi (Spremembe in

dopolnitve Pravil 2014, 1. a člen in 127. člen).

Slovenski zavarovanci v tujini uveljavljajo načrtovano zdravljenje po petih sklopih

postopkov, ki jih zaradi večje preglednosti na kratko povzemamo v tabeli 6.

43

Tabela 6: Pravne podlage in postopki za načrtovano zdravljenje v tujini

Načrtovano

zdravljenje v

tujini

Pravna

podlaga

Kratki povzetek ureditve

Izčrpane možnosti

zdravljenja v

Republiki

Sloveniji

nacionalna

zakonodaja:

44. a člen

ZZVZZ

Pravila:

135. a člen

228. a člen

Glede potnih

stroškov:

155. člen

156. člen

- neposredno kritje v tujini ali povračilo teh stroškov - v celoti;

- če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja in je z

zdravljenjem v tujini pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali

preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja;

- ZZZS krije del iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, razlika iz

dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja;

- pravica tudi do potnih stroškov in stroškov nastanitve,

- odločbo izda uradna oseba ZZZS OE Ljubljana;

- podlaga za odobritev je pozitivno mnenje konzilija zdravnikov

ustrezne klinike oziroma inštituta;

- oseba dobi za države EU, EGP in Švico obrazec E112 oziroma S2,

za države z veljavnim bilateralnim sporazumom obrazec oziroma za

tretje države potrdilo o prevzemu stroškov;

Preseganje

najdaljše

dopustne čakalne

dobe ali

preseganje

razumnega časa

Uredba (ES)

883/2004

Uredba (ES)

987/2009

44. b člen

ZZVZZ

Pravila:

135. b člen

228. b člen

Glede potnih

stroškov:

155. člen

156. člen

- neposredno kritje stroškov v tujini pri izvajalcu v javni mreži

ali povračilo teh stroškov v višini kot ta storitev znaša v javni

zdravstveni mreži v določeni državi;

- če je bila v Sloveniji pri vpisu v čakalni seznam določena čakalna

doba, ki presega najdaljšo dopustno čakalno dobo in v Sloveniji ni

drugega izvajalca, ki ne presega najdaljše dopustne čakalne dobe,

oziroma če ta ni presežena, če ji je bila določena čakalna doba, ki

presega razumen čas;

- ZZZS krije del iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, razlika iz

dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja;

- pravica tudi do potnih stroškov in stroškov nastanitve,

- odločbo izda uradna oseba ZZZS OE Ljubljana,

- za ugotovitev, ali je presežen razumen čas, uradna oseba zaprosi

ustrezno kliniko oziroma inštituta;

- oseba dobi za države EU, EGP in Švico obrazec E112 oziroma S2;

Odločitev za

zdravljenje,

nabavo

pripomočka ali

zdravil v drugi

državi članici EU

Direktiva

2011/24/EU

44. c člen

ZZVZZ

Pravila:

135. c člen

135. d člen

135. e člen

228. c člen

228. d člen

228. e člen

- storitev v tujini: v javni mreži ali pri zasebnikih; - na podlagi predhodno izdane napotnice, recepta ali naročilnice za

medicinski pripomoček, izdane v Sloveniji;

- na podlagi predhodno izdane odločbe imenovanega zdravnika

ZZZS glede zdraviliškega zdravljenja ali medicinskega

pripomočka;

- na podlagi izdane odločbe ZZZS o predhodni odobritvi;

- povračilo stroškov: v višini povprečne cene v Sloveniji

- ZZZS krije stroške iz naslova obveznega zdravstvenega

zavarovanja, morebitno razlika se krije iz dopolnilnega

zdravstvenega zavarovanja;

- potni stroški in stroški nastanitve se ne povrnejo

Več podrobnih informacij o povračilih v poglavju 4.5

Zdravilo, ki se v

RS ne dobi

135. f in 228. f

člen Pravil

- na podlagi potrditve slovenske lekarne da so v Sloveniji motnje v

preskrbi se izvede povračilo po dejanski ceni zdravila v tujini;

Oploditev z

biomedicinsko

pomočjo

136. in 229. g

člen Pravil

- povračilo v višini povprečne cene te storitve v Sloveniji;

- le za oploditev z biomedicinsko pomočjo z darovanimi celicami.

Viri: NKT – Pravica do načrtovanega zdravljenja v tujini in ZZVZZ.

44

3.4.8 Obseg načrtovanega zdravljenja slovenskih zavarovancev v tujini

Iz spodnje tabele je razvidno število vlog in odhodki zaradi načrtovanega zdravljenja

slovenskih zavarovancem v tujini. Vidimo, da se tako število vlog kot stroški ZZZS iz tega

naslova iz leta v leto povečujejo, vendar je tako vlog kot stroškov še sorazmerno malo.

Tabela 7: Načrtovano zdravljenje v tujini v letih 2011-2015 (število vlog in odhodki)

Načrtovano zdravljenje

v tujini 2011 2012 2013 2014

2015

izčrpane možnosti

za zdravljenje v RS

- 44. a člen ZZVZZ

število vlog 914 1.138 891 649 747

odobrene vloge 716 780 440 465 518

oploditve z

biomedicinsko

pomočjo -

136. člen Pravil

število vlog 47 45 34 13 37

odobrene vloge 27 37 22 5 29

predolge čakalne

dobe v RS -

44. b člen ZZVZZ

število vlog 4 6 13 129 414

odobrene vloge 0 0 0 14 22

predhodna

odobritev

(Odredba) –

direktiva oz. 44. c

člen ZZVZZ

število vlog / / / 25 39

odobrene vloge / / / 9 7

specialistično

ambulantne

storitve, zdravila

in medicinski

pripomočki -

direktiva oz. 44. c

člen ZZVZZ

število vlog 75* 57* 346** 1.250 1.717

odobrene vloge 75* 57* 346** 1.098 1.521

odhodki za

načrtovano

zdravljene v tujini (za vse oblike)

v EUR 3.017.603 4.198.392 4.186.405 5.664.478 5.948.602

delež v skupnih

odhodkih ZZZS 0,1 % 0,2 % 0,2 % 0,2 % 0,2 %

od tega odhodki

po direktivi oz.

44. c členu

/ / / 157.510 459.099

* po evropski in slovenski sodni praksi - pred implementacijo direktive

** do vključno 5.11.2013 po sodni praksi, od 6.11.2013 dalje po direktivi in 44. c členu

Vir: Poslovna poročila ZZZS za leta 2011-2015.

Slovenski zavarovanci so bili po 44. a členu ZZVZZ v letu 2105 največkrat napoteni na

zdravljenje v Nemčijo in Avstrijo. Največ napotitev se je nanašalo na področje srčne

kirurgije, zdravljenje epilepsije in transplantacije pljuč. Po 44. b členu se je največ prejetih

vlog v letu 2015 nanašalo na odobritev oziroma povračilo stroškov preiskave z magnetno

resonanco na Hrvaškem (Poslovno poročilo ZZZS za leto 2015, 72).

45

V postopkih reševanja vlog zavarovanih oseb, ki se nanašajo na storitve, ki predstavljajo

pravico zavarovanih oseb tako po direktivi kot po uredbah, morajo nosilci zavarovanj v

EU, tudi ZZZS, upoštevati tisto zakonodajo, ki je za zavarovano osebo ugodnejša.

Podrobnejše podatke o povračilih po direktivi oziroma 44. c členu ZZVZZ predstavljamo v

podpoglavju 4.3.

Za edini celotni leti (2014 in 2015), za kateri v Sloveniji velja direktiva oziroma 44. c člen

ZZVZZ, s katerim je bila direktiva implementirana v slovensko zakonodajo, tabela 8

prikazuje delež odhodkov po direktivi oziroma 44. c členu ZZVZZ v celotnih odhodkih

ZZZS in v odhodkih celotnega načrtovanega zdravljenja v tujini.

Tabela 8: Delež odhodkov po direktivi v celotnih odhodkih v letih 2014 in 2015

Vrsta odhodkov 2014 2015

Celotni odhodki ZZZS (v EUR) 2.352.146.187,00 2.429.134.396,00

Odhodki za vse oblike načrtovanega

zdravljenja v tujini (v EUR) 5.664.478,00 5.948.602,00

Odhodki po 44. c členu ZZVZZ oziroma

direktivi (v EUR) 157.510,00 459.099,00

Delež odhodkov po 44. c členu ZZVZZ

oz. direktivi v celotnih odhodkih ZZZS

(v %)

0,007% 0,019%

Delež odhodkov po 44. c členu ZZVZZ

oz. direktivi v odhodkih za načrtovano

zdravljenje v tujini (v %)

2,78% 7,72%

Vir: Poslovno poročilo ZZZS za leto 2014 in 2015.

Kljub temu, da direktiva oziroma 44. c člen ZZVZZ nista bistveno razširila pravic

slovenskih zavarovancev glede zdravljenja v tujini, je že na podlagi primerjave odhodkov

med letoma 2015 in 2014 vidno, da odhodki iz tega naslova rastejo, posledično se povečuje

tudi njihov delež v celotnih odhodkih načrtovanega zdravljenja v tujini (iz 2,78 % na 7,72

in v skupnih odhodkih ZZZS (iz 0,007 % na 0,019 %), čeprav je delež v skupnih odhodkih

ZZZS še vedno zanemarljiv.

Fakin (2012, 8-12) je že pred sprejemom novele ZZVZZ in Pravil, ki sta implementirali

direktivo v Sloveniji, menil, da mora biti prenos direktive v nacionalno zakonodajo po eni

strani pripravljen tako, da direktiva ne bi spodbujala pacientov, da bi se zdravili zunaj

države članice zdravstvenega zavarovanja. Po drugi strani pa bi moral biti pacientom

omogočen lažji dostop do zdravljenja v drugi državi, če jim ustreznega zdravljenja ni

mogoče zagotoviti doma (na primer pri zdravljenju redkih bolezni ali specializiranih

metodah zdravljenja) ali če so čakalne dobe predolge.

46

Predvidevamo, da se zaradi izjemno majhnega deleža stroškov za slovenske zavarovance

za povračila po direktivi v celotnih stroških ZZZS, planirana sredstva za slovenske

pogodbene izvajalce zdravstvene dejavnosti za določene zdravstvene dejavnosti, na

področju katerih je največji odliv pacientov v tujino, v kratkem še ne bodo zmanjševala, saj

vzdržnost finančnega sistema v Sloveniji zaradi izvajanja direktive trenutno še ni ogrožena.

3.5 Uvoz in izvoz zdravstvenih storitev

Globalizacija zdravstvene oskrbe je v zadnjih letih vplivala na ustvarjanje novih vzorcev

porabe in ponudbe zdravstvenih storitev. Pomemben novi element trgovanja na področju

zdravstvenih storitev je mobilnost pacientov preko meja zaradi zagotovitve ustrezne

zdravstvene oskrbe, tudi v obliki zdravstvenega turizma. Na to so vplivali mnogi dejavniki.

Tehnološke prednosti sistemov informiranja in komunikacij omogočajo pacientom oziroma

povpraševalcem po zdravstvenih storitvah, da poiščejo kakovostno oskrbo po nižjih cenah

in/ali hitrejšo zdravstveno oskrbo pri ponudnikih zdravstvenih storitev v drugih državah.

Na povečanje uvoza in izvoza zdravstvenih storitev prav tako lahko vpliva prenosljivost

zdravstvenega kritja kot rezultat širitve ukrepov EU za olajševanje prehoda pacientov v

breme javnega zdravstvenega sistema. Povečuje se tudi mobilnost populacije iz poslovnih

razlogov (zaposlitve, službene poti, mednarodni transport) in zaradi potovanj v prostem

času. Največji del mednarodne trgovine z zdravstvenimi storitvami predstavljajo ravno

storitve zaradi fizičnega gibanja pacientov preko meja (OECD Health at a Glance: Europe

2014, 132).

3.5.1 Izvoz zdravstvenih storitev

Do izvoza zdravstvenih storitev pride, ko domači ponudniki zagotovijo zdravstvene

storitve nerezidentom.

O izvozu zdravstvenih storitev in blaga nerezidentom zbira podatke nekoliko manjše

število držav kot glede uvoza. Na sliki 7 je prikazan delež izvoza zdravstvenih storitev v

skupnih izdatkih za zdravstvo posamezne države v letih 2010 in 2012.

Skupini izvoz je v letu 2012 znašal okrog 2,5 milijard evrov. Od držav, za katere so

dosegljivi podatki, je poročala v letu 2012 o najvišji absolutni vrednosti zdravstvene

oskrbe za tuje osebe Francija (560 milijonov evrov), takoj za njo pa Češka (500 milijonov

evrov). Sorazmerno velika izvoznika sta v absolutnem znesku tudi Madžarska in Poljska

(OECD Health at a Glance: Europe 2014, 132).

Ko pa pogledamo delež izvoza zdravstvenih storitev v skupni porabi za zdravstvo, postane

marginalen v večini držav, razen na Madžarskem, na Češkem in na Hrvaškem, kjer se je

delež izvoza v letu 2012 gibal med 4,25 % in 5,29 %. Deleže višje od 1 % so imeli v letu

2012 še Luksemburg (2,03 %), Slovenija (1,58 %) in Poljska (1,42 %), vse ostale države so

imele deleže manjše od 1 %.

47

Delež izvoza zdravstvenih storitev se je v letu 2012 glede na leto 2010 povečal v večini

držav, razen v Bolgariji, Združenem Kraljestvu, Latviji in na Cipru, v Italiji pa je ostal

enak.

Slika 7: Izvoz kot delež v skupnih izdatkih za zdravstvo v letih 2010 in 2012

Viri: OECD Health at a Glance: Europe 2014, 131 – povzeto po: Eurostat Balance of

Payments-International Trade in Service Statiscs; in OECD Health at a Glance: Europe

2012, 131 – povzeto po: OECD-Eurostat Trade in Services Database.

5,29

4,36

4,25

2,03

1,58

1,42

0,94

0,70

0,68

0,61

0,58

0,50

0,47

0,30

0,28

0,22

0,12

0,10

2,75

4,17

1,19

1,38

1,00

0,93

0,87

0,72

0,70

0,46

0,08

0,58

0,36

0,13

0,11

0,17

0,12

0,13

0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00

Hrvaška

Češka

Madžarska

Luksemburg

Slovenija

Poljska

Estonija

Ciper

Latvija

Litva

Slovaška

Bolgarija

Avstrija

Grčija

Romunija

Švedska

Italija

Združeno Kraljestvo

% v celotnih izdatkih za zdravstvo

2010 2012

48

3.5.2 Uvoz zdravstvenih storitev – izdatki za čezmejno zdravstveno varstvo

Kot uvoz zdravstvenih storitev in blaga se štejejo vsi primeri, ko rezidenti posamezne

države prejmejo medicinske storitve od tujih ponudnikov zdravstvenih storitev ali če

nabavijo medicinsko blago v tujini, torej ko gre za tako imenovano čezmejno zdravstveno

varstvo.

Na sliki 8 je prikazan uvoz zdravstvenih storitev kot delež v skupnih izdatkih za zdravstvo

v letih 2010 in 2012.

V letu 2012 je skupni znesek izdatkov, ki so nastali za rezidente evropskih držav, za katere

so na razpolago podatki, za storitve in blago, ki so ga uveljavili v tujini, znašal več kot 3

milijarde evrov. V absolutnem znesku je Nemčija daleč največji uvoznik zdravstvenih

storitev med evropskimi državami, sledita ji Francija in Nizozemska. Uvoz, povezan z

zdravstveno oskrbo, je v Nemčiji v letu 2012 znašal 1700 milijonov evrov, vendar kljub

temu predstavlja uvoz zdravstvenih storitev le okrog 0,6% vseh nemških izdatkov za

zdravstvo (OECD Health at a Glance: Europe 2014, 132).

Iz slike 8 je razvidno, da imajo izjemno nizki delež uvoza Združeno Kraljestvo, Irska,

Danska in Grčija. Delež uvoza zdravstvenih storitev nad 1% so imeli v letu 2012 Ciper,

Islandija, Portugalska in Nizozemska. Luksemburg od ostalih držav izstopa z visokim 5-

odstotnim deležem, vendar je vzrok zanj v tem, da velik del zavarovancev Luksemburga

prebiva in uveljavlja zdravstvene storitve v sosednjih državah.

Delež uvoza zdravstvenih storitev oziroma čezmejnega zdravstvenega varstva prebivalcev

posamezne države v skupnih izdatkih za zdravstvo je v letu 2012 glede na 2010 na Irskem

in v Italiji ostal enak, zmanjšal se je v Združenem Kraljestvu, na Madžarskem, v Avstriji, v

Bolgariji, v Luksemburgu in na Islandiji. Danska, Grčija, Švedska, Litva, Francija, Češka,

Estonija, Romunija, Slovenija, Poljska, Slovaška, Nemčija, Portugalska, Nizozemska,

Ciper in Norveška so imele v letu 2012 višji delež uvoza kot v letu 2010.

49

Slika 8: Uvoz kot delež v skupnih izdatkih za zdravstvo v letih 2010 in 2012

Viri: ECD Health at a Glance: Europe 2014, 131 – povzeto po: OECD Health Statistics,

Eurostat Balance of Payments-International Trade in Service Statiscs; in

OECD Health at a Glance: Europe 2012, 131 – povzeto po: OECD Health Statistics,

OECD-Eurostat Trade in Services Database.

1,02

0,23

5,03

3,52

1,03

1,02

0,66

0,60

0,39

0,36

0,33

0,24

0,23

0,22

0,21

0,20

0,20

0,19

0,17

0,16

0,11

0,09

0,06

0,05

1,09

0,14

8,60

2,47

0,81

0,91

0,81

0,52

0,22

0,07

0,21

0,04

0,11

0,28

0,15

0,30

0,19

0,12

0,17

0,13

0,06

0,08

0,06

0,08

0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 9,00 10,00

Islandija

Norveška

Luksemburg

Ciper

Nizozemska

Portugalska

Bolgarija

Nemčija

Slovaška

Poljska

Slovenija

Romunija

Estonija

Avstrija

Češka

Madžarska

Francija

Litva

Italija

Švedska

Grčija

Danska

Irska

Združeno Kraljestvo

% v celotnih izdatkih za zdravstvo

2010 2012

50

3.5.3 Korelacija med izdatki in deležem čezmejnega zdravstvenega varstva

Ugotoviti želimo, ali imajo države članice, ki imajo višje izdatke za zdravstvo na

prebivalca, tudi višji delež stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva v skupnih izdatkih

za zdravstvo. To bomo preverjali z izračunom koeficienta korelacije, saj sklepamo, da

obstaja linearna odvisnost med obema spremenljivkama (med deležem stroškov uvoza

zdravstvenih storitev oziroma čezmejnega zdravstvenega varstva in izdatki za zdravstvo na

prebivalca).

Kadar imamo dve povezani spremenljivki, ki sta obe intervalni in je zveza med njima

linearna, lahko uporabimo Pearsonov korelacijski koeficient (rxy), ki med vsemi

korelacijskimi koeficienti najbolje odraža povezanost med spremenljivkama. Osnovni

obrazec za Pearsonov korelacijski koeficient je (Kožuh 2010, 59):

Cxy je kovarianca, σx in σy pa sta običajna standardna odklona za spremenljivki x in y.

Vrednosti Pearsonovega koeficienta so med -1 in +1. Pri pozitivnem predznaku je

povezanost med spremenljivkama takšna, da čim večjo vrednost x ima enota, tem večjo

ima tudi vrednost y. Hkrati velja, da čim manjšo vrednost ima x enota, tem manjšo

vrednost ima tudi y. Nadpovprečnim vrednostim x ustrezajo nadpovprečne vrednosti y,

podpovprečnim vrednostim x ustrezajo podpovprečne vrednosti y (Kožuh 2010, 61).

Jakost korelacije interpretiramo glede na številčno vrednost koeficienta, pri čemer

predznak ni pomemben (Kožuh 2010, 61). Interpretacijo povzemamo v naslednji tabeli.

Tabela 9: Interpretacija Pearsonovega korelacijskega koeficienta

Vrednost koeficienta Jakost korelacije

pod 0,20 zanemarljiva, neznatna korelacija

0,20 – 0,40 rahla, šibka korelacija

0,40 – 0,70 srednje močna korelacija

0,70-0,85 močna korelacija (x zelo vpliva na y)

nad 0,85 zelo močna korelacija (skoraj popolna povezanost)

Vir: Kožuh 2010, 61.

Pri interpretaciji se ne moremo ravnati le po tej lestvici, ampak moramo dobro poznati

opazovane pojave in vključiti v interpretacijo tudi dosedanje rezultate, pričakovanja,

izkušnje in podobno (Kožuh 2010, 61).

Mi smo izračunali Pearsonov korelacijski koeficient na podlagi primerjave:

podatek o celotnih izdatkih za zdravstvo na prebivalca v evrih, preračunanih na

kupno moč prebivalcev (PPP €) iz tabele 1 – označili smo ga z x in

podatek o izdatkih za čezmejno zdravstveno varstvo v skupnih stroških za

zdravstvo (delež uvoza) iz slike 7 – označili smo ga z y.

51

Izvzeli smo države, za katere nismo imeli podatka za obe opazovani kategoriji in tiste, za

katere je bil podatek o skupnih izdatkih za zdravstvo na prebivalstvo iz leta 2012.

Tabela 10: Celotni izdatki in delež uvoza v celotnih izdatkih v letu 2013

Država

Celotni izdatki za zdravstvo

na prebivalca

(v PPP €)

(x)

Delež izdatkov za čezmejno

zdravstveno varstvo

(delež uvoza) v celotnih izdatkih za

zdravstvo (v %)

(y)

Avstrija 3.531 0,22

Češka 1.562 0,21

Danska 3.475 0,09

Estonija 1.180 0,23

Francija 3.174 0,20

Grčija 1.830 0,11

Irska 2.745 0,06

Italija 2.319 0,17

Litva 1.197 0,19

Luksemburg 3.246 5,03

Madžarska 1.298 0,20

Nemčija 3.632 0,60

Nizozemska 3.885 1,03

Poljska 1.157 0,36

Portugalska 1.875 1,02

Slovaška 1.531 0,39

Slovenija 1.881 0,33

Švedska 3.658 0,16

Velika Britanija 2.410 0,05

Vir: Tabela 1 in Slika 8.

Na podlagi danih podatkov v tabeli 4 smo izračunali Pearsonov koeficient, ki znaša:

rxy = 0,24

Izračunana vrednost korelacijskega koeficienta 0,24 pomeni, da obstaja, čeprav sicer precej

šibka, korelacija med obema spremenljivkama. Torej je v evropskih državah, ki imajo višje

izdatke za zdravstvo na prebivalca, tudi višji delež stroškov čezmejnega zdravstvenega

varstva v skupnih izdatkih za zdravstvo.

Glede na dosedanje poznavanje področja čezmejnega zdravstvenega varstva ugotavljamo,

da so razlogi za takšno korelacijo predvsem v tem:

da gre pri državah, ki imajo višje stroške za zdravstvo na prebivalca, večinoma za

najbolj razvite evropske države;

52

da prebivalci teh držav v prostem času zaradi višjega življenjskega standarda in

poslovnih potreb več potujejo in uveljavljajo v drugih državah nujne in potrebne

storitve med začasnim bivanjem in

da se v teh državah zaposluje veliko prebivalcev sosednjih ali bližnjih manj razvitih

držav, za katere je značilna visoka stopnja brezposelnosti in/ali nižje povprečne

plače in ti delavci (še posebej, če so dnevni migranti) in/ali njihovi družinski člani

(ki večinoma ohranijo prebivališče) uveljavljajo zdravstvene storitve v svoji državi.

To zadnjo domnevo potrjuje tudi naslednji preizkus. Če namreč iz analize izvzamemo štiri

države iz zgornje preglednice, to je Veliko Britanijo, Irsko, Dansko in Švedsko, ki so

predvsem zaradi oddaljenosti in visokih življenjskih stroškov za delavce migrante iz slabše

razvitih držav manj privlačne in dostopne, se Pearsonov koeficient korelacije takoj poveča

na vrednost: rxy = 0,37.

Ocenjujemo, da je le v zelo majhnem deležu vzrok za višje stroške čezmejnega

zdravstvenega varstva razvitejših držav v tem, da prebivalci teh držav zaradi višjih

prejemkov in pripravljenosti za potovanje lažje uveljavljajo v tujini načrtovano zdravljenje

po direktivi. Direktivo in njene vplive podrobneje proučujemo v nadaljevanju.

53

4 UČINKI DIREKTIVE NA PACIENTE IN PONUDNIKE STORITEV

4.1 Informiranje pacientov

Ko gre za potrebo po zdravstveni oskrbi, pacienti delujejo kot informirani potrošniki, ki

želijo imeti pravico do proste izbire ponudnikov zdravstvenih storitev, vključno s tistimi za

nacionalnimi mejami. Pri tem jih spodbuja veliko faktorjev, vključno z internetom in

medicinskimi strokovnjaki, ki so se izobraževali v tujini. Paciente pri njihovi mobilnosti

motivira tudi nezadovoljstvo s cenami zdravstvenih storitev v svoji državi in pomanjkanje

izkušenj pri zdravljenju določenih bolezni v domačem zdravstvenem sistemu (Wismar et

al. 2011, 1).

4.1.1 Nacionalne kontaktne točke

Eden izmed splošnih ciljev direktive je zagotovitev kakovostnih informacij, na podlagi

katerih se lahko pacienti ozaveščeno odločijo za čezmejno zdravljenje. Eden izmed

mehanizmov za zagotavljanje ključnih informacij za paciente je vzpostavitev nacionalnih

kontaktnih točk za čezmejno zdravstveno varstvo (v nadaljevanju: NKT). Direktiva je

določila, da vsaka članica določi eno ali več NKT ter Evropski komisiji sporoči njihova

imena in kontaktne podatke. Komisija in države članice te podatke javno objavijo. Države

članice morajo tudi zagotoviti, da se NKT posvetujejo z organizacijami pacientov, izvajalci

zdravstvenega varstva in nosilci zdravstvenega zavarovanja (Direktiva, 6. člen).

Države članice so lahko NKT vključile v dejavnosti obstoječih informacijskih središč

oziroma jih nadgradile, pod pogojem, da je jasno navedeno, da so to tudi NKT za čezmejno

zdravstveno varstvo. Na ravni EU lahko Evropska komisija države članice podpre z

izmenjavo primerov dobre prakse v zvezi z informacijami o pacientih in z oblikovanjem

smernic za informiranje in svetovanje (Immonen-Charalambous 2011, 35).

Za odločitev za čezmejno zdravljenje po direktivi potrebujejo pacienti informacije o

pravicah pacientov, o ponudnikih zdravstvenih storitev, o standardih varnosti in kakovosti

pri teh ponudnikih, o pogojih povračil, o predhodnih odobritvah in kriterijih za odločitev o

višini povračila, o pravilih uveljavljanja zdravstvenih storitev v drugi državi EU, o

pritožbenih in odškodninskih postopkih (kdo je odgovoren za pritožbe, pravna

odgovornost, pomoč pri pravnih postopkih), o postopkih za uveljavljanje čezmejnega

zdravstvenega varstva (konkretna pomoč po telefonu ali z osebnim stikom), o razlikah med

direktivo in uredbami (jasne informacije, kateri režim je boljši za pacienta), o posameznih

redkih boleznih in možnostih zdravljenja (lažji dostop do ekspertov za redke bolezni,

širitev znanja o redkih boleznih), o organizacijah za varstvo pacientov in skupinah za

podporo bolnikom (Direktiva, 6. člen in Immonen-Charalambous 2012, 10 in 35).

Slovenija je vzpostavila NKT v okviru ZZZS. Na spletnih straneh slovenske NKT

(www.nkt-z.si) so poleg obsežnih informacij o postopkih zdravljenja v tujini za slovenske

zavarovance in o zdravstvenem varstvu tujcev v Sloveniji tudi povezave na ključne

informacije o slovenskem zdravstvenem sistemu, na slovensko in evropsko zakonodajo,

organizacije pacientov, druge ustanove v zvezi z varnostjo pacientov in nacionalne

kontaktne točke drugih držav.

http://www.nkt-z.si/

54

Na zahtevo Evropske komisije je bila med 11. in 20. oktobrom 2014 izvedena posebna

raziskava Special Eurobarometer 425 z nazivom ''Pravice pacientov do čezmejnega

zdravstvenega varstva v Evropski uniji''. Anketiranih je bilo 27.868 prebivalcev iz vseh

držav EU, in sicer je bilo anketirancev v posamezni državi od 500 (na Cipru) do 1.532 (v

Nemčiji). V Sloveniji je bilo anketiranih 1.055 prebivalcev (Eurobarometer 2015, priloga

TS1 in TS3). Poročilo oziroma povzetek raziskave je bil objavljen 8. maja 2015. V

raziskavi je le 10 % vprašanih že slišalo za NKT, ki nudi informacije o čezmejnem

zdravstvenem varstvu v posamezni državi. Največ vprašanih je vedelo za NKT na Malti

(24 %), na Slovaškem (20 %) in v Luksemburgu (20 %), najmanj pa v Združenem

Kraljestvu (6 %). V Sloveniji je za NKT slišalo 16 % anketirancev (Eurobarometer 2015,

18).

V poročilu Evropske komisije o uvedbi direktive (Commission report 2015, 8) je

prikazano, koliko NKT-jev je izbralo enega ali več kanalov, preko katerih jih dajejo

informacije zavarovanim osebam. Največ NKT-jev, in sicer v kar 21 državah, je dostopnih

preko elektronske pošte, telefona in v pisarni, v ostalih državah pa le preko enega ali dveh

komunikacijskih kanalov.

4.1.2 Informiranost pacientov o pravicah čezmejnega varstva

Eden izmed ciljev raziskave Special Eurobarometer 425 je bil ugotoviti, kako prebivalci

poznajo svoje pravice do čezmejnega zdravstvenega varstva. Raziskava je ugotovila, da

državljani EU le delno poznajo svoje pravice na tem področju. Ena izmed trditev, na katero

so morali anketiranci odgovoriti s ''drži'', ''ne drži'' ali ''ne vem'', je bila: ''Imate pravico do

zdravstvene oskrbe v drugi državi EU in prejeti povračilo za to oskrbo s strani vaše

nacionalnega zdravstvenega organa oziroma zdravstvene zavarovalnice.'' V vseh 28

članicah EU skupaj (v nadaljevanju: EU28) je 57 % anketirancev je odgovorilo, da trditev

drži, 16 % je anketirancev je odgovorilo, da trditev ne drži in 27 % jih je odgovorilo z ''ne

vem''. Največji delež anketirancev pozna te pravice v Luksemburgu (85 %), na Švedskem

(81 %) in na Malti (76 %). Najslabše pravico do povračila poznajo v Italiji (45 %), na

Češkem (44 %), na Portugalskem (41 %), v Litvi (39 %) in v Bolgariji (37%)

(Eurobarometer 2015, 10). Visok delež v Luksemburgu ne preseneča, saj smo v prejšnjem

poglavju na ugotavljali, da ima Luksemburg najvišji delež uvoza zdravstvenih storitev med

opazovanimi evropskimi državami

Ta raziskava je preverjala tudi, ali pacienti poznajo pravico, da lahko recept, ki jim ga

predpiše zdravnik, uporabijo v drugi državi članici EU. V EU28 pozna to pravico le 29 %

prebivalcev, največ v Grčiji (52 %), na Slovaškem (44 %), v Romuniji (44 %) in le 42 % v

Nemčiji (Eurobarometer 2015, 11).

Ugotovitve raziskave so pokazale, da bi večina anketirancev iskala informacije o tem, za

katere zdravstvene storitve v tujini imajo pravico do povračila, pri organu, ki je nosilec

zdravstvenih zavarovanj oziroma zdravstvene oskrbe v državi (44 %). Drugi bi jih poiskali,

pri osebnem zdravniku, drugem zdravniku ali specialistu (40 %), na internetu (34 %), pri

prijateljih ali družini (21 %), ministrstvu za zdravje (18 %) (Eurobarometer 2015, 16).

55

4.2 Mobilnost pacientov

Države članice morajo na podlagi določb direktive (Direktiva, uvodni del) upoštevati

načela prostega pretoka oseb znotraj notranjega trga in načela nediskriminacije na podlagi

državljanstva. Kakršna koli omejitev prostega pretoka mora biti uvedena z načelom

sorazmernosti. Dotoki pacientov lahko privedejo do povpraševanja, ki presega

zmogljivosti neke države članice. Izvajalci zdravstvenih storitev pri sprejemu pacientov iz

drugih držav članic na načrtovano zdravljenje le-tem ne smejo dajati prednosti v škodo

drugih pacientov, kot na primer s podaljševanjem čakalnih dob za zdravljenje drugih

pacientov.

Prvo leto po implementaciji direktive še ni bilo bistvenega odliva pacientov v tujino, saj

direktiva prinaša sorazmerno malo novih pravic glede na prej veljavno zakonodajo. To je

potrdila tudi raziskava Special Eurobarometer 425, v katere poročilu je navedeno, da je v

EU28 le 5 % anketirancev odgovorilo, da so v zadnjih 12 mesecih uveljavili zdravstvene

storitve v drugi državi članici. Največji delež tistih, ki so uveljavili čezmejne zdravstvene

storitve, prihaja iz Luksemburga (16 %), Italije (12 %) in Madžarske (10 %), najmanj pa iz

Nemčije (2 %), Grčije (2 %), Estonije (2 %), Združenega Kraljestva (2 %) in le 1 %

Bolgarije (Eurobarometer 2015, 4).

Le 5 % od tistih anketirancev, ki pa so prejeli zdravstveno oskrbo v tujini, je izjavilo, da so

bile njihove storitve v tujini krite z evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja ali

posebnim komercialnim zdravstvenim zavarovanjem za tujino (Eurobarometer 2015, 5).

Za ostale uveljavljene storitve torej lahko sklepamo, da so uveljavili zdravstvene storitve v

tujini po direktivi. Mobilnost pacientov zaradi načrtovanega zdravljenja v tujini, tako po

direktivi kot po uredbah, ostaja nizka, medtem ko je mobilnost pacientov po pogojih

nenačrtovanega zdravljenja v tujini bistveno višja. Le Francija, Luksemburg, Finska in

Danska so izjeme od te splošne slike. Stopnja izrabe možnosti načrtovanega čezmejnega

zdravljenja je v vseh državah še vedno bistveno pod potencialnim nivojem, ki ga je

ugotovila raziskava Eurobarometra, glede deleža vprašanih, ki bi razmišljali o možnosti

čezmejnega zdravstvenega varstva (Commission report 2015, 12). V raziskavi

Eurobarometra je namreč le 18 % vprašanih odgovorilo, da ne razmišljajo o čezmejnem

zdravstvenem varstvu (Eurobarometer 2015, 17).

Razlogov za tako slabo mobilnost pacientov je več (Commission report 2015, 13):

zamuda z implementacijo direktive v nekaterih državah (šele v letu 2014),

zelo majhen delež državljanov EU je seznanjen s pravico do povračila za čezmejno

zdravstveno varstvo;

velik del držav je ob implementaciji direktive zaradi zaščite domačega

zdravstvenega sistema postavil ovire, kot so predhodna odobritev in dodatne

administrativne ovire pri postopkih povračil;

nizko povpraševanje po čezmejnem zdravstvenem varstvu zaradi nepripravljenosti

pacientov za potovanje, jezikovnih ovir, razlik v cenah med državami članicami,

sprejemljivih čakalnih dob na storitve v domači državi in zaradi nekaterih lokalnih

bilateralnih sporazumov o čezmejnem sodelovanju.

56

4.3 Povračila stroškov

Določbe direktive državam članicam nalagajo, da morajo biti postavljena jasna pravila, na

podlagi katerih so pacienti obveščeni o zahtevah po morebitni predhodni odobritvi

zdravljenja v tujini, razlogih za zavrnitev tega zdravljenja, deležu povračila stroškov in

morebitnih zahtevah za vnaprejšnje plačilo. Direktiva določa, da mora država članica

zagotoviti, da se povrnejo stroški, ki jih ima zavarovana oseba s čezmejnim zdravstvenim

varstvom, če te konkretne storitve sodijo med storitve, do katerih je zavarovana oseba

upravičena v svoji državi. V nacionalni zakonodaji mora biti določena višina prevzema

stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva. Država povrne ali neposredno plača stroške

do višine, ki bi jih prevzela, če bi bilo zdravstveno varstvo zagotovljeno na njenem

ozemlju, vendar največ do višine dejanskih stroškov v drugi državi, saj pacient v nobenem

primeru ne sme imeti finančnih koristi od zdravstvenega varstva v drugi državi članici.

Država članica se lahko odloči, da v določenih primerih v celoti povrne stroške

čezmejnega zdravstvenega varstva, torej čeprav so ti višji od stroškov, ki bi nastali, če bi

bilo zdravstveno varstvo zagotovljeno na njenem ozemlju. Država članica se lahko v

skladu z nacionalno zakonodajo in ob predložitvi ustreznih dokumentiranih dokazil odloči,

da povrne tudi druge povezane stroške, kot so stroški nastanitve, potni stroški ali dodatni

stroški invalidnih oseb (Direktiva, 7. člen).

Immonen-Charalambous (2011, 8) navaja, da morajo zaradi zagotovitve transparentnosti

države članice določiti pregleden mehanizem za izračun stroškov čezmejnega

zdravstvenega varstva, ki mora temeljiti na objektivnih in nediskriminatornih merilih.

Direktiva bi morala torej temeljiti na univerzalnosti, nediskriminatornosti, dostopu do

dobrih in kakovostnih storitev, enakosti in solidarnosti. Vendar je za pričakovati, da bo

vnaprejšnje plačilo ovira za mnoge paciente. Direktiva je vključila sicer tudi možnosti

direktnih čezmejnih plačil, da bi zagotovila pravični dostop, vendar se to v praksi izjemno

redko uporablja. Če gre za storitve, kjer je potrebna predhodna odobritev, se povračilo

stroškov izvede v skladu z odobritvijo. Če predhodne odobritve ni bilo, se povračilo

zavrne. Pacienti morajo imeti pravico do vpogleda v administrativne odločitve in pravico

do pravnega varstva. Določeni morajo biti razumni roki, v katerih je potrebno obravnavati

zahtevke za čezmejno zdravstveno varstvo. Države članice morajo zagotoviti upravne

postopke v zvezi s čezmejnim zdravstvenim varstvom, ki bodo temeljili na objektivnih,

nediskriminatornih merilih. Nacionalni organi morajo sprejemati odločitve pravočasno in

skrbno, pri tem pa morajo upoštevati poleg splošnih načel tudi okoliščine posameznega

primera. Posamezne članice se lahko odločijo za uporabo mehanizmov finančne

odškodnine med pristojnimi nosilci (medsebojni obračuni stroškov v skladu z Uredbo

883/2004). Če se tovrstni mehanizmi ne uporabljajo, se morajo stroški pacientom povrniti

v razumnih rokih, brez nepotrebnega odlašanja. Komisija mora spodbujati države članice,

predvsem sosednje države, da sklenejo medsebojne sporazume na področju vzajemne

pomoči in sodelovanja (Direktiva, uvodni del in 9. člen).

Specifične določbe slovenske zakonodaje so bile že prikazane v tabeli 6. V tabeli 11 so po

ključnih vidikih povzete splošne razlike glede povračil, doplačil in tveganj za dodatne

stroške pacientov v primeru uveljavljanja pravic po uredbah in direktivi.

57

Tabela 11: Pregled postopkov povračil in tveganj za paciente po uredbi in direktivi

PRAVNA PODLAGA

Uredba (ES) 883/2004 Direktiva 2011/24/EU

Območje

uporabe

vse države članice EU, EGP in

Švica

le članice EU

Listina, ki jo

izda nosilec

zavarovanja

v matični

državi pred

zdravljenjem

v tujini

evropska kartica zdravstvenega

zavarovanja (ali certifikat) za

nenačrtovane nujne in potrebne

storitve v tujini,

obrazec E 112 oziroma obrazec

S2 za predhodno odobrene

načrtovane zdravstvene storitve

v tujini.

nosilec zavarovanja ne izda nobene listine

(ni enotnega oziroma formaliziranega

obrazca);

če gre za storitev, za katero ni potrebna

predhodna odobritev: nosilec zavarovanja

vse do odločanja o stroških ne izda

praviloma ničesar;

če gre za storitev za katero je potrebna

predhodna odobritev: nosilec zavarovanja

odloči o predhodni odobritvi.

Predhodna

odobritev

nosilca

zavarovanja

v matični

državi

za načrtovano zdravljenje v

tujini je vedno potrebna,

za nenačrtovane nujne in

potrebne storitve ni potrebna.

za določene storitve, zdravila in medicinske

pripomočke ni potrebna,

potrebna za: bolnišnične storitve, zahtevne

storitve in storitve z drago medicinsko

opremo, storitve z večjim tveganjem glede

varnosti in kakovosti.

Izvajalci, pri

katerih se

izvede kritje

samo izvajalci v javni mreži (ki

imajo pogodbo z javno

zavarovalnico)

izvajalci v javni mreži in

zasebni izvajalci (ki nimajo pogodbe z javno

zavarovalnico)

Plačilo

pacienta pri

izvajalcu

Pacient praviloma ne plača

storitve (razen morebitnega

doplačila participacije oziroma

lastne udeležbe).

Poplačila stroškov se izvajajo v

okviru obračunov med nosilci

zdravstvenih zavarovanj.

pacient praviloma plača storitev vnaprej,

izjemoma možno neposredno plačilo s strani

domačega nosilca zdravstvenega zavarovanja

(če to možnost iz direktive država

implementira v nacionalno zakonodajo).

Povračilo

stroškov

pacientu

V višini in pod pogoji, ki veljajo

za javni zdravstveni sistem v

državi članici, kjer se uveljavi

storitev (višino potrdi na

posebnem formularju tuji nosilec

zavarovanja).

V višini in pod pogoji, ki veljajo v članici,

kjer je pacient vključen v zdravstveno

zavarovanje, vendar ne več kot so znašali

dejanski stroški storitve v tujini.

Tveganje za

dodatne

stroške

MAJHNO:

nekatere članice zahtevajo

plačilo oz. akontacije vnaprej,

- stroški v zvezi s potovanjem

(če niso kriti na podlagi

nacionalne zakonodaje).

VEČJE:

če je storitev v tujini dražja kot doma,

če storitev v tujini ni del domače košarice

pravic,

če je za storitev v domači zakonodaji

zahtevana predhodna odobritev,

stroški potovanja in nastanitve v tujini (če

jih država članica ni vključila v nacionalno

zakonodajo).

Viri: Baeten 2012, 12; Šik 2012 1b, 9; Wismar et al. 2011, 85-87;

Direktiva; NKT in lastno poznavanje področja.

58

Od tistih anketirancev v okviru raziskave Special Eurobarometer 425 (Eurobarometer

2015, 5), ki so uveljavili storitve v drugi državi članici (teh je bilo 1299, kar je 5 % od vseh

anketirancev), je večina (69 %) potrdila, da v državi prebivanja niso imeli popolnoma

nobenih težav pri uveljavljanju pravice do povračila, le 15 % anketirancev je izrecno

omenilo težave pri povračilih.

Evropska komisija je za potrebe poročila o uvedbi direktive vse države članice prosila za

podatke o številu primerov povračil čezmejnega zdravstvenega varstva v letu 2014.

Komisija iz nekaterih držav članic ni mogla pridobiti o številu povračil za storitve brez

predhodne odobritve ločeno po direktivi in uredbah. Tako so poročale skupne podatke

povračil iz obeh naslovov naslednje države: Finska (17.142 primerov), Luksemburg

(117.962 primerov) in Francija (422.680 primerov). Točne podatke o povračilih izključno

po direktivi (brez uredbe) je poročalo 20 držav članic, ki so imele v letu 2014 skupaj

39.826 primerov povračil. Od teh držav je imelo 14 držav manj kot 100 primerov, le štiri

države pa več kot 1000 primerov povračil, od teh štirih držav je imela Danska kar 31.032

primerov povračil po direktivi. Avstrija, Bolgarija, Ciper, Estonija, Grčija in Portugalska v

letu 2014 niso imele nobenega primera povračila svojim zavarovancem po Direktivi

(Commission report 2015, 7).

ZZZS od leta 2014 zbira natančne podatke o primerih povračil po direktivi za slovenske

zavarovance. Že iz podatkov v tabeli 7 je razvidno, da se je število vlog v letu 2015 glede

na 2014 povečalo iz 1250 na 1717 (+ 37,36 %). Na sliki 9 je prikazan delež vlog za

povračila po posameznih državah, v katerih so slovenski zavarovanci v zadnjih dveh letih

največkrat uveljavljali načrtovano zdravljenje v tujini po direktivi. Vidimo, da je v letu

2015 glede leto 2014 zaradi množičnega odhoda na operacije krčnih žil precej poraslo

število vlog za zdravljenje v Italiji, število vlog za zdravljenje na Hrvaškem pa se je

nekoliko zmanjšalo.

Slika 9: Delež vseh vlog po direktivi v letih 2014 in 2015 po posameznih državah

Vir: Poslovno poročilo ZZZS za leto 2014 in 2015, 74 in 72.

Hrvaška

67%

Italija

13%

Avstrija

15%

ostale

države

5%

2014

Hrvaška

45%

Italija

38%

Avstrija

12%

ostale

države

5%

2015

59

Slovenske zavarovane osebe so po podatkih ZZZS po direktivi oziroma 44. c členu

ZZVZZ v tujini največkrat uveljavile naslednje storitve: diagnostično preiskavo EMG

(elektromiografija), operacije na ožilju, specialistične storitve pri okulistu in pri ortopedu.

Glede na leto 2014 so se stroški v letu 2015 bistveno povečali predvsem zaradi večjega

števila vlog za operacije na ožilju, saj je v letu 2015 ZZZS prejel 465 takšnih vlog, v letu

2014 pa le 66 (Poslovno poročilo ZZZS za leto 2015, 72).

Kot smo prikazali že v tabeli 7 in 8 so bila s strani ZZZS po direktivi oziroma 44. c členu

ZZVZZ slovenskim zavarovancem v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja v letu

2014 izplačana povračila v skupni višini 157.510 EUR, v letu 2015 pa 459.099 EUR

(+191,47%). Iz naslednje tabele je razvidno, kakšen je bil v letu 2015 znesek nakazil

povračil po direktivi oziroma 44. c členu ZZVZZ po posameznih državah in specialnostih

storitev.

Tabela 12: Zneski povračil stroškov po državah in storitvah v letu 2015

Država

Specialistično

ambulantne in

bolnišnične storitve

(v EUR)

Zdravila

(v EUR)

Medicinski

pripomočki

(v EUR)

Skupni znesek

povračil

(v EUR)

Hrvaška 68.737,96 117,62 7.510,92 76.366,50

Češka 9.082,47 9.082,47

Francija 158,29 158,29

Nemčija 1.829,31 5.997,94 7.827,25

Madžarska 605,09 605,09

Italija 264.613,62 23,05 8.096,25 272.732,92

Avstrija 87.399,79 133,60 3.992,18 91.525,57

Luksemburg 5,02 5,02

Belgija 38,80 38,80

Španija 633,60 633,60

Združeno kraljestvo 123,50 123,50

SKUPAJ 431.701,95 274,27 27.122,79 459.099,01

Vir: Interno poročilo ZZZS, 2016, 4.

Zavarovanci so v letu 2015 najpogosteje obiskali izvajalce na Hrvaškem zaradi preiskave

EMG (417 vlog), v Italiji zaradi operacije krčnih žil (308 vlog), za preglede in operacije

krčnih žil tudi v Avstriji (157 vlog).

Torej kljub temu, da je bil največji del vlog za storitve na Hrvaškem, je bila daleč najvišja

vrednost nakazil opravljena za storitve v Italiji. To pomeni, da so zavarovane osebe

uveljavljale v Italiji predvsem pogosto predvsem dražje specialistično ambulantne storitve

(operacije ožilja), na Hrvaškem pa cenejše storitve (EMG preiskave).

60

Tistim, ki imajo urejeno še prostovoljno zdravstveno zavarovanje za doplačila, je ustrezni

delež do polne vrednosti storitve, večinoma 20 % (ker gre za razlog ''bolezen'' in odrasle

zavarovance) po povprečnih slovenskih cenah pokrila ena izmed zavarovalnic, ki to

zavarovanje v Sloveniji izvajajo, to so Triglav, Vzajemna ali AdriaticSlovenica.

4.4 Dejavniki odločanja pacientov za čezmejno zdravstveno varstvo

Prej omenjena raziskava (Eurobarometer 2015, 17) je pri anketirancih v vseh 28 državah

članicah EU preverjala tudi to, kakšni dejavniki in informacije vplivajo na odločitev za

uveljavljanje čezmejnega zdravstvenega varstva. Od vseh vprašanih jih 18 % sploh ne

razmišlja o tovrstnem zdravljenju, preostali pa so ocenili vpliv posameznih dejavnikov in

informacij kot je razvidno iz tabele 13.

Tabela 13: Dejavniki odločitve za čezmejno zdravstveno varstvo

Informacije, ki vplivajo na odločitev o

čezmejnem zdravstvenem varstvu

Delež anketirancev, za katere je

dejavnik pomemben

Dejstvo, da obstaja pravica do

zdravstvenega varstva v drugi državi članici

33 %

Standardi kakovosti v zdravstvu 33 %

Višina povračila, ki bi jo prejeli 31 %

Ugled ponudnika zdravstvenih storitev 28 %

Čakalne vrste na zdravstveno storitev 23 %

Mnenje drugih pacientov 19 %

Vir: Eurobarometer 2015, Special Eurobarometer 425, 17.

Garel (2012, 27-35) ocenjuje, da bodo pacienti državo, v kateri bodo želeli uveljaviti

zdravstvene storitve, izbirali tudi po tem, kakšne rezultate na področju zdravljenja

posameznih bolezni dosegajo njeni izvajalci. Študija evropskega združenja za človeško

reprodukcijo in embriologijo je pokazala, da vse več parov potuje v drugo državo zaradi

genetske diagnostike pred oploditvijo in da je glavni razlogi za čezmejno zdravljenje

pravni položaj pacientov v državi bivanja. Drugi razlogi za čezmejno zdravljenje so

kakovost storitev, razpoložljivost preiskav, ekspertize o določenih boleznih, stroški

zdravljenja in čakalne vrste v lastni državi.

Če se pacienti iz določene države odločijo za čezmejne zdravstvene storitve po direktivi v

državi, ki je bolj razvita od matične države, so doplačila pacientov relativno visoka. Če pa

sprejmejo odločitev za zdravljenje v manj razviti državi EU, pa obstaja velika verjetnost,

da bodo dobili v matični državi povrnjene celotne stroške.

Pri uveljavljanju pravic po direktivi morajo pacienti upoštevati vse možne okoliščine, ki

vplivajo na tveganje za nižje povračilo stroškov oziroma za večje kritje stroškov iz

lastnega žepa (Šik 1a, 2012, 7):

Tuji izvajalec opravi storitev, ki ni del košarice pravic v domači državi in pacient

ne bo deležen povračila stroškov.

61

Tuji izvajalec opravi zahtevnejše storitve ali dodatne storitve zaradi drugačnih

standardov v tujini in pacient ne bo deležen povračila dodatnih stroškov.

Izvajalec zaračuna lastno (višjo) ceno in ne dogovorjenih cen v javnem sistemu

določene države in ta razlika še dodatno bremeni pacienta.

Izvajalec v domači državi včasih ne želi ali ne more nadaljevati zdravljenja zaradi

morebitnih komplikacij, zato nastajajo dodatni stroški zaradi ponovnega potovanja.

Nastajajo lahko dodatni stroški zaradi nepredvidenih zapletov.

Dodatni stroški lahko nastanejo tudi zaradi stroškov bivanja, potovanja, prevodov

dokumentacije in podobno.

Preko slovenske NKT so dostopne informacije in povezave na informativni izračun

povprečne cene zdravstvenih storitev v Sloveniji, ki se lahko prizna pri povračilih po

direktivi in povezava na podatke o čakalnih dobah v Sloveniji po posameznih izvajalcih.

Za storitve, po katerih je pri slovenskih zavarovancih največje povpraševanje po povračilih

po direktivi, ugotavljamo, da je na začetku drugega kvartala leta 2016 glede čakalnih dob

naslednje stanje:

preiskava EMG: pričakovana čakalna doba: z režimom ''hitro'' od 35 dni (UKC

Ljubljana) do 252 dni (Splošna bolnišnica Šempeter pri Novi Gorici) in z režimom

''redno'' od 40 dni (Splošna bolnišnica Brežice) do 230 dni (Splošna bolnišnica

Šempeter pri Novi Gorici);

operacija krčnih žil: pričakovana čakalna doba: z režimom ''hitro'' od 0 dni

(Splošna bolnišnica Šempeter pri Novi Gorici, UKC Maribor in Splošna bolnišnica

Trbovlje) do 449 dni (Splošna bolnišnica Murska Sobota) in z režimom ''redno'' od

44 dni (zasebna kirurgija Bitenc) do 782 dni (UKC Maribor).

Podatke o cenah, ki so jih zavarovane osebe plačale v tujini za določeno storitev in o

dejanskih zneskih opravljenih povračil, smo zbrali iz internih evidenc ZZZS in so razvidni

iz tabele 14.

Na Hrvaškem slovenski zavarovanci največ obiskujejo dva izvajalca – enega v Varaždinu,

enega v kraju Sv. Martin na Muri. Glede na to, da so za EMG pri nekaterih izvajalcih v

Sloveniji sprejemljive čakalne dobe in glede na to, da je samoplačniška cena na Hrvaškem

večinoma višja od priznane cene po slovenskih predpisih, velik obseg povračil po direktivi

preseneča. Če pa upoštevamo, da je večina povračil opravljena za zavarovance pomurske

regije in to za storitve pri izvajalcu v dveh obmejnih hrvaških krajih, pa ugotovimo, da je

pacienti poleg čakalne dobe in cene upoštevajo še časovni in stroškovni vidik (potni

stroški) zaradi potovanja k bolj oddaljenemu izvajalcu v Sloveniji ter priporočila znancev

in zdravnikov.

Glede operacij krčnih žil je težko ugotoviti prave razloge za tako množično odločanje za

zdravljenje v tujini, saj so, če so izvajalci poročali realne podatke, čakalne dobe pri

nekaterih izvajalcih sorazmerno kratke. Večinoma zavarovanci omenjajo večjo

učinkovitost posega pri izvajalcih v tujini. Mnogi zavarovanci niti nimajo informacij o

vseh čakalnih dobah v Sloveniji in preverijo čakalno dobo le pri najbližjem izvajalcu. Na

področju operacij ožilja so se zavarovanci orientirali na enega izvajalca v Avstriji in enega

v Italiji. Velik del operacij žil v Avstriji je po direktivi opravljen zavarovancem iz območja

Maribora, kjer je najdaljša čakalna doba v Sloveniji.

62

Tabela 14: Primerjava cen najpogostejših storitev od 1.1.2014 do 31.03.2016

Preiskava EMG

(v EUR)

Operacija krčnih žil

(v EUR)

Hrvaška Italija Avstrija

Dejanska cena v tujini

60 – 80

(Varaždin)

84 – 112

(Sv. Martin na Muri)

800 do 1600 (odvisno od

težavnosti posega)

Povprečna cena v Sloveniji za

celotno storitev (iz obveznega

in prostovoljnega

zavarovanja)

34 – 78 730 – 1.532 730 – 1.532

Znesek povračila v breme

ZZZS - obvezno zavarovanje

(80%)

27 – 63 584 - 1.173 584 - 1.173

Vir: Interni podatki ZZZS.

V zadnjem času starši otrok iz pomurske regije množično iščejo informacije o možnostih

ortodontskega zdravljenja v tujini, saj so v regiji zelo dolge čakalne dobe za fiksni

aparat. Tudi v sosednjih regijah (Maribor, Ormož, Ptuj) so se čakalne dobe zaradi pritiska

pomurskih zavarovancev že podaljšale in mnogi otroci ne pridejo na vrsto do 16. leta, ki je

v skladu s Pravili mejnik za celovito ugotovitev pogojev in potrebe po ortodontskem

zdravljenju. Vse pogosteje se zaradi dostopnih samoplačniških cen na Madžarskem in

Hrvaškem, ki so nižje od slovenskih, za obisk tujega izvajalca tudi odločijo. Tudi potni

stroški do hrvaških ali madžarskih izvajalcev so vsaj enaki, če ne celo nižji kot v primeru

potovanja do potencialnih, v normalnih čakalnih dobah dostopnih ortodontov v drugih

delih Slovenije. Doslej je bilo zaradi dolgotrajne narave zdravljenja izvedeno še precej

majhno število povračil. Na podlagi že obračunanih povračil ugotavljamo, se

samoplačniška cena na Hrvaškem giblje med 1600 in 2000 EUR, povprečna cena v RS pa

za konkretne primere znaša od 2.255,84 do 2.456,75 EUR, torej je bilo opravljeno

povračilo v celoti (po dejanskih stroških v tujini). Za starše otrok je v primeru odločitve za

samoplačniške storitve pri ortodontu bistveno bolj racionalna odločitev obisk ortodonta v

sosednjih državah EU, saj bodo v tem primeru dobili povračilo po direktivi. Če pa se

odločijo za samoplačniške storitve pri ortodontih v Sloveniji, pa povračila ne bodo mogli

uveljaviti.

V kolikor bi bila direktiva v slovensko zakonodajo implementirana tako, da bi omogočala

bolj množično načrtovano zdravljenje v tujini, bi bili stroški iz naslova obveznega in

posledično tudi prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja zaradi bližine sosednjih držav

EU, kulturnih podobnosti in poznavanja jezika zagotovo bistveno višji kot so sedaj.

63

4.5 e-Zdravje

Pacienti imajo na podlagi direktive pravico do dostopa do lastnih osebnih podatkov o

zdravju, kot so diagnoza, rezultati preiskav, ocene lečečih zdravnikov, posegi in podobno.

Pacientom, ki želijo ali prejmejo čezmejno zdravstveno varstvo, mora država članica

zdravstvenega zavarovanja, zagotoviti dostop na daljavo ali vsaj kopijo svoje zdravstvene

dokumentacije v skladu z direktivami o varstvu osebnih podatkov (Direktiva, 5. člen).

Zagotoviti je potrebno, da so informacije o dovoljenju za opravljanje zdravstvenih storitev,

ki so navedene v nacionalnih ali lokalnih registrih zdravstvenih delavcev, na zahtevo na

voljo organom držav članic. Vzpostavitev omrežja je prvi korak k doseganju kakovosti

zdravstvenega varstva in prenosu informacij na področju raziskav v zdravstvu. V okviru

prostovoljne mreže, ki povezuje nacionalne organe, pristojne za e-zdravje, bo olajšano

sodelovanje in izmenjava informacij. Pri pripravi smernic za nabor podatkov, ki se bodo

vključili v aplikacije e-zdravje, mora biti zagotovljeno varstvo osebnih podatkov

(Direktiva, uvodni del in 14. člen).

Program Evropske komisije za obdobje 2014-2020 (Evropska komisija 2011, 26) za

področje zdravstva med načrtovanimi aktivnostmi v tem obdobju načrtuje na nivoju EU

razvoj skupnih orodij in mehanizmov za obvladovanje pomanjkanja finančnih in človeških

virov ter podporo inovacijam na področju zdravstva, da bi tako prispevali k oblikovanju

inovativnih in vzdržnih zdravstvenih sistemov. Evropska komisija načrtuje za to obdobje

povečanje aktivnosti in financiranje na področju priprave registrov pacientov in drugih

rešitev e-zdravja, na primer na področju prehajanja strokovnjakov med državami.

64

4.6 Odgovornost ponudnikov storitev glede kakovosti, varnosti in informiranja

Glede na določbe 4. člena direktive morajo biti pri čezmejnem zdravstvenem varstvu

zagotovljene informacije o ponudnikih zdravstvenih storitev in standardih kakovosti.

Pacienti na zahtevo od NKT prejmejo ustrezne informacije o standardih in smernicah glede

kakovosti in varnosti, ki jih je določila država, v kateri bodo uveljavljali čezmejno

zdravstveno varstvo, o določbah o nadzoru izvajalcev zdravstvenega varstva, o ocenah

izvajalcev zdravstvenega varstva, o tem, za katere izvajalce veljajo standardi in smernice

ter o dostopnosti bolnišnic za invalidne osebe.

Tudi za izvajalce zdravstvenega varstva direktiva v 4. členu določa, da morajo zagotavljati

ustrezne informacije tako, da pacientom pomagajo pri sprejemanju odločitev. Gre za

informacije o možnostih zdravljenja, razpoložljivosti, kakovosti in varnosti zdravstvenega

varstva, o cenah, o registracijskem statusu izvajalca in o zavarovanju v zvezi s poklicno

odgovornostjo. Izvajalci morajo pacientom predložiti jasne račune. Izvajalci zdravstvenega

varstva morajo pacientom iz drugih držav članic zaračunati enake cene za zdravstveno

varstvo, kot jih zaračunajo domačim pacientom s primerljivim zdravstvenim stanjem. Če ni

primerljive cene za domače paciente, lahko zaračunajo ceno v skladu z objektivnimi,

nediskriminatornimi merili. Država članica, kjer bo opravljeno zdravljenje, mora

vzpostaviti pregledne pritožbene postopke in mehanizme za paciente, da lahko uveljavljajo

pravna sredstva te države. Vzpostavljeni morajo biti tudi sistemi zavarovanja poklicne

odgovornosti, ki ustrezajo naravi in obsegu tveganja. Pacienti, ki se zdravijo, imajo pravico

do zdravstvene dokumentacije v pisni ali elektronski obliki. Pravica do zasebnosti pri

obdelavi osebnih podatkov mora biti ustrezno zaščitena.

Na spletnih straneh slovenske NKT so objavljene osnovne informacije:

o pogojih za kakovostno in varno opravljanje zdravstvene dejavnosti, ki veljajo v

Sloveniji glede dovoljenj za opravljanje dejavnosti, pogojev za ustanovitev javnih

zavodov, za opravljanje zasebne zdravstvene dejavnosti in podobno,

o kakovostnem in varnem opravljanju zdravstvenih storitev,

o pogojih za zdravstvene delavce kot izvajalce zdravstvenih storitev (strokovni

izpiti, specializacije, strokovno izpopolnjevanje…),

o nujni medicinski pomoči,

o zavarovanju poklicne odgovornosti zdravstvenih delavcev in

o nadzoru v zdravstvu.

Simčičeva (2010, 100) meni, da zagotavljanje kakovosti v zdravstvu temelji na

sodelovanju multidisciplinarnih znanj, spodbujanju timskega dela in povezovanju

zdravstvenih delavcev z bolniki ter njihovimi težavami. Bistvo vodenja kakovosti je

sistematično izboljševanje znanja izvajalcev, organiziranosti procesa zdravstvene

obravnave, delovnega okolja in vodenja, kar se kaže v dvigu uspešnosti zdravljenja,

povečani dostopnosti zdravljenja, bistveno boljših delovnih pogojih in večji varnosti.

Simčičeva, Poldrugovac in Marušič (2011, 32-33) navajajo, da je slovenski minister za

zdravje že leta 2011 imenoval delovno skupino, ki je bila zadolžena za pripravo novega

nabora kazalnikov kakovosti, za opis metodologije in njihovo spremljanje in delovno

skupino, zadolženo za pripravo predloga modela akreditacije v Sloveniji. Delovna skupina

za kazalnike kakovosti pri Ministrstvu za zdravje je pripravila 72 kazalnikov kakovosti, ki

65

bi se naj spremljali na nacionalni ravni in so bili vključeni v Aneks št. 2 k Splošnemu

dogovoru za pogodbeno leto 2010. Njihovo spremljanje je postalo obveznost podpisnikov

dogovora. Kazalniki se nanašajo na več sklopov, in sicer na osredotočenost na bolnika,

promocijo, preventivo in primarno zdravje, na učinkovitost zdravstvene oskrbe in varnost

bolnikov in osebja.

Akreditacija je formalni postopek, v okviru katerega zunanja institucija oceni, kako

določenih zdravstveni zavod izpolnjuje veljavne standarde kakovosti in varnosti. Gre za

zunanji pregled delovanja in dejavnosti zdravstvenega zavoda. Vodstvo posamezne

zdravstvene ustanove je odgovorno za izbiro posameznega orodja, to je mednarodno

priznanega standarda. Zunanja presoja poteka s pomočjo zunanje organizacije v procesu, v

katerem se ocenjuje raven uspešnosti delovanja v primerjavi z vnaprej objavljenimi

standardi kakovosti zdravstvene oskrbe. Namen zunanje presoje je, da deluje kot

spodbujevalec in ne kot sredstvo nadzora (Simčič 2010, 101-104).

Delovna skupina pri slovenskem ministrstvu za zdravje za pripravo modela akreditacije je

predlagala uvedbo mednarodnih standardov zdravstvene oskrbe, ki so podlaga za

mednarodno akreditacijo zdravstvenih ustanov. Taka odločitev je še posebej pomembna v

kontekstu direktive, ki zahteva, da države članice bolnikom iz EU zagotovijo jasne

informacije o standardih kakovosti in varnosti v zdravstvu. Delovna komisija je posebej

poudarila pomen akreditacije v okviru mednarodno priznanih sistemov vodenja kakovosti

za katere se izdajo ustrezni mednarodni veljavni certifikati kot sta Joint Commission

International ali Det Norske Veritas. Vloga ministrstva za zdravje je predvsem v podpori in

spodbujanju akreditacije, ZZZS pa bi v vlogi plačnika zdravstvenih storitev lahko

zagotovil finančne spodbude za izvajalce zdravstvenih dejavnosti. ZZZS bi moral prevzeti

vlogo kupca in od svojih dobaviteljev zahtevati določeno raven kakovosti (Simčič,

Poldrugovac, Marušič 2011, 45-46).

Sistem akreditacij bolnišnic nedvomno ugodno vpliva na večjo konkurenčnost in

primerljivost ponudb posameznih bolnišnic. Vendar sama akreditacija bolnišnice ni dovolj

za bistveno povečanje njene konkurenčnosti in privlačnosti za tuje paciente. Nujno je

nenehno načrtno izboljševanje organiziranosti, specializacija bolnišnic in medsebojno

povezovanje referenčnih bolnišnic v EU. Presojevalci v bolnišnicah presojajo med drugim

tudi naslednje ključne poudarke standardov DNV-NIAHO (Pustatičnik in Meden Vrtovec

2012, 9):

fizično okolje: splošna urejenost prostorov, osebne izkaznice klinik in kliničnih

oddelkov, uporaba osebne varovalne opreme, upravljanje protipožarne varnosti,

upravljanje varnosti in varovanje, ravnanje z nevarnimi snovmi;

upravljanje z medicinsko opremo;

medicinsko osebje: podatki o delu posameznega zdravnika, obnašanje osebja;

upravljanje kadrov: licence, certificiranje, način uvajanja zaposlenih;

ravnanje z zdravili: čitljivo in popolno predpisovanje, nadzor nad zdravili v

oddelkih, seznam zdravil, dostopnost do zdravil, navodilo o evidencah in hrambi

narkotikov, neporabljena zdravila;

operacijske dvorane: uporaba privolitvenih obrazcev, pregled pred anastezijo in po

njej, razpoložljivost zahtevane opreme;

klinične poti: obravnava bolnika v skladu s klinično potjo in izdajanje zunanjih

dokumentov v skladu z njo;

66

pacientove pravice: poznavanje in izvajanje postopka, usposobljenost osebja;

vodenje zdravstvene dokumentacije: ažurno pospravljanje, hranjenje in arhiviranje,

zaupnost, čitljivi in popolni vnosi;

načrtovanje odpustov;

negovalne storitve: načrtovanje zdravstvene nege;

vodenje in upravljanje.

Vrhunec (2012, 9-19) je opozoril, da so pri našem največjem izvajalcu zdravstvenih

storitev, v UKC Ljubljana, v času priprav na uvedbo direktive, postali prva bolnišnica, ki je

vzpostavila svet pacientov kot nadzorni organ menedžmenta s področja pacientovih pravic

in zadovoljstva pacientov. Pri njih že od konca leta 2012 poteka akreditacija v skladu z

evropskim modelom NIAHO, posamezne organizacijske enote tudi certificirajo po

standardu ISO 9000. Uvedli so nova pravila za tržne storitve (ki jih pacienti plačajo iz

žepa), vključno s stimulacijami za strokovne delavce. Zagotovili so nagrade za

izboljševanje kakovosti, in sicer za uvajanje kliničnih poti, uvajanje novih metod

zdravljenja, članke v vplivnih revijah, varnostne ukrepe, zadovoljstvo pacientov in

ekonomski izid.

4.7 Povečevanje konkurenčnosti in primerljivosti izvajalcev v Evropi

Namen direktive iz perspektive ponudnikov zdravstvenih storitev je predvsem: pomagati

pri skrajšanju čakalnih vrst oziroma čakalnih dob, povečati sodelovanje v stroki in

prispevati k izmenjavi dobrih praks, povečati konkurenčnost med upravljavci in zmanjšati

monopole določenih upravljavcev. Medicinski strokovnjaki se lahko učijo eden od drugega

(znanje, usposabljanja, izobraževanja, izmenjava strokovnjakov, dobrih praks). Specialisti,

ki bodo nudili posebej specializirano zdravstveno oskrbo, bodo preko zdravljenja tujih

pacientov krepili svoj ugled in vzpostavili povezave z kolegi v tujini. Čezmejna

zdravstvena oskrba lahko poveča konkurenčnost med ponudniki in jih spodbuja, da bodo

delali bolje, kar pa lahko poveča pritisk na strokovne zdravstvene delavce, da bi naj

oskrbeli več pacientov. Mobilnost pacientov bo imela po eni strani vpliv na zaposlitvene

priložnosti in večje obremenitve v državah, kjer bo priliv pacientov. Države, iz katerih bo

odliv pacientov, pa se bodo lahko soočale z ukinjanjem določenih storitev. Zdravstveni

delavci se bodo morali soočati s tujimi pacienti, ki bodo imeli drugačna pričakovanja in

odnos kot domači pacienti. Direktiva ponuja priložnost, da zdravstveni delavci povečajo

svoje prihodke s tem, ko bodo ponujali več storitev pacientom iz drugih držav članic

(Drnovšek-Olup, Remškar 2012 1b, 7, 12, 13).

Garel (2012, 5-16 in 41) ocenjuje, da bo primerjava med zdravstvenimi sistemi in

ponudniki zdravstvenih storitev v praksi precej težavna, ker ne obstajajo enotni standardi

in so zato države razvile različne klasifikacijske sisteme šifriranja diagnoz in storitev.

Obstajajo namreč velike razlike v razdrobljenosti šifrantov diagnoz in postopkov (Avstrija

1500 enot, Nemčija 30.000 enot), države imajo različne sisteme obračunavanja

primerljivih primerov in dodatnih plačil, različne standarde obračuna stroškov in različno

prakso kodiranja diagnoz. Primerjava razlik pri podobnih storitvah bo dvigovala

vprašljivost ustreznosti plačila in ilustrirala razlike pri povračilih za čezmejne storitve

pacientov. Združenje HOPE (Evropska federacija za bolnišnice in zdravstveno nego) si bo

prizadevalo za vzpostavitev sistema izmenjave informacij med bolnišnicami glede uvedbe

67

direktive v prakso in sistema prejemanja povratnih informacij od pacientov glede višine in

postopkov povračil.

Mreža medsebojnih odgovornosti je med partnerji v zdravstvenem sistemu (izvajalci

zdravstvene dejavnosti, bolniki, plačnik in regulator) vzpostavljena tako, da nekoliko

zabriše meje kupca in dobavitelja. Zato je še posebej pomembno, da vsak vpleteni subjekt

meri in sprejme odgovornost za lastno delo. V zdravstvu se v zadnjem času tudi zaradi

uvedbe direktive vse pogosteje uveljavljajo sistemi zunanjega potrjevanja kakovosti in

varnosti obravnave pacientov (Simčič, Poldrugovac, Marušič 2011, 31).

Strokovnost in prepoznavnost ustanove se meri po različnih kriterijih, kot so kakovost

storitev, uvajanje novih metod in s tem višje strokovnosti, objavljeni strokovni članki,

predavanja in tudi dejstvo, da evropske in druge svetovne zdravstvene inštitucije napotijo

svoje paciente na zdravljenje v Slovenijo preprosto zato, ker zaupajo določeni ustanovi in

njenim strokovnjakom. Z uveljavitvijo načela svobodnega pretoka blaga, ljudi in storitev

tudi v zdravstvu, bo vzpostavljena konkurenca tudi na področju zdravstvenih storitev.

Pričakovati je, da si bodo zdravstvene ustanove po uvedbi direktive v EU še bolj

prizadevale, da bi si paciente pridobile. Pri tem bodo uspešne, če bodo učinkovite,

kvalitetne in cenovno konkurenčne (Cugelj 2010, 30).

Vrhunec (2010, 20-21) meni, da po eni strani izvajanje direktive za slovenske izvajalce

zdravstvenih storitev prinaša nevarnost, da se bodo slovenske zavarovane osebe raje

odločale za zdravljenje v tujini, po drugi strani pa priložnost, da svoje gravitacijsko

področje razširijo izven meja Slovenije. Dejstvo je, da se slovenski državljani, razen zelo

redkih izjem, še vedno raje zdravijo v bližini svojcev in v domačem okolju, ki ga razumejo.

Direktiva izrecno preprečuje, da bi se paciente prisiljevalo v čezmejno obravnavo, hkrati

pa omogoča, da države članice stroške čezmejne obravnave poravnajo le v višini, kolikor

bi znašali za obravnavo doma. Potrebna je določena stopnja zadržanosti pri ambicijah, da

bi zdravstveni izvajalci svoje kapacitete ponudili državljanom drugih članic EU. Trenutno

se namreč nekateri izvajalci srečujejo s problemom nezadostnih kadrovskih kapacitet že za

izvedbo programa po pogodbi z ZZZS. Skoraj vsi javni zdravstveni zavodi se v Sloveniji

soočajo z dejstvom, da je znatno prevelik del kadrovskih kapacitet angažiran na delu preko

polnega delovnega časa, ki presega zakonske omejitve. Pogoj za ambicioznejše cilje bi bila

namreč drugačna organizacija dela, predvsem prenos pristojnosti na specializante oziroma

druge zdravstvene delavce in prevetritev nekaterih pravic kot so dopusti in skrajšan delovni

čas za določene profile.

Mnoge slovenske javne zdravstvene ustanove nudijo kakovostne zdravstvene storitve,

vendar imajo slabo učinkovito organizacijo. Cugelj (2010, 31) navaja, da so za to poleg

menedžmenta zdravstvenih ustanov krivi tudi drugi dejavniki:

Notranji dejavniki: kadrovski resursi za tržno dejavnost, prostorski resursi in

zagotavljanje rentabilnosti s čim večjo zasedenostjo, ustrezna klima za izvajanje

programov in motivacija ljudi za izvajanje tržne dejavnosti (plačilo dodatnih

sredstev, želja po prepoznavnosti ustanove), znanje tujih jezikov, sprejetje

protokolov za izvajanje tržnih programov, organizacija službe za trženje in

marketing zaradi promocije ustanove.

68

Okoljski dejavniki: poznavanje kulture, zdravstvenega sistema in zavarovanja v

državah, iz katerih prihajajo pacienti, ustanovitev dislociranih pisarn v tujini in

vzpostavitev povezav z drugimi zdravstvenimi ustanovami.

Družbeno-politični dejavniki: izpolnjevanje celotnega pogodbenega programa za

slovensko prebivalstvo (v javnem interesu je, da javni zdravstveni zavodi

prioritetno obravnavajo slovenske bolnike), podpora resornega ministrstva za

izvajanje tržne dejavnosti, priprava zakonodaje, ki bo tudi javnim zdravstvenim

zavodom omogočala enakopraven položaj na trgu.

Dejavniki tveganja: povečevanje tržnih prihodkov pomeni zniževanje odstotka

javnih prihodkov v masi celotnih prihodkov, trg zdravstvenih storitev postaja zelo

agresiven, cena ni več prednostni faktor, nerazvit trg delovne sile (najemanje

delovne sile za izvajanje tržnega programa je skoraj nemogoče oziroma zelo

težavno, kar pomeni, da je težko vzdrževati kontinuiteto na področju kadrov, ki

delajo na trgu), zaradi dodatnih virov sredstev ni pričakovati dodatnih sredstev s

strani javnega proračuna oziroma obstaja celo bojazen, da se sredstva celo vzamejo.

Izzivi direktive z vidika izvajalcev so predvsem zadržanje domačih zavarovancev,

skrajševanje čakalnih dob, prizadevanje za povečevanje programa v skladu s potrebami

populacije, privabljanje tujih zavarovancev, določitev prostih kapacitet in opredelitev

nabora zdravstvenih storitev (Drnovšek-Olup, Remškar 2012 1b, 20).

Glede na dosedanje izkušnje pri izvajanju direktive v Sloveniji ugotavljamo, da prihaja do

diskriminacije domačih ponudnikov zdravstvenih storitev, ki ponujajo slovenskim

zavarovancem samoplačniške specialistično-ambulantne storitve, v primerjavi s tujimi

ponudniki teh storitev. V primeru, da se slovenski zavarovanec odloči, da opravi

samoplačniški specialistično-ambulantni pregled ali poseg v Sloveniji, kljub temu, da bi

šlo za storitev, ki je sicer pravica iz obveznega zavarovanja, ne bo dobil povrnjenih

stroškov od ZZZS oziroma bo dobil povračilo le izjemoma (če bi šlo v konkretnem

primeru po mnenju zdravnika izvedenca za nujno zdravljenje ali nujno medicinsko

pomoč). Če pa slovenski zavarovanec uveljavi samoplačniško specialistično-ambulantno

storitev, za katero z Odredbo ni določena predhodna odobritev, v drugi državi EU, dobi v

skladu z direktivo vedno povračilo stroškov po povprečni ceni v R Sloveniji. To zagotovo

spodbuja slovenske zavarovance, da se raje odločijo za ambulanto v drugi državi članici, še

posebej, če gre za obmejne regije, kjer zavarovancem stroški potovanja ne predstavljajo

dodatne ovire za uveljavljanje storitev v tujini.

Težave, ki jih bodo imeli upravljavci zdravstvenega sistema v Sloveniji v prihodnosti

(Drnovšek-Olup in Remškar 2012 1a, 16):

Nezmožnost slediti stalnemu razvoju vse bolj drage medicine ob zmanjševanju

finančnih resursov.

Povečane potrebe domače populacije (staranje prebivalstva, nove metode,

spremembe življenjskega stila, večja osveščenost).

Težavno planiranje sredstev zdravstvenega zavarovanja zaradi odhoda pacientov v

tujino.

Priložnosti za slovenski zdravstveni sistem (Drnovšek-Olup in Remškar 2012 1b, 26):

Nekaj bolnišnic v Sloveniji je blizu meje.

69

Ponuditi bi bilo potrebno proste kapacitete oziroma preveriti možnost za njihovo

širitev.

Vzpostaviti je potrebno celovit sistem kakovosti in varnosti.

Priložnost za zdravljenje tujih pacientov je pot za krepitev ugleda naših zdravnikov

in vzpostavitev povezav s kolegi v tujini.

Pridobivanje znanja.

Imamo sorazmerno dosegljive cene zdravstvenih storitev.

Slovenski strokovnjaki so pred implementacijo direktive ocenjevali, da se bo zgodil

fenomen delovanja slovenskih zdravnikov v bližnjih državah, ki mejijo na Slovenijo, kjer

so zdravniki in osebje bolje plačani. S seboj bi potegnili tudi slovenske paciente (Cugelj,

2010, 34-35). Pričakovali so, da bo direktiva vplivala na razvoj zasebne ponudbe tik ob

meji z Avstrijo in Italijo, Hrvaško in Madžarsko (ki imata večinoma nižje cene

zdravstvenih storitev). Možno je namreč, da se bodo zasebniki, ki niso pridobili koncesije,

preselili na drugo stran meje. V tem primeru bi kar naenkrat ''dobili koncesijo''. Če

natančno preberemo 4. odstavek 1. člena direktive, je dovolj že, če prenesejo sedež

podjetja čez mejo (Sraka 2012, 9-10).

Trenutno ne ugotavljamo kakšnih obsežnejših ali vidnejših primerov novih odhodov

slovenskih zdravnikov v tujino in posledičnega odliva pacientov s tem zdravnikom.

Množični primeri povračil so bili opravljeni pri tujih izvajalcih, ki imajo že dolgoletno

dejavnost in večinoma lokalne zdravnike (ne iz Slovenije).

Če želimo, da bodo imele slovenske javne zdravstvene ustanove koristi od direktive, bo

morala tudi slovenska politika narediti nekaj odločilnih korakov. Jasno in glasno bo

potrebno promovirati dosežke slovenskih zdravstvenih ustanov, spremeniti togo

zakonodajo, ki zavira fleksibilnost upravljanja in vodenja ustanov in povečati sredstva za

raziskave in razvoj. Po drugi strani se bodo morale tudi javne zdravstvene ustanove

zavedati, da slovenski pacient postaja zelo osveščen, da zna poiskati informacije in se na

podlagi tega tudi odloča. Znotraj ustanov bo potrebno spremeniti tudi način pristopa k

pacientu, se poglobljeno ukvarjati s kakovostjo storitev in postati aktivni ponudnik

zdravstvenih storitev (Cugelj, 2010, 34-35).

70

5 VPLIVI DIREKTIVE NA SISTEME ZDRAVSTVENEGA VARSTVA

Direktiva v uvodnem delu navaja posledice mobilnosti pacientov na nacionalne

zdravstvene sisteme, ki se lahko razlikujejo po državah članicah ali po regijah, odvisno od

več dejavnikov, kot so: zemljepisna lega, jezikovne pregrade, lokacija bolnišnic v

obmejnih območjih, število prebivalstva in proračun za zdravstveno varstvo. Zato

direktiva spoštuje svobodno izbiro vsake države članice, da se odloči, kakšna je po njenem

mnenju primerna oblika zdravstvenega varstva. Evropska komisija (Commission report

2015, 14) meni, da je poglavje direktive o sodelovanju med zdravstvenimi sistemi

ustvarilo nov okvir za sodelovanje med državami članicami in lahko prinaša vidne

prednosti za zdravstvene sisteme v EU.

Direktiva kot dokument sama po sebi ne prinaša večjih sprememb v delovanju

zdravstvenih sistemov, saj zdravstveni sistemi s svojimi ukrepi za reguliranje na vse načine

poskušajo omejiti čezmejno prehajanje pacientov. Težko si je predstavljati, da bi Slovenija

s svojo majhnostjo pritegnila množico evropskih pacientov, vsaj ne v prvih letih

uveljavitve direktive. Veliki zdravstveni sistemi bodo preko političnega lobiranja naredili

vse, da se bodo tuji pacienti zdravili predvsem pri njih in vse, da svojih pacientov ne bodo

pošiljali na zdravljenje v tujino, saj bodo s tem lahko izgubili ugled vodilnih zdravstvenih

sistemov (Cugelj 2010, 34).

Matrika potencialnih vplivov direktive na delovanje notranjih trgov in povečano mobilnost

pacientov je zelo široka in izhaja iz več dejavnikov: iz različnih spodbud v različnih

zdravstvenih sistemih, iz razlik med zdravstvenimi sistemi ''prejemniki'' in ''ponudniki''

čezmejnih zdravstvenih storitev in iz značilnosti sporazumov, ki jih bodo posamezni

nosilci zdravstvenih zavarovanj sklepali s ponudniki zdravstvenih storitev v tujini (Baeten

2012, 42).

Uveljavitev direktive prinaša v zdravstvene sisteme dve nasprotujoči si aktivnosti, in sicer

na eni strani promocijo prostega gibanja, ki vpliva na uresničevanje koncepta evropskega

državljana in na drugi strani nacionalni pristop k zaščiti zdravstvenega sistema posamezne

države članice. Dodajanje zahtev za predhodno odobritev zdravljenja v tujini v nacionalno

zakonodajo ne more biti edini način za preprečevanje negativnih ekonomskih učinkov

direktive in zmanjševanje ogroženosti nacionalnega zdravstvenega sistema (Pennings

2011, 451).

Direktiva bo imela na zdravstvene sisteme predvsem naslednje vplive (Drnovšek-Olup in

Remškar 2012 1b, 9, 10 in 24):

čezmejna oskrba bo lahko povečala obseg storitev, ki jo mora zagotavljati

zdravstveni sistem, če bodo imeli ponudniki v tujini finančne spodbude in bodo šli

pacienti v tujino na zdravljenje, ki časovno ne bo dosegljivo doma;

čezmejno zdravstveno varstvo bo spodbudilo izboljšave v domačem sistemu, še

posebej na področju kakovosti in časovnega dostopa;

čezmejno zdravstveno varstvo bo lahko uporabljeno za razbijanje monopola

domačih ponudnikov in za njihovo spodbujanje, da delajo bolje. To bo lahko

pomenilo tudi dodatni pritisk na zdravstvene delavce;

programi, ki so preslabo financirani, bodo morali biti ponovno ovrednoteni;

71

državni organi bodo lahko uporabili pravno prakso za podporo domačih

načrtovanih reform, npr. pri zniževanju čakalnih vrst, pri uvajanju poslovnih pravil

v zdravstveno varstvo in pri povečevanju pacientove proste izbire ali pri uvajanju

večje konkurenčnosti v sistem;

velik neto odliv pacientov lahko vodi k zaprtju domače zdravstvene infrastrukture,

ki lahko zmanjša lokalno dostopnost, predvsem v ruralnih regijah;

socialno močnejše skupine in pacienti, ki so sposobni potovati, bodo pogosteje

izkoristile priložnost za zdravstveno oskrbo v tujini.

Na podlagi določb direktive lahko pacienti prosto izbirajo državo zdravljenja, v kolikor

nacionalna zakonodaja ne omejuje pretoka zaradi finančnih posledic za zdravstveni sistem.

Večinoma je veljalo mnenje, da bo direktiva finančno nevtralna za nacionalni zdravstveni

proračun, saj bi naj povrnila le tiste stroške zdravljenja v tujini, za katere bi plačala tudi

doma. Vendar to ne drži. Pogost razlog za zdravljenje v tujini so tudi dolge čakalne dobe

za določene zdravstvene storitve. V tem primeru ima pacient pravico do polne vrednosti

povračila za storitve v tujini (Keber 2012, 13-17).

Pomanjkljivosti direktive za zdravstvene sisteme so predvsem naslednje (Keber 2012, 13-

17):

čeprav se prikazuje, da je direktiva dostopna vsakomur, bo čezmejno zdravstveno

varstvo neproporcionalno dosegljivo predvsem bogatejšim državljanom;

direktiva izboljšuje dostop do zdravstvenih storitev le za majhen del državljanov in

lahko dostop za tiste državljane, ki se bodo zdravili doma, le še poslabša;

direktiva legalizira vzporedne čakalne vrste in krši principe enakosti do dostopa

zdravstvenih storitev;

razvije se lahko začarani krog, v katerem bo vse več in več pacientov prisiljenih, da

iščejo pomoč preko meje;

direktiva omogoča čezmejno konkurenco za limitirane proračune držav članic z

različnimi zmogljivostmi za pokrivanje zdravstvenih potreb svojih državljanov;

kot pri vsaki konkurenci bo zmanjševanje vsebine nacionalne košarice zmanjševalo

kapacitete lokalnih zdravstvenih ustanov, vključno z zdravstvenim osebjem;

glavni upravičenci direktive niso pacienti, ampak ponudniki zdravstvenih storitev, ki ne

bodo rabili prestopiti meja – pacienti bodo to naredili namesto njih.

Evropska komisija ocenjuje, da tudi tehnološke prednosti, kot na primer telemedicina in

on-line lekarne, lahko postanejo v prihodnosti še pomembnejše. Oblikovati se bo morala

praksa rabe veljavnih pravil tudi na tem področju, in sicer za določitev zakonodaje, ki se

uporablja, za dostopnost in povračila (Commission report 2015, 14).

72

5.1 Sodelovanje med zdravstvenimi sistemi

Eden izmed ciljev direktive je tudi spodbujanje sodelovanja med državami članicami EU

na področju zdravstvenega varstva. Mnogi vidiki in učinki tega sodelovanja niso finančno

merljivi, ampak pripomorejo predvsem k dvigu ravni dostopnosti pacientov do

zdravstvenih storitev.

5.1.1 Priznavanje receptov, izdanih v drugi državi članici

Po uveljavitvi direktive mora biti zagotovljena višja stopnja priznavanja receptov, ki so

izdani v drugi državi EU, kot doslej. Prepovedane so vse omejitve priznavanja posameznih

receptov, razen, če so omejitve omejene na tisto, kar je nujno in sorazmerno za varovanje

zdravja ljudi in so nediskriminatorne in če so omejitve utemeljene z legitimnimi in

utemeljenimi dvomi o verodostojnosti, vsebini in razumljivosti posameznega recepta

(Direktiva - uvodni del in 11. člen).

Evropska komisija (Roadmap 2011, 3-4) je ocenjevala potencialne učinke uvedbe direktive

na področju predpisovanja zdravil:

družbeni učinki na javno zdravstvo in varstvo osebnih podatkov: boljše javno

zdravstvo in večja varnost pacientov, učinkovitejša izdaja zdravil in medicinskih

pripomočkov, dvig kakovosti življenja, povečanje delazmožnosti, skrajšanje

hospitalizacij, povečanje pozornosti shranjevanju osebnih podatkov o

predpisovanju in ravnanju s temi podatki;

makroekonomski učinki: odliv pacientov v tujino in dvig stroškov čezmejnega

predpisovanja, povečanje mobilnosti specifičnih skupin prebivalcev (na primer z

določenimi kroničnimi boleznimi ali alergijami) in povečanje pretoka storitev;

administrativni stroški uveljavitve direktive:

o začetni stroški vzpostavitve sistema (uveljavitev ustreznih obrazcev za

predpisovanje zdravil in pripomočkov, vzpostavitev oziroma prilagoditev registra

predpisovalcev zdravil in pripomočkov, oblikovanje sporazumov o spremljanju

in ocenjevanju procesov);

o stroški vzdrževanja sistema (ustrezni strokovnjaki in računalniška oprema,

spremljanje in evalvacija procesov v določenih časovnih intervalih);

o ko se bo država članica odločila za uveljavitev e-recepta, za katerega je pripravila

smernice evropska komisija, so s tem povezani precejšnji stroški. V celoti

integrirano brezpapirno informacijsko okolje e-recepta, ki pokriva 85%

predpisovalcev, je na Danskem predstavljalo začetno investicijo 20,5 milijonov

evrov. Popolno brezpapirno e-predpisovanje, ki pokriva preko 80% švedskih

predpisovalcev, ima tekoče stroške okrog 1 evro na recept;

o če je že pred uveljavitvijo direktive obstajala določena koordinacija med

posameznimi državami članicami (na primer posebni sporazum na področju

predpisovanja zdravil med skandinavskimi državami), bodo stroški uveljavitve

direktive za posamezno članico občutno nižji;

o ocenjeni skupni stroški za vzpostavitev elektronskega registra predpisovalcev na

nivoju celotne EU so okrog 5 milijonov evrov (iz proračuna EU).

Nemogoče je napovedati celotno število pacientov in celotni obseg stroškov čezmejnega

predpisovanja zdravil po uveljavitvi direktive. Možno je izhajati iz ocene skupnih stroškov

73

vseh zdravstvenih storitev zaradi uvedbe direktive, ki so ocenjeni na 1 %. Stroški zdravil in

medicinskih pripomočkov v državah EU povprečno znašajo 0,08% vseh stroškov za javno

zdravstvo. Glede na to, da so v letu 2010 stroški za javno zdravstveno oskrbo znašali v EU

900 milijard EUR, evropska komisija ocenjuje, da bo skupni letni finančni učinek

čezmejnega prepisovanja zdravil v vseh proračunih držav članic znašal okrog 750

milijonov EUR (Evropska komisija, Roadmap 2011, 3-4).

Londonska agencija Matrix Insight Ltd., ki izvaja raziskovalno in svetovalno dejavnost na

področju zdravstva in ravnanja potrošnikov, je januarja 2012 izdala poročilo o raziskavi

čezmejnega priznavanja receptov (Matrix Insight Ltd, 2012, 41-42). V raziskavi je

sodelovalo 1000 lekarn v sedmih državah članicah (Danska, Nemčija, Grčija, Francija,

Nizozemska, Poljska in Velika Britanija), ki so podale svoje mnenje o ravnanju s tujimi

recepti v primeru osmih bolezni. Raziskovalni tim je poskušal pri farmacevtih ugotoviti

tudi njihovo mnenje o potencialnih težavah pri izdaji zdravil na podlagi receptov, ki bi bili

izdani v drugi državi EU. Na podlagi ocen farmacevtov so izračunali, da naj bi bolniki

poskusili letno v celotni EU dvigniti zdravila na podlagi 2,33 milijonov receptov iz tujine.

To predstavlja majhen delež vseh receptov v EU, saj dobijo letno lekarne v celotni EU med

6,5 in 10 milijard receptov. Na podlagi več kot polovice tujih receptov (55% oziroma 1,25

milijona receptov) so lahko zdravila izdali z zamikom, na podlagi 7% tujih receptov

zdravil sploh niso mogli izdati in le pri 3% tujih receptov ni bilo nobenih težav pri izdaji

zdravila. Ključni razlogi za težave pri izdaji so neberljivi rokopisi predpisovalcev,

nerazumevanje jezika in pomanjkljive informacije na receptu.

Evropska komisija je morala na podlagi določb 11. člena direktive za lažje izvajanje

čezmejnega priznavanja receptov sprejeti dodatne ukrepe s tega področja. Tako je bila v

Uradnem listu Evropske unije številka L 356/68 objavljena Izvedbena direktiva Komisije

2012/52/EU z dne 20.12.2012 o določitvi ukrepov za olajšanje priznavanja zdravniških

receptov, predpisanih v drugi državi članici. Določila je, da morajo države članice

zagotoviti, da recepti obvezno vsebujejo elemente, ki so določeni v Prilogi te Izvedbene

direktive in da o teh obveznih elementih paciente obveščajo nacionalne kontaktne točke.

Nacionalne zakonodaje in drugi predpisi so morali biti s to direktivo usklajeni do

25.10.2013.

5.1.2 Evropske referenčne mreže

Evropska komisija bo podpirala države članice pri razvoju evropskih referenčnih mrež,

med izvajalci zdravstvenega varstva in strokovnimi centri v državah članicah, zlasti na

področju redkih bolezni. Gre za področja s pacienti, katerih zdravstveno stanje zahteva

posebno koncentracijo virov ali strokovnega znanja. Ključni cilj evropskih referenčnih

mrež je dostop do diagnoz in sodelovanje na področju visoko-specializiranega

zdravstvenega varstva ter na področju uporabe inovacij na področju medicine in

zdravstvene tehnologije (Direktiva, uvodni del in 12. člen). Evropska referenčna mreža

lahko resno izboljša oskrbo redkih in kompleksnih bolezni, kjer je premalo strokovnjakov

za te bolezni (Commission report 2015, 14).

74

5.1.3 Vrednotenje in ocenjevanje zdravstvenih tehnologij

Stalni napredek medicine prinaša priložnosti in izzive za zdravstvene sisteme držav članic.

Tistim, ki odločajo o nabavi novih tehnologij, bi trajno sodelovanje omogočilo sprejemanje

pravih odločitev na področju investiranja v nove zdravstvene tehnologije. Ključni cilj

mreže za ocenjevanje zdravstvenih tehnologij je predvsem podpora državam članicam pri

zagotavljanju objektivnih, zanesljivih, pravočasnih, preglednih, primerljivih in prenosljivih

informacij o učinkovitosti posameznih zdravstvenih tehnologij. Sodelovanje pri

ocenjevanju novih zdravstvenih tehnologij omogoča izogibanje podvajanja ocenjevanja in

prinaša državam članicam prednosti ekonomije obsega (Direktiva, uvodni del in 15. člen).

Podrobna pravila za delovanje omrežja za ocenjevanje zdravstvenih tehnologij (HTA

Network) so bila postavljena z izvedbenim sklepom Evropske komisije 2013/329/EU.

Strokovnjaki s področja znanosti in tehnike v zdravstvu se srečujejo dvakrat letno.

Omrežje spodbuja sodelovanje med nacionalnimi organi in povečuje učinkovitost

zdravstvenih tehnologij (Commission report 2015, 12).

5.2 Prenos tržnih zakonitosti v zdravstvo

Direktiva poskuša po vzoru realnega sektorja v zdravstvo pripeljati elemente trga. Pri tem

velja opozoriti, da prenašanje tržnih zakonitosti v zdravstvo ne pomeni bonitete za

uporabnike, ampak se odraža v prerazporeditvi sredstev in storitev od socialno šibkejših

slojev prebivalstva k socialno bogatejšim slojem. Osnovna predpostavka socialnega

modela zdravstvenega varstva je namreč ta, da zdravje ni običajno tržno blago, ampak

javna dobrina. Dostop do ustreznega zdravstvenega varstva je ena izmed državljanskih

pravic, ki se zagotavlja vsem, ki so vključeni v javni sistem, ne glede na zdravstveno,

socialno in ekonomsko stanje ali sposobnost posameznika. Če bi na tem področju

prevladala tržna logika, bi to povzročilo pomembne motnje v smislu socialne pravičnosti

ali v smislu zdravstvene uspešnosti pri obvladovanju osnovnih problemov zdravstvenega

stanja prebivalstva. Država zato na področje zagotavljanja zdravstvenega varstva nujno

posega z jasno regulativo za preprečevanje tovrstnih motenj. Tudi Direktiva poskuša

ohranjati elemente socialne naravnanosti (Vrhunec, 2010, 20-21).

Trenutna mobilnost pacientov v Evropi je okrog 1%. Splošno prepričanje je, da bodo

pacienti še vedno ostali raje v zdravstveni oskrbi doma, če bo to le mogoče. Vendar ima

zniževanje financiranja javnega zdravstva negativni vpliv na čakalne dobe, zato bo lahko

čezmejno zdravstveno varstvo postalo skrajna pot za doseganje zdravstvene oskrbe. Delež

čezmejnega zdravstvenega varstva se bo povečeval, ker se bodo pojavile zasebne agencije,

ki bodo nudile ustrezno podporo čezmejnemu zdravstvenemu varstvu. Nekateri ocenjujejo,

da bo mobilnost pacientov v manj razvitih državah morda narasla do 5 ali več %

nacionalnega zdravstvenega proračuna (Keber 2012, 9).

Zdravje in dostop do zdravstvene oskrbe sta v EU močno determinirana s socialno

ekonomskim statusom, kar postavlja socialno najbolj šibke skupine v neenak položaj. Bolj

revna je neka oseba, tem slabše je njeno zdravje. Ker se plače in stroški zdravstvenih

storitev med državami članicami občutno razlikujejo, pacienti iz revnejših držav članic ne

bodo zmožni plačati za zdravstveno oskrbo več kot bi plačali doma. Neločljiva nevarnost

75

je, da bo direktiva v praksi omogočila koristi le tistim, ki imajo dovolj sredstev za

sodelovanje v ''zdravstvenem turizmu'' (Drnovšek-Olup in Remškar 2012 1b, 11).

Povračilo stroškov (v celoti ali delno) ni edini pogoj za pravično uveljavljanje čezmejnega

zdravstvenega varstva. Keber (2012, 11-12) ocenjuje, da bodo bogatejši državljani tisti, ki

bodo pobrali smetano prednosti, ki jih prinaša direktiva. Direktiva se je izognila določbam

o tem, kako bi se naj zagotavljala pravičnost in enakost za 95-99% državljanov, ki bodo

izbrali zdravljenje doma. Večinoma se utemeljuje, da se njihov položaj vsaj ne bo

poslabšal. Čezmejno zdravstveno varstvo bosta uveljavljali dve skupini prebivalstva iz

dveh različnih vzrokov (Keber 2012, 10):

Bogatejši državljani, ki bodo iskali boljše storitve. Bogati in/ali vplivni državljani

običajno najdejo pot, kako podkupiti zdravstveni sistem in uveljaviti storitve, ki jih

potrebujejo, s preskokom vrste. Iskali bodo čezmejno zdravstveno varstvo v

primeru, da bodo želeli storitve točno določenega strokovnjaka ali ustanove. V

takem primeru bodo izkoristili dolge čakalne vrste kot izgovor za povračilo

čezmejnega zdravstvenega varstva.

Revnejši državljani, ki bodo iskali hitrejšo obravnavo. Čezmejno zdravstveno

varstvo bo njihova edina alternativa za krajšo čakalno vrsto.

Tabela 15: Možnosti bogatejših in revnejših za čezmejno zdravstveno varstvo

Pogoji Bogatejši Revnejši

Zmožnost vnaprejšnjega plačila. +++++ +

Zmožnost kritja razlike med celotno

ceno in višino povračila.

+++++ +

Znanje tujega jezika. +++ ++

Izkušnje s potovanjem v tujino. +++++ +

Sposobnost pridobivanja ustreznih

informacij.

+++ +

Vir: Keber 2012, 11.

Drnovšek-Olupova in Remškar (2012 1b, 24) menita, da bi sčasoma lahko prišlo do

komercializacije in dviga cen zaradi krepitve privatnega sektorja. Tako bi prišlo do pritiska

na domači pogodbeni sistem, povečevanje plač zdravnikov, prišlo bi do komercializacije

bolnišnic. Možne so tudi selektivne pogodbe z zavarovalnicami. Potrebna bo promocija

lokalnih kapacitet za izvoz.

Tržni mehanizmi vodijo do bolj racionalne porabe resursov za zdravstveno varstvo iz

naslednjih razlogov (Smith 2008, 15-17):

Konkurenčnost je privlačna za nosilce politike zdravstvenega varstva. Trgi

stimulirajo ponudnike k maksimiranju dolgoročnih profitov, spodbujajo

učinkovitost menedžmenta, v primeru nezadostne ponudbe spodbujajo vstop novih

ponudnikov zdravstvenih storitev, vodijo k učinkovitemu krčenju kapacitet, ko je

ponudba prevelika, promovirajo izboljševanje kakovosti in inovacije ter

zmanjšujejo stroške. Odločitev o tem, ali bo preoblikovanje in prilagajanje

ponudnikov podvrženo trgu, je prepuščena oblikovalcem zdravstvene politike.

76

S socialne perspektive so vse ekonomske aktivnosti podvržene omrežju socialnih

razmerij. Posamezni akterji so redko avtonomni. Družba se mora odločiti, na

katerem področju zdravstvenih storitev se lahko vzpostavi konkurenca ali ne, kdo

lahko prodaja in kupuje te storitve in kako se izvajajo te transakcije.

Konkurenčnost je potrebno zato uvajati previdno. Trgi namreč povečujejo

nestabilnost sistema, povzročajo variiranje zmogljivosti in učinkovitosti. Mnogi

zdravstveni sistemi, predvsem tisti, ki delujejo na principu solidarnosti, vlagajo

velike napore v promocijo enakosti in obsežnega zdravstvenega varstva, tako da bi

potrebovali za sprejetje večje konkurenčnost zagotovitev, da cilji zdravstvenega

sistema ne bodo ogroženi. Učinkovita uvedba tržnih mehanizmov bi zahtevala

znatne menedžerske sposobnosti in bi zahtevala visoke transakcijske stroške,

predvsem na nabavni strani (plačnikih storitev) in pri regulatorjih.

Izjemno težko je predvideti okoliščine, v katerih bi lahko oblikovali povsem

konkurenčni trg za heterogene skupine pacientov, za katere obstaja malo ukrepov

za doseganje rezultatov, kompleksne klinične poti pacientov in velika odvisnost od

interakcije z drugimi ustanovami socialnega varstva.

Nosilci zdravstvene politike morajo skrbno uvajati takšno obliko tržnih

mehanizmov, ki bodo skladni z drugimi političnimi vzvodi in morajo pazljivo

spremljati njihovo delovanje, da bi maksimirali pravice, ki jih zagotavljajo.

V pogodbeno vrednost, ki jo za dosego letnega programa storitev mora doseči posamezni

pogodbeni izvajalec, se vštevajo stroški za slovenske zavarovane osebe in stroški za tuje

zavarovane osebe, ki uveljavljajo storitve v skladu z Uredbami, vendar s to razliko, da so

stroški za tuje zavarovane osebe priznani v dejanski, celotni višini, torej tudi če skupna

vrednost zaračunanih storitev preseže letno pogodbeno vrednost. Stroški za slovenske

zavarovane osebe so priznani največ do višine pogodbene vrednosti. Slovenski pogodbeni

izvajalci v skladu z določili veljavne zakonodaje, Splošnega dogovora in pogodb v času

pogodbeno določenega ordinacijskega časa ne smejo izvajati samoplačniških storitev. V

okviru tega termina morajo zagotavljati zdravstvene storitve tako slovenskim zavarovanim

osebam kot tudi tujim zavarovanim osebam, ki uveljavljajo pravice v skladu z Uredbami.

Obravnava samoplačniških tujih pacientov zaradi določb direktive ne sme biti opravljena

na račun povečevanja čakalnih dob za slovenske zavarovance. Če trenutni pogodbeni

izvajalci zdravstvenih storitev ne bodo izkoristili priložnosti, ki jih daje direktiva in ne

bodo uvedli izven pogodbenega ordinacijskega časa samoplačniške ponudbe za paciente,

ki bi bili obravnavani v skladu z direktivo (kot samoplačniki z možnostjo povračila v

njihovi državi zavarovanja), lahko sklepamo da bodo za storitve, za katere je v Sloveniji že

danes precej dolga čakalna doba, doseženi majhni dodatni prilivi v slovensko zdravstvo. Že

ob uveljavitvi direktive so se odpirala vprašanja glede tega, kdo bo imel največjo korist od

direktive (pacienti ali ustanove), ali bodo ustanove v revnejših evropskih državah lahko

konkurirale bogatim, ali se bo javni sektor s svojo togostjo lahko prilagodil ponudbi na

trgu, ali bo evropski trg postal borza ponudbe in povpraševanja po zdravstvenih storitvah

in ali bo na trg zdravstvenih storitev močno posegel marketing (Cugelj 2010, 31-32).

Javni sektor v Sloveniji in tudi drugod po Evropi se še nekaj let ne bo mogel odzvati na

fleksibilnost, ki ga bo zahtevalo čezmejno zdravstveno varstvo, saj bi bilo potrebno

spremeniti vrsto zakonov, ki bi omogočili bolj fleksibilno nastopanje na trgu. Uveljavljanje

pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu je namreč tržna dejavnost, ki

77

zahteva izredno fleksibilnost na področju vseh virov, tako kadrovskih kot infrastrukturnih

(Cugelj 2010, 32).

5.3 Vpliv odlivov in prilivov zaradi direktive na zdravstveni sistem

5.3.1 Odlivi iz zdravstvenega sistema

Ljudje smo v povprečju zelo vodljiva bitja, še posebno v situacijah, ko je ogroženo naše

zdravstveno stanje. V tem primeru bi naredili vse, da bi nam kdorkoli, ki mu poskušamo

zaupati, pomagal, tudi za ceno doplačila za zdravstveno storitev. In ravno v takšnem

trenutku ranljivosti se pojavijo iznajdljivi posamezniki, ki ponudijo zdravstvene storitve v

privatnih ali popoldanskih ordinacijah ali pa celo v tujini, pogosto tudi zaradi lastnih

koristi. Ni nujno, da bolniki ne bi dobili kakovostnih storitev z napotitvijo v tujino, vendar

se veliko zdravstvenih storitev izvede v tujini, predvsem v bližnjih državah, ker imajo

posamezniki veliko željo po dodatnih zaslužkih. Pogosto dobijo bolniki visoko udobje z

nadstandardno sobo, hotelski pristop k obrokom in vrhunsko prijaznost (Cugelj 2010, 30-

31).

V Sloveniji so čakalne dobe za nekatere specialistično ambulantne storitve in diagnostične

preiskave nad najdaljšimi dopustnimi čakalnimi dobami, zato so pri teh storitvah tveganja

odlivov pacientov največja.

Odliv pacientov v perspektivi pomeni odliv finančnih virov za izvajalce zdravstvenih

storitev in tveganje podvajanj storitev (Fakin 2012, 9).

Pričakovati je, da se bodo v primeru tveganja večjega odliva pacientov skrajšale čakalne

dobe, kar je v prid čakajočim pacientom, vendar zato slovenske ustanove ne bodo imele

manj dela, le pacienti bodo prišli prej na vrsto, zavarovalnica pa bo imela dvojne stroške.

Če je na primer nekdo čakal na specialistični pregled eno leto, bo odšel v tujino po

Direktivi in bo zanj zavarovalnica plačala stroške zdravljenja, na njegovo mesto pa bo

prišel novi zavarovanec, torej bosta obravnavana v istem času dva, prej je bil samo eden

(Cugelj 2010, 32).

Za zagotavljanje dostopnosti in dolgoročne finančne stabilnosti zdravstvenega sistema,

morajo odgovorni organi za zdravstvo postaviti prioritete, upravljati vire in planirane

storitve. Velik odliv pacientov vodi v zapiranje domače infrastrukture, kar lahko zmanjšuje

dostop lokalnim prebivalcem do zdravstvene oskrbe. To je eden od ključih razlogov, zakaj

je načrtovano zdravljenje v tujini predmet predhodne odobritve s strani institucij, ki

pokrivajo zdravstveno zavarovanje (Baeten 2012, 17 ).

Načrtovano zdravljenje v tujini po uveljavitvi direktive EU postaja alternativa za

zavarovance oz. paciente v primeru težav glede dostopnosti, varnosti ali kakovosti. Cilj

slovenskega zdravstvenega sistema bi moral biti usmerjen v zagotavljanje kakovostnih

zdravstvenih storitev v ustreznih časovnih okvirih, da bolnikom ne bo potrebno iskati

alternativnih možnosti zdravljenja v tujini (Fakin 2012, 11).

78

5.3.2 Prilivi v zdravstveni sistem

Možno je, da bo Direktiva omogočila dodaten pritok pacientov v slovenski zdravstveni

sistem, kjer pa se bo predvsem na področju javnih zdravstvenih zavodov pojavil problem

fleksibilnosti, dodatnega dela, dodatnega plačila, težave z nagrajevanjem kadrov, ki bodo

vključeni v tržno dejavnost in podobno. Če se bo spremenila toga zakonodaja in bo

omogočena fleksibilnost organizacije, ne bo bojazni, da bi slovenskim javnim

zdravstvenim zavodom zmanjkalo dela. V prvi vrsti bodo zaradi Direktive pridobili

bogatejši zdravstveni sistemi, ki praviloma omogočajo hitrejše uvajanje novih metod

zdravljenja, hitrejši nakup novih diagnostičnih naprav in opreme, več vlagajo v raziskave

in razvoj zdravstva in posledično v napredek medicine. Že danes pacienti iz arabskih in

azijskih držav prihajajo v bogatejše evropske države (Francija, Anglija, Nemčija)

predvsem zaradi ugleda, ki ga ustvari jasno prikazan napredek znanosti na področju

medicine. Menedžment slovenskih javnih zdravstvenih zavodov mora določiti, na katerih

področjih so v samem vrhu medicinske stroke in na tem morajo graditi svojo

prepoznavnost, predvsem v strokovnih krogih, saj je praviloma stroka tista, ki predlaga

bolnikom zdravljenje v tujini. Specifična vrhunskost in nižja cena zdravstvenih storitev bo

slovenskim ustanovam lahko dobro izhodišče za zdravljenje pacientov, ki se bodo odločali

za zdravljenje v tujini (Cugelj, 2010, 32).

Fakin (2012, 9) meni, da velik priliv pacientov lahko omeji ali ogroža dostop do storitev

domačim zavarovancem. Drnovšek-Olupova in Remškar (2012 1a, 10) ugotavljata, da

pomeni direktiva za izvajalce nove priložnosti na dveh ključnih področjih:

Zadržati lastne zavarovance. Predpogoj za ohranitev večine slovenskih

zavarovancev v slovenskem zdravstvenem sistemu je zagotovitev takšnih pogojev,

v katerih ne bo prekoračevanja najdaljših dopustnih čakalnih dob. Zagotovljeno bi

moralo biti povečevanje programov pri kompetentnih izvajalcih v skladu s

potrebami prebivalstva. Zbirka informacij glede kakovosti, varnosti, standardov in

smernic, ki jih izvajalci objavljajo v skladu z zahtevami direktive, vpliva tudi na

izboljšanje informiranosti domačih bolnikov.

Privabiti tuje zavarovance. Izvajalci morajo določiti proste prostorske in

kadrovske kapacitete ter določiti nabor zdravstvenih storitev, ki bi jih ponudili

tujim zavarovanim osebam. Priložnost bi bila napotovanje pacientov v Slovenijo s

strani tujih zavarovalnic, kjer je zdravljenje v matični državi bistveno dražje.

Država in stroka bi morali skupno iskati takšne rešitve, da bo direktiva zagotovila

dodaten pritok sredstev v slovensko zdravstvo in ne izgubo.

V državi, v kateri bo implementirano čezmejno zdravstveno varstvo, morajo biti cene

enake za domače in tuje paciente. Premalo financirani programi v domači državi bi se

morali ponovno ovrednotiti. Tuje zavarovalnice bi lahko pričele pošiljati v določene države

(tudi v Slovenijo) paciente, katerih oskrba bi bila v matični državi nekajkrat višja

(Drnovšek-Olup in Remškar 2012 1b, 14).

79

5.4 Direktiva kot priložnost za razvoj novih produktov zavarovalnic

Zasebne zavarovalnice imajo glede uveljavitve direktive naslednje možnosti (Šik 2012 1b,

16):

da jo ignorirajo,

da naredijo minimum – le definirajo postopke za povračila (za del v breme

prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja, to je za doplačila do polne vrednosti

storitev),

povečajo trenutno ponudbo potovalnih zavarovanj in zasebnih zdravstvenih

zavarovanj ali

ponudijo popoln servis za stranke (dolgoročni pristop, pogodbe s ponudniki v

tujini, sodelovanje z NKT).

Slovenske zavarovalnice trenutno pokrivajo stroške zdravljenja v tujini v okviru dveh oblik

zasebnih zdravstvenih zavarovanj (Šik 2012 1a, 8):

Dopolnilno zdravstveno zavarovanje oziroma prostovoljno zdravstveno

zavarovanje, ki krije določeni % stroškov vnaprej odobrenih zdravljenj v tujini

(trenutno 5 %) ali določen delež priznanega povračila v primeru uveljavljanja

povračil po sodbi ES (ambulantne storitve na podlagi napotnice).

Zdravstveno zavarovanje z asistenco v tujini, ki zagotavlja kritje določene

zavarovalne vsote v primeru nujnih in nenačrtovanih storitev v času turističnih,

kratkotrajnih bivanj.

Kritje stroškov iz dodatnega zdravstvenega zavarovanja za posamezne zdravstvene storitve

v tujini, uveljavljene po direktivi, trenutno poteka na način kot je prikazano v tabeli 16.

Tabela 16: Izračun stroškov za prostovoljno zavarovanje in pacienta

Strošek zdravstvene

storitve v Sloveniji

= 1.000 EUR

Strošek zdravstvene storitve

v drugi državi članici

= 1.500 EUR

Strošek zdravstvene storitve v

drugi državi članici

= 800 EUR

Povračilo iz sredstev

obveznega zdravstvenega

zavarovanja

(80 % pogodbene cene)

800 EUR 640 EUR

Delež doplačila, ki ga

pokriva dodatno

zdravstveno zavarovanje

(20% pogodbene cene)

200 EUR 160 EUR

Stroški za pacienta, ki

ima urejeno dodatno

zavarovanje

500 EUR 0 EUR

Stroški za pacienta, ki

nima urejenega

dodatnega zavarovanja

700 EUR 160 EUR

Vir: Šik 2012 1b, 11-12.

80

Prostovoljne zavarovalnice ocenjujejo, da bodo še vedno pomemben omejevalni faktor za

potovanja na zdravljenje v tujino razlike v zdravstvenih sistemih, košarici storitev, cene,

dohodki, kulturne, jezikovne in druge pregrade (dodatni stroški). Na splošno ne pričakujejo

večjega porasta čezmejnega varstva. Porast bo v primeru dolgih čakalnih dob in v primeru

potreb po visoko specializiranih storitvah. Pričakujejo, da bo večja mobilnost v obmejnih

regijah. Zavarovalnice so pred uveljavitvijo direktive videle direktivo kot priložnost za

razvoj novih zdravstvenih zavarovanj, kot na primer (Šik 2012 1a, 9-10):

zavarovanje z asistenco v tujini z namenom zdravljenja (''medical travel insurance''),

torej za namen zdravstvenega turizma,

zavarovanje za razliko v ceni,

zavarovanje za stroške samoplačniških storitev v tujini.

Nekatere slovenske zavarovalnice ocenjujejo, da bo imela na področju njihovega

poslovanja direktiva morda še najbolj neposreden vpliv na zavarovanja z asistenco v tujini.

Zavarovanci so pred uvedbo direktive lahko v tujini uveljavljali storitve z evropsko kartico

pri javnih izvajalcih, pri zasebnih izvajalcih, ki niso imeli pogodbe s tujimi nosilci

zavarovanja, pa so storitve plačale zasebne zavarovalnice iz naslova zavarovanj z asistenco

v tujini. Z uvedbo direktive bo sedaj iz obveznega zavarovanja plačan tudi del določenih

storitev pri zasebnih izvajalcih v tujini, kar lahko zmanjša dosedanje stroške zavarovalnic.

Vprašanje pa je, kako bo z dejansko izvedbo. Na tem področju so imele zavarovalnice že

sedaj zapisano v pogojih, da lahko regresirajo škodo od ZZZS, pa ZZZS tega ni želel

plačati – sedaj bo manj argumentov za zavrnitev tovrstnih zahtevkov zavarovalnic (Sraka

2012, 5-8).

Poleg morebitnega znižanja stroškov je pričakovati, da bo direktiva pri asistenci odprla

nove možnosti za izvajanje storitev, in sicer (Sraka 2012, 5-8):

svetovanje pri izbiri izvajalca,

organizacijo potovanja in izvedbo storitve,

pomoč pri postopkih za pridobitev soglasja za izvedbo storitve v tujini,

pomoč pri povrnitvi stroškov.

Glede spremljajočih stroškov, kot so stroški nastanitve, potni stroški ali stroški

spremljevalca, ni pričakovati kakšne oblike samostojnega zavarovanja, saj gre za stroške,

ki pridejo v poštev pri storitvah, ki bodo zahtevale predhodno odobritev zdravljenja. Lahko

pa tovrstni vidik upoštevajo kot zanimivo možnost pri nadgradnji zavarovanj z asistenco.

V primeru, da bi se število storitev v tujini razmahnilo, bi lahko postalo zanimivo

zavarovanje za višjo kakovost. Vendar so tovrstna zavarovanja razvita v večjem obsegu

zgolj za bolnišnične storitve, ki pa bodo še naprej v veliki meri omejene s predhodnim

soglasjem. Ker bo število primerov majhno, so majhne tudi realne možnosti za razvoj

takšnega zavarovanja. Dostopnost in obseg storitev je odvisen od posamezne države, zato

bi bilo morda takšno zavarovanje zanimivo za sosednje države. Nekaj priložnosti vidijo

zasebne zavarovalnice pri razvoju novih oblik zavarovanj za storitve pri zasebnih

izvajalcih. Morda bo vzpostavljen sčasoma sistem, kot ga poznajo v Avstriji, kjer obvezno

zavarovanje povrne 80% cene iz javne mreže, če se odločimo za storitev pri zasebnem

izvajalcu (Sraka 2012, 5-8).

81

Ugotavljamo, da do začetka leta 2016 slovenske zavarovalnice niso ponudile nobenih

dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj, ki bi krila zavarovancem tveganje zaradi razlike med

polno ceno storitev v tujini in priznano višino povračila iz obveznega in prostovoljnega

zdravstvenega zavarovanja. K temu je zagotovo pripomogel majhen obseg pacientov, ki

uveljavljajo pravice po direktivi.

Zavarovalnice so se v zadnjem letu odločile za pakete, ki ponujajo celovito kritje stroškov

določenega nabora samoplačniških zdravstvenih storitev v Sloveniji in v tujini po krajših

čakalnih dobah do letne zavarovalne vsote. Vendar je iz vseh tovrstnih paketov praviloma

izvzeto zavarovanje kroničnih stanj in predhodnih stanj in poškodb, ki so nastopile pred

sklenitvijo zavarovanja oziroma so ob sklenitvi zavarovanja obstajale in zavarovancu niso

mogle ostati neznane. Takšna paketa sta na primer Celovita zdravstvena obravnava, ki jo

ponuja Triglav, Zdravstvena zavarovalnica, d.d. in Zdravstvena polica, ki jo ponuja

Vzajemna zdravstvena zavarovalnica (Triglav, Zdravstvena zavarovalnica in Vzajemna –

spletne strani).

5.5 Organizirano čezmejno zdravstveno varstvo in zdravstveni turizem

Čeprav direktiva prvenstveno postavlja pravila za posamezne paciente, ki uveljavljajo

čezmejno zdravstveno varstvo, je del določb usmerjen tudi na organizirano čezmejno

sodelovanje na področju zdravstvene oskrbe.

Evropska komisija ugotavlja, da obstaja omejeno število uspešnih čezmejnih projektov. Za

dobro čezmejno sodelovanje je potrebno identificirati tiste dosedanje najboljše prakse, ki

prinašajo najvišjo dodano vrednost, tista geografska območja, ki lahko pridobijo koristi od

takšnega sodelovanja in tista področja zdravljenja, ki lahko najbolj koristijo pacientom, na

primer dostop do nujne oskrbe pri srčnem infarktu (Commission report 2015, 12).

5.5.1 Sodelovanje na obmejnih območjih

Države članice morajo olajšati sodelovanje med izvajalci zdravstvenega varstva, pacienti

in regulativnimi organi, še posebej na obmejnih območjih, kjer je čezmejno izvajanje

storitev morda najučinkovitejši način organiziranja zdravstvenega varstva za lokalne

prebivalce (Direktiva, uvodni del in 10. člen).

Že v preteklosti je bilo vzpostavljenih nekaj projektov, ki so dovoljevali pacientom

določene regije dostop do zdravstvene oskrbe preko meje. Takšni projekti imajo več

učinkov na zdravstvene sisteme (Baeten 2012, 23):

Vodijo k učinkovitosti zaradi ekonomije obsega in omogočajo delitev stroškov

investiranja, kar ima še posebej na manj gosto naseljenih območjih koristi za vse

vključene zdravstvene sisteme (na primer sporazum na francosko-italijanski meji, ki

združuje opremo in znanje francoske bolnišnice v Mentonu, dve italijanski bolnišnici in

en italijanski dializni center). Plačniki zdravstvene oskrbe uporabljajo infrastrukturo v

tujini tudi v primeru, ko je pacientov premalo, da bi se splačalo vzdrževati domačo

infrastrukturo. Tako ima Malta programe za zdravljenje v tujini, ki pošiljajo paciente v

82

tujino, ko so stroški investiranja previsoki, ko je pacientov premalo in kjer bi strokovno

osebje (če za določeno vrsto storitve sploh obstaja) hitro postalo premalo usposobljeno.

Razdirajo morebitni monopolni položaj, ki ga imajo domači ponudniki zdravstvenih

storitev. Posledično to domače ponudnike spodbuja, da delajo bolje, po nižjih cenah,

skrajšujejo čakalne dobe in izboljšujejo kakovost storitev. To je bil na primer eden

izmed motivov angleškega nacionalnega zdravstvenega sistema (NHS), da je sklenil

čezmejne pogodbe s francoskimi in belgijskimi bolnišnicami.

Pomenijo izziv za sistem pogajanj v matični državi. V večini držav članic s socialnim

sistemom zdravstvenega zavarovanja so pogodbe med ponudniki in kupci zdravstvenih

storitev glede cen in vsebine zdravstvene oskrbe predmet kolektivnih pogajanj med

bolniškimi blagajnami in združenji ponudnikov. Čezmejno zdravstveno varstvo pomeni

izziv tem kolektivnim pogodbam.

V zdravstvenem sistemu postavljajo centralno oblast v šibkejši položaj glede na lokalne

subjekte. Za večina čezmejnih projektov je namreč iniciativa na strani lokalnih

subjektov. Mnogi čezmejni projekti so izziv za nacionalno zakonodajo ali pa zahtevajo

drugačno interpretacijo predpisov na lokalni ravni.

V praksi že danes obstaja še nekaj primerov zagotavljanja čezmejnega zdravstvenega

varstva ob meji. Že več let poteka sodelovanje med Beljakom (Villach, Avstrija) in

Vidmom (Udine, Italija), ki sta podpisala že v letu 2004 sporazum o nujni medicinski

pomoči. V primeru nezgode v obmejnem pasu na italijanski strani lahko reševalna vozila

odpeljejo poškodovance v Beljak ali v posebnih primerih tudi v Celovec. Do Vidma je iz

obmejnega italijanskega območja namreč približno eno uro vožnje, v Beljak pa približno

20 minut (Bertinato 2012, 13-14).

Na meji med Francijo in Španijo, v osrčju Pirenejev, leži dolina Cerdanya, ki je območje s

skupno zgodovino, kulturo in jezikom. Ima 30.000 stalnih prebivalcev, na višku turistične

sezone pa kar 150.000. Na meji obeh držav so začeli leta 2009 graditi bolnišnico Hospital

de la Cerdanya, in sicer s 60-odstotnim sofinanciranjem EU (v višini 18,6 milijonov

evrov), 40% investicije pa sta pokrili španska Katalonija (60% od 40% investicije) in

Francija (40% od 40% investicije). Bolnišnica je odprla svoja vrata septembra 2014. Gre

za prvi zdravstveni center v Evropi, ki nudi zdravstvene storitve populaciji na obeh straneh

meje. Bolnišnica je podvržena dvema različnima zdravstvenima sistemoma dveh članic

EU, z asimetrično ponudbo zdravstvene oskrbe. Z 68 posteljami predstavlja lokalno

bolnišnico za južni del pokrajine in rehabilitacijsko središče za daljšo oskrbo za severni

del. Če ne bi bilo te bolnišnice, bo morali prebivalci te pokrajine potovati dve uri v

Barcelono oziroma Perpignan do najbližje ustrezne ustanove. Postavili so takšno

organizacijo, ki bo integrirala prednosti dveh zdravstvenih sistemov in ki bo os mreže

čezmejnih zdravstvenih storitev ob upoštevanju pravic in obveznosti prebivalcev dveh

držav. Premostiti morajo težave koordinacije administracij dveh lokalnih, regionalnih in

nacionalnih politik ter težave zaradi garancij kakovosti in priznavanja kvalifikacij

medicinskih strokovnjakov iz obeh držav. Bolnišnica ima tudi velik simbolni pomen, saj je

dokaz, da čezmejno sodelovanje lahko izboljša vsakodnevno življenje državljanov

(Evropska komisija 1a, Powers in Henceval 2015).

83

5.5.2 Medicinski turizem kot pomembna oblika zdravstvenega turizma

Globalna rast pretoka pacientov in zdravstvenih delavcev kot tudi medicinska tehnologija,

financiranje in čezmejna ureditev zdravljenja sta ustvarila v zadnjih desetletjih nove vzorce

porabe in proizvodnje zdravstvenih storitev (Lunt et. al. 2012, 6). Prihaja do pogostega

pojava zdravstvenega turizma, katerega ključne značilnosti so (Lunt et. al. 2012, 6):

veliko število ljudi, ki potuje zaradi zdravstvene oskrbe,

nizke cene zdravstvene oskrbe skupaj z ugodnimi cenami letalskih vozovnic in

viri informacij na internetu spodbujajo potovanja pacientov iz bogatejših, bolj

razvitih držav v manj razvite države zaradi dostopa do zdravstvenih storitev,

razvoj infrastrukture, ki je naredila potovanja bolj dostopna,

privatni sektor in vlade držav v razvitih državah kot tudi v državah v razvoju

spodbujajo medicinski turizem kot potencialni vir prihodkov iz tujine.

Pacienti zdravstveni turizem koristijo v treh oblikah, tako znotraj kot zunaj Evrope

(Bertinato 2012, 16):

zdravstveni wellness (za rekreacijo),

zdraviliški turizem in rehabilitacija (za preprečevanje poslabšanja zdravja),

medicinski turizem (za zdravljenje).

Iz držav s slabšim zdravstvenim sistemom, kar se kaže v slabši dostopnosti zdravstvene

oskrbe, nizki tehnološki opremljenosti, pomanjkanju medicinskih strokovnjakov in v slabi

kakovosti, se bodo večinoma le bogatejši pacienti odločali za medicinski turizem.

Lunt in soavtorji (2012, 7 in 11) navajajo, da gre medicinski turizem takrat, ko potrošniki

izberejo potovanje preko nacionalnih meja z namenom prejema določene zdravstvene

oskrbe. Ta oskrba lahko predstavlja širok nabor zdravstvenih storitev, vendar najpogosteje

gre za zobozdravstveno oskrbo, kozmetične posege, izbrane operacije (ortopedske,

kardiološke), diagnostične postopke in preiskave, operacije oči in reproduktivne postopke

(predvsem umetne oploditve). Zbirali so podatke o cenah za nekaj ključnih medicinskih

storitev v nekaj izbranih državah sveta. Ugotovili so, da so cene posameznih storitev po

državah zelo različne. Povzemamo le nekaj najbolj zanimivih podatkov, iz katerih lahko

ugotovimo, da so daleč najvišje cene v ZDA, zelo visoke so tudi v Združenem Kraljestvu

in na Tajskem, Poljska in Madžarska pa sta za zdravstveni turizem zelo zanimivi državi.

Tabela 17: Primerjava cen za nekaj izbranih storitev v letu 2011

Zdravstvena

storitev ZDA Tajska Poljska Madžarska

Združeno

Kraljestvo

Menjava kolka 47.000 12.000 6.120 7.500 12.000

Korekcija nosu 4.500 2.500 1.700 2.858 3.500

Beljenje zob 289 100 174 350 500

Zobni vsadki 1.188 1.429 953 650 1.600

Vir: Lunt et. al. 2012, 12.

84

V Evropi je najpogostejši medicinski turizem na področju zobozdravstva, saj veliko držav

članic za odraslo populacijo ne krije stroškov zobne protetike. Pacienti se odločajo za

združevanje letovanja in obisk zobozdravnika, ki jim zagotovi zobozdravstvene storitve za

bistveno nižjo ceno kot ambulante v matični državi.

Velika Britanija ima zelo visoke cene zobozdravstvenih storitev, zato je prihranek pri

stroških primarni razlog za razvoj medicinskega turizma Britancev. Skupni stroški na

primer za standardno zalivko so od 8 € na Madžarskem do 156 € v Veliki Britaniji (Garel

2012, 27-35). Po drugi strani pa vsako leto vodilne londonske bolnišnice pridobijo okrog

250 milijonov funtov prihodkov od privatnih pacientov, ki pridejo v London zaradi storitev

pri vrhunskih medicinskih strokovnjakih (Garel 2012, 36).

Da je na Madžarskem zelo močno razvit medicinski turizem, potrjuje na primer dejstvo, da

je samo na območju Soprona 400 ortodontov na 50.000 prebivalcev, ki opravijo največ

storitev za paciente iz tujine. Preko spleta je možno najti veliko ponudb za zobozdravstveni

turizem v Evropi, le nekaj primerov (Bertinato 2012, 19-20):

zobozdravstvene počitnice Turčiji, ki jih ponuja turška agencija Holident

(www.holident.it);

kompletna zobozdravstvena oskrba na Madžarskem v dentalni kliniki v kraju

Mosonmagyaróvár (http://www.dental-tourism-hungary.com/);

lepotne zobozdravstvene počitnice v Budimpešti, ki jih ponuja madžarska agencija,

ki ima večino gostov iz Irske, Velike Britanije, Nemčije in Skandinavije

http://hungarydent.5mp.eu/web.php?a=hungarydent.

Tudi na Hrvaškem najdemo veliko ponudbe zdravstvenega turizma, nekatere agencije, kot

je Cromedicor (http://www.cromedicor.com/), ponujajo nastanitev in zdravstveno oskrbo

po več krajih v osrednjem delu Hrvaške in ob obali, za več področij zdravstvene oskrbe,

kot so očesne operacije dioptrije in sive mrene, estetske operacije, masaža, operacije krčnih

žil in kompletna zobozdravstvena oskrba. Cromedicor občasno objavlja primerjave cen na

različnih področjih zdravstvene oskrbe v privatnih klinikah EU. V letu 2012 so pripravili

analizo cen zobnoprotetičnih storitev, v letu 2103 pa analizo cen estetskih posegov v

izbranih državah EU. Ugotovili so, da so estetski posegi na Hrvaškem za tretjino ali

polovico cenejši kot v sosednji Italiji. Pri večini opazovanih storitev je bila Velika Britanija

najdražja (Cromedicor 2013).

Na področju zobozdravstva Cromedicor ugotavlja, da so cene vseh storitev daleč najnižje

na Hrvaškem (20% - 70% nižje kot v drugih opazovanih državah), bistveno najvišje pa v

Veliki Britaniji. Zato ni presenetljivo, da beležijo vedno večji interes Britancev, ki se jim

pogosto splača tudi manjše posege opraviti na Hrvaškem. Medicinski turizem se Britancem

splača tudi v primeru, če se zdravstvene storitve kombinirajo s počitnicami, ker se tako

strošek potovanja deloma šteje kot strošek zdravstvene oskrbe, deloma kot strošek

počitnic. V Sloveniji so povprečne cene kar dvakrat višje kot na Hrvaškem. Nad tem so bili

zelo presenečeni, saj Slovenci tako lahko za manj kot dve uri vožnje do Zagreba dobijo

enako kakovostne zobozdravstvene storitve po dvakrat nižjih cenah, poleg tega se po

storitvah lahko vrnejo domov in jim ni potrebno kriti niti stroškov bivanja. V Nemčiji so

pričakovali podobne cene kot v Veliki Britaniji, vendar je bila Nemčija glede povprečnih

cen zobozdravstvenih storitev ena cenejših držav EU, vendar je tudi za Nemce prihranek

http://www.dental-tourism-hungary.com/

http://www.cromedicor.com/

85

med 30 % do 50 %, če se odločijo za Hrvaško. Tudi Italija je približno 50 % dražja od

Hrvaške, zato lahko Italijani cenejše storitve dobijo že s krajšim izletom, poleg tega mnogi

zdravniki na področju Istre in Dalmacije tekoče govorijo italijansko, ker se jih je veliko

izobraževalo na italijanskih univerzah (Cromedicor 2012).

Slovenski zavarovanci se odločajo za zobozdravstveni turizem predvsem na Hrvaškem in

Madžarskem zaradi dostopnih cen. Pogosto Slovenci obiščejo Hrvaško tudi zaradi

laserskih operacij oči zaradi korekcije vida. Vendar nobena od teh storitev ni predmet

povračila po direktivi. Zobna protetika je pretežno del osnovne zdravstvene dejavnosti, saj

se le izjemno majhen del pacientov zdravi v okviru specialistično ambulantne oskrbe pri

specialistih stomatološke protetike in bi lahko uveljavili povračilo po direktivi. Zobni

vsadki so po trenutnih določbah Pravil še vedno samoplačniški. Pripravlja se sicer v

prihodnjih mesecih sprememba Pravil, s katero bo za del zdravstvenih stanj vgraditev dveh

ali štirih vsadkov postala pravica v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja in bodo

po tej spremembi zavarovanci lahko povračila za te izjemne primere vsadkov uveljavili

tudi v tujini. Laserske operacije vida so tudi v Sloveniji samoplačniški poseg in niso v

košarici storitev v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, zato ne morejo biti

predmet povračila po direktivi.

86

6 SKLEP

6.1 Ključne ugotovitve

V Evropi obstajajo raznoliki zdravstveni sistemi, ki nudijo svojim prebivalcem različne

košarice zdravstvenih storitev in imajo na prebivalca in glede na delež v BDP različno

visoke izdatke za zdravstvo. Enotna evropska zakonodaja s področja koordinacije socialne

varnosti zagotavlja, da so državljani v primeru potovanja ali bivanja v drugi državi članici

obravnavani po enakih postopkih. V Sloveniji največ stroškov zdravstvenih storitev

zaračunamo tujim nosilcem zdravstvenih zavarovanj držav članic EU, iz katerih se po

upokojitvi vračajo slovenski izseljenci in v katerih še danes mnogi prebivalci Slovenije

najdejo zaposlitev.

Postavili smo hipotezo (H1), da imajo države članice, ki imajo višje izdatke za zdravstvo

na prebivalca, tudi višji delež stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva v skupnih

izdatkih za zdravstvo. Ali ta hipoteza drži, smo preverjali z izračunom korelacije. Potrdili

smo, da obstaja linearna odvisnost med deležem stroškov uvoza zdravstvenih storitev

oziroma čezmejnega zdravstvenega varstva in izdatki za zdravstvo na prebivalca. Z

izračunom Pearsonovega korelacijskega koeficienta smo potrdili, da obstaja korelacija med

obema spremenljivkama, ki je precej šibka, če opazujemo podatke večine evropskih držav.

Če pa izvzamemo države, ki so manj privlačne za delavce migrante, pa se vrednost

koeficienta še zviša. Torej je v evropskih državah, ki imajo višje izdatke za zdravstvo na

prebivalca, tudi višji delež stroškov čezmejnega zdravstvenega varstva v skupnih izdatkih

za zdravstvo. Hipotezo H1 smo potrdili.

Direktiva 2011/24/EU spodbuja sodelovanje zdravstvenih sistemov in uzakonja evropsko

sodno prakso glede načrtovanih čezmejnih zdravstvenih storitev in povračil povezanih z

njimi. Postavili smo hipotezo (H2), da bodo kljub temu, da direktiva bistveno ne širi pravic

pacientov glede zdravljenja v tujini, zaradi njene implementacije v nacionalne zakonodaje

in večje informiranosti pacientov stroški čezmejnega zdravstvenega varstva porasli. Že na

podlagi primerjave odhodkov ZZZS med letoma 2015 in 2014 je razvidno, da odhodki iz

naslova povračil slovenskim zavarovancem po direktivi rastejo, posledično se povečuje

tudi njihov delež v celotnih odhodkih načrtovanega zdravljenja v tujini, čeprav je delež v

skupnih odhodkih ZZZS še vedno zanemarljiv. Ocenjujemo, da se iz tega razloga planirana

sredstva za slovenske pogodbene izvajalce zdravstvene dejavnosti za tiste zdravstvene

dejavnosti, na področju katerih je največji odliv pacientov v tujino, v kratkem še ne bodo

zmanjševala, saj vzdržnost finančnega sistema v Sloveniji zaradi izvajanja direktive

trenutno še ni ogrožena.

Predvidevamo, da bodo v Sloveniji tudi v prihodnje stroški čezmejnega zdravstvenega

varstva na podlagi predhodnih odobritev zaradi predlogih in nesprejemljivih čakalnih dob

zanemarljivi. Le redko namreč zavarovana oseba lahko dokaže in stroka potrdi, da čakalna

doba v posameznem primeru presega najdaljšo dopustno čakalno dobo oziroma čakalno

dobo, ki je še sprejemljiva iz medicinskega vidika. Prav tako je pričakovati, da bodo

stroški čezmejnega zdravstvenega varstva, ki jih bodo slovenski zavarovanci lahko

uveljavili brez predhodne odobritve, zaradi vse večje informiranosti pacientov tudi v

prihodnjih letih postopno rasli, vendar bo ostal njihov delež v skupnih stroških za

zdravstveno zavarovanje sorazmerno nizek. V sosednjih državah, kjer ima zdravstveni

87

sistem dober ugled, kot je na primer v sosednji Avstriji, so cene praviloma za večino

specialističnih pregledov in preiskav visoke in večina pacientov ne bo pripravljena prevzeti

tveganja za kritje razlike med ceno, ki jo bodo plačali v tujini in povprečno ceno, ki velja

za tovrstno storitev v Sloveniji in ki bi jo dobili povrnjeno po direktivi. Obstajajo pa tudi

izjeme, kot so operacije krčnih žil, kjer so samoplačniške cene pri tujih zasebnih

ponudnikih sprejemljive, zato se slovenski zavarovanci množično odločajo za

uveljavljanje pravice do teh ambulantnih posegov in povračil po direktivi.

Postavili smo tudi hipotezo (H3), da uveljavitev direktive predstavlja priložnost za dodatne

prihodke slovenskih ponudnikov zdravstvenih storitev, prinaša možnosti za razvoj

zdravstvenega turizma in razvoj novih produktov slovenskih zavarovalnic na področju

zdravstvenih zavarovanj za tujino. Tretjo hipotezo smo le deloma potrdili, saj so slovenske

zavarovalnice razvile takšne produkte za samoplačniške zdravstvene storitve, ki v določeni

meri pokrivajo tudi oskrbo v tujini, vendar pomenijo vzporedni sistem zagotavljanja

določenega nivoja zdravstvene oskrbe in ne pomenijo dopolnilnega zavarovanja za pravice

iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ali direktive. Direktiva zagotovo pomeni

priložnost za dodatne prihodke slovenskih ponudnikov zdravstvenih storitev, ki so

pripravljeni delati dodatni obseg samoplačniškega programa po delovnem času,

dogovorjenim s pogodbo z ZZZS ali za ponudnike, ki pogodbe z javno zdravstveno

zavarovalnico sploh nimajo.

Večji priliv pacientov iz sosednjih držav EU lahko pričakujemo predvsem takrat, ko bo

stopnja informiranosti prebivalcev o pravicah čezmejnega zdravstvenega varstva po

direktivi tudi v teh državah višja ali pa če se bo poslabšala dostopnost do zdravstvenih

storitev v posameznem nacionalnem zdravstvenem sistemu. Zavarovanci sosednje Avstrije

v veliki meri zaupajo svojemu zdravstvenemu sistemu in zdravstvenih strokovnjakov ter

nimajo težav s predolgimi čakalnimi dobami na določene preglede ali preiskave, zato se ne

odločajo za načrtovano zdravljenje v tujini po direktivi in v prvem letu po uveljavitvi

direktive Avstrija ni poročala o nobenem primeru tovrstnih zahtevkov za povračila.

Prebivalci večine držav EU se odločajo za medicinski turizem na tistih področjih

zdravstvene oskrbe, ki so tudi v matični državi samoplačniške in kjer so hkrati cene v

drugih državah bistveno nižje. Vendar te storitve, ki niso del košarice pravic iz

zdravstvenega zavarovanja ali nacionalnega zdravstvenega sistema, niso predmet povračil

po direktivi.

6.2 Predlogi in usmeritve

Direktiva predstavlja priložnost dodatnega zaslužka za tiste slovenske zdravstvene delavce,

predvsem zdravnike, ki so pripravljeni delovati v tujini, tako, da odprejo v drugi državi

svoje podjetje v tujini ali zaposlijo pri obstoječem podjetju. V primeru tovrstnega

delovanja na Madžarskem ali Hrvaškem, bi morali biti pripravljeni izvajati storitve po

nižjih samoplačniških cenah kot veljajo v Sloveniji in iskati prednosti v ekonomiji obsega.

K takšnim ''tujim'' ponudnikom zdravstvenih storitev bi se postopno preusmerili slovenski

pacienti, ki bi bili pripravljeni opraviti samoplačniški pregled tudi v Sloveniji, vendar bi se

za storitev v tujini odločili zaradi nižje cene in večje verjetnosti za povračilo po direktivi.

88

V primeru samoplačniškega pregleda v Sloveniji povračila stroškov namreč ne bi mogli

dobiti.

Za domači sistem zdravstvenega varstva mora biti povečevanje odliva pacientov v tujino

spodbuda, da se na področjih, kjer je odliv največji, skrajšajo čakalne dobe z dodatnimi

organizacijskimi prijemi in finančnimi sredstvi. Slovenski nosilec obveznega

zdravstvenega zavarovanja (ZZZS) in zavarovalnice, ki izvajajo prostovoljno zdravstveno

zavarovanje, v primeru povračil po direktivi namreč izgubljajo sredstva dvakratno.

Istočasno pokrivajo stroške za slovenske zavarovance, ki so po čakanju v čakalnih vrstah

obravnavani v Sloveniji in hkrati povrnejo po enaki povprečni ceni tudi stroške pacientom,

ki uveljavijo storitve po direktivi v tujini. Ta del povračil po direktivi pomeni dodatni

finančni odliv iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki ga ni mogoče

načrtovati v okviru planskega dogovarjanja med ministrstvom za zdravje, ZZZS in

strokovnimi združenji ponudnikov zdravstvenih storitev.

Analize tujih cen za storitve, medicinske pripomočke in zdravila, ki jih ZZZS lahko

pripravi na podlagi tujih računov, zbranih ob obdelavi zahtevkov za povračila po direktivi,

so lahko orodje za pogajanje za zniževanje cen domačih ponudnikov. Z nižjo ceno na

enoto storitve bi lahko ZZZS ob dani enaki celotni, plansko in dogovorno določeni

vrednosti pogodbe za določeno dejavnost, zagotovil na letnem nivoju oskrbo za več

zavarovancev, posledično pa bi se skrajšale čakalne dobe v Sloveniji in bi se zmanjšalo

tveganje odlivov v tujino.

Slovenija bi lahko v prihodnosti aktivneje pristopila k identifikaciji priložnosti za dodatni

razvoj medicinskega turizma, saj se je doslej pretežno usmerjala v zdraviliški turizem.

Natančno bi morali analizirati, na katerih področjih smo konkurenčni glede na druge

članice EU oziroma katere naše samoplačniške zdravstvene storitve imajo še vedno

občutno nižje cene od najrazvitejših evropskih držav. Če bi uspeli po analizi zdravstvenega

sistema ciljne države najti še storitve, ki bi jih zavarovanci dobili v matični državi delno ali

v celoti povrnjene po direktivi od svojega nosilca zavarovanja, bi to pomenilo še dodatno

dodano vrednost in spodbudo za te tuje turiste…poleg seveda lokacije takšnih

samoplačniških ambulant v bližini naravnih biserov naše države.

89

7 LITERATURA IN VIRI

7.1 Literatura

Baeten, Rita. (2012). Europeanization of national health systems. National impact and EU

codification of the patient mobility case law [online]. OSE-European Social Observatory.

Dostopno na:

http://www.epsu.org/IMG/pdf/Baeten-Europeanisation-Healthcare-Report-EPSU-26-09-

12.pdf [15.12.2012].

Bertinato, Luigi. 2012. The Evaluation of the Use of the EHIC by MS and the Experiance

on Providing Health Services for Foreign Citizens in Tourist Resort. Elektronska baza

datotek mednarodne konference Zdravstvo brez meja [online]. [25.10.2012]. Dostopno z

geslom na:

http://www.crossborderhealthcare-conference.eu/sl/prenosi [15.12.2012].

Cugelj, Robert. 2010. Tržne možnosti in priložnosti Univerzitetnega rehabilitacijskega

inštituta RS – Soča v okviru direktive in zakona o negospodarskih javnih službah.

Priložnosti in možnosti za večjo učinkovitost v zdravstvu. Jesensko srečanje članov Društva

ekonomistov v zdravstvu, Lipica, 21. In 22. oktober 2010. 29-35.

Drnovšek-Olup, Brigita in Janez Remškar. 2012 1a. Uvajanje Direktive 2011/24/EU z

vidika klinične prakse. Elektronska baza gradiv posveta Vpliv nove EU ureditve na

slovensko zdravstvo [online]. [5.10.2012]. Dostopno na:

http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/Posveti-

konference_2012/DRNOVSEK_Direktiva_oktober_2012.pdf [25.11.2012].

Drnovšek-Olup, Brigita in Janez Remškar. 2012 1b. Slovenian health care in the light of

EU. Challenges and weaknesses. Elektronska baza datotek mednarodne konference

Zdravstvo brez meja [online]. [25.10.2012]. Dostopno z geslom na:


Fakin, Samo. 2012. Čezmejno zdravstveno varstvo in direktiva EU – pogled ZZZS.

Elektronska baza gradiv posveta Vpliv nove EU ureditve na slovensko zdravstvo [online].

[5.10.2012]. Dostopno na:

http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/Posveti-konference_2012/2012-

EU_direktiva_o_pravicah_pacientov-_g._Fakin.pdf [25.11.2012].

Garel, Pascal. 2012. Cross border directive: challenges and pitfalls. Hope views on history

and current developments. Elektronska baza datotek mednarodne konference Zdravstvo

brez meja [online]. [25.10.2012]. Dostopno z geslom na:


Godina, Eva. 2012. Predstavitev aktivnosti pred uveljavitvijo Direktive 2011/24/EU o

uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu. Elektronska baza

gradiv posveta Slovenskega zavarovalnega združenja [online] [26.10.2012]. Dostopno na:

http://www.zav-zdruzenje.si/docs/cezmejno%20zdravstveno%20varstvo/prispevek%20E.

Godina.pdf [6.1.2013].

90

Hojnik, Janja. (december 2013). Pravice evropskih bolnikov na področju čezmejnega

zdravstvenega varstva v EU: na poti k enotnemu zdravstvenemu območju. Zdravniški

vestnik. [online], 36 odstavkov. Dostopno na:

http://www.google.si/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=13&ved=0ahUKEwjd

qPX0uvnLAhXCJhoKHXbzD_w4ChAWCCcwAg&url=http%3A%2F%2Fwww.dlib.si%2

Fstream%2FURN%3ANBN%3ASI%3Adoc-PKRUMA0O%2F83369e8e-e02a-47e0-bd64-

13ff024345b7%2FPDF&usg=AFQjCNEZ68TAqyevbJ_4eUqaF4HLKh2h5w [6.4.2016].

Immonen-Charalambous, Kaisa. 2011. Katere informacije o standardih kakovosti in

varnosti pacienti želijo in potrebujejo. Odličnost v zdravstvu: primerljivost kakovosti,

varnosti pacientov, kompetenc in mednarodna akreditacija. Zbornik predavanj konference

v Ljubljani 10. in 11. november 2011, 35.

Immonen-Charalambous, Kaisa. 2012. A strong pacients'voice to drive better health in

Europe. Patients'Rights in Cross-Border Healthcare. Elektronska baza datotek mednarodne

konference Zdravstvo brez meja [online]. [25.10.2012]. Dostopno z geslom na:


Keber, Dušan. 2012. Pros and cons of cross border health care. Elektronska baza datotek

mednarodne konference Zdravstvo brez meja [online]. [25.10.2012]. Dostopno z geslom

na:


Kožuh, Boris. (2010). Statistične metode v pedagoškem raziskovanju [online]. Univerza na

Primorskem, Pedagoška fakulteta. Dostopno na:

http://www.google.si/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=6&ved=0ahUKEwjY

74W8zIHMAhXDYpoKHeiLAD4QFggyMAU&url=http%3A%2F%2Fboris.kozuh.net%2

Fuploads%2F1%2F0%2F0%2F6%2F10069617%2Fstatistika.pdf&usg=AFQjCNGKv_pNj

O3RYyp4qGsy-dFx7ksULQ [9.4.2016].

Kutryba, Basia. 2011. Vodenje kakovosti v Evropi. Odličnost v zdravstvu: primerljivost

kakovosti, varnosti pacientov, kompetenc in mednarodna akreditacija. Zbornik predavanj

konference v Ljubljani 10. in 11. november 2011, 26.

Lunt Neil, Richard Smith, Mark Exworthy, Stephen T. Green, Daniel Horsfall in Russel

Mannion. (1.3.2012). Medical Tourism: Treatments, Market and Health System

Implications: A scoping review. [online], 55 strani. Dostopno na:

https://pure.york.ac.uk/portal/en/publications/medical-tourism-treatments-markets-and-

health-system-implications-a-scoping-review(5842a515-2a2a-4190-bb1b-

40cc8fa1c815).html [27.4.2016].

Murray, Christopher J.L. in Julio Frenk. (28.6.2000). A framework for assessing the

preformance of health systems. Bulletin of the World Healh Organization, 2000, 78

[online], 14 strani. Dostopno na:

http://www.who.int/bulletin/archives/78(6)717.pdf [03.01.2013].

https://pure.york.ac.uk/portal/en/publications/medical-tourism-treatments-markets-and-health-system-implications-a-scoping-review(5842a515-2a2a-4190-bb1b-40cc8fa1c815).html



91

Pennings, Frans. (14.12.2011). The cross-border health care directive: more free movement

for citizen and more coherent eu law? European Journal of Social Security, Volume 13

(2011), No. 4 [online]. 28 strani. Dostopno na:

http://igitur-archive.library.uu.nl/law/2012-0604-201415/Pennings%20-

%20Cross%20border%20-%202011.pdf [4.1.2013].

Powers, Cris in Mathieu Henceval. (16.5.2015). Cross-border hospital in the Cerdanya.

The new federalist.eu. [online], 7 odstavkov. Dostopno na:

http://www.thenewfederalist.eu/cross-border-hospital-in-the-cerdanya [26.4.2016].

Pustatičnik, Peter in Meden Vrtovec, Helena. 12.10.2012. Prihodnji mesec predpresoja za

pridobitev mednarodne akreditacije. Interno glasilo Univerzitetnega kliničnega centra

Ljubljana, oktober 2012, številka 05. [online], 4 odstavki. Dostopno na:

http://www4.kclj.si/admin/dokumenti/00000541-000004ab-interni_casopis_koncna.pdf

[29.12.2012].

Simčič, Biserka. 2010. Nacionalna strategija kakovosti in varnosti v zdravstvu –

akreditacija zdravstvenih ustanov. Priložnosti in možnosti za večjo učinkovitost v

zdravstvu. Jesensko srečanje članov Društva ekonomistov v zdravstvu, Lipica, 21. In 22.

oktober 2010. 99-104.

Simčič, Biserka. 2012. Aktivnosti ministrstva za zdravje pri zagotavljanju dostopnosti,

kakovosti in varnosti v luči direktive. Elektronska baza gradiv posveta Vpliv nove EU

ureditve na slovensko zdravstvo [online]. [5.10.2012]. Dostopno na:

http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/Posveti-

konference_2012/Direktiva_in_kakovost_5_10_12_-_Simcic_Biserka.pdf [25.11.2012].

Simčič, Biserka, Mircha Poldrugovac in Dorjan Marušič. (27.05.2011). Kazalniki

kakovosti in akreditacija kot orodja za vodenje kakovosti v zdravstvu v Sloveniji. Bilt-

Ekon Organ Inform Zdrav 2011; 27(1). [online]. 21 strani. Dostopno na:

http://temena.famnit.upr.si/files/files/Simcic.pdf [4.1.2013].

Smith, C. Peter. 2008. Can market-type mechanisms lead to more rational health care

resource use? Improving health-system efficiency: Achieving better value for money.

Gradivo konference v organizaciji Evropske komisije in OECD: Organisation for

Economic Cooperation and Development. 17.9.2008. 2-20.

Stanovnik, Tine. 2004. Javne finance. Ljubljana: Ekonomska fakulteta.

Strbad, Grega. 2005. Temelji obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ljubljana: Cankarjeva

založba.

Sraka, Robert. 2012. Čezmejno zdravstveno varstvo – spremljajoči stroški in višja

kakovost. Elektronska baza gradiv posveta Slovenskega zavarovalnega združenja [online]

[26.10.2012]. Dostopno na:

http://www.zav-zdruzenje.si/docs/cezmejno%20zdravstveno%20varstvo/prispevek%20R.

Sraka.pdf [6.1.2013].

http://www.thenewfederalist.eu/cross-border-hospital-in-the-cerdanya

92

Šik, Alenka. 2012 1a. Direktiva o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem

zdravstvenem varstvu 2011/24/EU in zasebna zdravstvena zavarovanja. Elektronska baza

gradiv posveta Slovenskega zavarovalnega združenja [online] [26.10.2012]. Dostopno na:

http://www.zav-zdruzenje.si/docs/cezmejno%20zdravstveno%20varstvo/prispevek%20A.

Sik.pdf [6.1.2013].

Šik, Alenka. 2012 1b. Directive 2011/24/EU and health insurance. Elektronska baza

datotek mednarodne konference Zdravstvo brez meja [online]. [25.10.2012]. Dostopno z

geslom na:


Toth, Martin. 2012. Socialno zdravstveno zavarovanje. Ljubljana: Slovensko zavarovalno

združenje.

Vrhunec, Simon. 2010. Ali bosta novi zakon in direktiva EU Univerzitetnemu kliničnemu

centru Ljubljana odprla nove priložnosti in katere? Priložnosti in možnosti za večjo

učinkovitost v zdravstvu. Jesensko srečanje članov Društva ekonomistov v zdravstvu,

Lipica, 21. In 22. oktober 2010. 15-21.

Vrhunec, Simon. 2012. Preparation for EU Directive in UMCL. Elektronska baza datotek

mednarodne konference Zdravstvo brez meja [online]. [25.10.2012]. Dostopno z geslom

na:


Wismar, Matthias, Willy Palm, Josep Figueras, Kelly Ernst in Ewout van Ginneken. 2011.

Cross-border Health Care in the European Union. Kopenhagen: WHO Regional Office for

Europe.

93

7.2 Viri

Commission report on the operation of Directive 2011/24/EU on the application of

patients' rights in cross-border healthcare. Report From The Commission To The European

Parliament And The Council. (2015) [online]. Dostopno na:

http://ec.europa.eu/health/cross_border_care/key_documents/index_en.htm [23.04.2016].

Cromedicor. 2012. Cene zobozdravniških storitev v EU in na Hrvaškem. [online].

Dostopno na:

http://cromedicor.com/cene-zobozdravniskih-storitev-v-eu-na-hrvaskem [26.11.2012].

Cromedicor. 2013. Cosmetic surgery price comparrison. [online]. Dostopno na:

http://www.cromedicor.com/news/cromedicor/cosmetic-surgery-price-comparrison-

infographic [3.4.2016].

Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in sveta z dne 9.3.2011 o uveljavljanju

pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu. Uradni list Evropske unije, L

88/45, 4.4.2011. [online]. Dostopno na:

http://www.google.si/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0ahUKEwjG

9unWp7LMAhXMa5oKHSgEAiIQFggaMAA&url=http%3A%2F%2Feur-

lex.europa.eu%2FLexUriServ%2FLexUriServ.do%3Furi%3DOJ%3AL%3A2011%3A088

%3A0045%3A0065%3Asl%3APDF&usg=AFQjCNGqUHGdK98m7gNe_xAagD6V95eL

7A [3.3.2016].

Eurobarometer. 2015. Special Eurobarometer 425. Patients' rights in cross-border

healthcare in the European Union. Report [online]. 8.5.2015. Dostopno na:

http://www.google.si/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0ahUKEwiW

rYLm8vrLAhUGCZoKHXVOCAsQFggdMAA&url=http%3A%2F%2Fec.europa.eu%2F

public_opinion%2Farchives%2Febs%2Febs_425_sum_en.pdf&usg=AFQjCNG1vxKnxPai

Wrfrla5bKiwLDTN5zw&bvm=bv.118817766,d.bGs [6.4.2016].

Eurostat. [online]. Dostopno na:

http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/statistics/themes [9.4.2016].

Evropska komisija. 2011. Proposal for a Regulation of the European Parliament and of the

Council on establishing a Health for Growth Programme, the third multi-annual

programme of EU action in the field of health for the period 2014-2020 [online].

9.11.2011. Dostopno na:

http://ec.europa.eu/health/programme/docs/prop_prog2014_en.pdf [4.1.2013].

Evropska komisija 1a. Regionalna politika [online]. Cerdanya Hospital. Dostopno na:

http://ec.europa.eu/regional_policy/en/projects/france/a-cross-border-hospital-in-cerdanya-

improves-healthcare-for-french-and-spanish-citizens [26.4.2016].

Evropska komisija 1b. Zaposlovanje, socialne zadeve in vključevanje. Socialne pravice po

državah. [online]. Dostopno na: http://ec.europa.eu/social/main.jsp?langId=sl&catId=858

[31.03.2016].

http://ec.europa.eu/health/cross_border_care/key_documents/index_en.htm

http://cromedicor.com/cene-zobozdravniskih-storitev-v-eu-na-hrvaskem

http://www.google.si/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0ahUKEwjG9unWp7LMAhXMa5oKHSgEAiIQFggaMAA&url=http%3A%2F%2Feur-lex.europa.eu%2FLexUriServ%2FLexUriServ.do%3Furi%3DOJ%3AL%3A2011%3A088%3A0045%3A0065%3Asl%3APDF&usg=AFQjCNGqUHGdK98m7gNe_xAagD6V95eL7A





94

Evropska komisija 1c. Uporaba prava Evropske unije [online]. Dostopno na:

http://ec.europa.eu/eu_law/introduction/treaty_sl.htm [30.12.2012].

Evropska komisija. Roadmap. 2011. Implementing measures for improving the recognition

of prescriptions issued in another Member State under Article 11 para. 2 of Directive on

the Application of Patients' Rights in Cross –Border Healthcare (CBHC) [online]. (junij

2011). Dostopno na:

http://ec.europa.eu/governance/impact/planned_ia/docs/2013_sanco_004_mutual_recogniti

on_of_prescriptions_en.pdf [4.1.2013].

Izvedbena direktiva Komisije 2012/52/EU z dne 20.12.2012 o določitvi ukrepov za

olajšanje priznavanja zdravniških receptov, predpisanih v drugi državi članici (Uradni list

Evropske unije L 356/68 z dne 22.12.2012). [online]. Dostopno na:

http://eur-

lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2012:356:0068:0070:SL:PDF

[26.08.2013].

Matrix Insight Ltd, Executive Agency for Health and Consumers. 2012. Health Reports for

Mutual Recognition of Medical Perscriptions: State of Play. Final Report [online].

24.1.2012. Dostopno na:

http://ec.europa.eu/health/cross_border_care/docs/matrix_mutual_recognition_prescription

s_en.pdf [4.1.2013].

NKT, Nacionalna kontaktna točka. [online]. Dostopno na:

http://www.nkt-z.si [6.4.2016].

NKT, Nacionalna kontaktna točka. Pravica do načrtovanega zdravljenja v tujini. [online].

Dostopno na:

http://www.nkt-z.si/wps/portal/nktz/home/abroad/planned/ [6.4.2016].

OECD. 2011. Improving estimates of exports and imports of health services and goods

under the SHA framework [online]. 8.11.2011. Dostopno na:

http://www.oecd.org/els/healthpoliciesanddata/49011758.pdf [6.1.2013].

OECD, Health at a Glance 2015. [online]. Dostopno na:

http://www.oecd.org/health/health-systems/health-at-a-glance-19991312.htm [31.03.2016].

OECD, Health at a Glance: Europe 2012. [online]. Dostopno na:

http://www.google.si/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&ved=0ahUKEwiV-

4iwtPzLAhWlE5oKHaLYB5MQFggfMAE&url=http%3A%2F%2Fec.europa.eu%2Fhealt

h%2Freports%2Fdocs%2Fhealth_glance_2012_en.pdf&usg=AFQjCNFH-

AGzRoBG9AHTVomMKQ9sGA2Ciw [7.4.2016].

OECD, Health at a Glance: Europe 2014. [online]. Dostopno na:

http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-europe-

2014_health_glance_eur-2014-en [7.4.2016].

http://www.nkt-z.si/

http://www.oecd.org/health/health-systems/health-at-a-glance-19991312.htm

95

OECD Health Statistics. [online]. Dostopno na:

http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en [7.4.2016].

Odredba o seznamu zdravstvenih storitev, za katere se zahteva predhodna odobritev.

Uradni list RS št. 6/2014. [online]. Dostopno na:

https://www.uradni-list.si/1/content?id=116113#!/Odredba-o-seznamu-zdravstvenih-

storitev-za-katere-se-zahteva-predhodna-odobritev [7.4.2016].

Poslovno poročilo Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, za leta 2004-2015

[online]. Dostopno na:

http://www.zzzs.si/ZZZS/info/egradiva.nsf/poslovno_porocilo_slo?OpenView&count=100

0 [06.04.2016].

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja. Neuradno prečiščeno besedilo. [online].

Dostopno na:

http://www.zzzs.si/ZZZS/info/egradiva.nsf/o/5580D0555F5A1FEAC1256CFB003BB45C

[6.1.2013].

Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. 1.4.2014. Uradni

list RS št. 25/2004. [online]. Dostopno na:

https://www.uradni-list.si/1/content?id=116991#!/Spremembe-in-dopolnitve-Pravil-

obveznega-zdravstvenega-zavarovanja [6.4.2016].

Sklep o določitvi odstotkov zdravstvenih storitev, ki se zagotavljajo v obveznem

zdravstvenem zavarovanju. Neuradno prečiščeno besedilo. [online]. Dostopno na:

http://www.zzzs.si/ZZZS/info/egradiva.nsf/o/9458214546CFFCC6C1256B5D00255C9D

[05.04.2016].

Triglav Zdravstvena zavarovalnica d.d. Celovita zdravstvena obravnava. [online].

Dostopno na:

http://www.zdravstvena.net/zavarovanja/celovita-zdravstvena-obravnava [26.4.2016].

Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in sveta z dne 29. aprila 2014 o

koordinaciji sistemov socialne varnosti. Uradni list Evropske unije z dne 30.4.2004, št. L

166/1. [online]. Dostopno na:

http://eur-lex.europa.eu/legal-content/SL/TXT/?uri=OJ:L:2004:166:TOC [6.4.2016].

Vzajemna zdravstvena zavarovalnica. Zdravstvena polica[online]. Dostopno na:

https://www.vzajemna.si/sl/zavarovanja/zdravstvena-polica/o-zdravstveni-polici/

[26.4.2016].

WHO, Data and statistics, Interactive maps of health financing indicators. [online]. Dostopno na:

http://www.who.int/health_financing/data-statistics/en/ [09.04.2016].

WHO, Global Health Observatory (GHO) data. Country statistics. [online]. Dostopno na:

http://www.who.int/gho/countries/en/ [31.03.2016].

http://www.zdravstvena.net/zavarovanja/celovita-zdravstvena-obravnava

http://www.who.int/health_financing/data-statistics/en/

http://www.who.int/gho/countries/en/

96

WHO, Health topics. [online]. Dostopno na:

http://www.who.int/topics/en/ [09.04.2016].

ZZVZZ-M, Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in

zdravstvenem zavarovanju. 5.11.2013. Uradni list RS št. 91/2013. [online]. Dostopno na:

https://www.uradni-list.si/1/content?id=114966#!/Zakon-o-spremembah-in-dopolnitvah-

Zakona-o-zdravstvenem-varstvu-in-zdravstvenem-zavarovanju-(ZZVZZ-M) [6.4.2016].

ZZZS. Področje za urejanje zavarovanj in mednarodno zdravstveno zavarovanje. Poročilo

o povračilu stroškov specialistično ambulantnega in bolnišničnega zdravljenja, nabave

medicinskih pripomočkov in zdravil v tujini na podlagi 44. c člena ZZVZZ v obdobju od

1.1.2015 do 31.12.2015 (interno gradivo). 2016.

ZZZS 1a. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Informacije in storitve za

zavarovane osebe. Zdravstveno zavarovanje v tujini. Evropski pravni red in mednarodni

sporazumi o socialnem zavarovanju. Evropski pravni red in mednarodni sporazumi o

socialnem zavarovanju. [online]. Dostopno na:

https://zavarovanec.zzzs.si/wps/portal/portali/azos/zav_tujina/sporazumi/!ut/p/b1/04_Sj9C

Pykssy0xPLMnMz0vMAfGjzOLNDHwdPTwNDD3cDQ2dDTy9nC1MjIPDjA2MzYAKI

vEoMDQhUb-_SZipgaePq7GLl6-

ZoYGzAYn6LUy8HA08Tc18TM1NLY0MDAwJ6ffSj0rPyU8CejVcPwpVMRa3oCrAYh

lYgQEO4IhhAmZw-Xnk56bqF-

SGhkZUBntmmTgqAgA9J4JZ/dl4/d5/L2dJQSEvUUt3QS80SmtFL1o2XzYwTUFISTAx

SEcxMUMwSUpDODQzU1YzMEo3/ [6.4.2016].

ZZZS 1b. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Informacije in storitve za

zavarovane osebe. Zdravstveno zavarovanje v tujini. Pravice med potovanjem in bivanjem

v tujini. [online]. Dostopno na:

https://zavarovanec.zzzs.si/wps/portal/portali/azos/zav_tujina/pravice_tujina/!ut/p/b1/04_Sj

9CPykssy0xPLMnMz0vMAfGjzOLNDHwdPTwNDD3cDQ2dDTy9nC1MjIPDjA28zIEK

IvEoMDQhUb-_SZipgaePq7GLl6-

ZoYGzAYn6LUy8HA08Tc18TM1NLY0MDAwJ6ffSj0rPyU8CejVcPwpVMRa3oCrAYh

lYgQEO4IhhAmZw-Xnk56bqF-

SGhkZUBntmmTgqAgAmiTyN/dl4/d5/L2dJQSEvUUt3QS80SmtFL1o2XzYwTUFISTAx

SEcxMUMwSUpDODQzU1YzMFA3/# [6.4.2016].

ZZZS 1c. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije. Informacije in storitve za

zavarovane osebe. Zdravstveno zavarovanje v tujini. Informacije o tujih državah. [online].

Dostopno na:

https://zavarovanec.zzzs.si/wps/portal/portali/azos/zav_tujina/info_tujina/!ut/p/b1/04_Sj9C

Pykssy0xPLMnMz0vMAfGjzOLNDHwdPTwNDD3cncNMDTx9XM0DfD1djQyMjPS99

KPSc_KTgErD9aNQFfubQBQbu3j5mhkaOBugK7Aw8XI08DQ18zE1N7U0MjAwhCow

wAEcDfT9PPJzU_ULsoODPModFQEJX9Vy/dl4/d5/L2dJQSEvUUt3QS80SmtFL1o2Xz

YwTUFISTAxSEcxMUMwSUpDODQzU1YzMDM2/ [22.03.2016].

https://zavarovanec.zzzs.si/wps/portal/portali/azos/zav_tujina/sporazumi/!ut/p/b1/04_Sj9CPykssy0xPLMnMz0vMAfGjzOLNDHwdPTwNDD3cDQ2dDTy9nC1MjIPDjA2MzYAKIvEoMDQhUb-_SZipgaePq7GLl6-ZoYGzAYn6LUy8HA08Tc18TM1NLY0MDAwJ6ffSj0rPyU8CejVcPwpVMRa3oCrAYhlYgQEO4IhhAmZw-Xnk56bqF-SGhkZUBntmmTgqAgA9J4JZ/dl4/d5/L2dJQSEvUUt3QS80SmtFL1o2XzYwTUFISTAxSEcxMUMwSUpDODQzU1YzMEo3/







I

DELOVNI ŽIVLJENJEPIS

Osebni podatki

Ime in priimek Martina Copot

Datum rojstva 22.04.1974

E-pošta [email protected]

Zaposlitve

Obdobje od 01.04.1997 do 14.04.1999

Delodajalec Mura, European Fashion Design

Plese 2, 9000 Murska Sobota

Delovno mesto Izvozni referent

Ključne naloge in rezultati Trženje proizvodnih kapacitet, kalkulacije cen,

načrtovanje zasedenosti proizvodnih linij, organizacija

dobav, podpora tujim poslovnim partnerjem, reševanje

reklamacij, vzpostavljanje stikov z novimi poslovnimi

partnerji.

Obdobje od 15.04.1999 (še traja)

Delodajalec Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije,

Območna enota Murska Sobota

Slovenska 48, 9000 Murska Sobota

Delovno mesto Vodja oddelka I

Ključne naloge in rezultati Vodenje oddelka za izvajanje obveznega zdravstvenega

zavarovanja na območni enoti, vodenje projekta za

vzpostavitev celovite informacijske podpore obračunu

nadomestil plač na ZZZS in skrbništvo aplikacije za

obračun nadomestil plač. Članstvo v projektu za

prilagoditev procesov in računalniških aplikacij uvedbi

evra na ZZZS. Sodelovanje pri pripravi zakonov in

podzakonskih aktov za področje zdravstvenega

zavarovanja in usklajevanja transferjev, pri pripravi

navodil za področje nadomestil plač za delodajalce,

programske hiše in pogodbene izvajalce zdravstvenih

storitev.

II

Formalno izobraževanje

Obdobje 1988-1992

Srednja šola Srednja ekonomska šola Murska Sobota

Pridobljena izobrazba Ekonomsko-komercialni tehnik

Obdobje 1992-1997

Dodiplomski študij Ekonomsko-poslovna fakulteta Maribor

Pridobljena izobrazba Univerzitetni diplomirani ekonomist

Obdobje do 2016

Podiplomski študij

Program in smer

Dodatna pridobljena

znanja

Ekonomsko-poslovna fakulteta Maribor

Ekonomija in poslovne vede, Mednarodna ekonomija

Strokovni izpit iz splošnega upravnega postopka, izpit iz

poslovanja z dokumentarnim gradivom, dodatna

izobraževanja s področja varstva osebnih podatkov,

javnega nastopanja, vodenja letnih razgovorov,

situacijskega vodenja in komuniciranja.

Bibliografija Soavtorstvo knjige:

Dejavniki, ki vplivajo na zdravje Romov v Pomurju,

Murska Sobota, Zavod za zdravstveno varstvo, 2011

ISBN 978-961-6679-13-8

COBISS.SI-ID 254818048

Documents

EKONOMSKI UČINKI DIREKTIVE EU O UVELJAVLJANJU PRAVIC ... · zdravstvena organizacija (WHO), Regionalna pisarna za Evropo, je razvila model, ki je identificiral sedem korakov dostopnosti