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Datos de un paciente neonato
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA DE ENFERMERA
FORMULARIO DE HISTORIA DE SALUD ENFERMERA:FECHA:
1. RECOLECCIN DE INFORMACIN: 1.1. DATOS GENERALES BSICOS:Nombre:Edad:
Sexo
Femenino:
Masculino:
Estado civil
Soltero:
Casado:
Viudo:
Divorciado:
Otros:
Religin:
Instruccin:
Ocupacin:
Lugar de procedencia:
Lugar de Residencia:
Direccin domiciliaria
Telfono
Domicilio:
Mvil:
Informacin Brindada por:
Paciente:
Familia:
Amigos:
Otros:Diagnstico mdico:
HIPERBILIRRUBINEMIA
(ICTERICIA NEONATAL)
1.2. CAUSAS DE LA CONSULTA:Presencia Ictericia generalizada.
1.3. PROBLEMA ACTUAL: Hiperbilirrubinemia indirecta.1.4. ANTECEDENTES PERSONALES:1.4.1. Enfermedades de la infancia: 1.4.2. Enfermedades infecciosas:
1.4.3. Traumatismos: Trauma Obsttrico1.4.4. Antecedentes Gineco-Obsttricos:
1.4.5. Otras enfermedades1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES: (Diabetes, cncer, alergias, enfermedades cardiacas, renales, trastornos mentales, epilepsia, artritis u otras enfermedades importantes).
PatologaParentesco del Paciente
Condicin Actual (curado, no curado, complicacin).
No procedeNo procedeNo procede
2. VALORACIN:
2.1. VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:
2.1.1. Patrn de Percepcin Control de la Salud No procedeAspecto general (vestido/arreglo personal)
AdecuadoDescuidadoExtravagante
ExageradoMeticulosoOtros
Conocimientos sobre su enfermedad
SiNo
Qu conoce:
Actitud y comportamientos frente a su enfermedad
AceptacinRechazoIndiferencia
SobrevaloracinReivindicativaOtros
Comportamientos realizados al respecto:
Pautas /recomendaciones teraputicas
NingunaSeguimiento CorrectoSeguimiento Incorrecto
Hbitos Txicos
TabacoAlcoholDrogas
Riesgo
2.1.2. Patrn Nutricional Metablico
Peso 2500 kgTalla 48 cmConstitucin Delgado
IMCPA
Caractersticas
Piel
Ictericia Generalizada
MucosaIctricas
Apetito
NormalAumentadoDisminuido
X
Consumo diario habitual
Ingesta de lquidosLactancia Materna a Libre demandaSuplementos
NauseaVmitosPrtesis dentales
Problemas
MasticacinDeglucin
Digestin de Alimentos
Preferencias alimentarias
Restricciones /evitaciones
Conocimientos sobre alimentos y dieta equilibrada
Suficiente
Insuficiente
Hbitos, opiniones e historia familiar respecto a la comida
Problemas de cicatrizacin
2.1.3. Patrn de Eliminacin
Eliminacin intestinal
FrecuenciaCaractersticas Heces de color oscuroMalestar
ControlMotivosLaxantes
Uso de dispositivos y materiales para su control
Ostomas
Otros Paal
Estreimiento
Eliminacin vesical
FrecuenciaCaractersticasMalestar
Control
MotivosDiurticos
Uso de dispositivos (sonda)
Otros
Eliminacin Cutnea
NormalProfusaEscasa
Problemas con el olor
Secreciones
2.1.4. Patrn de Actividad Ejercicio
Expresin facial
Tensa XRelajadaAlegre
Triste XEnfadadaOtras
Caractersticas del habla
Comportamiento motor
Adecuado al contextoInhibicinAgitacin/ inquietud
TembloresRigidezEstereotipas/ manerismos
TicsOtros
Reacciones extrapiramidales
Regularidad del comportamiento motor
FrecuenciaIrregularIntensidadDisminuidaDuracin
Caractersticas del comportamiento motor
Controlable Limitante XIncapacitante
Opinin / sentimientos con respecto al comportamiento motor
IndiferenteAlegre/ AceptadoPreocupado
Deseos o participacin en actividades de consumo de energa
Cambio notable de habilidades o funciones
2.1.5. Patrn de Sueo Descanso
Horas de sueo nocturno
Otros descansos de la Tarde
Historia anterior de insomnio
Medicacin para dormir (nombre)
Percepcin personal del patrn
AdecuadaExcesiva XDisminuida
2.1.6. Patrn Cognitivo Perceptual
Nivel de conciencia y actitud respecto al entorno
HipervigilanteConfusinDesrealizacin
SomnolientoSigue solo instruccionesNo responde a estmulos externos
Otros
Atencin orientacin
Atencin fluctuanteDistractibilidad
Orientacin / Reconoce
Lugar donde se encuentraDomicilioCiudad / pas
Da / mesAoEstacin
Nombre completoEdad, fecha nacimientoProfesin
Personas significativasGrado de relacin
Alternativas Perceptivas
AuditivasVisualesTctiles
OlfativasIlusionesOtras
Localizacin de la percepcin
InternaExterna
Memoria e inteligencia
Memoria inmediata/recienteMemoria remota
Retrasos intelectuales
Organizacin pensamiento lenguaje
Contenido
Coherente y organizado SiNo
DeliranteSiNo
Otras ideas o pensamientos recurrentes molestos
Expresin de lenguaje
VelocidadCantidadVolumen
Tono y modulacin
Otras alteraciones
2.1.7. Patrn Autopercepcin AutoconceptoReactividad emocional
Adecuada al contextoPobreza sentimientosExpansin afectiva
Tonalidad AfectivaAgradableDesagradable
Percepcin de imagen corporal
Ajustada a la realidadConfusaEquivocada
Actitud frente a su cuerpo
AceptacinRechazoOtros
Autodescripcin de si mismo
Ajustada a la realidad
Sobrevaloracin capacidades y logros personales
Exageracin errores y desgracias / infravaloracin xitos
Otros
Autoevaluacin general y competencia personal
Sentimientos respecto a autoevaluacin personal
TristezaInferioridad Culpabilidad
InutilidadImpotenciaEuforia
AnsiedadRabiaSuperioridad
Otros
Ideas de suicidio
Comportamientos adaptados para afrontar/ compensar los sentimientos
2.1.8. Patrn Rol de Relaciones
Nivel de independencia de la persona
FsicaTotalParcial
EconmicaTotalParcial
PsicosocialTotalParcial
Estructura y roles familiares
rbol Genealgico
Personas con las que convive
EsposaHija/oPadresOtros
Rol/ Responsabilidad dentro del ncleo familiar
Esposo/ padreHijoOtros
Percepcin sobre el rol:
SatisfactoriaInsatisfactoria
Relaciones Familiares
Sin problemas de intersProblemas por la enfermedadOtros
Percepcin de la Relacin
SatisfactoriaInsatisfactoria
Sentimientos con respecto a las relaciones familiares
AnsiedadMiedoCulpabilidad
TristezaInutilidadInferioridad
ImpotenciaRabiaSuperioridad
Seguridad/ TranquilidadOtros
PorqueReaccin de la familia a la enfermedad / hospitalizacin / institucin / equipo.
PreocupacinApoyoTranquilidad
CulpaDesintersAnsiedad
Otros
Porqu
Personas del ambiente ms significativas y principal confidente
Relaciones Sociales
Participacin en actividades sociales o culturalesSiNo
Participacin en actividades ocio y tiempo libreSiNo
Averige que hace
Percepcin de las relaciones extra familiares
SatisfactoriaInsatisfactoria
Condicin escolar / laboral
2.1.9. Patrn de Sexualidad Reproduccin
Edad de menarquia
Edad de Menopausia
Problemas manifestados
Embarazos
Abortos
Problemas manifestados
Nmero de Hijos:
Parejas sexuales:
Mtodos anticonceptivos que utiliza
Valoracin de su identidad sexual
SatisfactoriaIndiferenteInsatisfactoria
Problemas de diferenciacin y/o identidad sexual :
2.1.10. Patrn de Adaptacin Tolerancia al estrs
Estado de tensin / ansiedad
ControladoTemporalGeneralizado
Percepcin de control de la situacin
Sentimientos asociados.
AlegraRabiaTristeza
FrustracinImpotenciaDesesperanza
DepresinOtros
Grado de incapacitacin personal, laboral, social:
Sistema de soporte o apoyo:
Respuesta/ estrategias habituales de adaptacin/ control
SomatizacionesInhibicin Agitacin/ agresin
2.1.11. Patrones de valores y Creencias
Valores y creencias importantes en su historia personal
Valores y creencias importantes en su historia familiar
Normas de su cultura o aspectos personales que desea sean tenidos en cuenta
Deseos de realizar prcticas religiosas
2.2. EXMEN FSICO:
2.2.1. Apariencia General
2.2.1.1. Problemas RealesHiperbilirrubinemia Indirecta: con la presencia de ictericia generalizada.2.2.1.2. Problemas potenciales
Encefalopata por hiperbilirrubinemia.
Hipoacusia.
Coreoatetosis.2.2.2. Signos Vitales
2.2.2.1. Pulso: 130 x`2.2.2.2. Temperatura: 36.5 C2.2.2.3. Presin Arterial: 130/90 mmHg2.2.2.4. Frecuencia Respiratoria: 45 x`
2.2.3. Medidas Antropomtricas
2.2.3.1. Talla: 48 cm2.2.3.2. Peso: 2500 kg2.2.3.3. Permetros
2.2.3.3.1. Ceflico: 32 cm 2.2.3.3.2. Torcico: 31 cm2.2.3.3.3. Branquial: 6 cm2.2.4. Sistema Neurolgico.2.2.4.1. Problemas Reales
Ninguno2.2.4.2. Problemas potenciales
Ninguno2.2.5. rganos de los Sentidos.
2.2.5.1. Problemas Reales
Esclera y conjuntiva amarillenta.2.2.5.2. Problemas potenciales
2.2.6. Sistema respiratorio
Respiraciones: 45 x`2.2.7. Sistema Cardiovascular
Latidos: 130 x`
2.2.8. Sistema Gastrointestinal
Ruidos hidroaereos presentes2.2.9. Sistema Msculo-Esqueltico
Sistema msculo esqueltico adecuado al nacer, extremidades superiores en flexin, extremidades inferiores en extensin. 2.2.10. Sistema Endocrino
Presencia de diaforesis.2.2.11. Sistema Renal (genito-urinario)
Ninguno
2.3. MEDIOS DE DIAGNSTICO:
Fecha del examenNombre del examenPropsito del examen Valores normalesHallazgos e interpretacin
Grupo sanguneo y factor Rh en madre y nio.
Hematocrito, reticulocitos.
Dosaje de bilirrubinas totales y fraccionadas en sangre perifrica.
Prueba de Coombs directa.
Estudio de lmina perifrica (morfologa de glbulos rojos).Para determinar el grupo sanguneo entre madre e hijo.Para transfundir sangre de madre a hijo.
Para encontrar un donante.
Tabla N 01: Indicaciones de Fototerapia y/o Exanguino transfusin en
Recin nacidos prematuros < 35 semanas
Tomado de Guas de prctica clnica para la atencin del recin nacido:
Gua tcnica / Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Lima: Ministerio de Salud; 2007. Pg. 872.4. MEDICACINNombre del FrmacoAccin principal Efectos adversosVas y Dosis
(paciente) Cuidados especficos de enfermera
2.5. TRATAMIENTO
FOTOTERAPIA
Escuela de Enfermera Universidad Nacional de Chimborazo