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Décimo

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ContenidoINTRODUCCIÓN............................................................................................................................3

DEFINICIÓN..................................................................................................................................3

EPIDEMIOLOGÍA...........................................................................................................................3

ETIOLOGÍA....................................................................................................................................4

CLASIFICACIÓN.............................................................................................................................5

Tipo 1................................................................................................................................5

Tipo 2................................................................................................................................5

Tipo 3................................................................................................................................5

Tipo 4................................................................................................................................5

Tipo 5................................................................................................................................6

Tipo 6................................................................................................................................6

Tipo 7................................................................................................................................6

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.......................................................................................................6

TRATAMIENTO.............................................................................................................................7

Musculoesqueléticas................................................................................................................7

Cardiovasculares......................................................................................................................8

Oftalmológicas.........................................................................................................................8

ALTERACIONES EN LA ESCÁPULA.................................................................................................9

BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................................................10

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Décimo

INTRODUCCIÓN El síndrome de Ehlers –Danlos es un grupo diverso de enfermedades hereditarias de tipo autosómico recesivo o dominante que están relacionadas con una alteración genética de la estructura y síntesis del colágeno y del tejido conectivo, causado por mutaciones en los genes que codifica el colágeno fibrilar o las enzimas comprometidas en la modificación post-translacional de dichos colágenos. Se han definido seis formas clínicas según la clasificación de Villenfranche. [1] [2]

En el síndrome de Ehlers-Danlos la piel, las articulaciones y los vasos sanguíneos son los órganos que se ven principalmente afectados, lo que se manifiesta principalmente por la hiperlaxitud de las articulaciones, hiperextensibilidad y fragilidad de la piel.

El síndrome de Ehlers-Danlos es una enfermedad que a menudo pasa desapercibida y las personas afectadas son tratadas por problemas relacionados con la enfermedad sin que el profesional de salud tenga en cuenta la patología subyacente.

DEFINICIÓNLos pacientes con el síndrome de Ehlers -Danlos suelen tener hiperextensibilidad de las articulaciones y los tejidos de colágeno. [3]

La anomalía básica en el síndrome de Ehlers-Danlos es la formación anormal del tejido conectivo que constituye la armazón que da soporte y sostén a la mayoría de los órganos y sistemas. La movilidad de una articulación está determinada por los ligamentos que la controlan, por lo que la causa primaria de la hiperlaxitud articular es ligamentosa y ello está definido por los genes que codifican la síntesis de colágeno, elastina y fibrilina.

En la población normal la hiperlaxitud es máxima al nacimiento y disminuye de forma cada vez más lenta durante el transcurso de la vida. La hipermovilidad articular es más frecuente en mujeres que en hombres y aparece en alrededor de un 10% en caucásicos. Sólo cuando la hipermovilidad e hiperextensión de las articulaciones producen síntomas se considera que la persona tiene un "síndrome de hiperlaxitud".

En el contexto de la hiperlaxitud articular, las enfermedades genéticas como el síndrome de Marfan, la osteogénesis imperfecta, y el síndrome de Ehlers-Danlos constituyen un grupo particular. [4]

EPIDEMIOLOGÍA

El síndrome de Ehlers-Danlos tiene una prevalencia mundial de 0, 05 por cada 100 000 nacidos vivos. Dentro de esta entidad encontramos diferentes tipos que muestra la siguiente estadística:

Síndrome de Ehlers-Danlos tipo hipermóvil 12,5% Síndrome de Ehlers-Danlos tipo clásico 3,5 % Síndrome de Ehlers-Danlos tipo cifoscoliosis 1% Síndrome de Ehlers-Danlos tipo vascular 1 % [5]

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ETIOLOGÍAEsta colagenopatía comprende un grupo de alteraciones del tejido conectivo que tienen diferentes manifestaciones clínicas. En el pasado se describían 8 subtipos, pero en la actualidad se distinguen 6 tipos claramente definidos. Cada subtipo presenta características fenotípicas específicas relacionadas con distintos genes que condicionan la alteración de diversas proteínas relacionadas con la estructura del colágeno, se detallan a continuación [6]:

Tipo (Villefranche)

Antigua clasificación

Criterios diagnósticos mayores

Herencia

Alteración bioquímica

Gen y loci

Clásico I (Gravis) Hiperextensibilidad cutánea

Cicatrices atróficas y amplias

Hiperlaxitud articular

AD Cadenas pro α 1 y pro α 2 de colágeno tipo V

COL5A1 (9q34)

II (Mitis) COL5A2 (2q14)

Hipermovilidad III (Hipermovilidad benigna)

Hiperlaxitud articular generalizada con luxaciones y dolor crónico

Piel hiperextensible y suave

AD Cadena pro α 1 de colágeno tipo III

COL3A1 (2q31)

Tenascina XB TNXB (6p21)

Vascular IV (Arterial – equimótico)

Fragilidad y/o roturas arteriales/intestinales/uterinasEquimosis extensas Piel transparente y fin Apariencia facial característica (lipodistrofia cutánea)

AD Cadena pro α 1 de colágeno tipo III

COL3A1 (2q31)

Cifoescoliosis VI (Ocular-escoliosis )

Escoliosis progresiva e hipotonía neonatal Hiperlaxitud articular Fragilidad esclerótica y rotura del globo ocular

AR Lisilhidroxilasa PLOD1 (1p36)

Artrocalasia VIIA y VIIB (artrocalasia congénita múltiple)

Severa hiperlaxitud articular con luxaciones recurrentes Luxación congénita bilateral de caderas

AD Cadenas pro α 1 y pro α 2 de colágeno tipo I

COL1A1 (17q21)COL1A2 (7q21)

Dermatosparaxis VIIC(dermatosparaxis humana)

Fragilidad severa de la piel Piel excesiva y redundante

AD Peptidasa de procolágeno Lisiloxidasa

ADAMTS2(5q23)

VLigada al X

XR

Otras formas VII (periodontal) AD (12p13)

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X (déficit en fibronectina)

CLASIFICACIÓN SED Clásico. Antiguamente llamado SED tipo I-II .

SED Hipermovible. Antiguamente llamado SED tipo III (SHA)

SED Vascular ( SEDV). Antiguamente llamado SED tipo IV.

SED Cifoescoliótico (u Oculo-Escoliótico). Antiguamente llamado SED tipo VI.

SED tipo Artrocalasia (dislocación congénita de caderas). Antiguamente parte del SED tipo VII.

SED tipo Dermatoparaxis. Antiguamente parte del SED tipo VII.

Tipo 1

La forma “gravis” se adquiere por el gen autosómico dominante y se caracteriza porque el paciente presenta una piel frágil, suave y delgada donde se transparentan las venas, además de la tendencia a desarrollar hematomas por traumas mínimos, sus manos presentan mayor elasticidad y los dedos pueden doblarse con bastante facilidad. Estos pacientes tienen tendencia a presentar anomalías congénitas como la luxación de cadera y pie zambo.

Tipo 2 La forma “mittis”, que se adquiere por presencia de un gen autosómico dominante. En este tipo de cuadro, las manifestaciones clínicas son moderadas, observándose que la hiperlaxitud de las articulaciones y la hiperelasticidad de la piel son poco marcadas y que además existe una menor frecuencia de rupturas vasculares y hernias.

Tipo 3 Llamado también “Tipo Benigno Hipermóvil”; en el cual no se presentan alteraciones de importancia en la piel, existiendo mas bien anomalías de tipo óseo, con hiperlaxitud en las articulaciones, sin producir deformidades como la escoliosis, existiendo además complicaciones de tipo vascular como la ruptura de vasos sanguíneos, prolapso mitral y endocarditis de tipo infecciosa.

Tipo 4 Conocido también como “equimótico”, arterial o de SackBarabas, el que se adquiere por la presencia de un gen autosómico dominante, con la presencia de defectos en la producción de colágeno tipo III, componente esencial de los órganos distensibles: vasos sanguíneos, piel, pulmones e intestinos y cuya deficiencia total o parcial, provocará lesiones en los órganos mencionados además de vasos arteriales, presentando a su vez una piel fina, poco extensible e hipermovilidad articular limitada en los dedos.

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Tipo 5 Es similar al de tipo 2, sin embargo, se diferencia de este porque se adquiere por un gen autosómico recesivo o un gen ligado al cromosoma X, presentando hiperextensibilidad, fragilidad de la piel, edemas hiperlaxitud de las articulaciones y múltiples hematomas y equimosis.

Tipo 6 Se adquiere exclusivamente por un gen autosómico recesivo, que produce un defecto sobre la lisilhidroxilasa, con su consiguiente déficit, produciéndose luxaciones articulares, escoliosis severas y alteraciones oculares que inicialmente se manifiestan con una esclerótica frágil y ocasional debilidad muscular.

Tipo 7 Está determinada por un gen autosómico recesivo, el cual afecta principalmente al colágeno tipo I, lo que produce laxitud e inestabilidad de las articulaciones, llegando a afectar las caderas produciéndose una osteoartritis como también luxaciones en hombros, rodillas y codos, existiendo además hiperelasticidad y fragilidad de la piel. [7]

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El síndrome de Ehlers-Danlos debe sospecharse clínicamente. Se manifiesta por hipermovilidad articular con hiperextensibilidad asociada a anomalías cutáneas. La piel es frágil e hiperelástica por lo que se daña con facilidad y presenta dificultades para la cicatrización. La tendencia a las luxaciones es típica del trastorno así como la fragilidad de los vasos sanguíneos. [4]

[8]

Preoperative Spine Radiographs Showing Right Lumbar Scoliosis of 36° from L1 to L4, Rotational Subluxation in L3-L4 (A), and Lumbar Kyphosis of 20° from L2 to L4 (B).

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Postoperative AP (A) and Lateral (B) Spine Radiographs Showing Satisfactory Trunk Balance Without Any Decompensation.

TRATAMIENTO Se debe realizar en base a las manifestaciones clínicas que presente el paciente.

En el SED tipo cifoescoliosis, se debe tratar la cifoescoliosis cuando sea necesario, mediante un cirujano ortopédico, si es necesaria la cirugía; fisioterapia para fortalecer los músculos, ortesis para sostener las articulaciones que sean inestables. Uso de cojines protectores y casos cuando se realice actividades deportivas. Controlar la presión sanguínea para reducir el riesgo de roturas arteriales; administrar tratamiento con betabloqueantes según sea necesario, para prevenir una mayor dilatación de la raíz aórtica. [9]

Musculoesqueléticas Derivación a un cirujano ortopédico para tratar la cifoescoliosis No se contraindica la cirugía ortopédica en las personas con SED, se puede realizar si

es necesaria Se recomienda fisioterapia para niños mayores, adolescentes y adultos, para

fortalecer los grandes grupos musculares, especialmente en la cintura escapular, y para evitar la dislocación recurrente del hombro; también se recomienda natación

Debido a la fragilidad de la piel, los protectores de las espinillas, rodillas y codos son útiles para prevenir laceraciones, especialmente en niños; si realizan deportes activos, se recomienda el uso de cascos en la cabeza. [9]

Cardiovasculares Vigilar y controlar la presión arterial para reducir el riesgo de rotura arterial

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La cirugía vascular conlleva un enorme peligro, no existen registros en el bibliografía, la revisión realizada por Freeman y colaboradores en 1998 sobre las complicaciones del SED tipo vascular es relevante

Se puede necesitar administrar tratamiento con betabloqueantes en las personas que tienen dilatación de la raíz aórtica, para evitar una mayor dilatación [9]

Oftalmológicas Miopía y/o astigmatismo se pueden corregir con gafas o lentes de contacto. Está indicado el tratamiento láser de retina, en caso de desprendimiento inminente.

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Radiografía antero-posterior de hombro derecho después de 16 meses después de una artroplastia de hombro. El estrechamiento de la distancia entre el acromion y la cabeza del húmero se ve en esta imagen es sugerente de debilidad o un desgarro del manguito de los rotadores superiores

ALTERACIONES EN LA ESCÁPULA

Las neuropatías de extremidades superiores, se han descrito con frecuencia en Síndrome de Ehlers Danlos, neuropatías limitadas a la extremidad inferior en Síndrome de Ehlers Danlos son aparentemente menos común, y los pacientes con Síndrome de Ehlers Danlos y neuropatías de las extremidades superiores e inferiores son probablemente rara. [3]

La principal causa extrínseca de neuropatías periescapulares de puede haber sido la forma de la terapia física que se realizó, similar a lesiones por estiramiento reportadas en la terapia y las circunstancias no terapéuticas. El diagnóstico de Síndrome de Ehlers Danlos junto con neuropatía hereditaria con parálisis por presión, probablemente aumentó la propensión para el trauma del nervio.

Además de estar en correlación con el tipo II del Síndrome de Ehlers Danlos (donde se puede producir la formación anormal de la cicatriz), hombro doloroso y rígido después de la artroplastia de hombro puede haber sido influenciado por el "relleno excesivo" de la articulación glenohumeral.

La coexistencia de Síndrome de Ehlers Danlos y neuropatía hereditaria con parálisis por presión es

rara, y estas condiciones contribuyeron al mal resultado después de dos años de la artroplastia de hombro. Por lo tanto, los cirujanos deben tener cuidado de llevar a cabo este procedimiento en pacientes con Síndrome de Ehlers Danlos, y también tenga en cuenta que no puede haber condiciones neurológicas adicionales que pueden comprometer un buen resultado.

Los cirujanos y terapeutas físicos también deben reconocer que estos pacientes son propensos a las lesiones de estiramiento del nervio. [3]

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BIBLIOGRAFÍA

[1]

D. Germain, «orpha.net,» orpha.net, Junio 2006. [En línea]. Available: http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Lng=ES&Expert=1900. [Último acceso: 30 Octubre 2015].

[2]

M. C. Campo Díaz, A. Fortún Campo, A. Beades Martínez, Y. Gato Santiesteban y C. Valdéz Sojo, «Caracterización del síndrome de Ehlers-Danlos tipo III,» Revista de Ciencias Médicas , vol. 17, nº 3, pp. 16 - 24, Mayo - Junio 2013.

[3]

J. G. Skedros, C. M. Phippen, T. D. Langston y C. S. Mears, «Complex Scapular Winging following Total Shoulder Arthroplasty in a Patient with Ehlers-Danlos Syndrome,» Hindawi, 2015.

[4]

M. C. Campo Díaz, A. Fortún Campo y A. Beades Martínez, «Caracterización del síndrome de Ehlers-Danlos tipo III,» Revista de Ciencias Médicas, 2013.

[5]

Orphanet, «Orphanet,» Mayo 2014. [En línea]. Available: http://www.orpha.net/orphacom/cahiers/docs/ES/Prevalencia_de_las_enfermedades_raras_por_prevalencia_decreciente_o_casos.pdf.

[6]

C. Prieto Lobete, I. Llano Rivas, J. Fernandez Toral y P. Madero Barrajón, «Síndrome de Ehlers-Danlos tipo I: importancia del diagnóstico genético,» Anales de Pediatría, vol. 72, nº 2, pp. 157 - 159, Febrero 2010.

[7]

Q. P. G. Diana1, «Revista de Actualización Clínica,» 2014. [En línea]. Available: http://www.revistasbolivianas.org.bo/pdf/raci/v45/v45a02.pdf.

[8]

Y. Liu, R. Gao, X. Zhou y W. Yuan, «Posterior Spinal Fusion for Scoliosis in Ehlers-Danlos Syndrome, Kyphoscoliosis Type,» Healio Orthopedics, 2011.

[9]

H. Yeowell N y B. Steinmann, «GeneReviews® [Internet],» 24 Enero 2013. [En línea]. Available: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1462/. [Último acceso: 29 Octubre 2015].

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