BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

EFUSI PLEURA

A. DEFINISI

Efusi pleura adalah akumulasi cairan secara berlebihan pada cavum pleura,

pada keadaan normal cavum pleura hanya terisi beberapa milliliter (10-20 mL)

cairan. Volume dari cairan pleura yang bertambah sering terkait oleh akibat adanya

kelainan pada pleura, paru, atau penyakit sistemik. Kelainan yang paling sering

menimbulkan efusi pleura antara lain berupa gagal jantung, pneumonia dan penyakit

keganasan.(1,3,12)

II. EPIDEMIOLOGI

Efusi pleura merupakan manifestasi umum adanya penyakit pleura, paru atau

penyakit sistemik lainnya. Prevalensi terjadinya efusi pleura kurang lebih

400/100.000 populasi di Spanyol. Di Amerika serikat setiap tahun ada sekitar 1 juta

penduduknya mengalami efusi pleura. Penyebab umum lainnya adalah keganasan,

diestimasikan efusi pleura akibat keganasan mencapai 150.000 penduduk per tahun di

Amerika Serika. Di Indonesia sendiri, penelitian yang pernah dilakukan di RS

Persahabatan Jakarta, dari 229 kasus efusi pleura pada bulan Juli 1994-Juni 1997,

keganasan merupakan penyebabutama diikuti oleh tuberkulosis, empiema toraks

dankelainan ekstra pulmoner. Secara keseluruhan, insidensi efusi pleura sama antara

pria dan wanita. Namun terdapat perbedaan pada kasus-kasus tertentu dimana

penyakit dasarnya dipengaruhi oleh jenis kelamin. Hampir semua pasien datang ke

dokter dengan keluhan sesak nafas akibat akumulasi cairan dan kompresi parenkim

paru.(4,5,13)

1

III. ETIOLOGI

Etiologi dari efusi pleura dapat ditentukan berdasarkan jenis cairan efusi

apakah tergolong transudat atau eksudat. Sehingga sangat penting menentukan jenis

dari efusi pleura. Berikut ini disajikan berbagai penyebab dari efusi pleura

berdasarkan jenis cairan efusi pleura.(1)

Tipe Eksudat Transudat

Sering Efusi pada pneumoni Gagal jantung

Penyakit keganasan Sirrosis hepatis

Hipoalbuminemia

Kadang Emboli pulmonal Sindrom nefrotik

Reumatoid arthritis Emboli pulmonal

Jarang Abses Hepar atau spleen Perikarditis constrictive

Uremia Meig sindrom

Chylotoraks Superior vena cava

obstruction

Etiologi lainnya dapat diklasifikasikan berdasarkan temuan radiologi dari

efusi pleura yang terjadi.Pada efusi pleura bilateral seringkali disebabkan oleh gagal

jantung atau keganasan.1,3

IV. PATOFISIOLOGI

Akumulasi cairan pleura dapat terjadi karena peningkatan pembentukan dari

cairan pleura atau penurunan absorpsi dari cairan pleura atau keduanya. Peningkatan

pembentukan dari cairan pleura dapat merupakan hasil dari peningkatan tekanan

hidrostatik (contohnya pada gagal jantung kongestif), penurunan dari tekanan

osmotik koloid (contohnya pada sirrosis dan sindrom nefrotik), peningkatan

permeabilitas kapiler (contohnya infeksi atau keganasan), pengaliran cairan melalui

diafragma (contohnya sirrosis hepatis dengan asites) atau penurunan dari tekanan

cavum pleura (contohnya pada atelektasis). Penurunan absorpsi dari cairan pleura

2

disebabkan oleh mekanisme penyumbatan pada aliran limfe atau peningkatan dari

tekanan vena sistemik yang menyebabkan terganggunya aliran limfe (contohnya pada

sindrom vena cava superior).(2)

Adanya cairan pada cavum pleura yang normalnya memiliki tekanan negatif

memberi beberapa efek fisiologi terhadap respirasi. Efusi pleura akan mengganggu

fungsi fisiologis paru dan akan mengakibatkan gangguan ventilasi.(2)

Patofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan cairan dan

protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara

lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi ini terjadi karena

perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstitial submesotelial..(11)

Cairan pleura secara kontinu disekresikan oleh pembuluh darah kapiler di

dalam membran pleura visceral dan parietal, tapi kebanyakan dari parietal. Biasanya,

jumlah cairan yang diproduksi sama dengan yang direabsorbsi oleh aliran limfe dari

pleura visceral. Secara konsekuen, cairan menjaga permukaan pleura basah dan

mengurangi gesekan antara membran pleura selama pernafasan tanpa akumulasi

cairan di cavum pleura. Keseimbangan antara produksi dan absorbsi cairan diatur

oleh tekanan osmotik plasma, hidrostatik, tekanan vena dan permeabilitas dinding

kapiler. Transudat merupakan hasil dari ketidakseimbangan produksi dan absorbsi

dengan membran pleura, dinding vaskuler dan struktur pembuluh limfe normal. Pada

beberapa kasus, produksi meningkat karena tekanan hidrostatik meningkat,

penurunan tekanan onkotik, atau penurunan absorbsi. Sedangkan eksudat, hasil dari

kerusakan struktural atau peningkatan permeabilitas vaskuler. (14)

3

V. DIAGNOSIS

Diagnosis efusi pleura dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisis,

serta pemeriksaan penunjang. Anamnesis yang terdiri dari gejala dan riwayat

penyakit sebelumnya dapat membantu diagnosis efusi pleura sekaligus evaluasi

terhadap kemungkinan penyebab efusi pleura. Contohnya riwayat menderita

pneumonia atau demam dapat mengarah ke kausa infeksi, riwayat penyakit jantung,

ginjal atau hepar dapat mengarah ke efusi transudat.Usia tua, penurunan berat badan

dan perokok dapat mengarah ke kausa keganasan. Gejala klinis yang timbul sangat

bergantung pada jumlah cairan efusi dan kausa dari efusi tersebut. Bahkan ada yang

asimptomatik, gejala yang mungkin didapat antara lain seperti dyspnea, nyeri dada

atau batuk kering. Nyeri dada biasanya bersifat nyeri yang bersifat tajam dan

terlokalisir memburuk pada inspirasi dalam atau batuk dan terkadang pada saat

bergerak. Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan sesak yang ditandai dengan

digunakannya otot-otot bantu pernafasan, pergerakan hemithoraks yang sakit akan

tertinggal dibandingkan sisi yang sehat, palpasi taktil vocal fremitus menurun atau

menghilang, perkusi pada daerah efusi akan redup atau pekak. Pada auskultasi, bunyi

pernafasan akan menurun atau tidak terdengar. Pada efusi pleura masif dapat

4

↑ Tekanan

hidrostatik

↓ Tekanan osmotik koloid

Akumulasi cairan pleura

↑ Produksi cairan

↑ Drainase cairan ke

cavum pleura

↑ Permeabil

itas kapiler

↓Drainase dari

cavum pleuraObstruksi limfatik

ditemukankurangnya usaha untuk bernafas dan tanda-tanda pergesaran mediastinum.(1,4)

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis ditemukan adanya tanda-

tanda efusi, maka diagnosa dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan penunjang.

Pemeriksaan penunjang yang sering digunakan antara lain(3) :

- Foto thoraks

Foto thoraks posisi posteroanterior dan lateral masih menjadi alat

diagnostik yang penting dalam diagnosis efusi pleura. Jumlah cairan yang

dapat dideteksi pada posisi PA adalah diatas 200 ml yang ditandai dengan

menumpulnya sudut costophrenicus. Pada posisi lateral maka akan tampak

sinuscostophrenicus posterior akan tumpul bila jumlah cairan mencapai 50

ml. Peningkatan jumlah efusi akan memberikan gambaran meniscus, paru-

paru menjadi opak dan diafragma akan tertutupi. Pada efusi pleura massif

akan ditandai dengan adanya pergeseran organ mediastinum kearah

kontralateral dari efusi. Pada posisi lateral dekubitus cairan bebas dalam

kavum pleura sangat mudah dideteksi bahkan bila cairan efusi kurang dari

5 ml.(1,3)

- USG thoraks

USG thoraks dapat mendeteksi cairan pada kavum pleura dengan jumlah

yang sangat kecil. Efusi pleura ditandai dengan adanya ruang bebas echo

diantara pleura visceralis dan pleura parietalis. USG sangat berguna untuk

mendeteksi efusi pleura yang terlokulasi dan dapat digunakan untuk

menentukan lokasi torakosentesis.(3)

- CT-scan thoraks

CT-scan pada kasus efusi pleura dapat digunakan bila ingin memastikan

lokasi anatomi yang tepat terjadinya efusi pleura yang tidak dapat diakses

dengan menggunakan foto konvensional dan USG.(3)

5

VI. PENATALAKSANAAN

Tujuan penatalaksanaan efusi pleura adalah terlebih dahulu meringankan

gejala simptomatik dengan cara mengeluarkan akumulasi cairan dari kavum pleura

dan menangani penyebab dari efusi pleura. Pemilihan terapi biasanya bergantung

pada jenis efusi pleura, jumlah efusi pleura dan penyakit yang mendasari. Prinsip

penatalaksanaan pertama adalah menentukan jenis efusi pleura, transudat atau

eksudat. Dibawah ini disajikan tabel perbedaan antara transudat dan eksudat.(5)

Transudat Eksudat

Penampakan Jernih Keruh

Leukosit <10.000 /mm3 >50.000 /mm3

pH >7,2 <7,2

Protein <3 g/dl >3 g/dl

Rasio protein cairan pleura

dan serum

< 0,5 > 0,5

LDH < 200 IU/L > 200 IU/L

Rasio LDH cairan pleura

dan serum

< 0,6 > 0,6

Glukosa > 60 mg/dl < 60 mg/dl

Adapun kriteria lainnya untuk membedakan cairan pleura eksudat atau

transudat yaitu dengan menggunakan kriteria lights (sensitivitas 98% dan spesifisitas

74%). Berikut ini disajikan tabel dari kriteria lights.(1,5)

Dikatakan eksudat bila memenuhi 1 atau lebih dari kriteria berikut

1. Perbandingan antara protein cairan pleura dan protein serum > 0,5

2. Perbandingan antara LDH cairan pleura dan LDH serum > 0,6

3. Kadar LDH cairan pleura >2/3 dari nilai normal tertinggi dari LDH serum

Berdasarkan kriteria lights maka efusi transudat tergolong efusi tanpa

komplikasi, dapat ditangani dengan penanganan konservatif atau antibiotik saja. Akan

tetapi efusi eksudat atau efusi transudat dalam jumlah yang sangat banyak harus

6

ditangani dengan jalan drainase. Pilihan terapi dapat berupa pemasangan chest tube

dan water sealed drainage, pleurodesis dan pembedahan. (5)

Beberapa macam pengobatan atau tindakan yang dapat dilakukan pada efusi

pleura adalah sebagai berikut

1. Obati penyakit yang mendasarinya

a. Hemotoraks

Jika darah memasuki rongga pleura, hemotoraks biasanya

dikeluarkan melalui sebuah selang. Melalui selang tersebut bisa juga

dimasukkan obat untuk membantu memecahkan bekuan darah

(misalnya streptokinase dan streptodornase).Jika perdarahan terus

berlanjut atau jika darah tidak dapat dikeluarkan melalui selang, maka

perlu dilakukan tindakan pembedahan

b. Empiema

Pada empiema diberikan antibiotik dan dilakukan pengeluaran

nanah. Jika nanahnya sangat kental atau telah terkumpul di dalam

bagian fibrosa, maka pengaliran nanah lebih sulit dilakukan dan

sebagian dari tulang rusuk harus diangkat sehingga bisa dipasang

selang yang lebih besar. Kadang perlu dilakukan pembedahan untuk

memotong lapisan terluar dari pleura (dekortikasi).

c. Pleuritis TB.

Pengobatan dengan obat-obat antituberkulosis (Rimfapisin,

INH, Pirazinamid/Etambutol/Streptomisin) memakan waktu 6-12

bulan. Dosis dan cara pemberian obat seperti pada pengobatan

tuberkulosis paru. Pengobatan ini menyebabkan cairan efusi dapat

diserap kembali, tapi untuk menghilangkan eksudat ini dengan cepat

dapat dilakukan torakosentesis. (2)

7

2. Chest tube

Pemasangan chest tube dan water sealed drainage (WSD) dilakukan untuk

terapi efusi pleura dengan cara mengalirkan secara kontinu produksi cairan

dalam kavum pleura. Prosedur sebaiknya dilakukan dengan posisi pasien

berbaring dan tergantung dari gejala klinik. Titik pemasangan chest tube pada

anterior linea aksilaris media pada ICS V. Setelah melakukan proses asepsis,

antisepsis dan drapping, maka dilakukan infiltrasi lidokain 2% secukupnya

pada tempat pemasangan. Insisi kulit dilakukan di ICS V kira-kira sepanjang

¾ inci hingga 1,5 inci, kemudian secara perlahan lakukan diseksi secara

tumpul untuk menembus jaringan yang lebih dalam hingga menembus pleura

parietalis. Masukkan chest tube sesuai ukuran dengan klem penuntun, setelah

selesai maka drain yang terpasang harus disambungkan dengan sistem

drainase yang tepat.Biasanya digunakan botol yang telah berisi air dengan

ketinggian 2 cm untuk sistem drainase. Dilakukan fiksasi jahitan pada luka

bekas insisi dengan jahit matras horizontal dan simpul hidup menggunakan

benang silk ukuran 1,0. Luka kemudian ditutup dengan kasa steril, lalu

dilakukan follow up terhadap undulasi, bubble, warna cairan, produksi cairan

dan klinis pasien.(8,9)

3. Pleurodesis

Pleurodesis dimaksudkan untuk menutup rongga pleura sehingga akan

mencegah penumpukan cairan pluera kembali. Hal ini dipertimbangkan untuk

efusi pleura yang rekuren seperti pada efusi karena keganasan Sebelum

dilakukan pleurodesis, cairan dikeluarkan terlebih dahulu melalui selang dada

dan paru dalam keadaan mengembang.

Pleurodesis dilakukan dengan memakai bahan sklerosis yang

dimasukkan ke dalam rongga pleura. Efektifitas dari bahan ini tergantung

pada kemampuan untuk menimbulkan fibrosis dan obliterasi kapiler pleura.

Bahan-bahan yang dapat dipergunakan untuk keperluan pleurodesis ini yaitu :

Bleomisin, Adriamisin, Siklofosfamid, ustard, Thiotepa, 5 Fluro urasil, perak 8

nitrat, talk, Corynebacterium parvum dan tetrasiklin. Tetrasiklin merupakan

salah satu obat yang juga digunakan pada pleurodesis, harga murah dan

mudah didapat dimana-mana. Setelah tidak ada lagi cairan yang keluar

masukkanlah tetrasiklin sebanyak 500 mg yang sudah dilarutkan dalam 20-30

ml larutan garam fisiologis ke dalam rongga pleura, selanjutnya diikuti segera

dengan 10 ml larutan garam fisiologis untuk pencucian selang dada dan 10 ml

lidokain 2% untuk mengurangi rasa sakit atau dengan memberikan golongan

narkotik 1,5-1 jam sebelum dilakukan pleurodesis. Kemudian kateter diklem

selama 6 jam, ada juga yang melakukan selama 30 menit dan selama itu posisi

penderita diubah-ubah agar tetrasiklin terdistribusi di seluruh rongga pleura.

Bila dalam 24-48 jam cairan tidak keluar lagi selang dada dicabut.

4. Pengobatan pembedahan mungkin diperlukan untuk :

a. Hematoraks terutama setelah trauma

b. Empiema

c. Pleurektomi yaitu mengangkat pleura parietalis; tindakan ini jarang

dilakukan kecuali pada efusi pleura yang telah mengalami kegagalan

setelah mendapat tindakan WSD, pleurodesis kimiawi, radiasi dan

kemoterapi sistemik, penderita dengan prognosis yang buruk atau pada

empiema atau hemotoraks yang tak diobati.

Ligasi duktus torasikus, atau pleuroperitoneal shunting yaitu menghubungkan

rongga pleura dengan rongga peritoneum sehingga cairan pleura mengalir ke rongga

peritoneum. Hal ini dilakukan terutama bila tindakan torakosentesis maupun

pleurodesis tidak memberikan hasil yang memuaskan; misalnya tumor atau trauma

pada kelenjar getah bening.

9

BAB III

KESIMPULAN

Efusi pleura adalah akumulasi cairan abnormal pada kavum pleura yang dapat

disebabkan oleh adanya kelainan pada pleura, paru atau karena penyakit sistemik.

Efusi pleura menjadi penting karena merupakan manifestasi paling sering dari seluruh

penyakit pleura terutama akibat komplikasi penyakit lainnya.(3)

Efusi pleura dapat didiagnosa secara tepat melalui anamnesis, pemeriksaan

fisis dan pemeriksaan penunjang.Tindakan lain seperti torakosentesis, parameter

biokimia, kultur dan sitologi dari cairan pleura dapat dilakukan untuk mengetahui

etiologi sehingga penanganan yang tepat dapat segera diberikan untuk mencegah

komplikasi lebih lanjut dan dapat memberikan prognosis yang lebih baik. Tujuan

utama terapi efusi pleura adalah mengeluarkan akumulasi cairan abnormal tersebut

untuk meringankan gejala subjektif dengan berbagai cara seperti pemasangan chest

tube dan water sealed drainageatau pleurodesis.(3)

10

DAFTAR PUSTAKA

1. McGrath EE, Anderson PP. Diagnosis of Pleural Effusion : A Systemic

Approach..AJCC. 2011;20(2):119-127.

2. Dweik AR. Pleural Disease.The Cleveland Clinic Foundation.2010.

3. Karkhanis RV, Joshi MJ.Pleural Effusion : Diagnosis, Treatment and

Management. Open Access Emergency Medicine. 2012;4: 31-52

4. Garrido VV, Sancho FJ, Blasco H et al. Diagnosis and Treatment of Pleural

Effusion.Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-725. Yu H. Management of Pleural Effusion, Empyema and Lung Abscess.Semin

Intervent Radiol.2011;28:75–86.

6. Sockrider M, Lareau S. Thoracentesis. ATS Journal. 2007;176.

7. Thomsen TW, DeLaPena J, Setnik GS. Thoracentesis. N Engl J Med.

2008;355(15).

8. Manthous C, Tobin M. Chest Tube Thoracostomy. ATS Journal. 2013;170.

9. Ciacca LD, Neal M, Highcock M, Bruce M, Snowden J, O'Donnel A.

Guidelines for the Insertion and Management of Chest Drains. United

Kingdom: NHS Foundation Trust; 2008.10.

10. Panadero R, Antoby VB. Pleurodesis : State of the Art. Eur Respir

J.2008;10;1650-52.

11. Djojodibroto D. Respirologi (repiratory medicine). Jakarta : EGC;2009.

12. Ahmed, Mona, Abdelhalim, Hesham, El Kholy, Nora. Cut-off value of pleural

fluid C-reactive protein in etiologic diagnosis of pleural fluid. Egyptian

Journal of Chest Diseases and Tuberculosis (2014) 63, 617–623.

13. Khairani, Rita, Elisna Syahruddin, Lia Gardenia Partakusuma. Karakteristik

Efusi Pleura di Rumah Sakit Persahabatan. J Respir Indo Vol. 32, No. 3, Juli

2012.

14. Sato, Tetsuo. Differential Diagnosis of Pleural Effusions. JMAJ 49(9-10):315-

319,2006.

11

12