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EFICACIA COMPARATIVA DEL MANTENIMIENTO DE LA
ANESTESIA GENERAL ENDOVENOSA CON PROPOFOL Y LA
COMBINACION PROPOFOL/FENTANIL EN PACIENTES CON
APENDICITIS AGUDA QUE ACUDEN AL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. JUNIO 2000-2001.
RAFAEL ELOY AGUERO PEÑA
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
BARQUISIMETO, 2001
EFICACIA COMPARATIVA DEL MANTENIMIENTO DE LA
ANESTESIA GENERAL ENDOVENOSA CON PROPOFOL Y LA
COMBINACION PROPOFOL/FENTANIL EN PACIENTES CON
APENDICITIS AGUDA QUE ACUDEN AL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. JUNIO 2000-2001.
POR
Rafael Eloy Aguero Peña
Trabajo de grado para optar al grado de Especialista en Anestesiología
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA
BARQUISIMETO, 2001
EFICACIA COMPARATIVA DEL MANTENIMIENTO DE LA
ANESTESIA GENERAL ENDOVENOSA CON PROPOFOL Y LA
COMBINACION PROPOFOL/FENTANIL EN PACIENTES CON
APENDICITIS AGUDA QUE ACUDEN AL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. JUNIO 2000-2001.
POR
Rafael Eloy Aguero Peña
Trabajo de grado aprobado
Dr. Heber Pérez Romero
Tutor
Dr. Carlos Elias Berrios
_____________________________
Dr. Douglas Crespo
Barquisimeto, de Enero de 2001
A Díos, a mi Madre, Alan Eduardo,
mis hermanas y a mis amigos luces
en cada uno de mis éxitos
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Heber Pérez, tutor y amigo, por sus sabios consejos.
Al Dr. Carmine Pascuzzo, el amigo que siempre esta presente en los
momentos importantes, brindando la mano de la manera más incondicional.
A las Doctoras Nelly e Idania, mi triunfo es el fruto de una de sus
cosechas, son un ejemplo, amigas.
María Gracia, compañera y amiga, eres parte de todo esto.
Dras. Saida Garcia, Katiuska y Dr. Nacero, son un ejemplo de
humanidad y acertaron con estimulo para culminar este triunfo.
María Nieves, Karina, Luis Rafael, Indira, Rosa, Angelo, Arelis,
Gerardo e Isidro por su amistad, apoyo y colaboración en mi formación.
Eddy, Karín, Elías, Pachi, Cesar y Gustavo son un excelente equipo.
Sra. Aída y Sra. Dilcia, madres especiales, son un estimulo permanente,
siempre llenas de amor y solidaridad.
A los adjuntos del Servicio de Anestesiología, atentos con un buen
consejo y dispuestos para con nosotros.
Al personal de enfermería del servicio por su vocación.
A los pacientes por su nobleza y prestarse a nuestro aprendizaje.
CURRICULUM VITAE
Rafael Eloy Aguero Peña. MsSc.
Profesor Asistente. Sección de Farmacología. Decanato de Medicina.
Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”
Candidato para obtener el grado de Especialista.
Trabajo de grado EFICACIA COMPARATIVA DEL MANTENIMIENTO DE
LA ANESTESIA GENERAL ENDOVENOSA CON PROPOFOL Y LA
COMBINACION PROPOFOL/FENTANIL EN PACIENTES CON
APENDICITIS AGUDA QUE ACUDEN AL HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. JUNIO 2000-2001.
EFICACIA COMPARATIVA DEL MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA GENERAL ENDOVENOSA CON PROPOFOL Y LA COMBINACION PROPOFOL/FENTANIL EN PACIENTES CON
APENDICITIS AGUDA QUE ACUDEN AL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. JUNIO 2000-2001.
Rafael Eloy Aguero Peña
RESUMEN
Con el propósito de conocer la eficacia del propofol y la combinación propofol/fentanil cuando se utilizan en el mantenimiento de la anestesia general intravenosa, se realizó un ensayo clínico controlado, ciego simple, en 30 pacientes ASA I, divididos al azar en dos grupos, cada paciente recibió por mascarilla O2 100%, fentanil 5µg/kg., Propofol 2 mg/kg. y Vecuronio 0,1 mg/kg. El mantenimiento de la anestesia: N2O 66% en O2 . Grupo Propofol: 50 µg/kg./min. Grupo Propofol/fentanil: propofol 50 µg/kg./min, fentanil 0,03 µg/kg./min. Al final del acto quirúrgico, se suspendieron anestésicos, el paciente se extubó cuando recuperó los reflejos de vías aéreas y la mecánica ventilatoria era clínicamente aceptable y realizó movimientos de todas sus extremidades. Se registraron los parámetros hemodinámicos: Post propofol, Post-fentanil, Post-laringoscopia, Post-intubación, Post-incisión, cada 5 minutos en el intraoperatorio, Post-extubación y en la sala de cuidados post-anestésicos. Se registraron tiempo de Inducción (cesar de contar y perdida del reflejo palpebral). Tiempo de Recuperación (tiempo final de la anestesia hasta la respuesta a la orden de abrir los ojos, hasta recordar la fecha de nacimiento y puntuación de Aldrete > 9 puntos). Se evaluaron efectos adversos. Los dos grupos estudiados eran comparables con respecto a datos demográficos, parámetros hemodinámicos basales, duración de intervención y tiempo de inducción. Con respecto a variables hemodinámicas en el mantenimiento de la anestesia: FC, PAS, PAD y PAM no hay diferencias significativas con los regímenes de mantenimiento. Los patrones de recuperación arrojaron diferencias significativas, siendo mas rápidos para el grupo propofol. Se encontraron: nauseas, prurito y depresión respiratoria en el grupo con fentanil. El mantenimiento de la anestesia total intravenosa con propofol y N2O al 66% en Oxigeno es eficaz, ya que permite una buena estabilidad hemodinámica a lo largo de toda la cirugía, rápida recuperación y sin complicaciones destacables.
INDICE
Capitulo
Página
I. INTRODUCCION 1
II. MATERIALES Y METODOS 5
III. RESULTADOS 12
IV. DISCUSION 22
V. BIBLIOGRAFIA 27
VI. ANEXOS 31
INDICE DE FIGURAS
Figura Página
1 Datos demográficos de los pacientes en estudio. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2001
12
2 Distribución por sexo de los pacientes de los grupos de estudio. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2001
13
3 Variaciones de la presión arterial sistólica según los momentos considerados en los grupos de estudio. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2001
14
4 Variaciones de la presión arterial media según los momentos considerados en los grupos de estudio. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2001
15
5 Variaciones de la presión arterial diastólica según los momentos considerados en los grupos de estudio. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2001
16
6 Variaciones de la frecuencia cardiaca según los momentos considerados en los grupos de estudio. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2001
17
7 Patrón de recuperación. Apertura ocular. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2001
18
8 Patrón de recuperación. “Recordar fecha de nacimiento”. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2001
19
9 Patrón de Recuperación unidad de cuidados post-anestesicos. Escala de Aldrete > 9 puntos. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2001
20
10 Efectos adversos observados en los grupos de estudio. Hospital Central “Antonio María Pineda”. Barquisimeto, 2001
21
I. INTRODUCCION
La anestesia general es un estado reversible de depresión del sistema
nervioso central, donde hay perdida de la conciencia (hipnosis), de la
sensibilidad (analgesia), de la actividad refleja (protección neurovegetativa) y
de la motilidad (relajación muscular), situación que obtenemos con el uso de
los anestésicos generales, cuando actúan sobre los diferentes órganos y
sistemas del organismo, especialmente sobre el sistema nervioso central,
Aitkenhead y Smith (1990)
La depresión del sistema nervioso central en la anestesia, se lleva a cabo
siguiendo una serie de etapas que son: analgesia, de excitación o delirio y la
etapa de anestesia quirúrgica propiamente dicha.
Existen múltiples técnicas de anestesia general: inhalatoria, intravenosa,
balanceada, etcétera, diferenciándose cada una de ellas en múltiples aspectos
que engloban al estado de salud del paciente; la anestesia general intravenosa
ha mostrado ciertas ventajas dentro de las cuales cabe mencionar la
comodidad que supone para el enfermo la rapidez con que se establece la
inducción anestésica, así como el control de la dosis del anestésico a
administrar.
Gran variedad de anestésicos generales intravenosos han aparecido en el
mercado, esteroides, amidas, ketamina, gabamiméticos, neurolépticos,
analgésicos, etcétera. Dentro de los anestésicos intravenosos destacan:
tiopental sódico, propofol y fentanil.
El propofol (2,6-di-isopropofol) es un alquifenol, sedante hipnótico de
administración intravenosa, que aún no se conoce su mecanismo de acción,
utilizado para la inducción o para el mantenimiento de la anestesia, Coles et
al. (2000). Este anestésico es ampliamente usado en anestesia total intravenosa
debido a sus excelentes condiciones en la inducción anestésica, así como su
rápido clearence y estabilidad hemodinámica. Smith et al (1994).
Las propiedades farmacocinéticas del propofol le permiten a este agente
anestésico ser de gran utilidad para los pacientes esto es debido a que la
perdida de la conciencia se obtiene al cabo de 1 minuto y la inconsciencia dura
de 3 - 5 minutos, con una vida media de distribución inicial entre 2 y 8
minutos, vida media de eliminación 1 – 3 horas y aclaramiento de 1,5 – 2,2
L/min, Simons et al. (1985).
Los efectos hemodinámicos que el propofol produce son dependientes
de la dosis administrada, un incremento de la dosis reduce la presión arterial
sistólica, diastólica y media, Coates et al. (1985). Cuando el profofol se utiliza
solo como inductor en la anestesia general existe una alta incidencia de apnea
que se prolonga por mas de 30 segundos, lo que exige que el anestesiólogo
ventile manualmente al paciente hasta tanto se alcance la ventilación
espontanea. Ti et al (1999).
Ben et al (1993) y Jakobsson et al (1991), describen que una de las
dificultades de la utilización del propofol como único anestésico es que este
carece de propiedades analgésicas y como tal es necesario la combinación con
opióides, lo que trae como consecuencia la aparición de efectos secundarios
producto de la asociación, motivo que produce prolongación de la
recuperación y hospitalización del paciente.
Diversos estudios han reportado la eficacia anestésica del propofol,
donde se muestra una recuperación de la misma de una manera inmediata y al
compararlo con tiopental la estancia hospitalaria es menor, Araujo (1994),
otros estudios cuando evalúan recuperación y estancia hospitalaria no han
demostrado diferencias significativas entre el tiopental y el propofol, Schrum
et al. (1994).
La recuperación anestésica cuando se utiliza alfentanilo y propofol es
rápida y ambos disminuyen de una manera significativa la presión arterial y
frecuencia cardiaca, Zazzarini et al. (1993).
Al comparar el efecto del propofol con el tiopental sobre la presión
arterial, el estudio de Schrum realizado en niños, demostró que el propofol
tiene menor respuesta hipertensiva a la intubación. Además Barker en 1992,
reportó que los reflejos laríngeos son más activos después de la inducción con
tiopental sódico que con dosis equivalentes de propofol.
Sánchez y colaboradores en 1992 realizaron un estudio donde
compararon el comportamiento cardiovascular en el mantenimiento de la
anestesia en pacientes neuroquirúrgicos con propofol y fentanilo, no
encontrando diferencias significativas en las mismas.
Como muestra la bibliografía múltiples estudios han reportado los
efectos que el propofol produce en la anestesia, además la combinación con
opioides permite aumentar los efectos colaterales, por lo que seria conveniente
observar si la anestesia puede ser mantenida con propofol, es por esto, que el
objetivo del presente estudio es conocer la eficacia del propofol, y la
combinación propofol/fentanil cuando se utilizan en el mantenimiento de la
anestesia general intravenosa en individuos que van a ser intervenidos por
apendicitis aguda en el Hospital Central Universitario “Antonio María
Pineda”.
II. MATERIALES Y METODOS
Después de obtener la aprobación del Departamento de Emergencia,
Medicina Crítica y Anestesiología, Comisión de Estudios de Postgrado del
Decanato de Medicina de la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”
y el consentimiento informado por escrito del paciente, se realizó un Ensayo
Clínico Controlado, ciego simple. La población estuvo constituida por los
pacientes que acudieron al Servicio de Cirugía del Hospital Universitario “Dr.
Antonio María Pineda”, que fueron sometidos a apendicectomía. La muestra,
de tipo no probabilístico accidental, fue de 30 pacientes.
Selección de la muestra
Para asegurar la comparabilidad de los grupos de estudio y disminuir la
posibilidad de intervención de factores extraños a los evaluados, se tomaron
los siguientes criterios de exclusión:
1. Clasificación mayor a ASA I
2. Edad menor de 18 y mayor de 30 años
3. Premedicación con tranquilizantes mayores y/o narcóticos
4. Historia de uso, dependencia y/o tolerancia a drogas narcóticas
5. Intervención mayor de 2 (dos) horas desde inicio de inducción de la
anestesia.
Administración de la medicación
La muestra en estudio (30 pacientes) se dividió en dos grupos iguales de
15 individuos cada uno, cada paciente recibió oxigenación con mascarilla
previa a la intubación endotraqueal con Oxigeno al 100%, Fentanil 5µ/kg.
Goullay, et al (1988) y posterior al propofol 2mg/kg se utilizó relajante
muscular no despolarizante (Vecuronio 0,1 mg/kg.). en bolo con un tiempo
hasta la intubación de 2-3 min), Agoston y Bowman (1990):
El plan terapéutico para la administración de los anestésicos se realizó
utilizando Oxido Nitroso 66% en Oxigeno y los anestésicos intravenosos
durante la inducción (bolo intravenoso) y el mantenimiento (infusión
intravenosa continua) se muestra a continuación:
Grupo Propofol Grupo Propofol/Fentanil
INDUCCION PROPOFOL (2mg/kg)*
PROPOFOL (2mg/kg)*
DOSIS DE MANTENIMIENTO
PROPOFOL (50µg/kg./min)*
PROPOFOL (50µg/kg./min)*
FENTANIL (0,03µg/kg./min)°
* Coles et al. (2000). ° Goullay et al. (1988).
Si aparecían aumentos de los valores de Frecuencia Cardiaca, FC (>100 lpm)
o de la Presión Arterial Sistólica (PAS), Presión Arterial Diastólica (PAD) y
Presión Arterial Media (PAM) mayores al 20% de los valores basales previos
a la anestesia por mas de un minuto los pacientes habrían sido tratados con
dosis complementarias de Fentanil 25 µg intravenoso. Se administraron bolos
intermitentes de 0,025 mg/kg. de vecuronio para mantener la relajación
muscular adecuada.
Una vez culminado el acto quirúrgico, se suspendieron los anestésicos,
posteriormente se administró 100 mg de ketoprofeno, se revirtió el relajante
muscular con neostigmine 0,04 mg/kg. y atropina 0,02 mg/kg., el paciente fue
extubado cuando recuperó los reflejos de las vías aéreas, la mecánica
ventilatoria era clínicamente aceptable (tanto en frecuencia respiratoria como
en volumen inspiratorio) y realizó movimientos de todas sus extremidades. En
caso de depresión respiratoria persistente por mas de 10 minutos una vez
suspendidos los anestésicos los pacientes recibieron dosis de naloxona 0,04
mg.
Registro de datos:
Los valores cardiovasculares y respiratorios iniciales y durante el
mantenimiento de la anestesia: frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación
arterial de oxígeno, capnografía, respuestas somáticas (movimiento corporal,
deglución, tos, muecas, apertura de los ojos), lagrimeo, sudoración y
enrojecimiento se registraron cada minuto durante los primeros 5 minutos
siguientes a la inducción anestésica, cada 5 minutos hasta finalizar el acto
quirúrgico y luego cada 15 minutos en la sala de recuperación post-anestésica
hasta su egreso.
Se realizó un registro de los cambios de frecuencia cardíaca, presión
arterial, saturación arterial de oxígeno, capnografía, respuestas somáticas
(movimiento corporal, deglución, tos, muecas, apertura de los ojos), lagrimeo,
sudoración y enrojecimiento un minuto después de realizada la inducción de
la anestesia: Post-Propofol (PP), Post-Fentanil (PF), laringoscopia, Post-
intubación endotraqueal (Pint) y Post-incisión quirúrgica de piel (Pinc); este
registro también fue realizado durante el mantenimiento de la anestesia: Inicial
(IOIni), Media (Imed) y Final (IOFin), cuando se realizo la extubación del
paciente (Pext) y en la sala de cuidados post-anestésicos.
Se registraron los tiempos de Inducción (intervalo desde el comienzo de
la inyección hasta el comienzo de la perdida del conocimiento, indicada por
dos puntos finales: cesar de contar y perdida del reflejo palpebral). Tiempo de
Recuperación Temprana, se evaluó la velocidad de la misma mediante pruebas
psicomotrices (tiempo medio desde el final de la anestesia hasta la respuesta a
la orden de abrir los ojos y tiempo hasta recordar la fecha de nacimiento).
Tiempo de recuperación en Unidad de Cuidados Post-Anestésicos (puntuación
de Aldrete > 9 puntos) y tiempo de egreso de la sala de recuperación post-
anestésica (criterios de egreso: despierto y orientado, presión arterial,
frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno estables),
se evaluaron los efectos adversos en el post-operatorio.
Análisis Estadístico
Según correspondiera al tipo de variable, cada una de ellas fue
presentada en forma de porcentajes o promedios (± Error Estándar), siendo
luego llevadas a tablas y gráficos.
Comparabilidad de la muestra
La muestra definitiva, aunque obtenida por muestreo no probabilístico
de tipo accidental, se distribuyó por azar entre los dos grupos de estudio para
asegurar que las características basales de ambos fueran las mismas,
garantizando que las posibles diferencias entre ellos obedecieran a las
diferencias de los regímenes de mantenimiento utilizados.
Aún así, para certificar la comparabilidad de los grupos, se contrastaron
las diferencias que pudiesen existir entre ambos con respecto a posibles
variables intervinientes, a saber: edad, peso, parámetros hemodinámicos
basales, duración de la intervención, tiempo de inducción y distribución
sexual. Las primeras, por ser todas variables cuantitativas, se compararon por
medio de la prueba t de Student para datos no pareados, de dos colas; en
cuanto a la distribución sexual, la misma se contrastó por uso del test exacto
de Fisher.
Para comparar las variables de tipo cualitativo (efectos adversos) se
utilizó el test exacto de Fisher.
Contraste de Hipótesis
Para evaluar las diferencias entre los grupos de estudio con respecto a
los parámetros hemodinámicos (Presión Arterial, Frecuencia Cardíaca), se
utilizó el Análisis de varianza de dos vías (ANOVA), también conocido como
análisis de dos factores, puesto que, aparte de la variable de interés (esquema
de mantenimiento) también podía manifestarse el efecto del momento
operatorio, por la variabilidad de condiciones de la cirugía. De encontrarse
efecto significativo respecto al esquema de mantenimiento, se procedería a la
aplicación ulterior del post-test de Bonferroni, para determinar el momento
exacto en el que la diferencia fuera evidenciada. Como se explicó
anteriormente, se estudió también un parámetro que guarda relación con el
esquema de mantenimiento utilizado, a saber, el tiempo de recuperación: para
comparar dichos tiempos, se utilizó la prueba t de Student para datos no
pareados, de dos colas.
Se utilizaron los programas GraphPad Prism, versión 3.0 y Microsoft ®
Excel 2000 para realizar los cálculos necesarios. Se aceptaría significancia
estadística para aquellos análisis de los cuales se derivaran valores de p ≤
0,05.
III. RESULTADOS
Comparabilidad de la muestra
En la tabla Nº 1 se muestran los parámetros de comparabilidad de la
muestra estudiada, en cuanto a las variables cuantitativas.
TABLA 1:
DATOS DEMOGRAFICOS DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL
CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO, 2001
Variable Propofol Propofol/Fentanil p
Edad (años) 22,20 ± 0,93 21,07 ± 0,81 0,37
Peso (Kg) 58,60 ± 5,16 57,47 ± 3,54 0,71
Parámetros Hemodinámicos
� Presión Arterial (mmHg)
o Sistólica 132,33 ± 3,42 133,13 ± 3,77 0,88
o Media 95,47 ± 1,95 93,98 ± 2,77 0,98
o Diastólica 77,04 ± 2,30 74,40 ± 2,50 0,91
� Frecuencia Cardíaca (LPM) 92,80 ± 5,15 92,57 ± 3,54 0,97
Duración de la Intervención (min) 26,83 ± 1,18 27,50 ± 1,09 0,68
Tiempo de Inducción (s)
o “Dejar de Contar” 20,60 ± 0,65 19,13 ± 1,06 0,25
o Pérdida de reflejo palpebral 22,20 ± 0,68 20,93 ± 0,99 0,30
La distribución sexual de los grupos de estudio se muestra en el gráfico
1:
GRÁFICO 1:
DISTRIBUCIÓN POR SEXO DE LOS PACIENTES DE LOS GRUPOS DE
ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”.
BARQUISIMETO, 2001
0 3 6 9 12 15
MasculinoFemenino
n
Propofol/Fentanil
Propofol
Al comparar la distribución por sexo de ambos grupos por medio del
test exacto de Fisher, no se encontraron diferencias significativas entre ambos
(p = 1,0).
Contraste de Hipótesis
En los gráficos 2 a 5 se muestran los patrones de variación de los
parámetros hemodinámicos para ambos grupo de estudio.
GRÁFICO 2:
VARIACIONES DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA SEGÚN LOS
MOMENTOS CONSIDERADOS EN LOS GRUPOS DE ESTUDIO. HOSPITAL
CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO, 2001
Basal PF PP PInt PInc IOIni IOMed IOFin PEx t0
Propofol
Propofol/Fentanil
110
120
130
140
Momento
TA
(m
mH
g)
En el Gráfico 2 se observan las variaciones de la presión arterial
sistólica según el momento considerado para cada grupo de estudio. No se
encontraron diferencias significativas relacionadas con los regímenes de
mantenimiento (p = 0,11), aunque sí con respecto al momento del acto
quirúrgico (p < 0,0001).
GRÁFICO 3:
VARIACIONES DE LA PRESIÓN ARTERIAL MEDIA SEGÚN LOS MOMENTOS
CONSIDERADOS EN LOS GRUPOS DE ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL
“ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO, 2001
Basal PF PP PInt PInc IOIni IOMed IOFin PEx t0
Propofol
Propofol/Fentanil70
80
90
100
Momento
TA
(m
mH
g)
En el Gráfico 3 se observan las variaciones de la presión arterial media
según el momento considerado para cada grupo de estudio. No se encontraron
diferencias significativas relacionadas con los regímenes de mantenimiento (p
= 0,47), aunque sí con respecto al momento del acto quirúrgico (p < 0,0001).
GRÁFICO 4:
VARIACIONES DE LA PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA SEGÚN LOS
MOMENTOS CONSIDERADOS EN LOS GRUPOS DE ESTUDIO. HOSPITAL
CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO, 2001
Basal PF PP PInt PInc IOIni IOMed IOFin PEx t0
Propofol
Propofol/Fentanil50
60
70
80
Momento
TA
(m
mH
g)
En el Gráfico 4 se observan las variaciones de la presión arterial
diastólica según el momento considerado para cada grupo de estudio. No se
encontraron diferencias significativas relacionadas con los regímenes de
mantenimiento (p = 0,94), aunque sí con respecto al momento del acto
quirúrgico (p < 0,0001).
GRÁFICO 5:
VARIACIONES DE LA FRECUENCIA CARDÍACA SEGÚN LOS MOMENTOS
CONSIDERADOS EN LOS GRUPOS DE ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL
“ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO, 2001
Basal PF PP PInt PInc IOIni IOMed IOFin PEx t0
Propofol
Propofol/Fentanil
70
80
90
100
Momento
FC
(X
')
En el Gráfico 5 se observan las variaciones de la frecuencia cardíaca
según el momento considerado para cada grupo de estudio. No se encontraron
diferencias significativas relacionadas con los regímenes de mantenimiento (p
= 0,53), aunque sí con respecto al momento del acto quirúrgico (p < 0,0001).
En los gráficos 6 a 8 se muestran el patrón de recuperación de cada grupo,
medido por tres parámetros diferentes.
GRÁFICO 6:
PATRÓN DE RECUPERACIÓN. APERTURA OCULAR. HOSPITAL CENTRAL
“ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO, 2001
Propofol Propofol/Fentanil0
60
120
180
240
300
360
420
480
Grupo
Tie
mp
o (
s)
En el Gráfico 6 se muestra el patrón de recuperación medido por la
determinación de la apertura ocular. Pudo constatarse un tiempo de
recuperación de 233,4 ± 14,62 s para el grupo Propofol y un tiempo de 435,4
± 55,31 s para el grupo Propofol/Fentanil, valores que al ser contrastados a
través de la prueba t de Student arrojaron una diferencia significativa (p =
0,0015).
GRÁFICO 7:
PATRÓN DE RECUPERACIÓN. “RECORDAR FECHA DE NACIMIENTO”.
HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO, 2001
Propofol Propofol/Fentanil0
60
120
180
240
300
360
420
480
540
Grupo
Tie
mp
o (
s)
En el Gráfico 7 se muestra el patrón de recuperación medido por la
determinación de la capacidad del paciente de indicar su fecha de nacimiento.
Pudo constatarse un tiempo de recuperación de 265,2 ± 16,10 s para el grupo
Propofol y un tiempo de 478,8 ± 54,65 s para el grupo Propofol/Fentanil,
valores que al ser contrastados a través de la prueba t de Student arrojaron una
diferencia significativa (p = 0,0008).
GRÁFICO 8:
PATRÓN DE RECUPERACIÓN UNIDAD DE CUIDADOS POST-ANESTESICOS.
ESCALA DE ALDRETE > 9 PUNTOS. HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA
PINEDA”. BARQUISIMETO, 2001
Propofol Propofol/Fentanil0
60120180240300360420480540600
Grupo
Tie
mp
o (
s)
En el Gráfico 8 se muestra el patrón de recuperación medido por la
determinación de un valor superior o igual a 9 puntos en la escala de Aldrette.
Pudo constatarse un tiempo de recuperación de 323,8 ± 18,52 s para el grupo
Propofol y un tiempo de 526,1 ± 53,54 s para el grupo Propofol/Fentanil,
valores que al ser contrastados a través de la prueba t de Student arrojaron una
diferencia significativa (p = 0,0013).
La siguiente tabla muestra la relación de efectos adversos que fueron
registrados para cada uno de los grupos de pacientes.
TABLA 2:
EFECTOS ADVERSOS OBSERVADOS EN LOS GRUPOS DE ESTUDIO.
HOSPITAL CENTRAL “ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO, 2001
Propofol Propofol/Fentanil p
N % N %
Nauseas 0 0,00% 5 33,33% 0,04
Prurito 0 0,00% 4 26,67% 0,10
Depresión respiratoria 0 0,00% 4 26,67% 0,10
IV. DISCUSION
En la presente investigación, se demostró que el mantenimiento de la
anestesia general intravenosa con propofol se compara favorablemente con la
combinación propofol/fentanil. Ambas técnicas mantuvieron adecuadamente
la anestesia en todos los pacientes estudiados.
Watson y Shah (2000) afirman en su estudio que la técnica intravenosa
por bolo representa un problema en la transición que se produce entre la fase
de inducción y la fase de mantenimiento, esto, producido por la redistribución
de las drogas intravenosas, la presente investigación demuestra que la
utilización de infusión continua permite mantener concentraciones plasmáticas
adecuadas al peso del paciente, representado esto por la estabilidad
hemodinámica que se produce, a su vez por la calidad de la anestesia.
El mantenimiento de la anestesia intravenosa en el grupo donde se
utilizó propofol solo con Oxido Nitroso al 66% en Oxigeno demostró diversas
ventajas sobre el grupo en el cual se administro fentanil a la mezcla de
anestésicos.
En el presente estudio, con respecto al momento del acto anestésico,
existen variaciones en los parámetros hemodinámicos, demostrado por
cambios significativos de la frecuencia cardiaca y presiones arteriales
sistólica, diastólica y media, estos resultados se comparan con los presentados
por Yau, et al (1991), Kessier et al (1997), Shao, et al (2000), Murdoch, et al
(2000), Watson y Shah (2000) los cuales reportan variaciones similares en los
parámetros hemodinámicos.
Durante el tiempo post-intubación se produce un ligero incremento de la
frecuencia cardiaca y presiones arteriales sistólica, diastólica y media,
producido esto por el estimulo directo de la canulación de la traquea, este
resultado es reportado por Watson y Shah (2000), donde se describe un ligero
incremento de los valores de frecuencia cardiaca y presiones arteriales, en
nuestro estudio como en el de Watson y Shah este incremento no sobrepasa
los valores basales de los pacientes anestesiados.
La disminución de los parámetros hemodinámicos, a pesar de ser
estadísticamente significativos con respecto al tiempo, clínicamente no
representan un riesgo para el paciente, ya que los cambios que se producen no
varían mas del 20 % de los valores basales, demostrando esto que no se puede
hablar de hipotensión ni bradicardia en los grupos estudiados, esta
característica fue reportada por Kessier, et al (1997) y Watson y Shah (2000).
El propofol no tiene efecto analgésico y es por esto, que durante el
mantenimiento de la anestesia es administrado en combinación con opioides
aunque concomitantemente se administre N2O, Jakobsson et al (1991); sin
embargo hay evidencia de que la adición de opioides puede no ser necesaria,
Davidson, et al (1993); lo que concuerda con lo hallado en el presente estudio
en que fue demostrado que la utilización de Oxido Nitroso al 66% en Oxigeno
asociado a propofol y a la mezcla propofol/fentanil en el mantenimiento de la
anestesia total intravenosa es efectiva, ya que no existen diferencias
significativas entre ambas técnicas anestésicas, así como la ausencia de
efectos y cambios hemodinámicos clínicamente deletéreos, implicando que
como ha sido ya reportado el Oxido Nitroso tiene excelentes propiedades
analgésicas para mantener la anestesia general intravenosa, Health, (1996).
Las características farmacocinéticas del propofol como son su rápido
clearence y metabolismo, permiten una recuperación precoz de la conciencia,
así como comunicación verbal y motilidad de los pacientes; sin embargo
cuando se utiliza concomitantemente con opioides, la emersión anestésica es
mas tardía. En efecto la recuperación temprana de la anestesia y en la Unidad
de Cuidados Post-anestésicos fue significativamente más rápida después de la
administración de propofol solo en el mantenimiento de la anestesia total
intravenosa que los pacientes que recibieron fentanil. Estos resultados son
comparables con los de De feo, et al (1992), Song et al, (1999), Larsen et al
(2000) y Myles et al (2000) en los que los grupos que recibieron propofol los
pacientes respondían mas rápidamente a las ordenes verbales, así como la
velocidad de recuperación (puntuación de Aldrette > 9 puntos) y respuesta a
pruebas psicomotrices fue menor.
Ningún paciente del grupo propofol presentó efectos adversos, mientras
que en el grupo propofol/fentanil hubo casos de nauseas, prurito y depresión
respiratoria.
Con respecto a las nauseas este estudio concuerda con los resultados
reportados por Pedroza y Milla (1996), Joo y Perks (2000), Myles et al (2000)
en los cuales se describe que el propofol posiblemente tiene un breve efecto
antiemético por la modulación de alguna interconexión subcortical, el mismo
es bloqueado por el uso de opioides como ha sido reportado por Han, et al
(2000), quienes describen en su estudio que cuando asocia fentanil al propofol
se presentó en 4 pacientes (15 estudiados) en el postoperatorio.
Aunque no hubo significancia estadística en este estudio el prurito
verdaderamente parece ser debido a fentanil, ya que esta asociación ha sido
reportada previamente, Han et al (2000). Es de destacar que aunque tampoco
se presentó significancia estadística con respecto a este parámetro, la
depresión respiratoria persistente es un efecto adverso ampliamente reportado
en diversos estudios Ti, et al (1999) y Joo y Perks (2000), Myles, et al. (2000),
en esta investigación este signo clínico apareció únicamente en el grupo que se
asoció opioide.
El mantenimiento de la anestesia total intravenosa con propofol y N2O
al 66% en Oxigeno es eficaz, ya que permite una buena estabilidad
hemodinámica a lo largo de toda la cirugía, rápida recuperación y sin
complicaciones destacables, presentando características que la hacen
preferible al uso de la misma combinación en asociación con opioides.
V. BIBLIOGRAFIA
AITKENHEAD, AR. y SMITH, G. 1990. (Editors): Textboob of Anesthesia, 2nd. Edition, Churchill-Livingstone, Edinburgh,
ALDRETE, J.A. 1995. The post anaesthesia recovery score revisited [letter]. J
Clin Anesth. 7:89-91. ARAUJO, M.1994. Anestesia en corta estancia intrahospitalaria: comparación
fentanyl-propofol, fentanyl-tiopental. Rev mex anestesiol; 17(2):57-60. BARKER P., J.A. LANGSTON, I.G. WILSON y G.S. SMITH. 1992.
Movements of the vocal cords on induction of anaesthesia with thiopental or propofol. Br J Anaesth. 69:23.
BEN-SHLOMO, I. FINGER J., BAR-AV, E., ET AL. 1993. Propofol and
fentanyl act additively for induction of anaesthesia. Anaesthesia. 48 : 111-3.
COATES D.P., PRYS-ROBERTS C., SPELINA, K.R., MONK, C.R. y
NORLEY, I. 1985. Propofol (‘Diprivan’) by intravenous infusion with nitrous oxide: dose requeriments and haemodynamic effects. Postgraduate Medical Journal. 61:76.
COLES J.P., LEARY, T.S., MONTEIRO J.N., BRAZIER, P., SUMMORS,
A., DOYLE, P., MATTA, B.F. Y GUPTA A.K. (2000). Propofol anaesthesia for craniotomy: a double-blind comparison of remifentanil, alfentanil and fentanil. J Neurosurg Anesthesiol. 12: 15-20.
DAVIDSON J.A.H., MACLEOD A.D., HOWIE, J.C., ET AL. 1993. Effective
concentration 50 for propofol with and without 67% nitrous oxide. Acta Anaesthesiol Scand. 37:458-64.
DE FEO, L y PIRANI M. 1992. Estudio comparativo de las propiedades
anestésicas y tiempo de recuperación del propofol y tiopental en procedimientos cortos diagnósticos y terapéuticos. Rev Argent Anest. 50:201-12.
GOULLAY GK, KOWALSKI SR, PLUMMER JM ET AL. 1988. Fentanyl blood concentration-analgesic response relationship on post operative pain. Anesth Analg 67:329.
HAN, T., KIM, D., KIL, H. y INAGAKI, Y. 2000. The effects of plasma
fentanyl concentrations on propofol requirement, emergence from anesthesia, and postoperative analgesia in propofol-nitrous oxide anesthesia.
HEALTH KJ., SADLER P., WINN JH., y MCFADZEAN WA. 1996. Nitrous
oxide reduces the cost of intravenous anaesthesia. Eur J Anaesthesiol. 13:369-72.
JAKOBSSOM J., DAVIDSON, S., ANDREEN, M. y WESTGREEN, M.
Opioid supplementation to propofol anaesthesia for outpatient abortion: a comparison between alfentanil, fentanyl and placebo. 1991. Acta Anaesthesiol Scand. 35:767-70..
JOO, H.S. y PERKS, W.J. 2000. Sevoflurane versus propofol for anesthetic
induction: a meta-analysis. Anesth Analg. 91:213-9 KESSIER, P., ALEMDAG, Y., WILKE, H.J. 1997. Comparison of three
different TIVA tchniques for paediatric bronchoscopies. Eur J Anaesth. 14:58.
LARSEN, B., SEITZ, A. Y LARSEN, R. 2000. Recovery of cognitive
function after remifentanyl-propofol anesthesia: a comparison with desflurane and sevoflurane anesthesia. Anesth Analg (ed esp). 3:137-144.
MAJOR E., A.J.W. VERNIQUET, T.K. WADDELL et al. 1981. A study of
three doses of ICI 35 868 for infuction and maintenance of anesthesia. Br J Anaesth 53:267.
MILLER, RONALD. 1998. Anestesiología. IV Edición. Editorial. Harcourt
Brace. pp. 253, 310-1945.
MURDOCH, J.A.C., GRANT, S.A. Y KENNY, G.N.C. 2000. Safety of patient-maintained propofol sedation using a target-controlled system in healthy volunteers. Br J Anaesth 85:299-301.
MYLES, P.S., FANZCA, F., HUNT, J.O., FLETCHER, H., SMART, J. Y
JACKSON, T. 2000. Part I: propofol, thiopental, sevoflurane, and isoflurane – a randomized, controlled trial of effectiveness. Anesth Analg. 91:1163-9.
PEDROZA, X. Y MILLAN, L. 1996. Uso de propofol para
adenotonsilectomia en niños. Rev Venezolana Anest.1: 1-6. SANCHEZ, R., R. CASTAÑEDA, M. SUAREZ y P. ORTEGA. 1992.
Influencia de la edad sobre los requerimientos anestésicos y comportamiento cardiovascular en pacientes neuroquirúrgicos tratados con anestesia general endovenosa con propofol. Rev Mex Anestesiol. 15(3):103-7.
SCHRUM, S, R. HANNALLAH, P. VERGHESE, L. WELBORN, J.
NORDEN y U. RUTTIMAN. 1994. Comparación entre propofol y tiopental en la inducción rápida de la anestesia en niños. Anesth Analg; 78:482-5.
SHAO, X., LI, H., WHITE, P.F. FANZCA, K., KULSTAD, C., Y OWENS,
A. 2000. Bisulfite-containing propofol: is it a cost-effective alternative to Diprivan TM for induction of anesthesia?. Anesth Analg. 91:871-5
SIMONS P.J., I.D. COCKSHOTT, E.J. DOUGLAS, et al. 1985. Blood
concentrations, metabolism and elimination after a subanesthetic intravenous dose of c-propofol (Diprivan) to male volunteers, abstracted. Postgrad Med J. 61:64.
SMITH, I., WHITE, P.F., NATHANSON, M. y GOULDSON, R. 1994.
Propofol-an update on its clinical use. Anesthesiology. 81:1005-43 SONG, D., VAN VLYMEN, J. Y WHITE P.F. 1999. Is the biespectral index
useful in predicting fast-track eligibility after ambulatory anesthesia with propofol and desflurane?. Anesth Anal (ed esp). 1: 27-30
TI, L.K., CHOW, M.Y.H. y LEE, T.L. 1999. Comparison of sevofluorane with propofol for laryngeal mask airway insertion in adults. Anesth Analg (ed esp). 2:208-13.
WATSON, K.R. AND SHAH, M.V. 2000. Clinical comparison of ‘single
agent’ anaesthesia with sevoflurane versus target controlled infusion of propofol. Br J Anaesth. 85: 541-6 .
YAU, G., GIN, M.C., EWART, C.F., KOTUR, R.K., LEUNG, W. y OH, T.E.
1991. Propofol for induction and maintenance of anaesthesia at caesarean section. Anaesthesia, 46:20-3.
ZAZZARINI, C, L. FERNÁNDEZ, F. HERNÁNDEZ y G. GOIA. 1993
Alfentanilo-propofol en la anestesia ambulatoria: estudio comparativo con fentanilo-propofol. Rev argent anestesiol; 51(4):235-40.
ANEXOS
ANEXO I: Ficha de Recolección de Datos
Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”
Departamento de Emergencia, Medicina Crítica y Anestesiología Post-Grado de Anestesiología
1. Datos de Identificación:
Nombres y Apellidos: #Historia: Edad: Sexo: Peso: Fecha: Dx:
2. Grupo de Estudio: No. 1: No. 2: Drogas Usadas Fentanilo: Mantenimiento ( ) Naloxona: dosis:
3. Tiempo de Inducción: “Dejar de contar”: seg. Pérdida de reflejo palpebral: seg.
4. Variables Hemodinámicas: Frec.
Cardiac
PAS PAD PAM Oximetría
Capnografía
Signos somáticos
Basal Inducción PF PP Pint Pinc Mantenimiento 5’ 10’ 15’ 20’ 25’ 30’ 35’ 40’ 45’ 50’ 55’ 60’ Extubación Recuperación 15’ 30’ 45’ 60’ Egreso 4. Recuperación Inmediata:
Apertura ocular: ___ seg. Recordar fecha de nacimiento: ___ seg. 5. Recuperación UCPA: Escala de Aldrette > 9 puntos: _____ seg. 6. Efectos adversos: 7. Observaciones Médico Responsable:
ANEXO II
Clasificación del Estado Físico, según Commitee of the American
Society of Anesthesiologist (A.S.A.)
A.S.A. I: Paciente normal y sano.
A.S.A. II: Paciente con enfermedad sistémica ligera.
A.S.A. III: Paciente con enfermedad sistémica grave, que limita
sus actividades, pero que no la incapacita.
A.S.A. IV: Paciente con enfermedad sistémica incapacitante, que
constituye una amenaza para la vida.
A.S.A. V: Paciente moribundo que no se espera que sobreviva
más de 24 horas con cirugía o sin ella.
URGENCIAS (U): Paciente perteneciente a las clases anteriores y que será
sometida a cirugía de urgencias.
FUENTE: Ronald Miller, 4ta Edición. Anestesia. Editorial Harcourt Brace.
1998.
ANEXO III: Sistema de Puntuación modificado de Aldrete para determinar la cuando los
pacientes están listos para el alta de la unidad de cuidados postanestesia:
ACTIVIDAD: capaz de moverse voluntariamente o en respuesta a una orden
Cuatro extremidades 2
Dos extremidades 1
Ninguna extremidad 0
RESPIRACION
Capaz de respirar en profundidad y toser libremente 2
Disnea, respiración limitada o superficial 1
Apneica 0
CIRCULACION
Presión arterial + 20mm del nivel preanestésico 2
Presión arterial + 20 – 50 mm del nivel preanestésico 1
Presión arterial + 50 mm del nivel preanestésico 0
CONCIENCIA
Completamente despierto 2
Se despierta cuando se le habla 1
No responde 0
SATURACION DE OXIGENO
Capaz de mantener la saturación de O2 >92% en el aire ambiental 2
Necesidad de inhalación de O2 para mantener la saturación de O2 >90% 1
Saturación de O2 <90% incluso con suplemento de O2 0
Fuente: Aldete, J.A. 1995
ANEXO IV:
Universidad Centrooccidental “Lisandro Alvarado”
Decanato de Medicina
Departamento de Emergencia, Medicina Crítica y Anestesiología
Post-Grado de Anestesiología
AUTORIZACION
Yo,__________________________________, C.I.No.__________________,
doy mi consentimiento por medio de la presente para participar en calidad de
paciente en el trabajo de investigación titulado: EFICACIA COMPARATIVA
DEL MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA GENERAL ENDOVENOSA
CON PROPOFOL Y LA COMBINACION PROPOFOL/FENTANYL EN
PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA QUE ACUDEL AL HOSPITAL
CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. JUNIO
2000-2001..., del Dr. Rafael Eloy Aguero Peña.
Hago del consentimiento del autor que si por algún motivo, razón o
circunstancia amerito retirarme de dicho estudio, lo haré previa información
dada al autor de este trabajo sin ninguna obligación de cualquier índole con el
mismo.
Firma y C.I.No.