EPURATION EXTRA RENALE EN REANIMATION : CONTINUE ou SEQUENTIELLE ?

EPURATION EXTRA RENALE EN REANIMATION : CONTINUE ou SEQUENTIELLE ?

Dr Didier DOREZService de réanimation

Centre Hospitalier de la Région d’Annecyddorez@ch-annecy.fr

INSUFFISANCE RENALE AIGUE -IRA-EN REANIMATIONINSUFFISANCE RENALE AIGUE -IRA-EN REANIMATION

IRA : 5-10% des patients environ , plus de la moitié traités par EER

Mortalité IRA : voisine de 60%, sans évolution significative au cours du temps

Causes de l’IRA30% avec dysfonction rénale pré-existante15% sans connaissance fonction rénale préChoc septiqueChoc cardiogéniqueChirurgie cardiaque

Fréquence de l’Epuration Extra RénaleFréquence de l’Epuration Extra Rénale

� 50 à 75% traités par EER� « Surmortalité » si IRA+EER de 10 à 50%� Phase de « maturité » pour les techniques

d’EER ?Evolutions technologiques ces dernières années, (traitements séquentiel et continu) ; Etudes randomisées comparant mortalité entre méthodes continue et séquentielle ;Quelques méta-analyses explorant ces résultats sans déterminer un avantage de méthode

SubstitutionPOSTDILUTION30 - 200SubstitutionPREDILUTION30 - 200

EER continue ou séquentielleEER continue ou séquentielle

Arrivée sang130 - 250

Retour sang

HHéémofiltremofiltreHHéémodialyseurmodialyseur

UltrafiltratUltrafiltrat30 30 -- 60 60 Effluent Effluent 200 200 -- 500500

DialysatDialysat30 30 -- 500500

Modélisation de la terminologieModélisation de la terminologie� Méthodes continues

HFC : Hémo Filtration ContinueHDFC : Hémo Dia Filtration Continue

� Méthodes séquentiellesHDI : Hémo Dialyse IntermittenteHDF : Hémo Dia Filtration

Transfert convectif

Tra

nsf

ert

dif

f usi

f

HDI HDF

HFHV

HDFC

HFC

OBJECTIFS DE L’EER DANS L’ IRAConférence consensus SRLF 1998OBJECTIFS DE L’EER DANS L’ IRAConférence consensus SRLF 1998

� CONTRÔLE VOLEMIE� CONTROLE EQUILIBRE HYDRO-SODE� CONTRÔLE EQUILIBRE ACIDO-BASIQUE� CORRECTION ELECTROLYTIQUE� ELIMINATION UREE CREATININE� MAINTIEN ETAT NUTRITIONNEL� PRESERVATION / RECUPERATION

FONCTION RENALE

Indications de mise en œuvre de l’EER dans l’IRAIndications de mise en œuvre de l’EER dans l’IRA

� OLIGURIE < 5 ml/kg/j� ANURIE (200 à 300 ml) > 12 h� CREATININEMIE > 600 µmol/L (390-450 µmol/l)� UREE PLASMATIQUE > 35 mmol/l (25-30 mmol/l)� HYPERKALIEMIE > 6,5 mmo/l (réfractaire)� OEDEME PULMONAIRE (réfractaire)� ACIDOSE METABOLIQUE (réfractaire)� ENCEPHALOPATHIE, PERICARDITE UREMIQUE

Indications de l’EER en dehors de l’IRAIndications de l’EER en dehors de l’IRA

� IRA MODEREE +OEDEME AIGU PULMONAIRE ANURIQUEINSUFFISANCE CARDIAQUE GLOBALE DECOMPENSEEENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE

� ABSENCE D’IRACHOC SEPTIQUECHIRURGIE CARDIAQUE SOUS CECHYPOTHERMIE, HYPERTHERMIE

PRESCRIPTION DE L’EERPRESCRIPTION DE L’EER

�TRAITEMENT � DOSEPosologie Unitaire, Fréquence, Durée

�DOSE � EFFICACITE�EFFICACITE � TOXICITE

Effets SecondairesComplications

POSOLOGIE UNITAIREPOSOLOGIE UNITAIRE

� Epuration de la quantité d’urée produite par l’organisme / unité de temps

� IRC/Dialysée : Kt/V > 1,4Plusieurs modèles, formules complexesDOSES ELEVEES = SURVIE PROLONGEETRU Taux Réduction Urée

� IRA/Réanimation en HémodialyseRelation dose / survieProportionnelle au TRU et urée prédialytique < 25 mmol/lKt/V > 1.2

Lautrette et al 2005 reanimation : 499-507

DOSE DE DIALYSE ET MORTALITEDOSE DE DIALYSE ET MORTALITE

n=49

75%

n=105

60%

n=61

42%

Taux de R éduction d’Urée TRU (%)<40% 40%-60% >60%

Mo

rtal

ité

(%)

80%

40%

DOSE DE DIALYSE ET MORTALITEDOSE DE DIALYSE ET MORTALITE

Schiffl et al 2002 NEJM 346 : 305-310

DOSE DE DIALYSE ET MORTALITEDOSE DE DIALYSE ET MORTALITE

Palevsky et al 2008 NEJM 359

SURVIE ET DOSES D’ EER CONTINUESURVIE ET DOSES D’ EER CONTINUE

Ronco et al 2000 Lancet 356 : 26-30

MODALITES DOSE EN CONTINUMODALITES DOSE EN CONTINU

� Une seule étude en faveur HDF Survie 59% par rapport à HF survie 39% à 28 jrRéserves : doses non équivalentes : – CVVH : 25 ml/kg/h– CVVHD : 24+18 ml/kg/h = 42 ml/kg

� Meta analyse Absence d’effet significatif de la modalité de traitementHDF et HF PRE se partagent 90% des modalités continues

Saudan et al 2006 Kidney Int 299 : 1312-1317

Pannu et al 2008 JAMA 299 : 793-805

Ricci et al 2006 NDT 21 : 690-696

Stabilité hémodynamique meilleure en continue ?Stabilité hémodynamique meilleure en continue ?

� Disparition de l’avantage , jusqu’à récemment admis sur la stabilité hémodynamique en dialyse conventionnelle Hemodiafe Study Group

� RecommandationsBranchement iso volémique ou sérum physiologique ou lignes clairesChoix d’un sodium de dialysat élevé (150 mmol/ l) en température basse 35°CAllongement du temps d’EER pour une UF horaire < 500 ml/hRaccourcisseent de l’intervalle interdialytique chez les anuriques (urée prédialytique < 40 mmol/l)

Vinsonneau et al 2006 LANCET 368 : 379-385

Mortalité plus faible en continue ?Mortalité plus faible en continue ?

� 7 études randomiséesdécès : 293/469 vs 254/449

RR : 1.10 (0.99-1.23) Non significatif

Pannu et al 2008 JAMA 299 : 793-805

Récupération fonction rénale ?Récupération fonction rénale ?

� 5 études évaluant dépendance dialyse chronique19/155 vs 20/153RR : 0.91 (0.56-1.49)Non significatifPas de bénéfice évidant

� 4 études évaluant mortalité + dialyse chronique141/222 vs 116/203RR : 1.11 (0.87-1.42)Non signifcatif

Pannu et al 2008 JAMA 299 : 793-805

Dose prescrite, dose administréeDose prescrite, dose administrée

� L’épuration continue n’est pas si continue !Moyenne des séries : 20h/ 24h seulementPour une dose de 35 ml/kg/h, prévoir 42 ml/kg/h Coagulation circuit, débranchement pour examen-intervention thérapeutiqueNombreux « switch » de patients en CVVH vers l’HD, surtout en fin d’évolution de l’IRA

� Hémodialyse avec Kt/V > 1.2 pour une dose délivrée dans 69% des séances

Peut conduire à des séances d’UF isoléeSchiffl : étude sous dose versus dose standardPalevsky : étude dose forte versus sur dose, forte proportion sans anticoagulation

Palevsky et al 2008 NEJM 359

Schiffl et al 2002 NEJM 346 : 305-310

Focus sur anticoagulationFocus sur anticoagulation

� Continu : augmentation du risque hémorragique avec utilisation anticoagulation

héparine pour plus de 70%HBPM pou 17%Citrate 10%

� HD : beaucoup de séances < 4h sont réalisables sans anticoagulation

� Monchi : Citrate : réduction RR 37% de coagulation6% de saignement (exposé suivant)Utilisable en séquentielle

Ricci et al 2006 NDT 21 : 690-696

Monchi et al 2004 ICM 30 : 260-265

Membranes / TamponsMembranes / Tampons

� Membranes biocompatible dans les deux modalités

� Pas d’effet attendu de la membrane� Bicarbonate supérieur au lactate

mais en France tout le monde utilise le bicarbonate

Pannu et al 2008 JAMA 299 : 793-805

CoûtsCoûts

�Aux USA Par semaine de traitementDe - 1100 à - 3700 US$ en faveur de la dialyse

�En EuropeContinu plus cher de 150-200%

Pannu et al 2008 JAMA 299 : 793-805

MONITEUR HEMOFILTRATION GENERATEUR DIALYSEconsommables consommables

Hémofiltre 45 Euros Hémofiltre 28,1Lignes 30 Euros Lignes 7,4

liquide reinjection liquide reinjectionHemosol 5l 11,65 Euros ACIDE 8,0Litre reinjection 2,33 Euros BICAR 8,2

Litre reinjection 0,1SEANCES HAUTE DOSE

Nombre 10 Nombre 10Hemofiltre-n 5 225,0 Hemofiltre-n 10 281,0Lignes-n 5 150,0 Lignes-n 10 73,9Debit l/h 10 Debit l/h 18Durée-h 24 5592,0 Durée-h 20 324,8

total 1 5967,0 total 4 679,7SEANCES DOSE CONVENTIONNELLE

Nombre 20 Nombre 20Hemofiltre-n 20 900,0 Hemofiltre-n 20 562,0Lignes-n 20 600,0 Lignes-n 20 147,8Debit l/h 3,6 Debit l/h 6Durée-h 18 3019,7 Durée-h 10 108,3

total 2 4519,7 total 5 818,1TOTAL 3 10486,7 TOTAL 6 1497,8

Argumentaire coûts réanimation AnnecyArgumentaire coûts réanimation Annecy

Comment faire ?Comment faire ?

En pratique PRESCRIPTION DE L’EER-1En pratique PRESCRIPTION DE L’EER-1

� DEBUT IRA � INSTABILITE HEMODYNAMIQUESystémique et INTRA-RENALELésions NTA fraîches en phase récupérationAPPORTS EXOGENES ELEVESPERTES HYDRIQUES DELICATES

� PRIVILEGIER TECHNIQUE MAITRISEEHEMOFILTRATION CONTINUE

Minimiser débranchements : Contrôle antithrombotique, coordination examens

Utiliser des hauts débits d’ UF ? Ajuster secondairement doseHEMODIALYSES QUOTIDIENNES

Prolonger le temps d’épuration, minimiser le rendementCf infra pour tolérance

En pratique PRESCRIPTION DE L’EER-2En pratique PRESCRIPTION DE L’EER-2

� PHASE ETAT IRAMAINTIEN EER CONTINUE � POIDS SECEER SEQUENTIELLE

QUOTIDIENNE ou 4 / semaine au moins

� PHASE RECUPERATION IRAEviter dialyse ?Tolérance urée élevéesEviter diuretiques ?

Profil Évolutif Modalités EER Dans IRA De RéanimationProfil Évolutif Modalités EER Dans IRA De Réanimation

HFC jours

DoseEER

[urée]

DIALYSES

COMPLICATIONS DES TECHNIQUESCOMPLICATIONS DES TECHNIQUES

� Complications du catheterisme� Complications anticoagulation� Complications liées à la technique

Déséquilibre aigu de la balance des fluidesHypothermie, Réactions pyrogènesSpoliation sanguine / Thromboses itératives de circuitsHémorragie par déconnection / Embolie gazeuse

� Complications liées à l’efficienceDéséquilibres ioniques : hypokaliémie, hypophosphorémiePertes glucidiques, acides aminésHypotension perdialytique

HYPOTENSION PER DIALYTIQUEHYPOTENSION PER DIALYTIQUE

� FACTEUR AGGRAVATION IRARécupération plus lenteDéfaillances viscérales prolongées, Surmortalité ?

� LIEES AUX VARIATIONS VOLEMIQUES / EERIncidence élevée en chronique, non évaluée en aigu20% d’hypotension ; 30% crampes vertiges céphalées

� CausesUF APPLIQUEE trop élevéeHypo-osmolarité plasmatiqueVeinodilatation par correction acidoseLibération IL1, TNF, AcétateHypokaliémie, hypocalcémie

Variations Volémiques Per DialytiqueVariations Volémiques Per Dialytique

� PHYSIOLOGIE REMPLISSAGE VOLEMIQUE PER DIALYTIQUE : REFILLING ENDOGENE

Diminution volémie � Remplissage liquides interstitiels �Mobilisations liquides intracellulaires

� CONTRIBUTEURSHYPERHYDRATATIONPROTIDEMIEOSMOLARITE PLASMATIQUEDEBIT D’UF

Inférieur à 500 ml/h

AMELIORATION TOLERANCE EER-SEQUENTIELLEAMELIORATION TOLERANCE EER-SEQUENTIELLE

� Préservation Contractilité MyocardiqueBicarbonate vs lactatecalcium 1,75 mmol/lnormokaliémie

� Préservation VOLUME PLASMATIQUEsodium 145 mmol/l ; exces d’efficacité TRUlimiter UF initialeglucose/dialysat ;

� Préservation Réactivité Vasculairebicarbonate ; 35°C ; UF ISOLEE

� Préservation Biocompatibilitééviter cuprophanedialysat stérile

Difficultés techniques pour la dialyseDifficultés techniques pour la dialyse

� Disposer d’une eau osmosée de qualitéOsmoseur « portable »Boucle « restreinte » ou automatisée

� Complexité montage circuitsDidactitiel équivalents entre générateurs et moniteursRestreindre le choix des techniques disponibles

� Formation des personnelsNécessaire pour les deux techniquesCompensée par charge de travail moindre

SURVEILLANCE INFIRMIERESURVEILLANCE INFIRMIERE

� CONTRÔLE BALANCE HYDRIQUEAutomatisation mais pesée bi quotidienne indispensableTolérance au branchement et débranchement

– Variations volémiques rapides� CONTRÔLE THERMIQUE

Température malade, réchauffeurs, réchauffement actifMoniteurs évaluant la dépense énergétique/thermique EER

� CONTRÔLE FONCTIONNALITE MONITEURPressions artère, veine, trans-membranaireDétecteur sang/effluent – Détecteur bullesUF APPLIQUEE, COMPOSITION LIQUIDES DIALYSAT/SUBSTITUTIONEntretien et contrôle circuit eau osmosée

� CONTRÔLE BIOLOGIQUEIonogramme, TCA, Ca++

ConclusionsConclusions� Arrêter d’opposer les techniques

séquentielles et continues� Maîtriser les deux techniques en réanimation� Adapter les modalités d’EER

À la situation du malade, jour après jourAux disponibilités techniques parfois limitantes

� Disposer d’un « algorythme » de prescriptionOu d’une recommandation interne