REANIMATION DU NOUVEAU-NE

EN SALLE DE NAISSANCE

A. Lefauconnier

Anesthésie pédiatrique

18/04/2012

¢ La naissance:

�  Adaptation respiratoire

�  Adaptation circulatoire

�  Adaptation thermique

�  Adaptation métabolique

INTRODUCTION

INTRODUCTION

¢ Difficultés d’adaptation à la vie extra-utérine:

�  5 à 10 % des NN à gestes simples de réanimation

(stimulations, aspiration VAS, ventilation)

�  1% des NN à assistance ventilatoire plus soutenue à ± MCE à ± adrénaline

�  Prématurés ++

REPÉRER LES SITUATIONS À RISQUE

¢ Difficultés d’adaptation SOUVENT PREVISIBLES

à SAVOIR ANTICIPER:

- 2 personnes entrainées - Matériel présent et vérifié - Contact rapide réanimation néonatale

SITUATIONS À RISQUE SOUVENT PRÉVISIBLE

¢ Pathologie maternelle retentissant sur le foetus �  Pré-éclampsie, diabète déséquilibré, cardiopathie et pathologie chronique mal

équilibrée, infection maternelle, incompatiblité rhésus

¢ Pathologie de la maturité foetale ou du développement

�  Prématurité, dépassement de terme, RCIU, macrosomie, malformations, oligoamnios, hydramnios

¢ Dystocies mécaniques �  Présentations anormales (grossesses multiples), disproportion foetopelvienne

¢ Autres situations peri-partum à risque : �  Césarienne, extraction instrumentale, ouverture prolongée de la

poche des eaux, traitements maternels (morphiniques, BB, sédatifs), anomalies RCF, travail long, LA méconial, acidose fœtale, ↓ MAF

ACCIDENTS DIFFICILEMENT PRÉVISIBLES

¢  Accidents placentaires �  HRP, décollements placentaires,

hémorragie aiguë sur placenta praevia

¢  Accidents funiculaires �  Procidence / latérocidence du cordon,

circulaire serrée ou bretelle

¢  Dystocies dynamiques �  Hypertonie utérine, hypercinésie utérine

¢  Accidents maternels �  Embolie amniotique, hypovolémie ou anoxie aiguë

accidentelle

à ÊTRE TOUJOURS PRÊT

Répartition des rôles

Matériel prêt et vérifié

MATÉRIEL PRÊT ET VÉRIFIÉ

•  Asepsie et lavage de main •  Table de réanimation avec chauffage •  Bonnet, linge •  Matériel d’aspiration (sonde 6 à 12F, vide -100 à -150 mmHg)

•  Stéthoscope •  Matériel de ventilation manuelle (MF, ballon/neopuff, 02, canule)

Matériel d’intubation (sonde, laryngoscope, Magill, fixation)

•  Matériel de perfusion (VVP, KTVO) •  Préparer les solutés et les drogues •  CHRONOMETRE

RECOMMANDATIONS ILCOR 2010

RECOMMANDATIONS ILCOR 2010

RECOMMANDATIONS ILCOR 2010

¢  4 QUESTIONS:

¢ NN à terme?

¢ LA clair?

¢ NN respire ou pleure?

¢ Tonus normal?

RECOMMANDATIONS ILCOR 2010 ¢ UNE SEULE CHRONOLOGIE:

l A : désobstruction des voies aériennes

l B : ventilation

l C : massage cardiaque

l D : médicaments

EN PRATIQUE

¢  3 situations:

NN qui va mal

NN qui a besoin d’aide

NN qui va bien

EN PRATIQUE

¢ En tant que DES AR :

à Connaissances indispensables

Nos bons points Nos mauvais points

Notre compétence possible

pour les gestes

Notre méconnaissance

certaine de la pédiatrie

ACCOUCHEMENT NON COMPLIQUÉ

SCORE D’APGAR

Paramètres 0 1 2

FC 0 < 100 bpm > 100 bpm

Mouvements respiratoires

0 Lents, irréguliers Vigoureux

Tonus musculaire 0 Faible Mouvements actifs

Réactivité à la stimulation

0 Faible Vive

Coloration bleue Rose Extrémités bleues

Rose

ACCOUCHEMENT NON COMPLIQUÉ

¢ Interaction précoce mère-enfant

¢ NN séché et réchauffé

¢ Surveillance clinique (respiration/activité/coloration) Score d’APGAR

¢ Soins courants

MAUVAISE ADAPTATION À LA VIE EXTRA-

UTÉRINE

SCORE D’APGAR

Paramètres 0 1 2

FC 0 < 100 bpm > 100 bpm

Mouvements respiratoires

0 Lents, irréguliers Vigoureux

Tonus musculaire 0 Faible Mouvements actifs

Réactivité à la stimulation

0 Faible Vive

Coloration bleue Rose Extrémités bleues

Rose

MAUVAISE ADAPTATION À LA VIE EXTRA-

UTÉRINE

¢ STIMULER +++ (pieds, dos)

¢ ASPIRER ++

¢ RECHAUFFER

1ère étape = 30s

DÉSOBSTRUCTION DES VAS

¢ Tête en position neutre, +/- billot

¢ Aspiration prudente ¢ 1/ Bouche +++ ¢ 2/ Narines ¢  (3/ Carrefour pharyngé) ¢  (4/ Estomac)

Sonde 6 à 10 F

< 5s et < -150mmHg

si non amélioration clinique

VENTILATION

MAUVAISE ADAPTATION À LA VIE EXTRA-

UTÉRINE

Critères d’efficacité: - Ampliation thoracique - Recoloration - Accélération de la FC

2ème étape = 30s

APGAR

REANIMATION DU NOUVEAU-NE

1ère séquence de 30s de

VENTILATION MANUELLE AU MASQUE

À T30s

Si respiration insuffisante Ou

Si FC<100bpm

VENTILER UN NOUVEAU-NE : O2 OU AIR?

¢ Risque de l’hyperoxie: �  Radicaux libres �  Rétinopathie, bronchodysplasie

et entérocolite chez prématurés

¢ AIR +/- O2

¢ SpO2 main droite

NN à terme à FiO2= 21% Prématurés à FiO2= 30%

A 10 min à Objectif de SpO2 = 85 à 95%

VENTILER UN NOUVEAU-NE: COMMENT?

¢ Premières insufflations à Objectif: ouvrir les alvéoles et créer une CRF

¢ Puis assurer une ventilation efficace sans barotraumatisme

PPI = 20 à 30 cm H2O

PEEP = 4 à 5 cm H2O

FR = 40 à 60/mn

* Temps d’insufflation = 2 à 3 s

* Pression: - Prématuré: 25 cm H2O

- NN à terme: 30 à 40 cm H2O

¢ Masque rond taille 0 et 1

¢ Manœuvrer le ballon avec 2 ou 3 doigts

VENTILER AU MASQUE : BAVU?

VENTILER AU MASQUE : NEOPUFF ?

¢ Avantages: �  P inspiratoire fixe �  PEEP possible �  T inspiratoire choisi

+ + Pression maitrisée + +

REANIMATION DU NOUVEAU-NE

2ème séquence de 30s de

VENTILATION au masque

INTUBATION

Si respiration insuffisante Ou

Si FC < 60 bpm

MALGRE 30s de ventilation efficace

+

MCE

À T60s

VENTILATION SUR TUBE

¢  Indication: �  Ventilation au masque inefficace / prolongée

¢ Matériel: �  Laryngoscope adapté �  Lames droites de Miller 00, 0, et 1 �  Pince de Magill / nourrisson �  Sondes d’intubation sans ballonnet: n°2.5, n°3 et n° 3.5

INTUBATION NASO-TRACHEALE

Sans anesthésie…

VENTILATION SUR TUBE

< 1.5kg sonde 2,5

1.5 à 3 kg sonde 3

> 3 kg sonde 3,5

Repère = 7 + poids

VENTILATION SUR MASQUE LARYNGÉ ?

¢ Pas une pratique courante à En secours si échec d’intubation

MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE

¢  Indication: FC< 60 bpm malgré 30s de ventilation efficace

¢ Réévaluation FC ++

¢ Attention fatigue !

Rythme 3/1: - 90 compressions /min - 30 insufflations /min

ADRÉNALINE INTRA-TRACHÉALE

¢  Indication: Si FC< 100 bpm malgré ventilation et MCE adéquats

¢  50 à 100 µg/kg

¢ Réinjection / 3 à 5 min

ADRENALINE

1mg = 1ml

SSI

9ml

ADRENALINE

0.1mg/ml=100µg/ml

à INJECTER 0.5 à 1ml/kg

Seringue de 10ml

ADRÉNALINE INTRA-VEINEUSE

¢  10 à 30 µg/kg

¢ Réinjection / 3 à 5 min

ADRENALINE

1mg = 1ml

SSI

9ml

ADRENALINE

0.1mg/mlà10µg/0.1ml

à INJECTER 0.1 à 0.3 ml/kg

Seringue à insuline

TRANSFUSION

¢ Penser à l’anémie + +

à  CGR O Rh- 10 à 15 ml/kg

EXPANSION VOLEMIQUE

¢ Sepsis, état de choc � 

à  Cristalloïde isotonique: SSI 10 ml/kg

BICARBONATES

¢ Si réanimation inefficace: envisager la correction d’une acidose chez le NN à terme

¢ Bicarbonates: 1 à 2 mmol/kg IV Soit Bicarbonates à 0.42%: 2 à 4 ml/kg

¢ Attention à purger +++ avec du SSI entre les injections d’adrénaline et de bicarbonates

GLUCOSE

¢  FF: macrosomie, hypotrophie, diabète maternel, souffrance anoxique.

Hypoglycémie G < 2.2mmol/l = < 0.4g/l

à corriger

Administrer G10% 2ml/kg IV ou intra-gastrique

Puis apports G > 0.3g/kg/h à G10% > 3ml/kg/h avec contrôles réguliers

NALOXONE

¢ Antagoniste morphinique

¢ Naloxone IV (ou IT) : 100µg/kg

¢ Pas d’administration systématique si INT nécessaire (ex: administration de surfactant chez prématuré)

Seringue à insuline 1ml = 0.4mg 0.1ml = 40µg

à INJECTER 0.25ml/kg (/15min)

VOIES D’ABORD

¢ Voie endotrachéale

¢ Cathéter veineux ombilical

¢ VVP

¢ Cathéter intra-osseux

SURVEILLER +++ la voie d’abord!

¢ Voie d’urgence

CATHÉTER VEINEUX OMBILICAL

Position du KT: -  Centrale à insertion ~10 cm -  Position sous-hépatique sinon -  Retour sanguin +++

Taille: - NN à terme: 5 CH (1,7 mm) - Prématurés<1500 g: 2,5 CH (0,7 mm)

CATHÉTER INTRA-OSSEUX

REANIMATION DU NOUVEAU-NE

VENTILATION &

CIRCULATION

¢  Lavage des mains ¢  Matériel stérile

¢  Sécher ¢  Incubateur radiant préchauffé ¢  Bonnet ¢  Réchauffement actif ¢  +/- Sac polyuréthane

ET TOUJOURS…

Complications: - Hémorragies intra-ventriculaires - Acidose métabolique - Hypoglycémie

LUTTER CONTRE LE RISQUE INFECTIEUX

LUTTER CONTRE L’HYPOTHERMIE

CONSIDÉRATIONS ETHIQUES

¢  Indication inappropriée de réanimation si: ¢ < 23 SA (si terme certain) ¢ < 500 g ¢ T13, T18, anencéphalie

¢ Consensus médical anté-natal par une équipe spécialisée

¢ Position exprimée des parents

¢ Dans l’urgence: « réanimation d’attente » acceptable…

¢ Discuter arrêt des soins si réanimation > 20min sans reprise d’une activité circulatoire…

PLACE DES PARENTS

¢ Contact précoce avec les parents

¢ Parents informés régulièrement

¢ Envisager de présenter l’enfant en cours de réanimation si évolution défavorable…

¢ Pronostic neurologique si survie

SITUATIONS PATHOLOGIQUES PARTICULIÈRES

¢  Inhalation méconiale

¢ Pneumothorax

¢ Prématurité

¢ Hypoxie non corrigée par l’apport d’O2

SITUATIONS PATHOLOGIQUES PARTICULIÈRES: INHALATION MÉCONIALE

¢  Présence de méconium dans LA : 10%

Inhalation LA méconial : 5% à Complications: SDRA, Pneumopathie

¢  Prise en charge:

�  Amnio-infusion préventive: NON! �  Aspiration à la vulve: NON! �  Intubation + bronchoaspiration : NON SYSTEMATIQUE

à seulement si bébé non vigoureux �  Surveillance clinique et paraclinique +++ �  Bilan infectieux à ATB?

REPERER LES NN A RISQUE

ETRE EN SALLE Prêt à intervenir

SITUATIONS PATHOLOGIQUES PARTICULIÈRES: PNEUMOTHORAX

¢ Y penser!

¢ Relativement fréquent

¢  Iatrogène ++

¢ Traitement en urgence: exsufflation à l’aiguille 3ème EIC voie antérieure

¢ Diagnotics différentiels: �  Intubation sélective �  HD non diagnostiquée en anté-natal

¢ Transfert in utero à anticiper

¢ Corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale

¢  Importance de la PEC respiratoire des 1ères heures

�  Objectifs SpO2: 85-92%

�  Pressions d’insufflations basses àNEOPUFF

�  CPAP nasale à 4 à 6 cm H2O

�  Administration précoce de surfactant si hypoxie

¢ Prévention de l’hypothermie (sac)

Importance de la PEC respiratoire des 1ères heures

• Objectifs SpO2: 85-92%

•Pressions d’insufflations basses àNEOPUFF

• CPAP nasale à 4 à 6 cm H2O

• Administration précoce de surfactant si hypoxie

SITUATIONS PATHOLOGIQUES PARTICULIÈRES: PRÉMATURITÉ

HYPEROXIE

SITUATION PATHOLOGIQUE PARTICULIERE: HYPOXIE NON CORRIGEE PAR L’APPORT D’O2

¢ Penser à 2 étiologies :

�  Cardiopathie non diagnostiquée en anté-natal à Hypoxie isolée

�  MMH tardive : piège du 37SA… à Hypoxie + Anomalie ventilatoire (Score de Silverman)

SCORE DE SILVERMAN

0 1 2

Tirage intercostal

Absent

Discret

Intense + sus-sternal

Entonnoir xiphoïdien

Absent

Discret

Intense

Balancement

Thoraco-abdominal

Respiratio

n synchrone

Gonflement inspiratoire

abdominal seul (thorax immobile)

Gonflement abdominal et rétraction thoracique (respiration paradoxale)

Geignement expiratoire

Absent

Audible / stéthoscope

Audible à l’oreille

Battement ailes

nez

Absent

Discret

Intense

TROUBLES DE L’ADAPTATION A LA VIE EXTRA-

UTERINE

¢  NN avec anomalies respiratoires (Silverman) +/- hypotonie

¢  Ausculter à Eliminer diagnostics différentiels

¢  Trouble de résorption du liquide alvéolaire +++ = détresse respiratoire transitoire à PEC: * CPAP / neopuff * En AIR ++

¢  Penser à une infection en cas de non-amélioration

NN qui a besoin d’aide Situation la plus fréquente

CONCLUSION

¢  La réanimation d’un NN peut être nécessaire après toute grossesse, même strictement normale !

¢  3 situations

¢  Connaissance minimale pour tous !

* Etapes de PEC d’un état de mort apparente * Hypoxie ≠ FiO2=100%

NN qui va mal

NN qui a besoin d’aide

NN qui va bien

Aucune place pour

l’improvisation

AGIR RAPIDEMENT ET EFFICACEMENT

INFECTION : PROTOCOLE

INFECTION : PROTOCOLE