건강보험수가제도의현황과과제-행위수가를중심으로 -

충북의대 의료정보학 및 관리학교실 강길원

건강보험 수가 변천 과정(1)1977년 6월 8일 : 의료보험 수가 고시

의료보험수가 제정조사위원회(의사협회에서 불참 결의 상태에서의사협회 4인, 병원협회 3인, 보사부 2인, 간사 1인으로 구성)에서결정수가 구조는 일본 수가 구조를 따옴상대가치점수 결정 : 서울 시내 소재 9개 종합병원에 근무하는 의사들에게 난이도, 빈도, 시술시간을 조사하고, 관행수가를 이용해서 진료과간 조정을 하여 결정환산지수 : 점당 10원으로 결정. 결정된 보험 수가는 관행 수가의 45%(병원 측 주장)-75%(정부 공식 발표) 수준이었음

건강보험 수가 변천 과정(2)1981년 6월 : 점수제에서 금액제로 변경1989년 : 전국민의료보험 도입1999년 11월 : 약가 실거래가 상환제도 실시2001년 7월 : 치료재료 실거래가 상환제도 도입2000년 7월: 임의 비급여 해소를 위해 미결정 행위 및치료재료를 신청 받음. 2001년 1월 이후부터는 ‘신의료기술’로 신청 시 결정 전까지는 비급여 행위나 재료로 인정2001년 1월 : 상대가치 수가 및 수가 계약제 도입2006년 12월 : 상대가치 개정 연구 결과 발표2008년 : 유형별 계약제 도입 예정2008년 : 신 상대가치 도입 예정

건강보험 수가체계 개요행위 수가(66.30%*)

급여 행위 : 5,445항목정부가 상대가치를 정하고 보험자와 의료제공자가 환산지수 계약

약품 수가(29.43%)급여 약제 : 37,361항목기타(비급여 전환, 산정불가, 삭제 등) : 2,6984개(8,537개 비급여전환 약제)실거래가로 보상, 상한가 고시

별도보상 치료재료 수가(4.27%)급여재료 :10,082항목실거래가로 보상, 상한가 고시

* 구성비는 2006년 연간 자료이고, 항목수는 2006.11현재 기준임

행위수가에 대한 불만수가 수준에 대한 불만

1977년 의료보험이 도입되면서 수가가 관행수가의 절반 수준에서 책정됨이후 수가가 수 차례 개정되었지만, 아직도 수가가 원가에 미치지 못한다는 주장이 제기되고 있음수가수준은 환산지수 계약을 통해서 이루어지지만2001년 이후 현재까지 한 차례를 제외하고는 계약이성사된 적이 없음

행위간 상대적 불균형에 대한 불만행위간 수가 불균형으로 특정 진료과가 존폐 위기에처함행위간 상대가치 조정을 위해 자원기준상대가치체계(RBRVS)가 도입되었지만, 여전히 행위간 불균형이존재

RBRVS(Resource Based Relative Value Scale)

상대가치

자원기준상대가치체계 도입 과정

1994년 의료보장개혁위원회에서 미국RBRVS 도입 건의1997년 1차 연구결과 발표1998년 연구결과 1차 조정1999년 연구결과 2차 조정2001년 RBRVS 도입

미국 RBRVS 기본 구조의사들이 수행하는 행위를 소요된 자원소모량을 기준으로 보상하는 방법의사업무량 상대가치

의사들의 전문적 노력에 대한 보상행위시간과 필요한 기술 수준, 스트레스 등을 고려하여 책정

진료비용 상대가치주시술자인 의사를 제외한 나머지 임상인력에 대한 보상과치료재료, 장비, 기타 관리비에 대한 보상각 행위별 인건비, 장비비, 재료비 등을 직접 파악하여 책정

의료사고 상대가치의료사고 비용에 대한 보상진료과별 의료사고 보험료를 이용해서 추정

미국과 우리나라 RBRVS의 차이점

의사업무량(55%)

진료비용

(42%)

위험도(3%)

미국

의사업무량

?

진료비용

?

위험도?

우리나라

의사비용 진료비용

의사비용 진료비용

병원

의원 의사수가(RBRVS)

병원수가(DRG)

미국

우리나라

의사비용 진료비용

의사비용 진료비용

병원

의원

전체 수가 RBRVS

1997년 RBRVS 연구연세대학교 보건정책 및 관리연구소와 한국보건의료관리연구원에서 연구행위분류 : 당시 보험수가분류를 사용하지 않고 미국 CPT를모체로 한 한국표준의료행위분류(KCPM)을 개발하여 사용의사업무량 상대가치 : 의사 대상 설문조사를 통해서 추정진료비용 상대가치 : 진료부서별 비용을 의사업무량 상대가치에 따라 행위별로 배분하여 결정위험도 상대가치 : 연구하지 못함상대가치 통합 및 환산지수 추정을 위한 근거자료 : 8개 병원원가분석자료를 이용

2001년 상대가치 도입 과정행위 분류 축소에 따른 상대가치점수 조정

연구시 : 한국표준의료행위분류(5,510 항목, 비급여 제외시)도입시(2001년) : 3,214항목

수가의 급격한 조정에 따른 재정 부담이나 집단간 수입변화의 갈등을 감안하여, 상대가치 점수를 연구 점수에부분적으로 접근시키는 방안을 채택

1) 기존점수 < 0.84 × 연구점수고시점수 = 기존점수 + 1/3 × (연구점수-기존점수)

단 고시점수 ≤ 0.84 × 연구점수고시점수 ≤ 2 × 기존 점수

2) 기존점수 ≥ 0.84 × 연구점수고시점수 = 기존점수

현행 상대가치점수의 문제점연구 점수가 그대로 도입되지 못했기 때문에 현재의 상대가치점수는객관적인 근거를 가진 점수로 보기 어려움

기존점수가 연구점수보다 낮은 항목의 점수는 상향 조정한 반면, 연구점수를 초과하는 항목들의 점수는 하향 조정하지 않아 항목간 수가 불균형이 여전히 존재함

기존 연구 점수도 근본적으로 재검토할 필요성이 있음원가 분석을 위해 사용한 8개 병원자료가 우리나라 전체를 대표한다고보기 어려움. 특히 의원급 자료가 반영되지 않아, 이후 환산지수 계산 등에서 문제가 되었음의사비용과 진료비용이 구분된 1차 연구 결과와는 달리 최종적으로 도입된 상대가치는 의사비용과 진료비용의 통합되어, 활용에 제약이 있음1997년 이후의 의학기술의 발전이나 의료경영환경의 변화를 제대로 반영하지 못하고 있음(미국의 경우 5년마다 상대가치점수를 전면 개정하고있음)의료사고 위험도에 따른 보상이 미 반영되어 있음

상대가치체계 개선 방향 설정2001년 상대가치체계 도입 후 건강보험정책심의위원회 산하에 ‘상대가치운영기획단’을 설치하고 상대가치체계 개선 방향을 검토상대가치운영기획단에서는 아래와 같은 개선방향을 설정함

현재의 행위분류에 근거한 상대가치점수 재산정의사비용과 진료비용의 분리행위에 포함된 치료재료 비용 분리진료 위험도(의료사고)를 반영한 상대가치 조정

상대가치점수 연구개발 사업사업배경

상대가치체계 도입 후 5년이 되는 시점인 2006년부터, 현 상대가치점수체계의 문제점을 보완하고 그간의 의료환경 변화를 반영한 새로운 상대가치점수체계를 도입한다는 목적 하에 본 사업이 시작됨

사업기간 : 2003년 8월 ~ 2005년 12월

연구기관 : 건강보험심사평가원 상대가치점수연구개발단

주요 과제의사비용과 진료비용의 분리치료재료 비용 분리진료 위험도 반영

연구 개요

· 관련단체에상대가치점수개발 위임

행위별 상대가치점수 통합

부문간 상대가치점수 통합

· 진료과별 의료사고위험도산출

· 의료사고관련비용조사

의사업무량 진료비용 위험도

· 행위별 직접비용자료구축

· 의료기관회계조사· 의료비용상세조사· 치료재료비용분리

상대가치점수 개발

행위 정의 및 행위분류 개선

행위 정의 예시

의사업무량 개발 결과행위유형별 현행 상대가치 총점 대비 제출 의사업무량 총점 비율

행위유형 의과 치과 한방 약국

진찰 1.66 0.62 0.51

입원 0.49 0.20

수술 0.42 0.79

분만 0.42

인터벤션시술 0.45

방사선종양치료 0.17

마취 0.51

치료실처치 0.47 1.36 1.45

병실외래처치 1.05 1.27 0.34

기능검사 0.46 0.75 0.91

검체검사 0.10

의약품관리료 0.00 0.53

조제료 0.00 0.00 1.23

기타 2.74 3.69 0.47

전체 1.00 1.00 1.00 1.00

주1) 부문별로 제출 의사업무량 총점과 현행 상대가치 총점이 동일하게 되도록 제출 의사업무량의 척도를보정한 다음 비교한 결과임.주2) 현행 상대가치총점은 2005년 상대가치점수에 2003년 행위빈도를 적용하여 계산한 값을 사용함.

진료비용 상대가치 개발 방법

행위별 직접비용자료의 예

건강보험심사평가원

행위코드 행위명(한글명) 패널제출장비명칭 개수사용시간(분) 사용가격

분당감가상각비

행위별감가상각비

M17810 요류역학검사 URODYNAMIC SYSTEM,COMPUTERIZED 1 90 63,841,930.50 24.29 12,146.48602

M17810 요류역학검사 LCD monitor 1 90 838,149.50 0.32 159.46528

M17810 요류역학검사 PRINTER,COLOR 1 5 410,462.50 0.16 4.33856

행위코드 행위명 구분 인력명 인력수 시간(분) 업무기술 분당인건비 총인건비

M17810 요류역학검사 시술전 보조의사 1 2 검사전 의무기록 검토 270 541

M17810 요류역학검사 시술전 간호사 1 10 검사 장비, 기구 및 물품 준비 244 2,437

M17810 요류역학검사 시술중 보조의사 1 120 검사 보조 270 32,438

M17810 요류역학검사 시술후 보조의사 1 5 검사후 환자상태 관찰 270 1,352

M17810 요류역학검사 시술후 보조의사 1 2 검사후 환자 교육(착의안내 포함) 270 541

행위코드 행위명 패널제출재료명칭 단위 사용량반복사용횟

수최종사용량(반복사용반영)

사용가격 재료비용

M17810 요류역학검사 검사용 환의 EA 1 1 1 504.00 504.00

M17810 요류역학검사 반시트 EA 2 2 1 294.00 294.00

M17810 요류역학검사 씨제이0.9%생리식염주사액1L 1L/BTL 2 1 2 911.00 1,822.00

M17810 요류역학검사 A4용지 장 7 1 7 9.78 68.46

인건비

재료비

장비비

진료비용 상대가치 개발 결과행위유형별 현행 상대가치 총점 대비 진료비용 상대가치 총점 비율

행위유형 의과 치과 한방 약국

진찰 0.40 0.90 0.22

입원 1.33 0.69

수술 1.10 2.20

분만 1.04

인터벤션시술 3.01

방사선종양치료 3.01

마취 1.23

치료실처치 1.38 1.03 1.75

병실외래처치 0.78 0.95 1.22

기능검사 1.19 1.51 0.28

검체검사 2.57

의약품관리료 0.44 1.08

조제료 3.67 3.28 1.04

기타 0.84 1.64 0.72

전체 1.00 1.00 1.00 1.00

주1) 부문별로 진료비용 상대가치 총점과 현행 상대가치 총점이 동일하게 되도록 진료비용 상대가치의 척도를 보정한다음 비교한 결과임주2) 현행 상대가치총점은 2005년 상대가치점수에 2003년 행위빈도를 적용하여 계산한 값을 사용함.

진료과별 의료사고 위험도 진료과별  의사1인당  진료과별  의사1인당

의료사고 해결비용(원)

의료사고 해결비용(원)

의료사고 해결비용(원)

의료사고 해결비용(원)

(2003년 기준) (2003 기준) (2003년 기준) (2003 기준)신경외과 22,222,326,893 13,164,886 192.6 이비인후과 3,752,842,119 1,448,415 21.2흉부외과 8,704,235,910 10,589,095 154.9 마 취 과 2,888,313,044 1,087,467 15.9산부인과 46,939,999,070 9,440,869 138.1 비뇨기과 1,709,409,761 972,361 14.2정형외과 23,224,394,684 6,066,979 88.8 기 타 982,419,403 843,278 12.3외 과 21,475,688,147 4,602,591 67.3 정 신 과 1,532,574,268 808,746 11.8안 과 7,702,168,119 3,826,214 56.0 가정의학과 2,947,258,209 700,561 10.3신 경 과 3,359,874,358 3,376,758 49.4 재활의학과 589,451,642 672,123 9.8소 아 과 14,520,158,775 3,325,735 48.7 방사선종양과 157,187,104 551,534 8.1성형외과 3,792,138,895 3,200,117 46.8 진단방사선과 373,319,373 182,820 2.7응급의학과 1,512,925,880 3,106,624 45.5 일 반 과 451,912,925 152,983 2.2내 과 25,366,068,982 2,740,796 40.1 진단검사의학과 39,296,776 68,342 1.0피 부 과 2,220,267,851 1,630,153 23.9 의과 전체 196,483,880,576 3,468,750  

치과 4,327,744,683 313,289 4.6한방 8,035,643,684 851,053 12.5약국 3,212,332,326 119,364 1.7

진료과목

 진료과별위험도(RISK

FACTOR) 진료과목

 진료과별위험도

(RISKFACTOR)

위험도 상대가치 개발 결과행위유형별 현행 상대가치 총점 대비 위험도 상대가치 총점 비율

행위유형 의과 치과 한방 약국진찰 1.25 0.62 0.32

입원 0.44 0.13

수술 2.89 0.95

분만 6.44

인터벤션시술 0.74

방사선종양치료 0.14

마취 0.74

치료실처치 0.99 1.36 1.70

병실외래처치 1.19 1.27 0.21

기능검사 0.43 0.75 0.57

검체검사 0.00

의약품관리료 0.00 0.53

조제료 0.00 0.00 1.23

기타 1.80 2.29 0.47

전체 1.00 1.00 1.00 1.00

주1) 부문별로 위험도 상대가치 총점과 현행 상대가치 총점이 동일하게 되도록 위험도 상대가치의 척도를 보정한 다음비교한 결과임주2) 현행 상대가치총점은 2005년 상대가치점수에 2003년 행위빈도를 적용하여 계산한 값을 사용함.

치료재료 비용 별도 분리 방안 검토(1)

기술료

치료재료

별도보상치료재료

행위수가기술료

치료재료

별도보상치료재료

의학기술 발전1회용 재료 증가… 경제적 손실

임의 비급여-> 비보험 재료

행위수가에 포함된 치료재료비용을 분리하여 약제처럼 별도 보상하자는 요구

기존행위수가포함재료

치료재료 비용 별도 분리 방안 검토(2)행위수가에 포함된 치료재료 중 별도보상이 필요한 일부 항목을 아래와 같은 2가지 기준으로 선정하였음

행위수가로는 보상이 불충분하여 의료기관에서 환자에게 재료비용을 직접 받는 재료(임의비급여재료)나 환자에게 비용을 별도 청구하지 않고 병원이 비용을 부담하는 재료(병원부담재료) -> ‘비보험 재료’로 명명함

예 : 고가의 내시경관련 재료나 절삭재료 등

고가는 아니지만 상병이나 행위에 따라 별도보상여부가 달라지는 재료-> ‘기존 행위수가포함재료’로 명명함

예 : 저가의 봉합사류나 전극류

치료재료 별도 보상에 따라 행위 상대가치점수를 조정하였음기존 행위수가포함재료 : 별도 보상되는 금액만큼 행위상대가치점수를하향 조정함비보험 재료 : 행위상대가치점수 조정 없이 별도 보상으로 분류함

치료재료비용 별도 분리 검토 결과

별도보상 검토 재료 규모(단위 : 백만원)

기존 비보험 재료 기존 행위수가 포함 재료

임상전문가패널제출비용 기준

회계조사에 따른실 비용 추정주1)

임상전문가패널제출비용 기준

회계조사에 따른실 비용 추정

의과 614,338 224,538 73,096 26,716

치과 310,217 105,924 6,181 2,111

한방 14,525 17,108 0 0

합계 939,081 347,571 79,278 28,827

주1) 임상전문가패널에서 제출한 비용은 실제 상황이 아니라 이상적인 상황을 가정하여 작성한 것이기때문에, 실제 비용과는 차이가 있을 수 있다. 이를 보정하기 위해서 기관단위 진료비용 조사에서 조사된실제 재료비용과, 임상전문가패널에서 제출한 행위별 재료비를 기준으로 추정한 해당 기관의 재료비를비교하여 임상전문가패널에서 제출한 재료비를 실제 재료비로 변환하는 변환지수를 계산하였다. 재료비변환지수는 의과의 경우 0.37, 치과의 경우 0.34, 한방의 경우 1.18이었다.

행위별 상대가치 통합 및 조정 과정

의사업무량 상대가치 진료비용 상대가치

통합 상대가치(1) 위험도 상대가치

현행 상대가치 총점 고정(부문별, 진료과별)

의료기관 회계조사

의사비용 진료비용

통합 상대가치(2)

의료사고비용

환산지수(55.4)로나누어서 점수로 변환

부가적으로 더해 줌

최종 상대가치점수

유사 행위 상대가치점수 조정

상대가치 도출 원칙부문별, 진료과별(의과의 경우) 상대가치 총점 고정

기본진료(진찰료, 입원료)는 현행 점수를 유지함

진료과 내에서 상대가치점수는 전문가단체에서제시한 의사업무량과 CPEP에서 구축한 직접비용자료에 의해서 결정함

위험도 상대가치는 총점 고정과는 무관하게 별도로 계산함. 즉 위험도 상대가치만큼 상대가치 총점이 증가함

부문별 상대가치 도출 결과

의과 행위유형별 상대가치 총점 변화

주) 별도보상 검토재료는 제외된 수치임

의과 진료과별 상대가치 총점 변화(1)

(계속)

의과 진료과별 상대가치 총점 변화(2)

상대가치 개정작업의 의의행위 정의를 명확하게 하고, 행위 정의에 따른 의사업무량 및 직접비용자료를 구축하여 상대가치의 객관적인 근거자료를 구축하였음현재 하나로 합쳐져 있는 상대가치를 의사업무량과 진료비용으로 분리하였고, 위험도 상대가치를신설하였음행위에 포함시키기 어려운 치료재료를 별도로 분리하여 보상하는 방안을 제시하였음진료과목내 수가불균형이 심하던 행위의 상대가치점수를 조정하고 행위분류를 개선함

상대가치 개정 작업의 한계재정중립 하에서 상대가치 조정을 해야 하지만, 급여수가가 전체적으로 소요비용 보다 낮은 상황에서는 상대가치의 하향 조정이 매우어려웠음

즉 상대적으로 다른 행위들에 비해서는 상대가치점수가 높지만 여전히수가가 소요비용 미만인 행위의 상대가치점수를 하향 조정하는 것은 해당 과의 입장에서 수용이 불가능하였음이로 인해 어쩔 수 없이 진료과별 총점 고정이라는 방법을 사용할 수밖에없었음

전체 상대가치총점의 절반을 차지하는 기본진료 항목의 상대가치점수를 조정하지 못하였음또한 수십만 레코드가 넘는 방대한 근거자료를 짧은 기간에 구축하면서, 진료과별 조정이 충분히 이루어지지 못하였음. 이로 인해 기초자료인 의사업무량과 직접비용자료가 아직은 안정적으로 구축되었다고 보기 어려움

우리나라 의료기관의 수입 및 비용 구조

(의과의 경우, 별도보상 약제 및 치료재료는 제외된 결과임)

0

5000000

10000000

15000000

20000000

25000000

30000000

35000000

수입 비용

단위

: 천

원

급여

비급여

건강보험 이외 환자(산재, 자동차보험, 일반 환자)

기타의료활동(건강검진 등)

의료외사업

신 상대가치의 단계적 적용

20%

40%

60%

80%

100%

80%

60%

40%

20%

0%

1차 연도 2차 연도 3차 연도 4차 연도 5차 연도

기존 상대가치

원가반영 신 상대가치

상대가치점수의 지속적 관리 방안

행위시간

업무량 상대가치 진료비용 상대가치 위험도 상대가치

근거자료

관리조직

행위강도

관련 전문가 단체(각 의사협회, 약사회)

상대가치개정위원회

행위별직접비용자료

기관단위비용자료

진료비용조정위원회

상대가치점수개발지원단

진료과별의료사고비용

상대가치점수개발지원단

진료비용조사단

진료비용서베이패널

상대가치통합

평가 및방향 제시

상대가치점수개발지원단

상대가치운영기획단

CF(Converting Factor)

환산지수

적정 수가에 대한 시각 차이(1)의료제공자

‘실제 원가’ + 적정 이윤

보험자의료기관이 보이는 비효율성이 제거된 상태에서 산출된 ‘적정 원가’적정 이윤에 대해서도 부정적

사회적 합의가 필요실제 원가 보상 ⇒ 적정 원가 보상자본비용을 적정 이윤으로 보상

적정 수가에 대한 시각 차이(2)원가기준환산지수 : 의료기관이 의료행위를 수행한 대가인 의료수익으로 의료행위 수행에 필요한 비용을 보상 받을 수 있게 해 주는 환산지수경영수지기준환산지수 : 건강보험 의료행위 관련 원가에서 비급여의료행위로 인해 회수되는 원가를 차감한 나머지 원가를 건강보험급여 의료행위를 통해 회수하면 된다는 관점의 환산지수

건강보험의료행위 원가

(-) 비급여의료행위 원가

(-) 비급여의료행위 수익

총 급여의료행위 원가

잔여 원가

급여의료행위상대가치총점

원가기준환산지수

경영수지기준환산지수

환산지수 연구 결과2002년 55.4에 대한 평가 결과(서울대 경영연구소, 연세대학교, 한국보건산업진흥원, 한국보건사회연구원)

유형별 수가 계약올 해 부터 병원, 의과의원, 치과, 한방, 약국등 5개 부문으로 나누어서 환산지수 계약유형별 계약의 장점

유형별 원가 차이를 적절하게 반영할 수 있음

유형별 계약의 단점부문별 개별 계약에 따른 계약의 어려움유사행위의 수가가 부문별로 차이가 날 수 있음. 특히 병원과 의원은 공통행위가 많기 때문에 갈등의 소지가 큼

Need for New Payment System

지불제도 개편의 필요성

건강보험 수가제도에 대한 불만들

보험수가이대로는안된다보험환자를 진료하는데 필요한 경비를분석한 '원가수지분석'은 거의 100% 이하... 건강보험수가는 원가에 미달

의협신문 2006. 1. 3

학회, 개원가비급여집중 -학술행사퇴색경영난 심화되 확산 추세 – “자구책 불가피” 반론도 팽팽

Dailymedi 2004. 11. 8

개원가비급여열풍계속될듯비만, 피부미용 등 인기 여전 – 진료편중 우려도

Medifonews 2006. 1. 20

건강보험진료비급증1990년 3조에서 2004년 23조로 크게 늘어

건강보험통계연보

낮은 급여수가와 비효율적 지불방식의악순환 고리

낮은 급여 수가낮은 급여 범위

의료비 증가

급여서비스 제공량 증가비급여의 과도한 팽창

행위별수가제도

급여 수가 인상급여 범위 확대

의료비 적정화

진료행태 정상화

지불제도개편

사회적 합의의 필요성

의료제공자 국가/보험자

국민(소비자)

급여범위 확대

보험료 인상

합리적인 의료비 관리 수단 제공(지불제도 개편 등)

수가 정상화

양질의 의료서비스제공

의료제공자에대한 신뢰

지불제도 개편 방향

지불 방식 개편

수가 수준 조정

의료환경 개선

행위별수가제

낮은 수가

비효율적의료환경

지불제도 개편

효율성 ↓의료의 질 ↓접근성 ↓

효율성 ↑의료의 질 ↑접근성 ↑