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患者個別 臨床倫理的問題患者個別 臨床倫理的問題

地域医療支援地域医療支援 臨床倫理研修会臨床倫理研修会 20182018年年77月月2121日日

患者個別の臨床倫理的問題への患者個別の臨床倫理的問題への対処方法対処方法

――当院での臨床倫理コンサルテーション活動の紹介当院での臨床倫理コンサルテーション活動の紹介――

臨床倫理・合意形成支援センター臨床倫理・合意形成支援センター

金田浩由紀金田浩由紀

本日の内容本日の内容2

•• 臨床倫理とは？臨床倫理とは？

•• どのように意思決定すれば良いのか？どのように意思決定すれば良いのか？－意思決定の一般的モデル－－意思決定の一般的モデル－

•• 倫理的ジレンマをどのように解決できるのか？倫理的ジレンマをどのように解決できるのか？対応する組織対応する組織－対応する組織－－対応する組織－

－倫理的問題の分析、検討の方法－－倫理的問題の分析、検討の方法－

•• 倫理的ジレンマの具体例倫理的ジレンマの具体例

臨床倫理臨床倫理

臨床倫理とは？臨床倫理とは？3

臨床倫理臨床倫理

•• 意思決定のプロセスと合意形成のあり方に意思決定のプロセスと合意形成のあり方にまつわる問題を考えるまつわる問題を考える•• 治療やケアの選択、意思決定の問題が中心治療やケアの選択、意思決定の問題が中心

価値の選択により、治療・ケアの選択を行うこと価値の選択により、治療・ケアの選択を行うこと

臨床倫理臨床倫理•• 意思決定のプロセスと合意形成のあり方にまつわる問題を考える意思決定のプロセスと合意形成のあり方にまつわる問題を考える•• 治療やケアの選択、意思決定の問題が中心治療やケアの選択、意思決定の問題が中心

臨床倫理とは？臨床倫理とは？4

生命倫理生命倫理•• 生命に関する問題に対して規則根拠は何かについて考える生命に関する問題に対して規則根拠は何かについて考える•• 安楽死、尊厳死、臓器移植、生殖医療、再生医療、医療事故、薬害安楽死、尊厳死、臓器移植、生殖医療、再生医療、医療事故、薬害といった医療安全をめぐる問題、遺伝情報に関わる問題、ロボティクスといった医療安全をめぐる問題、遺伝情報に関わる問題、ロボティクスをめぐる問題、環境・平和をめぐる問題、等をめぐる問題、環境・平和をめぐる問題、等

研究倫理研究倫理•• 臨床研究にまつわる生命倫理的問題を考える臨床研究にまつわる生命倫理的問題を考える•• ヘルシンキ宣言が引用されるヘルシンキ宣言が引用される•• 最近では、研究活動の公正さについても含む最近では、研究活動の公正さについても含む

職業倫理職業倫理•• 職業に対しての社会的役割を果たすための心がけ職業に対しての社会的役割を果たすための心がけ•• 医の倫理綱領、看護者の倫理綱領医の倫理綱領、看護者の倫理綱領•• ヒポクラテスの誓い、ナイチンゲール誓詞が引用されるヒポクラテスの誓い、ナイチンゲール誓詞が引用される

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本日の内容本日の内容5

•• 臨床倫理とは？臨床倫理とは？

•• どのように意思決定すれば良いのか？どのように意思決定すれば良いのか？－意思決定の一般的モデル－－意思決定の一般的モデル－

•• 倫理的ジレンマをどのように解決できるのか？倫理的ジレンマをどのように解決できるのか？対応する組織対応する組織－対応する組織－－対応する組織－

－倫理的問題の分析、検討の方法－－倫理的問題の分析、検討の方法－

•• 倫理的ジレンマの具体例倫理的ジレンマの具体例

意思決定のモデル意思決定のモデル6

モデルモデル 医師の役割医師の役割 患者の役割患者の役割 情報の流れ情報の流れ

パターナリスティックパターナリスティック命令的命令的 受動的受動的

一方向一方向PaternalisticPaternalistic

命令的命令的 受動的受動的（医師（医師⇒⇒患者）患者）

自律的自律的AutonomousAutonomous

受容的受容的 命令的命令的一方向一方向

（患者（患者⇒⇒医師）医師）

共有意思決定共有意思決定SharedShared decision decision

makingmaking情報供給的情報供給的 情報供給的情報供給的

双方向双方向知識の相互交換知識の相互交換

協働的意思決定協働的意思決定Collaborative decision Collaborative decision

makingmaking支援的支援的 積極的積極的

双方向双方向創造知識の共有創造知識の共有

「人生の最終段階における医療・ケアの「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」決定プロセスに関するガイドライン」

意思決定意思決定

意思決定に必要な要素意思決定に必要な要素7

•• 専門的知識専門的知識 //経験経験 •• 社会的環境社会的環境（家庭環境 生活環境など）（家庭環境 生活環境など）

医療者医療者 患者患者

•• 論理的思考論理的思考

•• 社会的公平性社会的公平性

（家庭環境，生活環境など）（家庭環境，生活環境など）

•• アイデンティティアイデンティティ（価値観，死生観など）（価値観，死生観など）

本日の内容本日の内容8

•• 臨床倫理とは？臨床倫理とは？

•• どのように意思決定すれば良いのか？どのように意思決定すれば良いのか？－意思決定の一般的モデル－－意思決定の一般的モデル－

•• 倫理的ジレンマをどのように解決できるのか？倫理的ジレンマをどのように解決できるのか？対応する組織対応する組織－対応する組織－－対応する組織－

－倫理的問題の分析、検討の方法－－倫理的問題の分析、検討の方法－

•• 倫理的ジレンマの具体例倫理的ジレンマの具体例

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当院での臨床倫理の組織当院での臨床倫理の組織9

臨床倫理・合意形成支援センター臨床倫理・合意形成支援センター

臨床倫理臨床倫理コンサルテーションチームコンサルテーションチーム

臨床倫理委員会臨床倫理委員会

•• 個別的個別的な臨床上の問題に対応な臨床上の問題に対応 •• 院内の方針院内の方針を定めるを定める

臨床倫理コンサルテーションの形式臨床倫理コンサルテーションの形式

長所長所 短所短所

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長所長所 短所短所

委員会形式委員会形式（１０人以上）（１０人以上）

多角性多角性公式的公式的

機動性が低い機動性が低い批判的批判的

チーム形式チーム形式（４～５人くらい）（４～５人くらい）

機動性が比較的機動性が比較的高い高い

常時人材が要る常時人材が要る（ ）（ ） 高高

個人個人 機動性機動性 多角性が低い多角性が低い

組織の立ち上げに参考にした書籍組織の立ち上げに参考にした書籍

病院倫理委員会と病院倫理委員会と倫理コンサルテーション倫理コンサルテーション

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D.D.ミカ、前田ミカ、前田 正一、児玉正一、児玉 聡聡勁草書房、勁草書房、20092009年年

コンサルテーションチームの活動コンサルテーションチームの活動

[[活動要領活動要領]]医療従事者、患者・家族、代理意思決定者、その他の関係者から、医療従事者、患者・家族、代理意思決定者、その他の関係者から、臨床の様々な場面の診療やケアにおいて生じる臨床の様々な場面の診療やケアにおいて生じる個別的な個別的な倫理的倫理的

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諸問題に関して依頼を受け、これに応じて臨床倫理コンサルタント諸問題に関して依頼を受け、これに応じて臨床倫理コンサルタントがが助言助言及び及び支援支援するものとする。するものとする。

[[実際の活動内容実際の活動内容]]•• 倫理的問題の整理や分析を行い、解決策の提案を行う倫理的問題の整理や分析を行い、解決策の提案を行う•• 病棟などでカンファレンスを開催病棟などでカンファレンスを開催//参加し、倫理的問題の整理や参加し、倫理的問題の整理や分析の手助けを行う分析の手助けを行う•• 意思形成の支援を行う意思形成の支援を行う意思形成の支援を行う意思形成の支援を行う

[Motto][Motto]“できるだけ早く対応すること”“できるだけ早く対応すること”“依頼がしやすいこと”“依頼がしやすいこと”“できるだけ実効性のある助言や支援を行うこと”“できるだけ実効性のある助言や支援を行うこと”

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どの様な依頼を受けているか？どの様な依頼を受けているか？

•• 患者（家族）が有益な治療を拒否患者（家族）が有益な治療を拒否

•• 患者（家族）が適応のない治療を要求患者（家族）が適応のない治療を要求

•• 守秘義務守秘義務//個人情報保護の問題個人情報保護の問題

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•• 守秘義務守秘義務//個人情報保護の問題個人情報保護の問題

•• 患者の意思決定能力が不明患者の意思決定能力が不明

•• 患者の意思決定能力が不十分患者の意思決定能力が不十分

•• 意思決定能力のない患者に身寄りがない意思決定能力のない患者に身寄りがない

•• 患者と家族の意見不一致患者と家族の意見不一致

•• 患者（家族）が治療の中止を希望患者（家族）が治療の中止を希望•• 患者（家族）が治療の中止を希望患者（家族）が治療の中止を希望

•• 患者（家族）が治療の差し控えを希望患者（家族）が治療の差し控えを希望

•• 家族が本人への病名告知を望まない家族が本人への病名告知を望まない

•• 患者（家族）が意思決定をしない患者（家族）が意思決定をしない

•• 応召義務に抵触する可能性応召義務に抵触する可能性

臨床倫理的問題の検討の方法臨床倫理的問題の検討の方法

[[情報整理情報整理]] ４分割表４分割表

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[[分析分析]] ４分割表４分割表医学的無益性医学的無益性、、判断能力判断能力

[[検討検討]] 医療倫理医療倫理44原則、など原則、など対立軸の調整・解消対立軸の調整・解消対立軸の調整 解消対立軸の調整 解消比較考量比較考量

[[対応対応]] 推奨内容、支援方法の決定推奨内容、支援方法の決定

医学的無益性医学的無益性

•• 生物学的無益生物学的無益望まれる生理学的反応が得られない望まれる生理学的反応が得られない

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望まれる生理学的反応が得られない望まれる生理学的反応が得られない完全な不可逆性完全な不可逆性

•• 確率的無益確率的無益介入が成功しない可能性が高い介入が成功しない可能性が高い量的な無益量的な無益

•• 質的無益質的無益価値のある結果が得られない価値のある結果が得られない価値には意見が分かれる価値には意見が分かれる

判断能力と代理判断判断能力と代理判断

判断能力の構成要素判断能力の構成要素 判断能力がない場合判断能力がない場合

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判断能力の構成要素判断能力の構成要素

1.1. 病状理解病状理解

2.2. 認識認識

3.3. 論理的思考論理的思考

判断能力がない場合判断能力がない場合

1.1. 本人の事前の意向本人の事前の意向

2.2. 代理判断代理判断（代理判断者は、本人の（代理判断者は、本人の意向を推定可能な者）意向を推定可能な者）3.3. 論理的思考論理的思考

4.4. 意向の表明意向の表明

意向を推定可能な者）意向を推定可能な者）

3.3. 考えられる患者の最善考えられる患者の最善

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判断能力の評価の注意点判断能力の評価の注意点17

•• 意思決定能力が明確に「ない」と判断されるまで、意思決定能力が明確に「ない」と判断されるまで、「ある」と見なして対応する。「ある」と見なして対応する。

•• 認知機能と判断能力は必ずしも相関しない。認知機能と判断能力は必ずしも相関しない。

•• 全般的な判断能力を評価するのではなく、特定の全般的な判断能力を評価するのではなく、特定の医療行為に関して評価を行う。医療行為に関して評価を行う。

•• 一度の評価は永久的なものではない 必要あれ一度の評価は永久的なものではない 必要あれ•• 一度の評価は永久的なものではない。必要あれ一度の評価は永久的なものではない。必要あれば、何度も評価を行う。ば、何度も評価を行う。

•• インフォームド・コンセントは無理でも、インフォーインフォームド・コンセントは無理でも、インフォームド・アセントを得るように努力する。ムド・アセントを得るように努力する。

医療倫理４原則医療倫理４原則

•• 自律尊重自律尊重原則原則

（医療において、その他よりも優先される価値）（医療において、その他よりも優先される価値）

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自律尊重自律尊重原則原則患者の自律的な意思決定を尊重せよ患者の自律的な意思決定を尊重せよ

•• 無危害無危害原則原則患者に危害を及ぼすことを避けよ患者に危害を及ぼすことを避けよ

•• 善行善行原則原則患者に利益をもたらせ患者に利益をもたらせ

•• 公正・正義公正・正義原則原則利益とリスク・費用を公平に配分せよ利益とリスク・費用を公平に配分せよ

44分割表分割表

医学的適応医学的適応

QOLQOL

患者の意向患者の意向

周囲の状況周囲の状況

医学的適応医学的適応[[疾患について疾患について]]•• 病歴と診断名病歴と診断名•• 急性急性//慢性、重症度、可逆性慢性、重症度、可逆性•• 治療の有無による予後治療の有無による予後[[医学的介入について医学的介入について]]

患者の意向患者の意向•• 判断能力判断能力•• 治療への協力姿勢治療への協力姿勢•• インフォームド・コンセントインフォームド・コンセント

（知っている情報、理解度）（知っている情報、理解度）[[医学的介入について医学的介入について]]•• 目的目的•• 効果とその確率効果とその確率•• リスクとその確率リスクとその確率•• 他の選択肢他の選択肢•• 奏功しない場合の計画奏功しない場合の計画

医学的無益性医学的無益性の判断の判断

判断能力判断能力の判断の判断

医学的無益性医学的無益性の判断の判断

QOLQOL•• 社会復帰の見込み社会復帰の見込み•• 治療に伴う障害は何か治療に伴う障害は何か

周囲の状況周囲の状況•• 家族の意向家族の意向•• 守秘義務守秘義務•• 公共の利益公共の利益

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21依頼依頼

•• 電子カルテ電子カルテ

•• 電子メール電子メール

•• PHSPHS

情報情報•• 44分割表分割表

22

分析分析•• 44分割表分割表

検討検討

•• 倫理原則倫理原則

•• 対立軸の調整・解消対立軸の調整・解消

•• 電子カルテに記載電子カルテに記載

助言助言

•• 電子カルテに記載電子カルテに記載

•• PHSPHS•• 病棟カンファレンスの開催病棟カンファレンスの開催

振り返り振り返り

•• 臨床倫理コンサルテーション報告書臨床倫理コンサルテーション報告書

•• 匿名化を行い、臨床倫理委員会への報告匿名化を行い、臨床倫理委員会への報告 ––議事録を事務で保管議事録を事務で保管

本日の内容本日の内容23

•• 臨床倫理とは？臨床倫理とは？

•• どのように意思決定すれば良いのか？どのように意思決定すれば良いのか？－意思決定の一般的モデル－－意思決定の一般的モデル－

•• 倫理的ジレンマをどのように解決できるのか？倫理的ジレンマをどのように解決できるのか？対応する組織対応する組織－対応する組織－－対応する組織－

－倫理的問題の分析、検討の方法－－倫理的問題の分析、検討の方法－

•• 倫理的ジレンマの具体例倫理的ジレンマの具体例

医師国家試験問題医師国家試験問題

第第110110回回 BB--42423434歳の男性。歳の男性。統合失調症で入院中統合失調症で入院中である。である。33年前に統合失調症と年前に統合失調症と

診断され 父親の同意によって医療保護入院となった。精神症状診断され 父親の同意によって医療保護入院となった。精神症状

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診断され、父親の同意によって医療保護入院となった。精神症状診断され、父親の同意によって医療保護入院となった。精神症状は難治であるが、本人には統合失調症についての病識がなく精神は難治であるが、本人には統合失調症についての病識がなく精神科治療を受ける考えもないため、医療保護入院が続いている。科治療を受ける考えもないため、医療保護入院が続いている。22週前に週前に肺癌で手術が必要肺癌で手術が必要と診断された。本人に伝えるとと診断された。本人に伝えると｢｢手術しな手術しないといけないのはわかるが手術は怖い。このまま癌で死んでもかいといけないのはわかるが手術は怖い。このまま癌で死んでもかまわないまわない｣｣とと手術を拒否手術を拒否した。一方、父親は手術を希望した。した。一方、父親は手術を希望した。現時点での対応として適切なのはどれか。現時点での対応として適切なのはどれか。

抗精神病薬を増量する抗精神病薬を増量するａａ 抗精神病薬を増量する。抗精神病薬を増量する。ｂｂ 本人の意向を無視して手術を行う。本人の意向を無視して手術を行う。ｃｃ 手術をあきらめるように父親を説得する。手術をあきらめるように父親を説得する。ｄｄ 患者の同意を得るための努力をさらに続ける。患者の同意を得るための努力をさらに続ける。ｅｅ 地域の精神保健福祉センターに判断を求める。地域の精神保健福祉センターに判断を求める。

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医師国家試験問題医師国家試験問題

第第110110回回 CC--19195555歳の女性。飛び降りによる歳の女性。飛び降りによる腹部外傷のため救急車で搬入腹部外傷のため救急車で搬入されされた。た。11か月前にか月前に胃癌と診断胃癌と診断され、ここ数日は絶望してされ、ここ数日は絶望して気持ちが不安気持ちが不安

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た。た。11か月前にか月前に胃癌と診断胃癌と診断され、ここ数日は絶望してされ、ここ数日は絶望して気持ちが不安気持ちが不安

定定になっていた。今朝、自宅マンションの階からになっていた。今朝、自宅マンションの階から飛び降り飛び降りて受傷して受傷した。大量の腹腔内出血があり救命のためには速やかなた。大量の腹腔内出血があり救命のためには速やかな開腹止血開腹止血術が必要術が必要である。ショック状態で患者の意識はなく、意思の表示はである。ショック状態で患者の意識はなく、意思の表示はできない。患者本人はできない。患者本人は以前から癌に対する手術治療を拒否以前から癌に対する手術治療を拒否していしていたが、救急車で付き添って来た夫は開腹止血術や救命治療を希たが、救急車で付き添って来た夫は開腹止血術や救命治療を希望している。望している。リスボン宣言に基づく対応はどれか。リスボン宣言に基づく対応はどれか。

ａａ 速やかに開腹止血術を行う。速やかに開腹止血術を行う。ｂｂ 開腹止血術以外の方法で経過をみる。開腹止血術以外の方法で経過をみる。ｃｃ 院内倫理委員会を開催するよう要請する。院内倫理委員会を開催するよう要請する。ｄｄ 本人と配偶者との意見が異なるため、他の家族の意見を待つ。本人と配偶者との意見が異なるため、他の家族の意見を待つ。ｅｅ 多職種カンファレンスで方針を決定するまで治療を行わない。多職種カンファレンスで方針を決定するまで治療を行わない。

リスボン宣言リスボン宣言

•• リスボン宣言は医療従事者が是認し、推進すべきリスボン宣言は医療従事者が是認し、推進すべき患者の権利患者の権利•• 19811981年、ポルトガル・リスボンで開催された年、ポルトガル・リスボンで開催された世界医師会世界医師会総会で総会で採択されたもの採択されたもの

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•• 19951995年、インドネシア・バリにおける同総会にて改訂年、インドネシア・バリにおける同総会にて改訂

1.1. 良質の医療行為を受ける権利良質の医療行為を受ける権利2.2. 選択の自由の権利選択の自由の権利3.3. 自己決定の権利自己決定の権利4.4. 意識喪失患者の代理人の権利意識喪失患者の代理人の権利5.5. 法的無能力者の代理人の権利法的無能力者の代理人の権利66 患者の意思に反する行為患者の意思に反する行為6.6. 患者の意思に反する行為患者の意思に反する行為7.7. 情報に関する権利情報に関する権利8.8. 秘密保持に関する権利秘密保持に関する権利9.9. 保険教育を受ける権利保険教育を受ける権利10.10. 尊厳の権利尊厳の権利11.11. 宗教的支援を受ける権利宗教的支援を受ける権利