高齢腹膜透析患者の在宅療養支援の実際 1)（医）三育会 新宿ﾋﾛｸﾘﾆｯｸ 2)本郷ﾋﾛｸﾘﾆｯｸ 3)麻布ﾋﾛｸﾘﾆｯｸ 平林あゆみ1) 英裕雄2) 井戸田舞3) 荒井久美子1) 清水悠紀1) 奥田純1) 安達奈都1)

訪問エリア：東京都内12区 在宅患者数；約４００名（癌疾患 42.3% 非癌疾患53.1% 神経難病4.6%） 月間訪問件数；約１１００件 月間時間外訪問数；約６０件 紹介元機関；医療機関47.8% ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ28.8% 患者・家族15.7% 訪問看護ステーション5.5% その他1.8%

スタッフ；医師 常勤６名 非常勤１６名 看護師 常勤３名 非常勤５名

理学療法士６名 医療ソーシャルワーカー1名 診療アシスタント１１名 事務員８名

三育会 ヒロクリニックについて

理念；誰もが安心して過ごせる在宅医療の提供

高齢腎不全患者に対する腹膜透析治療は、QOLを高めるなどの理由で有用なことは以前より指摘されている。病院と在宅医療の連携により、腹膜透析を導入し、在宅療養支援を行った５例について報告する。

はじめに

•高齢腎不全患者のＱＯＬの維持・改善、 QOD(Quality of Death)の改善、医療費の効率的利用に有効である。 •治療に伴う侵襲や循環動態の変動による影響が少なく、血液透析に比べ残腎機能の保持や通院回数の優位性がある。 •加齢、認知症など多くの合併症により、自立度が低下していくため、様々な支援が必要となる。チーム医療・介護連携が必要となる。 •介護を要する透析患者が急増しており、老々介護など介護力不足の問題が見られる。交換手技の習得などに時間を要する。

高齢者PDの特徴

患者・家族

訪問看護

地域医療機関 (在宅療養支援診療所含む）

基幹病院

メーカー 配送/患者サポート

配送指示

在宅支援

指示・報告

報告

入院時共同診療

透析指示・検査

日常診療・検査

医療面の高齢者PD支援体制

症 例

①PD 導入期（PD歴；4か月） ②HD⇒PD変更 維持期(1年6カ月） ③PD⇒PD＋HD併用 維持期（2年10カ月） ④PD在宅管理 維持期 （6年；うち、1年4カ月在宅管理） ⑤PD 導入・ターミナル期

【症例①】76歳男性 COPD 高血圧 原疾患：腎硬化症疑い 家族背景：70歳代妻と同居、要介護２ 腹膜透析を選択した理由： HOTを継続しながら在宅療養を行いたい。通院HDは拒否。 現病歴：COPD、高血圧のためT病院に通院し、HOT継続中の平成25年7月、尿毒症症状が出現。T病院からN病院へ転院となり、腹膜透析導入。腸間膜嵌頓、腹膜炎を合併し、透析カテーテルの再挿入、再導入を経て、9月に退院。 退院後の在宅療養支援目的で、訪問診療・訪問看護を導入。

退院前カンファレンスに出席： 退院後の治療状況、本人・家族の生活スタイルの確認。

在宅療養に関する介護保険サービス、訪問看護の調整。

外来診療と在宅診療の担当領域と連携方法の確認。

問題点を抽出し確認： 二人暮らしの高齢夫妻であり、透析手技や出口部ケアの不安あり ⇒指導内容の統一、見守り方法の確認 呼吸器感染症再燃の危険性あり ⇒呼吸器症状の有無・対応、HOT使用状況を確認

在宅療養の実際 透析条件：1回 2000 ml 3時間貯留(10:00-13:00) 毎日、接続器使用

退院時の状況：本人は、ノート管理と透析手技の流れのみ理解。一連の透析手技は妻が施行可。

退院後早期の生活目標：夫妻のみで安全に透析が行える。呼吸器感染など身体症状なく安心して生活できる。

月 日 火 水 木 金 土

10:00貯留

13:00排液

排液・出口部ケア 訪問看護

病院受診/訪問診療

排液・ｼｬﾜｰ介助 訪問看護

退院後経過：退院後2週間の平日、1回/日訪問看護が訪問し、透析手技の見守り、確認や出口部ケアを行い、問題なく透析を行えるようになった。夫婦でマニュアルを毎回確認しながら透析をすることで、安全に継続。 退院後2カ月で一時的高血圧、嘔気を認め、降圧剤の調整を訪問診療で行った。

【症例②】74歳男性 出血傾向 ｱｸｾｽﾄﾗﾌﾞﾙ 早期胃癌 足壊疽 原疾患：腎後性腎不全＋腎硬化症疑い 家族背景：70歳代妻【主介護者）、30歳代長女と同居 腹膜透析を選択した理由：血液透析を3年間継続したが、感染症、ｱｸｾｽﾄﾗﾌﾞﾙを繰り返し、出血傾向も出現。血液透析の継続が困難となり、腹膜透析に変更。 現病歴：平成24年8月腹膜透析導入目的でN病院に転院。 入院中、早期胃癌と診断されたが、出血傾向のため観血的治療は行わず、緩和治療のみ行うこととして退院となった。退院後の在宅療養支援目的で、当院訪問診療・訪問看護を導入。

在宅療養導入期の実際 透析条件：APD＋1回 2500 ml 8時間貯留 毎日、接続器使用

透析導入早期の状況：本人は退院時に接続器の使用は可能であったが、透析操作はすべて妻が行う状態 妻は、マニュアル通りの操作を一通りすることは可能だが、不安あり。 手順が異なることもあり。 週3回訪問看護（透析手技の確認、足壊疽の処置）、週1回訪問診療

退院後早期の生活目標：透析を安全に継続する。 起立性低血圧、両趾壊疽のため歩行困難感あり →外出出来る様にする。 退院後の3ヶ月の間に、閉塞アラーム頻回、早朝に強制終了してしまった、APD中の便意に対してハサミでカテーテルを切ってしまった、最終排液時にバッグが破損していた。などのトラブル対応を行った。

透析導入3カ月後の状況：本人によるノート記載、接続器による切り離し、接続を妻の見守りで行う。その他の透析準備、透析操作はすべて妻が行う。 DWを上げることで、血圧低下がみられなくなり、歩行困難感が軽減し、外出が可能になる。栄養指導を受けることで、HD食からPD食への変更が可能となり、足壊疽も急速に改善。

②腹膜炎, HD

2012/9月 2013/10月 2014/ 2月

1回/週

3回/週

1回/週

1回/2週

訪問看護

訪問診療

ＰＤ透析量

入院

12250ml

①意識消失発作

10月 4月

③意識消失発作

9600ml 11600ml 2013/2月

1回/週

1回/2週 1回/2週

1回/週

維 持 期 療 養 経 過

【症例③】76歳男性 重度視力障害（光覚弁） 原疾患：糖尿病性腎症 要介護２（白杖を使用して、一人で外出可能） 家族背景：妻(鍼灸師）と同居 腹膜透析を選択した理由：時間の有効利用が出来る、穿刺の苦痛が無い、自宅で出来る、自分で出来る 現病歴：平成23年4月腹膜透析導入目的で基幹病院入院。 退院後の在宅療養支援目的で、当院訪問診療・ 訪問看護を導入。

①排液不良 ②尿毒症 ,HD併用

2011/4 2012/4 2014/ 2

5回/週 4回/週 2回/週 1回/週

1回/週 1回/2週 1回/2週

訪問看護

訪問診療

入院

療 養 経 過

APD7500 ml CAPD 2000ml x2/日

CAPD 2000ml x3/日 6日間+HD1日

1回/週 訪問リハビリ

1回/2週

2013/4

通院介助ヘルパー

1回/週

1回/週

ＰＤ透析量

退院後の在宅療養支援

退院後早期；透析手技・出口部ケアの見守り、指導のために週2回の訪問看護による支援

本人による一連のPD操作が可能になり、趣味の活動も徐々に再開

2か月目：出口部感染 抗生剤内服と外用処置で完治

4か月以降の安定期； 左手首関節炎、下痢、血糖変動、高血圧、透析食の食事指導などを訪問診療で対応

1年2か月目； 排液不良で入院（2か月間）

入院中に筋力低下、視力低下が進行し、独歩での外出が困難になる。

1年5か月目； 訪問リハビリ開始

判断力低下、透析手技も徐々に困難になる。

2年8か月目；尿毒症のため入院。ｼｬﾝﾄ造設し、週1回ＨＤ＋週6日ＰＤ併用に変更

【症例④】74歳女性 脳梗塞後遺症左片麻痺 CAPD腹膜炎 心不全 嚥下障害（経鼻胃管） 症候性てんかん 高次機能障害 原疾患：慢性糸球体腎炎疑い 家族背景：夫（主介護者）、長男と同居 要介護5 腹膜透析を選択した理由：左片麻痺のため通院困難、血管不良 現病歴：平成20年1月、腹膜透析導入。APD施行。 平成24年10月、繰り返すCAPD腹膜炎、症候性てんかん、嚥下障害のため入院。抗生剤、抗てんかん薬治療の上、経鼻胃管管理となった。退院後の在宅療養支援目的で、当院訪問診療・ 訪問看護を導入。

在宅療養の実際

透析条件：APD＋2000ml 1回貯留 毎日

退院早期の状況：3回/日 経鼻経管栄養、APD操作、ノート記載などを主介護者の夫が行う。 下痢が頻回で、陰部にびらんが見られ、頻回の清拭や陰部洗浄が必要 チェーンストークス様呼吸、胸部不快感の訴えあり 胃管による違和感のため自己抜去を繰り返す。 退院後早期の生活目標：腹膜炎を起こさず、呼吸苦や下痢がなく生活する。経口摂取の再開

月 日 火 水 木 金 土 9:00

11:00

22:00

訪問診療/週

APD終了

病院受診/月

APD開始

訪問入浴/週 訪問看護/週

訪問ﾘﾊﾋﾞﾘ/週

2000ml排液 訪問介護 訪問介護 訪問介護

退院後の在宅療養支援

退院後1か月；

下痢の持続、肛門周囲のびらん⇒半固形化栄養剤への変更、止寫剤や外用薬の調整

★誤嚥性肺炎、心不全による呼吸苦、発熱、低酸素

⇒HOT導入、抗生剤連日投与、APD条件変更し除水

2か月：高Na血症⇒透析条件の変更と水分投与調整

3か月：胃管の違和感の訴えが強く、自己抜去を繰り返す⇒PTEGや胃瘻造設は家族が拒否し、家族による胃管挿入の指導を開始

経口摂取の希望あり、嚥下リハビリ、口腔ケアの指導を再開

PDチューブ交換施行

10か月：通院の負担から外来受診は中止

11か月：家族ﾚｽﾊﾟｲﾄ目的で紹介元の病院に1週間入院。ﾚﾝﾄｹﾞﾝ、超音波、脳波検査などを施行。

14か月：発語低下、経口摂取量減少に対して、訪問歯科診療導入

★肺炎・心不全時経過

2012/10/29 2013/1/29 ★ 2012/11/27

IVC (mm) 15 20 16 NTproBNP 54800 150000 39000 Na(mEq/l) 138 146 (12/15 160) 151 CRP 1.12 (11/16 14.67) 1.48 0.65

10/30 11/18 12/15 11/27 入 院 中

APD条件 透析量 8000ml 135 2P+250 2P ３P+1P 2P+2P 2P+2P 0P+4P

【症例⑤】90歳男性 発作性心房細動 洞不全症候群 ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ病 誤嚥性肺炎 認知症 尿路感染症 廃用症候群 心不全 原疾患：腎硬化症疑い 家族背景：妻と同居 要介護５ 腹膜透析を選択した理由：在宅療養を希望 現病歴：ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ病、慢性腎臓病のため長年通院。平成25年4月、尿毒症症状が出現し、K病院でPD導入。入院中に尿路感染症、誤嚥性肺炎、ＳＳＳを併発し、IVH管理となった。経口摂取は改善しない状態が続き、本人家族とも在宅療養を希望したため、PD・IVH管理のまま退院。 自宅看取りも見据えて訪問診療・看護が導入となった。

在宅療養の実際 透析条件：1500 ml 2時間貯留x2 回 毎日 接続器使用

退院時の状況：IVHルートのみﾍﾊﾟﾛｯｸで留置。尿ｶﾃｰﾃﾙ留置し100ｰ200ml/日程度の排尿あり。少量の経口摂取が可能。意思疎通は良好。全介助。 透析交換は近くに住む長女がすべて施行。 訪問看護 週6日1回（注液、膀胱洗浄など）、訪問介護 毎日2回 訪問診療 隔日→毎日

退院時の目標：尿路感染症や誤嚥に留意しつつ、安心安全に療養を継続する。

退院後経過：退院3日目より微熱、尿混濁による尿カテ閉塞を繰り返し、膀胱洗浄や尿ｶﾃ交換を連日で施行。6日目に痰がらみが出現し吸引器導入。炎症反応の上昇に対して、抗生剤、点滴500ml投与を開始し1週間継続。低下する経口摂取量に合わせて透析を週3日に減量。 退院17日目まで、本人の好む物のみ少量づつ摂取していたが、18日目、痰がらみが強くなり吸引などの対応を行ったが、家族の見守る中安らかに永眠。

5例を通して

ＰＤ導入期には、訪問看護により、時間をかけて1対１対

応ができ、自宅のスタイルにあわせた指導が行える。

本人、妻の生活スタイル・希望にそった支援を、共に考えて行うことができる。

外来受診や入院時に連携を密に取り合い、退院前に在宅スタッフが介入することで、ADL低下や透析条件変更に伴う介護負担軽減のためのサーﾋﾞｽ変更などがｽﾑｰｽに行える。

・PD治療を最期まで継続しながら、在宅療養を継続すること

が可能で、終末期には緩和治療やケアを併用していくことができる。

良かった点：

•加齢、認知症などの合併症により、自立度が低下していく。 •介護を要する透析患者が急増しており、老々介護など介護力不足の問題が見られる。

・ 本人や家族による透析手技が困難な場合、介護や看護による支

援が必要であり、介護保険や医療保険による介入が不可欠。

・ 訪問看護は、介護保険を利用する高齢者では、訪問回数が多く

なると自己負担が大きくなる。

・家族の介護負担軽減のために、ショートステイ、デイサービスなど

の利用が期待されるが、受け入れ施設が少ない。

高齢者PD支援の問題点

高齢者PDにおける在宅療養支援診療所の役割の試案

＊合併症の予防・支援 ＊ADLや介護度の変化に応じた治療・療養選択の支援 ＊在宅療養支援のまとめ役（退院前の療養環境整備へのｱﾄﾞﾊﾞｲｽをする、訪問看護への指示と緊急対応など） ＊訪問看護ステーションや福祉施設への働きかけ、研修などを行う。 ＊QOLとともにQODを高める。 PDを継続し、緩和治療も併用することで、住み慣れた自宅での看取りまでを支援。 ＊HDから移行する、PDラストのための療養支援。

日本在宅医学会 COI開示

筆頭発表者名：平林あゆみ

演題発表に関連し、開示すべきCOI関係にある企業などはありません。