1

老人憂鬱與自殺防治

張家銘醫師 M.D., Ph.D.

林口長庚醫院復健暨社區精神科主任

林口長庚醫院自殺防治中心主任

台灣憂鬱症防治協會理事長

台灣自殺學會理事

台灣精神醫學會秘書長

2

講綱

• 老人自殺數據

• 老人自殺危險因子

• 老人自殺防治

3

老人自殺數據

台灣1994-2017自殺死亡人数、死亡率

4

台灣1994-2017性别自殺死亡率

5

0.1 0.2 0.1 0.2 0.1 0.1 0.2 0.2 0.1 0.2 0.1 0.2 0.2 0.1 0.2 0.2 0.2 0.1 0.2 0.1 0.1 0.2 0.2 0.1

4.4 3.9 4.2 4.3 4.2 4.3 4.0 4.7 5.9 6.1 6.2

7.6 6.9 7.1 6.1 6.3 5.5 5.4 6.0 5.2 5.1 5.9

6.8 6.4 7.8 8.6

9.7 11.4

11.4

11.6 12.2 13.4

15.6 16.2

18.3

23.4 24.6

20.0 21.6

20.3 18.6

16.9 18.4

16.0 15.7 15.9 16.1 16.6

10.6 12.2 12.8

15.1 14.9 16.2

17.2 19.4

21.3 21.4 22.0

27.5 26.3

23.9 24.4 25.0 22.8

19.6 20.6

20.2 19.9 20.6

20.1 21.1

24.0

25.6

30.3

34.0 32.8 32.0

35.5 37.6

33.9 35.2

36.2 37.3

39.3

36.3 36.6

33.9 35.8

32.2

32.6 32.1 31.3 31.2 32.3

31.1

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

粗

死

亡

率(

每

十

萬

人

口)

年

≦14

15-24

25-44

45-64

≧65

台灣1994-2017年龄别自殺死亡率

6

36.1

31.3 32.9

31.7 30.8 29.4

27.5 26.4

23.1 21.8

19.1 16.6

14.9

16.4 16.0

16.9 17.0 17.4 17.4 18.6

19.2 18.9 18.7 17.1

1.1 0.9 0.6 0.9 1.7 2.5 3.8

7.9

20.7

18.4

22.6

29.4 33.8

29.5 30.8 30.9

31.4

27.0

27.7

23.9 26.1 25.9

24.2 24.7

47.5

50.7 50.0 50.1

45.3 47.0

48.3

42.5

36.3 38.9

36.9 35.7

34.0 35.2

32.9 32.1 31.5 33.1

30.2 32.4

31.1 30.8 31.5 32.6

5.1 6.9 6.4 6.6

9.7 9.1 9.1 10.4

8.9 11.4 11.8

9.4 8.6 9.9 10.0 10.4 9.6

11.9 12.4 12.4 11.4 12.0 12.4 12.5

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

占

率(

%)

年以固體或液體物質自殺及自為中毒 由氣體及蒸汽自殺及自為中毒

吊死、勒死及窒息之自殺及自傷 溺水 (淹死) 自殺及自傷

鎗砲及爆炸物自殺及自傷 切穿工具自殺及自傷

由高處跳下自殺及自傷 其他及未明示之方式自殺及自傷

比例下降，但死亡人數與死亡率都增加!!

台灣方法别自殺死亡占率,1994-2017

7

2017年vs2016年自殺死亡分析2017 2016

死亡人數 粗死亡率 死亡人數 粗死亡率

男 2,574 22.0 2,559 21.8

女 1,297 11.0 1,206 10.2

14歲以下 4 0.1 6 0.2

15-24歲 193 6.4 209 6.8

25-44歲 1,200 16.6 1,173 16.1

45-64歲 1,482 21.1 1,401 20.1

65歲以上 992 31.1 976 32.3

總計 3,871 16.4 3,765 16.0

歷年全國自殺通報人次－自殺方法(2007-2017)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

安眠藥、鎮靜劑

服用或施打毒品過量

其他藥物

農藥

一般病媒殺蟲劑

除草劑(巴拉刈)

其他化學物品

家用瓦斯中毒

汽車廢氣

燒炭

其他氣體及蒸氣

上吊、自縊

悶死及窒息

溺水(淹死)、跳水

以槍炮、氣槍及爆炸物

割腕

其他部位之切穿工具自殺

高處跳下

自焚

撞擊

臥、跳軌

以其他方式

占率(%)

各年齡層之自殺原因占率 (2017)

年齡層自殺原因(複選)

0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75以上 總計

家庭成員問題 41.2 18.7 15.2 15.2 17.9 19.9 18.3 16.4 17.2

夫妻問題 0 4.1 14.1 20 16.9 15.9 9 5.7 13.7

感情因素 9.3 32.4 27.5 17.6 8.6 4.1 1.2 0.4 17.4

喪親、喪偶 0.7 0.6 0.7 1.1 1.3 1.2 2 2.6 1.1

憂鬱傾向、罹患憂鬱症 22.1 33 33 34.7 39.8 38.4 30.5 28.5 34.6

物質濫用 0.7 2.7 6 7.2 7.1 5 1.9 0.9 5.3

職場工作壓力 0 4.9 7.2 5.5 4.6 2.2 0.3 0.1 4.7

失業 0 1.4 3.4 3.7 3.7 3.2 0.9 0.1 2.8

債務 0 1.3 3.3 3.6 4.9 4.8 3.7 0.5 3.3

慢性化的疾病問題 0.5 0.5 0.9 2.1 5.1 13.6 29.7 39 6.6

急性化的疾病問題 0.2 0.1 0.1 0.1 0.5 1.3 2.5 3.1 0.6

學校適應問題 35.5 7.6 0.3 0 0.1 0.1 0 0 1.8

生涯規劃因素 1.2 1 0.3 0.1 0.1 0.1 0 0 0.3

遭受騷擾 1.2 0.4 0.2 0.2 0.2 0.1 0.1 0.2 0.2

遭受暴力 1.2 0.4 0.4 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.4

遭受詐騙 0 0.1 0.2 0.2 0.2 0.1 0.1 0.1 0.2

兵役因素 0 0.3 0.1 0 0 0 0 0 0.1

畏罪自殺、官司問題 0 0.4 0.7 0.8 1 0.5 0.3 0 0.6

其他 11.5 5.4 4 4.1 4.5 4.5 4.7 6.1 4.7

13

老人自殺危險因素

14

SAD PERSONS

Items Scores

Sex Male 1 / 0

Age 12-29 or >50 1 / 0

Depression depression 1 / 0

Previous attempt Previous attempt 1 / 0

Ethanol abuse Alcohol abuse 1 / 0

Rational thinking Loss 1 / 0

Social support Lack of support 1 / 0

Organized plan Well-organized 1 / 0

No spouse: No spouse 1 / 0

Sickness: Sick 1 / 0

15

老人自殺因素: 年齡

• 年輕老人 65-74y/o vs 年老老人 +75

• 家庭衝突, 嚴重身體問題, 孤獨, 憂鬱與年老老人自

殺危險有關

• 經濟因素在年輕老人較年老老人顯著

• 年老老人有較年輕老人有較少的憂鬱診斷與治療

16

老人自殺因素: 性別

• 女性自殺意念與企圖高於男性

• 男性自殺死亡高於女性

• 女性尌醫求助多於男性

• 女性自殺方法致死性低於男性

17

老人自殺因素: 壓力事件

• 老人常在自殺前幾個月有較多之壓力事件例如：身體疾病、喪偶、家人過世、朋友過世、退休、失去自主能力等

• 比較219位大於60歲自殺者與803位20-59歲自殺者自殺前三個月的生活事件

• 家庭失和及失落(分離, 死亡),經濟問題, 工作問題與失業及居住改變在年輕人較多

• 身體疾病在老人常見

Heikkinen et al., Int Psychogeiatr1995

18

老人自殺因素: 過去自殺企圖

• 在英國追蹤100個老人自殺企圖者(64F, 36M)2-5

年, 42人死亡(5人在自殺後, 12人之後死於自殺)

• 12位女性之後有再次的非致死性自殺企圖,5位男

再有致命性自殺

• 每年死於自殺比例是1.5%, 再自殺企圖每年5.4%

• 有憂鬱及接觸精神醫療者易有再自殺危險

Hepple & Quinton, Br J Psychiatry 1997

19

自殺、自殺企圖與情緒障礙

情緒障礙

15% 情緒障礙

結果自殺

自殺企圖

10% 自殺企圖者十年內死於自殺

自殺

19-24% 自殺者

之前曾自殺

45-70%自殺者有情緒障礙

20

老人自殺因素: 精神疾病

• Psychological autopsy in Finland:

• 91%自殺死亡老人有至少一種 Axis I diagnosis

(MDD最多)

• 大多數女性老人有MDD. 男性老人則有其他精神共病.

• 自殺老人較自殺年輕人有更多的身體疾病(88%:36%)

• 很少有自殺老人沒有精神與身體的共病

Lonnqvist et al., Br J Psychiatry 1995

21

老人自殺因素: 身體疾病

• 身體疾病對老人之衝擊較年輕人大

(年輕人：10%,中年人：27%,老人：35%)

• 常見疾病：中樞神經疾病、癌症、潰瘍、心肺疾病、類風濕性關節炎、男性泌尿生殖器疾病

• 有身體疾病老人很有可能是產生憂鬱症而自殺

• 久病厭世

• 失能- 避免成為他人負擔

Mackenzie & Popkin Int J Psychistr Med 1987

22

老人自殺因素: 支持系統不佳

• 單身、獨居、家庭失和與老人自殺有關

• 控制身體疾病後，社會互動不佳仍是老人自殺危

險因子

• 好的社會支持系統能緩衝壓力對老人自殺危險的

影響

Conwell et al., Biol Psychiatry 2002

23

老人自殺因素: 神經生物學

• 自殺的老人的腦脊髓液中之5-HIAA較一般老人低

Jones et al; Am J Psychiatry 1990

24

老人自殺防治

25

自殺行為的發生過程與防治方法

防治方法Ⓐ 教育及認知基層醫師一般民眾社區或組織的守門人

Ⓑ 高危險族群的篩檢治療Ⓒ 藥物治療

抗憂鬱藥物抗精神病藥物

Ⓓ 心理治療酒癮患者治療認知行為治療

Ⓔ 對於企圖自殺者的後續關懷照護

Ⓕ 限制使用致命工具Ⓖ 給予媒體自殺報導的指

導方針

壓力生活事件

情感性或其他精神病性疾患

自殺意念Ⓑ

與自殺行為相關的因素

衝動ⒸⒹ

絕望且/或悲觀ⒸⒹ

接近致命的工具Ⓕ

自殺行動

模仿Ⓖ

Ⓐ to Ⓔ

Mann et al., JAMA, 2005

26

自殺防治何時介入?

老王是一位失業中年已婚男性

找工作碰壁心情憂鬱失志

喝酒消愁,對妻兒家庭暴力

喝農藥自殺企圖獲救

妻兒不堪困擾威脅離家

最後上吊自殺結束生命

自殺意念

自殺企圖

自殺死亡

27

自殺的三級預防

自殺企圖 自殺死亡自殺想法

初級預防

二級預防

三級預防

28

自殺防治的策略層次

自殺身亡者

一般民眾

<全面性策略>

自殺企圖者

<指標性策略>

自殺高風險群 (意念者)

<選擇性策略>

海平面

29

老人自殺防治階段性與方法

初級預防 次級預防 三級預防

經濟問題與福利 自殺意念的偵測 危機處理

一般醫療服務 自殺企圖老人的關懷照護 民眾及醫事人員教育訓練

退休規劃 求助電話 個人及團體的心理治療

社會支持網絡 社區支持計畫 自助的支持團體

心理及精神醫療服務

民眾及醫事人員的教育訓練

憂鬱症的治療

治療生理疾病及精神症狀

Leo, Scocco, 2000

30

全面性策略–減少自殺意念的發生與嚴重性

• 減少危險因子 增加保護因子

• 老人有五寶

– 老身

– 老心

– 老伴

– 老友

– 老本

31

南台灣社區老人自殺意念

• 1000位南台灣分層抽樣的老人 (aged 65-74 years old)

• 自殺意念點盛行率: 16.7%

• 危險因子: 女性, 無宗教信仰, 無業, 低教育程度, 非結

婚, 家庭收入差, 身體疾病多, 憂鬱症狀及社區參與

• 最佳預測因子: 憂鬱嚴重, 低教育程度, 社區參與少

• 台灣社區老人自殺意念較西方高

• 社區老人多社交活動參與可以減少自殺意念

Yen et al. Psychiatr Clin Neurosci 2005

32

全台灣老人自殺意念調查

• 全台2萬五千人隨機抽樣調查(3,597老人age>65)

• 自殺意念點盛行率 6.1%.(4.4%(M)-9.0%(F)

– 65-69, 70-74, >75歲者各是6.4%, 6.4%, 6.9%

• 危險因子: 女性,年紀大於85,低教育,非結婚, 失業,

無收入,失能,抽煙者,憂鬱,自覺健康不佳者,合併心

臟病,糖尿病,氣喘,骨質疏鬆)及疼痛

• 最佳預測因子: 憂鬱及心臟病

• 失能越嚴重、自殺意念越嚴重

Chiang & Chang, Chang Gung Med J 2011

33

初級預防-增加保護因子

• 提升老人的生活品質可降低自殺風險

– 提供福利

– 醫療服務

– 退休規劃

– 加強社會支持系統等（Hardwood & Jacoby, 2000）

– 促進社區參與 (Yen, 2001)

34

初級預防 -- 提早覺察,積極化解

• 對憂鬱症的認識

• 對自殺徵兆的覺察

• 探尋澄清

• 支持陪伴

醫師護士

家人親友

社會資源

35

老年人高危險群

– 年紀愈大者

– 獨居

– 喪偶事件

– 慢性疾病

– 障礙不便

– 憂鬱情緒

– 社交孤離

– 支持系統不佳

– 合併痴呆或妄想

– 經濟衛生營養差

36

老年人警告訊號

– 身體狀況惡化

– 認知功能退步

– 生活重大事件

– 交代遺書與遺物

– 孤立自己、拒絕援助

– 求醫增加

– 表達人生的無意義

– 失能嚴重

– 擔心成為負擔

– 言語及文字透漏訊息

37

選擇性策略：找到自殺意念高危險群

• 女性、年輕或老人、低教育、早期有自殺意念、

合併各種精神疾病(焦慮、憂鬱、衝動、物質使用)

、身體疾病（癌症或氣喘）、失業、失能、低收

入、殘廢、獨居、高風險家庭…，都容易在有自

殺意念後有自殺企圖

• 守門人訓練

38

選擇性策略：避免自殺意念有自殺企圖

• 改善與治療憂鬱及身體疾病

• 降低衝動

• 給予希望

• 避免自殺工具取得

• 減少模仿性

• 給他活下來的理由

39

自殺防治守門人

1問 2應

3轉介

主動關懷 積極傾聽 適當回應 支持陪伴

資源轉介 積極關懷

40

由自殺企圖到自殺死亡

• 自殺企圖不等於自殺死亡– 自殺企圖：女多於男, 服藥中毒最多，其次為刀刃– 自殺死亡：男多於女, 上吊最多，其次為燒炭

• 自殺企圖到自殺死亡– 一般人 1 : 10~20– 年輕人 1 : 200 – 老年人 1 : 4

• 老人的不同– 意志: 老人一旦決定意志較堅決– 方法: 老人使用比較致命的方法– 復原力: 老人復原力較差– 社會疏離: 老人急救不易

41

自殺意念到企圖- 衝動、暴力與生物因子

• 比較暴力自殺企圖者與控制組

• 暴力自殺企圖者，有較低的血膽固醇，及較

低血小板色胺酸濃度

• Serotonin transporter gene 與衝動有關

Alvarez et al. Biol Psychiatry 1999

42

老人自殺企圖者的憂鬱常在企圖後才被診斷

• 1198自殺企圖者

• 自殺企圖前一年多數老人皆曾接觸基層醫療但是

其情緒障礙多數未被診斷與治療(4%在企圖前,

57%在企圖後)

• 建議在基層醫療篩檢憂鬱症,並加強情緒障礙的辨

識診斷與治療,將有助於自殺防治

Suominenet al. Int Geriatr Psychiatry 2004

43

身體疾病與自殺意念及自殺企圖

• 有身體疾病增加自殺意念 1.3 倍

• 癌症與氣喘各增加四倍的自殺企圖

Druss & Pincus, Arch Int Med 2000

自殺意念 自殺企圖

一般人口 16.3% 5.5%

一種身體疾病 25.2% 8.9%

兩種以上身體疾病 35.0% 16.2%

44

誰容易自殺企圖後再次自殺企圖？

• 女性, 25-64 歲, 有精神疾病, 用

刀刃方式容易重複自殺企圖

• 跳樓較中毒不易也較慢重複自

殺企圖.

• 男性, 15-24歲及大於65歲, 有精

神疾病, 使用燒炭方式較快重複

自殺企圖.

• 後續關懷顯著下降與延後自殺

企圖後重複自殺企圖

Chang CM, 2011

Log-rank test : p-value < 0.0001

0 200 400 600 800 1000

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

time to repeat suicide attempt(days)

surv

iva

l fu

nct

ion

Not received aftercares after index attempts

Received aftercares after index attempts

: 2024 / 7908

: 5145 / 43274

Log-rank test : p-value < 0.0001

0 200 400 600 800 1000

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

time to repeat suicide attempt(days)

surv

iva

l fu

nct

ion

Not received aftercares after index attempts

Received aftercares after index attempts

: 2024 / 7908

: 5145 / 43274

45

誰容易自殺企圖後自殺死亡？

• 男性, 大於65歲, 有精神疾病,

上吊或燒炭自殺方式較易於

之後死於自殺.

• 15-24歲, 刀刃方式較不易於之

後死於自殺（相較25-44歲及

中毒方式）

• 一半的自殺死亡發生在企圖

後114天內

• 後續關懷顯著下降自殺企圖

後自殺死亡

46

給他一個活下來的理由

• 活下來與因應信念– 生命珍貴、自殺不會解決問題、對未來仍又期待..

• 對家庭的責任– 我對家人有責任、我不能讓家人受傷..

• 孩子相關因素– 我希望看孩子長大..

• 畏懼自殺– 我害怕自殺..

• 畏懼社會不贊成– 我在乎別人怎麼看我...

• 道德反對– 我認為自殺是不好的...

Linhean et al., 1983

47

有活下來的理由對憂鬱老人較少自殺意念

• 152位憂鬱老人調查

• 結果

– 58%老人有自殺意念

– 憂鬱及無望感指數高者，自殺意念高

– 有活下來與因應信念、對自殺恐懼、道德反對、對家

庭有責任的老人較少有自殺意念

Britton et al., Am J Geriatr Psychiatry 2008

48

老人自殺死亡生前基層尌醫(英國)

• 比較英國自殺死亡者年輕與年長的生前基醫尌診

• 年長者較多身體疾病, 看診比例較高

• 年輕者較多陳述精神症狀,年長者較多陳述身體症

狀

• 最後一次尌診:年長者陳述較多的憂鬱及疼痛症狀

Tadros & Salib, 2007

49

自殺者生前尌醫與診斷治療(台灣)

98.3

20.4 21

48.5

1.90

102030405060708090

100

Outpatient

Tx

MDD Dx Mood

disorder

Dx

Psychiatric

Dx

Psychiatric

Tx

<=24

25-44

45-64

65+

Chang CM, Br J Psychiatry 2009

50

指標性策略：找到自殺企圖後易重複自殺及自殺死亡者

• 自殺企圖易重複自殺企圖者– 女性, 25-64 歲, 有精神疾病, 用刀刃方式較易重複自殺

– 跳樓較中毒不易也較慢重複自殺企圖.

– 男性, 15-24歲及大於65歲, 有精神疾病, 用燒炭方式較快重複自殺企圖.

• 自殺企圖者易自殺死亡者– 男性, 大於65歲, 有精神疾病, 上吊或燒炭方式較易之後死於自殺.

– 15-24歲, 刀刃自殺方式較不易之後死於自殺（相較25-44歲及中毒方式）

51

指標性策略：避免自殺企圖後自殺死亡

• 降低工具方法致死性

• 隔離危險工具方法

• 加強急救能力

• 治療精神疾病

• 後續關懷照護

52

受到電話關懷老人較少自殺

• 1988-1998在義大利一地區近兩萬老人接受每週兩

次電話關懷

• 接受電話關懷顯著下降自殺率

• 女性獲益優於男性

Diego et al., Br J Psychiatry 2002

53

0 200 400 600 800 1000 1200

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

time to suicide again(days)

surv

iva

l fu

nct

ion

Received aftercares: 778/42287

Not receive aftercares: 881/8108

通報後關懷成效 - 再企圖及自殺死亡

365 days 365 days

追蹤一年 全部 接受關懷 未接受關懷 下降

再自殺率 12.9% 11% 23.6% 14.2%

自殺死亡 3.2% 1.8% 11% 9.4%

0 200 400 600 800 1000 1200

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

time to repeat suicide attempt(days)

su

rviv

al f

un

ctio

n

Received aftercares: 5145/42178Not receive aftercares: 2024/7446

1 m 6 m 12 m 24 m

Received aftercares 0.994 0.987 0.982 0.975

Not received aftercares 0.904 0.896 0.890 0.885

1 m 6 m 12 m 24 m

Received aftercares 0.980 0.930 0.890 0.837

Not received aftercares 0.869 0.808 0.766 0.723

回顧90篇研究發現首次自殺企圖後一年內, 非致死與致死的重複自殺率各是16%及 1.8%. Owens et al., Br J Psychiatry 2000

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三級預防 - 減少重複自殺企圖與負擔

• 避免重複自殺企圖

• 關懷照護

• 轉介資源

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三級預防-協助自殺企圖者與家屬

醫謢人員

家屬個案

• 安全與關係最重要

– 建立合作聯盟

– 避免刺激

– 移除危險工具

– 必要時密切陪伴

• 肯定尊重取代懲罰

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結論與應用- 老人自殺問題

• 老人自殺率增加, 男性高於女性

• 老人自殺因素多重: 精神疾病 , 壓力事件, 身體疾

病, 性格與神經生物皆與成人不同

• 老人自殺意念比例高, 意志較強.

• 老人自殺企圖危險性高, 復原力低

• 自殺老人的憂鬱被低診斷治療

• 醫院非精神科醫師較基層更重要

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結論與應用- 老人自殺處遇

• 避免老人產生自殺意念

– 全面性：找到自殺高危險群、避免自殺意念

• 避免自殺意念者有自殺企圖

– 選擇性：減少致死工具取得、給予活下來的理由

• 避免自殺企圖有再自殺企圖或死亡

– 指標性：給予關懷照護、避免重複自殺企圖

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謝謝聆聽 歡迎指教