令和2年 (2020年) 1月26日

介護老人保健施設 (老健) における

救急搬送と看取りのあり方

令和元年度船橋在宅医療ひまわりネットワーク実践発表会

医療法人社団ますお会 第２北総病院 1)

医療法人社団寿光会 介護老人保健施設エスポワール市川 2)

医療法人社団よつ葉会 介護老人保健施設さかき光陽 3)

帝京大学大学院公衆衛生学研究科 4)

白山 裕士 1)-4)

老健

急性期 慢性期家族

「なるべく自然に・・・」「本当はこのまま施設で・・・」

「ぐったりしています」「食事がとれません」「施設では限界です」老衰？ 老衰？

老健

急性期 慢性期家族

「なるべく自然に・・・」「本当はこのまま施設で・・・」

「ぐったりしています」「食事がとれません」「施設では限界です」老衰？ 老衰？

高齢社会白書(内閣府, 2012)

65歳以上の91%

延命のみを目的とした医療は行わず、自然にまかせてほしい

自宅医療施設

28%

老健

急性期 慢性期家族

「なるべく自然に・・・」「本当はこのまま施設で・・・」

「ぐったりしています」「食事がとれません」「施設では限界です」老衰？ 老衰？

最期を迎えたい場所

病院で死亡自宅13%

実際に亡くなる場所

高齢社会白書(内閣府, 2012)

65歳以上の91%

延命のみを目的とした医療は行わず、自然にまかせてほしい

55%

75%

住み慣れた自宅や介護施設など、国民が望む場所において看取りを

医政指発0330第9号在宅医療に係る医療体制について (2012.3)平成30年度診療報酬改定の基本方針 (2017.11)

施設救急

老衰？高齢者施設からの救急搬送は年々増加

伊藤ら,日臨救急医会誌 2016

住み慣れた自宅や介護施設など、国民が望む場所において看取りを

医政指発0330第9号在宅医療に係る医療体制について (2012.3)平成30年度診療報酬改定の基本方針 (2017.11)

施設救急

老衰？高齢者施設からの救急搬送は年々増加

伊藤ら,日臨救急医会誌 2016

全国の主要自治体の74消防機関を調査2017年12月, 毎日新聞調べ

現場で蘇生処置を希望しないとの意思が⽰された

全体の62%

住み慣れた自宅や介護施設など、国民が望む場所において看取りを

医政指発0330第9号在宅医療に係る医療体制について (2012.3)平成30年度診療報酬改定の基本方針 (2017.11)

施設救急

老衰？高齢者施設からの救急搬送は年々増加

伊藤ら,日臨救急医会誌 2016

全国の主要自治体の74消防機関を調査2017年12月, 毎日新聞調べ

現場で蘇生処置を希望しないとの意思が⽰された

全体の62%

蘇生不要の意思を受けた場合の対応で「苦慮する」

全体の81%

住み慣れた自宅や介護施設など、国民が望む場所において看取りを

医政指発0330第9号在宅医療に係る医療体制について (2012.3)平成30年度診療報酬改定の基本方針 (2017.11)

施設救急

老衰？高齢者施設からの救急搬送は年々増加

伊藤ら,日臨救急医会誌 2016

全国の主要自治体の74消防機関を調査2017年12月, 毎日新聞調べ

現場で蘇生処置を希望しないとの意思が⽰された

全体の62%

蘇生不要の意思を受けた場合の対応で「苦慮する」

全体の81%入所者本人の身体的負担や生活の質の面からは、終末期におけるケアの場の移行は適切ではない (Gozalo et al. NEJM 2011)

老健 (介護老人保健施設) 特養 (介護老人福祉施設)

基本的性格

要介護高齢者にリハビリ等を提供し在宅復帰を目指す施設

要介護高齢者のための生活施設(終の住処)

100人あたり 常勤医師 1名、看護師 9名 嘱託医(非常勤1)名、看護師3人

入所者年齢 80歳以上 81% 90歳以上 35% 80歳以上 83% 90歳以上 39%(厚労省 2016年)

老健 (介護老人保健施設) 特養 (介護老人福祉施設)

基本的性格

要介護高齢者にリハビリ等を提供し在宅復帰を目指す施設

要介護高齢者のための生活施設(終の住処)

100人あたり 常勤医師 1名、看護師 9名 嘱託医(非常勤1)名、看護師3人

入所者年齢 80歳以上 81% 90歳以上 35% 80歳以上 83% 90歳以上 39%

看取りのニーズ「この施設で看取ってほしい」(厚労省 2016年)

老健 (介護老人保健施設) 特養 (介護老人福祉施設)

基本的性格

要介護高齢者にリハビリ等を提供し在宅復帰を目指す施設

要介護高齢者のための生活施設(終の住処)

100人あたり 常勤医師 1名、看護師 9名 嘱託医(非常勤1)名、看護師3人

入所者年齢 80歳以上 81% 90歳以上 35% 80歳以上 83% 90歳以上 39%

看取りについての基本的な方針 平成29年度介護報酬改定検証・研究調査(厚労省委託調査)

継続的な利用者について必要な時期になれば行うこともある

28% 53%

積極的に施設内看取りを行っている

老健 (1,325施設)

看取りのニーズ「この施設で看取ってほしい」(厚労省 2016年)

老健 (介護老人保健施設) 特養 (介護老人福祉施設)

基本的性格

要介護高齢者にリハビリ等を提供し在宅復帰を目指す施設

要介護高齢者のための生活施設(終の住処)

100人あたり 常勤医師 1名、看護師 9名 嘱託医(非常勤1)名、看護師3人

入所者年齢 80歳以上 81% 90歳以上 35% 80歳以上 83% 90歳以上 39%

看取りについての基本的な方針 平成29年度介護報酬改定検証・研究調査(厚労省委託調査)

継続的な利用者について必要な時期になれば行うこともある

28% 53%

積極的に施設内看取りを行っている

老健 (1,325施設)

看取りのニーズ「この施設で看取ってほしい」

❔

(厚労省 2016年)

老健における看取り・救急搬送の量的実態

・救急搬送数

・看取り数

老健施設に関すること 看取り・救急に関すること

・設置形態

独立型

診療所併設

病院併設

・救急搬送数(過去1年間、入所100人あたり)

・看取り数 (同上)

・病院入院による退所数 (同上)

・ターミナルケア加算の算定有無

調査項目

調査

観察研究(横断研究) 調査依頼 回答数

質問紙による調査 175施設 64施設

施設所在地 (n=64) 施設数 (%)

千葉県 38 (59%)

宮城県 9 (14%)

東京都 6 (9%)

埼玉県 5 (8%)

神奈川県 2 (3%)

福島県 2 (3%)

茨城県 1 (2%)

栃木県 1 (2%)

設置形態 (n=64) 施設数 (%)

独立型 42 (66%)

病院併設 11 (17%)

病院近隣 7 (11%)

診療所併設 4 (6%)

ターミナルケア加算 施設数 (%)

算定あり 31 (48%)

算定なし 33 (52%)

回収率37%

※船橋市内 7施設

診療所併設

独立型 病院併設＋近隣

0

20

40

60

80

設置形態

救急搬送数

( 100床あたり

)

Kruskal-Wallis検定 p = 0.11

0

10

20

30

看取り数

( 100床あたり

)

Kruskal-Wallis検定 p = 0.052(独立型とそれ以外 MNU検定 p = 0.04) (診療所併設とそれ以外 MNU検定 p = 0.039)

診療所併設

独立型 病院併設＋近隣

Spearmanの順位相関係数 －0.52

p < 0.001Spearmanの順位相関係数 －0.15

p = 0.24

救急搬送数

( 100床あたり

)

病院入院による退所数

( 100床あたり

)

看取り数 看取り数

Mann–WhitneyのU検定 p = 0.62

加算あり 加算なし

0

20

40

60

80

ターミナルケア加算

救急搬送数

( 100床あたり

)

Mann–WhitneyのU検定 p = 0.003

加算あり 加算なし

50

100

150

ターミナルケア加算

病院入院による退所数

( 100床あたり

)

看取りができる老健を増やしたい

老健からの救急搬送を減らしたい

変えたいこと

今回の結果

解決策立案

「診療所併設」看取り多

看取りができる老健を増やしたい

「独立型老健」救急搬送多

老健からの救急搬送を減らしたい

変えたいこと

今回の結果

解決策立案

「診療所併設」看取り多

看取りができる老健を増やしたい

「独立型老健」救急搬送多

老健からの救急搬送を減らしたい

変えたいこと

1. 近隣の診療所・病院・介護施設・かかりつけ医との連携を強化

2. 新設の「かかりつけ医連携薬剤調整加算」を活用

3. 非常勤医の活用

今回の結果

解決策立案

「診療所併設」看取り多

看取りができる老健を増やしたい

「独立型老健」救急搬送多

老健からの救急搬送を減らしたい

変えたいこと

1. 近隣の診療所・病院・介護施設・かかりつけ医との連携を強化

2. 新設の「かかりつけ医連携薬剤調整加算」を活用

3. 非常勤医の活用

今回の結果

解決策立案

「病院入院による退所が多い」 看取り 少

「診療所併設」看取り多

看取りができる老健を増やしたい

「独立型老健」救急搬送多

老健からの救急搬送を減らしたい

変えたいこと

1. 近隣の診療所・病院・介護施設・かかりつけ医との連携を強化

2. 新設の「かかりつけ医連携薬剤調整加算」を活用

3. 非常勤医の活用

4. 入院となりそうな入所者を検討

5. 入院となった入所者の事後フォローアップ

6.「入所 or 退所前後訪問指導」を活用

今回の結果

解決策立案

「病院入院による退所が多い」 看取り 少

倫理的配慮・事業者(老健)に対する事業内容や対象件数に関する調査・人(試料・情報を含む)は対象としていない

本研究の限界1. 関東・東北に所在する老健64施設のみを対象 (回収率37%)2.横断研究であり、因果の逆転に注意3. 看取りや救急搬送に影響を与えそうな以下項目は今回未収集

近隣の医療資源

入所者の疾患名や認知症有無

母体法人グループの規模や経営方針

施設長(管理医師)の考えや方針、年齢や専門科目

看護管理者の看取りに対する姿勢