什么是预防治疗？

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世界血友病联盟 (WFH) 出版 ©World Federation of Hemophilia, 2014年

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这篇文章的译文曾被吴润晖医生核对。

世界血友病联盟不参与医疗实践活动，在任何情况下都不为特定个人推荐具体治疗方法。世界血友病联盟不明示或暗示本出版物所建议的药物剂量或其他治疗建议均恰当正确。出于以上原因，我们强烈建议在使用本出版物提及的任何药物之前，患者应寻求医学专家的意见和/或参考制药公司提供的书面指南。世界血友病联盟不为任何特定治疗产品或制造商背书；提及产品的名称并不代表该产品获得WFH的认可。

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预防治疗的类型 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

剂量和给药方案 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5个性化预防治疗 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6长效浓缩剂 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

监测预后 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

开始和停止治疗的时机 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

障碍与挑战 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9成本及治疗产品的获取 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9静脉通路 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10坚持治疗 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

什么是预防治疗？ 3

什么是预防治疗？

预防治疗是指为防止出血而定期输注凝血因子浓缩剂。

预防治疗的概念来自以下观察：中度或轻度血友病患者（凝血因子水平为1%或以上者）很少发生自发性出血。与严重血友病患者相比，他们的关节损伤也较轻。

医生们认为，以定期输注凝血因子浓缩剂的方式将凝血因子水平保持在1%以上或许能够降低出血危险和防止关节损伤。

此后的一些重要研究表明，接受预防治疗的儿童较少发生出血，关节也更健康。

预防治疗现已成为重型血友病患者的治疗目标，让他们能够保持活动状态，更充分地参与到日常生活中去。

1％这一标准是基于其足够防止亚临床出血，还是历史上产品供应短缺、经济条件受限以及治疗负担过重等因素？

您可知道？

预防治疗不能帮助已经受损的关节修复。

但预防治疗可以减少出血频率，有可能减缓关节疾病的进展及改善生活质量。

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预防治疗的类型

与仅在出血时进行止血的不定期或“按需”治疗不同，预防治疗是在出血之前先行给药以防止出血。

预防治疗可分为几种类型。持续性预防治疗（一级、二级和三级）是指在数月，甚至数年之间定期给予的治疗。阶段性或定期预防治疗则是在较短时间内，通常是在几周或几个月内给予的治疗。

治疗类型 定义

不定期（“按需”）治疗 在出血时给予的治疗

持续性预防治疗"

一级预防 在3岁和尚未发生第二次大关节出血之前开始的持续性定期治疗

二级预防 发生过二次以上大关节出血，但尚未出现关节病变之前开始的持续性定期治疗

三级预防 在关节病变出现后为防止进一步的损伤而进行的持续性定期治疗

阶段性（“定期”） 预防治疗

以防止短期出血为目的的治疗，例如手术后治疗

摘自：血友病管理指南, 世界血友病联盟, 2012年.

注意：这些定义与国际血栓与止血学会凝血因子VIII和IX科学标准化委员会公布的定义一致。某些国家或地区可能使用不同定义。

剂量和给药方案

预防治疗就是定期输注凝血因子浓缩剂以提高凝血因子水平，目标是将其始终保持在1%以上。实现此目标的途径有多种，但具体做法不仅不同国家之间有所不同，即使同一国家内也可能不同。

目前仍在进行确定最佳给药计划（也称为“方案”）的研究。

预防治疗计划应列出：

§§ 使用的凝血因子产品类型§§ 每次注射的凝血因子剂量§§ 治疗的频率§§ 治疗的时间（天或周）

目前常用的两种有长期数据可查的方案：

§§ 马尔默方案 (The Malmö protocol)：注射25-40国际单位/公斤体重，血友病A患者每周三次，血友病B患者每周二次。§§ 乌得勒支方案 (The Utrecht protocol)：注射15-30国际单位/

公斤体重，血友病A患者每周三次，血友病B患者每周二次。

对于资源受限明显的国家，使用较低剂量较频繁给药（例如10~15国际单位/公斤体重，每周三次）的预防治疗方案可能是一种有效的选择。

尽管以上方案经过最广泛的研究，但最终方案尚未确定。（另见下“个性化预防治疗”）

设计预防治疗方案时需要考虑的因素：

§� 预防治疗的开始年龄§� 目前年龄§� 静脉通路§� 出血症状§� 关节状态§� 身体活动的程度和时间§� 是否有可以使用的凝血因子浓缩剂§� 可用的凝血因子药剂瓶规格

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个性化预防治疗

我们即将进入一个有可能针对个体患者，而不是他们的疾病进行治疗的时代。最有效的预防治疗方案应该根据患者的年龄、出血模式、关节健康、参与身体活动的程度和时间、凝血因子水平以及患者坚持完成治疗的能力而量身定制。预防治疗方案还应该具有足够灵活性，可以随时根据患者情况的变化而进行修改。

了解患者的药代动力学特点 - 即药物在机体内的吸收、分布和消除状态，并将其与其他信息相结合对于制定个性化预防治疗方案大有帮助。

长效浓缩剂

使用半衰期较长的凝血因子浓缩剂新配方（可在体内较长时间保持较高浓度）的目的是在较长时间内维持血液中凝血因子浓缩剂的水平，因此注射较少次数即可达到相同效果。此类药物的可用性可以改变预防治疗的给药方式。这些药物可以提高患者接受预防治疗的意愿，改善患者的依从性和患者预后。

监测预后

超过三十年的研究已经证明，在减少出血次数，防止或延缓关节损伤方面，持续性预防治疗比按需治疗更优越。

对接受预防治疗的血友病患者要定期进行评估以确保达到治疗目标，并随时对治疗计划进行必要的调整。评估内容应包括：

§§ 关节的健康/状态§§ 出血频率§§ 活动受限程度§§ 社会心理整合

可用来测量和监测关节状态及功能、出血模式和生活质量的评估工具有很多。有关预后评估工具的更多信息，请参考世界血友病联盟的在线“评估工具概略”(www.wfh.org/assessment_tools)。

对所有患者也应监测抑制物的产生情况。患有重型血友病的患者于前75次凝血因子浓缩剂治疗期间内产生抑制物的情况尤其多见。超过50%的抑制物产生在在前15个暴露日内。

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开始和停止治疗的时机

对于开始和停止预防治疗的最佳时机有不同看法。

为保护关节的正常状态，最经济有效的方法是尽早开始预防治疗。在欧洲许多国家，预防治疗作为标准关怀已持续了超过50年，但由于成本过高，这一做法未能获得更广泛的应用。

在决定何时开始治疗及治疗应持续多长时间时，能否获得大量预防治疗所需的凝血因子浓缩剂毫无疑问是重要的影响因素。

在一些有条件开展预防治疗的国家，大多数人认为预防治疗应该在不可逆性关节损伤发生之前开始。有些医生认为应该在发生第一次关节出血后，或者在特定年龄（通常是二或三岁）之前开始治疗。还有人建议等到发生二次以上的出血之后再开始治疗。

在凝血因子浓缩剂供应受限的国家，采用低剂量但更频繁的预防治疗可能是一种有效的选择。为了使预防治疗更加普及，需要进行成本效益方面的研究来确定最小有效剂量，从而最大限度地利用治疗产品，使尽可能多的患者获得治疗。

目前还不清楚是否所有患者成年后都应该继续无限期维持预防治疗。虽然一些研究表明年轻人即使不接受预防治疗也不会有太大问题，但在做出明确建议之前仍需进行更多研究。患者经常自行决定是否继续接受预防治疗。

障碍与挑战

成本及治疗产品的获取

长期预防治疗的最大障碍是治疗成本。只有当血友病关怀可以获得大量资源的情况下，预防治疗才有可能。从长远看，预防治疗符合成本效益，因为它排除了关节损伤的后续处理所造成的高成本，并使生活质量获得改善。

收集和提供能够证明高治疗费用物有所值的科学证据极为重要，即使是在传统上对血友病的治疗进行过大量投资的国家，或者在预防治疗已成为标准关怀的地方也是如此。

在凝血因子浓缩剂资源受限的国家，多数患者不可能获得预防治疗。有些国家已开始在儿童中采用小剂量预防治疗。在这些患者中获得的随访调查数据对于确定这种疗法对关节的效果来说至关重要。患者和医疗服务提供者必须携手合作，共同倡导建立国家级血友病照护计划以及购买足够的凝血因子浓缩剂。

调整预防治疗方案，例如采用较低剂量的凝血因子浓缩剂但增加治疗次数或许是一种有效的选择。为了在世界范围内推广预防治疗，非常有必要进行旨在确定最小剂量的成本效益研究。

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静脉通路

预防治疗需要频繁注射，对于年龄幼小的血友病患者来说，要找到适合注射的静脉可能会比较困难。

植入式静脉通路装置（例如输液港）可以让注射更容易，在对幼儿实施预防治疗时可能会需要此类装置。但是，使用这些装置也存在风险，包括局部感染及形成可能引起堵塞的血凝块。因此需要综合评估这些风险及早期开始密集预防治疗各自的优缺点，权衡利弊。大约70%的儿童有可能不用静脉通路装置就可以进行早期预防治疗。还可以选择一周只进行

一次预防治疗，因为这样不需要植入输液港装置，因而也更容易被患者及其家属接受。

坚持治疗

坚持（或称依从）治疗计划通常被定义为患者按照医嘱使用医务人员处方药物的程度。根据世界卫生组织的数据，不能坚持药物治疗的患者比例大约为15%至93%，估计平均值为50%。

坚持执行预防治疗方案是方案成功的关键。如果能将凝血因子水平始终保持在目标水平以上，预防治疗才能达到最大效果。错过或遗漏一次治疗可以导致凝血因子水平下降至目标水平以下，从而使出血的危险增加。患者在接受预防治疗期间发生的出血称为“突破性出血”。

病人和医务人员必须共同努力，确保治疗方案对于血友病患者及其家属来说处于可控范围之内。应该在患者就诊期间定期评估他们对治疗方案的依从性，同时应尽可能探讨可提高依从性的策略，包括对治疗方案进行修改。

有关预防治疗的更多详细信息， 请访问世界血友病联盟网站：

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