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2014年第27期(第30卷总第609期) 2014年第27期(第30卷总第609期)

表1 2002年美国NKF发布的慢性肾脏病分期

分期 描述 GFR[mL/(min·1.73 m2_)]

1 肾损伤，GFR正常或增加 ≥90

2 肾损伤，GFR轻度下降 60～89

3 GFR中度下降 30～59

4 GFR严重下降 15～29

5 肾衰竭 ＜15(或透析)

注：GFR 计算公式。①Cockcroft-Gault 公式：GFR=(140-年龄)×体质量(kg)×(0.85 女性)/

72×血清肌酐值(mg/dL)；②MDRD 公式：GFR=186× (血清肌酐值/88.4)-1.154× (年

龄)-0.203×(0.742女性)×(1.212非裔美籍)；③慢性肾脏病-EPI公式：GFR=186×{[血清肌酐

(μmol/L)/88.4]-1.154}×年龄-0.203×0.742(女性)。

慢性肾脏病基层诊治策略——早发现、早治疗，让慢性肾脏病无处可遁▲100730北京医院肾内科 吴华

编辑：陈远丽 E-mail：18612364586@163.com

作者简介 吴华，教授，主任医师，硕士研

究生导师，中央保健会诊专家。在卫生部北京医

院肾内科从事临床工作 30 年，曾任肾内科科主

任。担任中华医学会肾脏病分会委员，中国医师

协会肾脏内科医师分会委员，中国医院协会血液

净化中心管理分会委员等职务。

慢性肾脏病的定义 所谓慢性肾脏

病有2层含义：一是慢性，即病程＞3个

月。二是肾脏病，即有尿检异常、肾脏

形态结构异常、肾脏功能异常或肾脏影

像学异常，持续＞3个月；或肾小球滤过

率(GFR)＜60 mL/(min·1.73 m2)，持续＞3

个月。这是2002年发布的慢性肾脏病定

义，目前已经普遍被大家接受。但也存

在一些争议，主要争议点是慢性肾脏病

早期，如果仅有GFR的轻度下降，不伴

其他肾脏病变，是否也诊断慢性肾脏病？

2009 年改善全球肾脏病预后组织

(KDIGO)修正了慢性肾脏病的部分定义：

当GFR 45～60 mL/(min·1.73 m2)，如果没

有其他肾脏损伤指标，需伴有微量白蛋白

尿＞30 mg/d(或尿白蛋白/尿肌酐＞30 mg/

g)。对于老年人，如果仅是GFR 45～60

mL/(min·1.73 m2)，不伴蛋白尿，应该考

虑为年龄相关的肾小球滤过功能的下

降，而不诊断慢性肾脏病。

慢性肾脏病定义的由来和发展 在

2002年以前，对于慢性肾功能不全的分

期是以血清肌酐(SCr)值和肌酐清除率(Ccr)

来判断，分为慢性肾功能不全代偿期和

失代偿期、氮质血症期、尿毒症期。Ccr

是以24 h尿肌酐和血清肌酐计算值来表

示。自2002年，美国国家肾脏病基金会

(NKF)和肾脏病透析预后临床实践指南

(KDOQI)将慢性肾功能不全重新定义为慢

性肾脏病，提出慢性肾脏病这个名称是

为了让广大民众更多地了解肾脏病，更

容易记忆。慢性肾脏病是以GFR为基准

进行分期，具体分期见表1。

2009年肾脏病全球临床实践指南把这

个分期进一步细化，将慢性肾脏病3期分

为3a和3b期，并引入微量白蛋白的分级。

【认识】 慢性肾脏病的定义在争议中不断发展完善

发生慢性肾脏病的危险因素

当肾小球肾炎没有很好地控制，持

续大量蛋白尿，长期的高血压(舒张

压＞100 mmHg)、高血糖、高尿酸、

高血脂、超重，长期应用肾损伤药

物，都可能导致肾脏组织结构的变

化，如肾小球硬化、肾小管萎缩、

肾间质纤维化，从而使肾脏功能下

降，血清肌酐缓慢升高。早期表现

为夜尿增多、下肢水肿、腰酸乏

力、血压升高，此时多处于慢性肾

脏病 3 期，病情进一步发展逐渐

出现电解质平衡的功能异常，酸

碱平衡调节异常，肾性贫血，钙

磷代谢异常，甲状旁腺激素分泌

增多，进入慢性肾脏病 4 期和慢

性肾脏病5期。

促进慢性肾脏病进展的危险因

素 持续大量蛋白尿，高蛋白饮

食，大量饮酒，吸烟，严重感染，

心衰，大手术后，血容量不足，应

用有损伤肾脏的药物，累及肾脏的

免疫性疾病、血液系统疾病、肝衰

竭等原发疾病控制不佳，初始就诊

时肾功能已经受损，都可使原有的

肾功能不全进一步加重，导致肾功

能恶化程度快速进展。

如何早期发现慢性肾脏病？

慢性肾脏病是无声无息的疾病，早

期可以没有任何症状，水肿、没有

腰痛、尿痛，如果不做尿常规检

查，不抽血检查肾功能，许多患者

根本不知道自己有肾脏病。真正发

展到了尿毒症，出现了全身不适，

【发现】 慢性肾脏病发病隐匿，定

期体检是早期发现的关键

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加速肾脏病恶化和进展的因素很多，

因而要阻断或减慢肾脏病的进展需要多方

位的管理和重视。社区医生一旦发现患者

有肾功能不全，有蛋白尿、血尿、少尿、

水肿等异常时，应尽快将患者转至有肾脏

专科的大医院诊治，待患者病情稳定，有

明确的诊断和治疗方案后可以转回社区医

院继续服药观察，并嘱患者每3～6个月去

大医院复诊化验，以调整治疗方案。

延缓肾脏病的进展首先是从生活方

式的改变开始，适当运动，每次30 min

左右，每周活动＞5次。戒烟戒酒。低

盐、低脂、低蛋白饮食，如果有高尿酸

血症，还要低嘌呤饮食。多吃蔬菜水

果。在慢性肾脏病3期及以前可以进食

适量豆类食品，进入慢性肾脏病4期以

后，尽量少吃或不吃豆类制品。其次，

如果有大量蛋白尿，要积极控制尿蛋白

的排出量，需要糖皮质激素治疗时一定

遵照肾科医嘱按疗程服用，不要随意加

减剂量。最后，针对慢性肾脏病伴发的

各种症状和并发症，积极控制高血压、

高血糖、高尿酸，控制体质量，控制感

染，纠正电解质紊乱，调节酸碱平衡，

纠正肾性贫血、钙磷代谢紊乱。如果有

严重的水肿、心衰，要控制水的平衡，

监测每日入量和出量，合理应用利尿

剂。对于合并心脑血管疾病的患者，应

及时去心内科、神经内科就诊，对于已

有肾功能不全的患者，尽量不做CT和磁

共振的增强扫描(需要静脉注射造影剂)，

可以做平扫，必须使用造影剂时，需要

向患者说明情况。尽量避免使用有肾脏

毒性的药物，慎重应用主要经肾脏排泄

的药物(注意调整药物剂量)。

当患者初次发现蛋白尿或血清肌酐

升高时，应将患者转诊至肾脏内科专科

医生，进一步明确蛋白尿的原因、肾功

能不全是急性还是慢性，并指导下一步

检查及干预治疗方案。对于单纯血尿，

不伴蛋白尿的患者，应在泌尿外科或肾

内科就诊，以明确血尿的原因。

【处理】 早期干预，延缓慢性肾脏病的进展

编辑：陈远丽 E-mail：18612364586@163.com

才去医院做检查，此时血清肌酐已经很高

了，甚至到了需要透析治疗的地步。在一

些基层医院的透析中心，大约有20%的患

者，甚至30%的患者没有肾脏病史，一就

诊就是慢性肾脏病的终末期尿毒症了。因

此可以说慢性肾脏病早期是没有症状的，

是无声无息的。

那么如何发现肾脏病呢？关键是坚持

每年健康体检，而且必须检查尿常规。对

于一个自认为身体健康，没有不适感觉的

中青年人，一定要定期进行尿常规的检

查，尤其是在感冒发热后、急性扁桃体炎

后、急性腹泻后、皮肤紫癜后，或有腰

酸、乏力、晨起眼睑水肿、午后下肢水肿

等症状时，有必要先进行尿常规的检查。

如果有条件，建议从幼儿就开始定期监测

尿常规。

对于中老年人，随着年龄的增长，出

现了高血压，在初次就诊时，就要筛查尿

常规，以鉴别是继发性高血压，还是原发

性高血压。如果尿常规异常，尿蛋白阳

性，出现在高血压的初期，可能这个高血

压是继发于肾脏病，即肾性高血压。如果

高血压初期尿常规正常，几年以后出现蛋

白尿，则考虑是高血压肾损伤。对于有糖

尿病的中老年人，不仅要定期检查血糖和

尿糖，还要定期筛查尿微量白蛋白，从而

发现早期的糖尿病肾病。

确诊慢性肾脏病，主要做哪些检查？

尿液检查 尿比重、尿pH值、尿糖

与肾小管功能有关；尿蛋白、尿红细

胞、尿管型与肾实质损害相关，如肾小

球肾炎、肾小管间质性肾炎等；尿白细

胞增多主要与泌尿系统感染性病变、某

些免疫性病变相关。对于尿蛋白阳性的

患者，需要进一步做 24 h 尿蛋白定量、

尿蛋白成分的分析，如以尿白蛋白、转

铁蛋白为主的中分子蛋白尿和尿 IgG、

C3 增多的大分子蛋白尿是肾小球蛋白

尿，以α1微球蛋白、β2微球蛋白为主

的小分子蛋白、轻链蛋白、视黄醇蛋

白，表示为肾小管性蛋白尿。对于单纯

尿红细胞增多的患者需要做尿相差显微

镜检查，如果尿红细胞以畸形为主(＞

80%)，表明是肾小球源性红细胞，支持

肾小球肾炎的诊断；如果以正常形态红

细胞为主，说明红细胞来源是肾脏以下的

输尿管和膀胱，以尿路结石、肿瘤、炎症

性病变为主。

血液检查 需要定期抽血化验，监

测肾小球滤过功能的变化，如血清肌

酐、尿素、胱抑素C和β2微球蛋白。对

于慢性肾脏病 3b 期以上患者需要化验

电解质钾、钠、氯、钙、磷，二氧化碳

结合力，此外尿酸、血脂、肝功能、

总蛋白、白蛋白也是需要监测的。如

果有贫血表现，应该监测血红蛋白、

血清铁、铁蛋白、转铁蛋白，还需监

测 与 肾 性 骨 病 相 关 的 甲 状 旁 腺素

(iPTH)。

肾脏超声检查 B超检查是无创、

无损伤、可重复的检查方法，可了解双

肾大小、外形、位置，肾实质厚度，有

无结石、肿瘤、畸形、尿路梗阻征象。

彩色超声多普勒检查可了解肾动脉有无

硬化、粥样斑块形成，有无狭窄及狭窄

程度、狭窄位置，还可以了解肾内小动

脉的硬化程度，以动脉阻力指数表示，

当阻力指数＞0.75，表明肾内细小动脉

有硬化。

提示 对于血清肌酐正常、尿常规

正常的老年人、高血压、糖尿病、高尿

酸血症和(或)痛风患者，以及长期服用

止痛剂患者，应该每半年或1年检查1

次尿常规，如果尿常规正常，需要进一

步做白蛋白/尿肌酐比值或尿蛋白/尿肌

酐比值的检测，当GFR＜60 mL/(min/

1.73m2)，伴尿白蛋白/尿肌酐比值＞30

mg/g，或尿蛋白/尿肌酐＞150 mg/g，

就需要考虑患者已经进入慢性肾脏病

3期。

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