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耳鼻咽喉科
篠森裕介
症例： 78歳女性 主訴： めまい 現病歴： 平成〇年〇月〇日23時頃より回転性めまい、嘔気、 嘔吐が出現。持続するため〇〇病院を受診し、入院 加療を受けた。 〇月〇日心窩部痛が出現し、当院救急外来に紹介さ れ、入院。頭部CT、MRIでは特記所見なし。 〇月〇日頭位変換時の回転性めまいが持続するた め末梢性めまいを疑われ耳鼻咽喉科紹介。 めまいに伴う難聴、耳鳴、耳閉感の自覚なし。 意識消失、眼前暗黒感なし。 既往歴： 高血圧、狭心症、喘息、肝疾患、SAH、白内障 生活歴： 飲酒、喫煙なし
周波数 (Hz)
125 250 500 1,000 2,000 4,000 8,000
聴力レベル
(dB)
20
10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
100
110
120
90
鼓膜所見：両側とも瘢痕あり。穿孔なし。
難聴の既往なし。めまい発症後も難聴の自覚なし。
診断： 末梢性めまい
① BPPV-Hc（患側不明） 回転性めまい、頭位性に出現、耳症状を伴わない。意識消失や眼前暗 黒感なし。 ⇒BPPVらしい。内科診察やMRIで中枢神経疾患なさそう。 方向交代性下向性眼振、持続時間が長い。 ⇒BPPV-Hｃ（軽いクプラ結石？）。中枢性めまいの除外要。 ② 右メニエール病 低音障害型難聴 ⇒メニエール病合併？ 方向交代性下向性眼振 ⇒メニエール病発作による眼振ではない。 難聴の程度の割に自覚症状に乏しい。 ⇒メニエール病が合併しているとしても陳旧性か？
周波数 (Hz)
125 250 500 1,000 2,000 4,000 8,000
聴力レベル
(dB)
20
10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
100
110
120
90
第16病日
眼振はほぼ消失した。
良性発作性頭位めまい症
メニエール病
前庭神経炎
突発性難聴
内耳炎
側頭骨骨折・外リンパ廔
聴神経腫瘍
ハント症候群
薬物中毒性めまい
耳鼻咽喉科で取り扱うめまい疾患
体性感覚とその制御
深部知覚
複数の感覚情報のアンバランス → めまい
大脳、小脳
網様体賦活系
錐体外路系 視覚
深部知覚
平衡覚
姿勢制御
空間識
眼球運動の制御
運動の制御
これらの経路のどこが障害されてもめまいがおきる
体性感覚とその制御
めまい
気が遠くなりそうなめまい
はっきりしないふらつき感
ぐるぐる回るめまい
Pre-syncope dizziness vertigo
心血管性めまい 不整脈など
電解質 薬剤 その他
中枢性めまい 小脳梗塞など
起立性 調節障害
末梢性めまい
Ⅰ．メニエール病確実例 難聴、耳鳴、耳閉塞感などの聴覚症状を伴うめまい発作を反復する。 Ⅱ．メニエール病非定型例 下記の症状を示す症例をメニエール病非定型例と診断する。 ①メニエール病非定型例（蝸牛型） 難聴、耳鳴、耳閉塞感などの聴覚症状の増悪・軽快を反復するが、めまい発作 を伴わない。 ②メニエール病非定型例（前庭型） メニエール病確実例に類似した、めまい発作を反復する。一側または両側の難 聴などの蝸牛症状を合併している場合があるが、この聴覚症状は固定性で、め まい発作に関連して変動することはない。この病型の診断には、めまい発作の 反復の状況を慎重に評価し、内リンパ水腫による反復性めまいの可能性が高い と判断された場合にメニエール病非定型例（前庭型）と診断すべきである。 原因既知の疾患の除外 メニエール病確実例、非定型例の診断にあたっては、メニエール病と同様の症状を呈する外リンパ瘻、内耳梅毒、聴神経腫瘍、神経血管圧迫症候群などの内耳・後迷路性疾患、小脳、脳幹を中心とした中枢性疾患などの原因既知の疾患を除外する必要がある。
めまいは典型例では回転性である。しかし，発作時のめまいが浮動性の例も約10％存在する。
めまいの持続は10数分～数時間（発作性）である。一過性（数秒～数分）のめまいのみではメニエール病は否定的である。
めまい発作に伴い耳鳴・難聴が変動する。
メニエール病の特徴
内リンパ水腫
内リンパ水腫
（大阪大学耳鼻咽喉科山川例）
障害の部位
内リンパ嚢における吸収障害
内耳（血管条）における産生過剰
障害の機序
水調節ホルモンの異常（ADH・アクアポリン）
解剖学的異常
ウイルスの再活性化
内リンパ水腫の原因（説）
蝸牛症状はめまい発作と一致して現れたり悪化したりし、めまいの寛解と共に正常に復したり軽快したりする。
めまい発作の始まる前に、蝸牛症状が先行して現れることもしばしばある。
難聴の程度は病気の初期には軽度の低音障害型であるが、発作を繰り返しているうちに難聴は高度になり、全周波数にわたって聴力が悪化する。
メニエール病の聴力
周波数 (Hz)
125 250 500 1,000 2,000 4,000 8,000
聴力レベル
(dB
)
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20
30
40
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63歳女性 主婦
周波数 (Hz)
125 250 500 1,000 2,000 4,000 8,000
聴力レベル
(dB
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周波数 (Hz)
125 250 500 1,000 2,000 4,000 8,000
聴力レベル
(dB
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20
10
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10
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30
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周波数 (Hz)
125 250 500 1,000 2,000 4,000 8,000
聴力レベル
(dB
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20
10
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周波数 (Hz)
125 250 500 1,000 2,000 4,000 8,000
聴力レベル
(dB
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10
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周波数 (Hz)
125 250 500 1,000 2,000 4,000 8,000
聴力レベル
(dB
)
20
10
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10
20
30
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110
120
90
初診時 3d後 1Y6M後
1Y7M後 2Y6M後 3Y後
周波数 (Hz)
125 250 500 1,000 2,000 4,000 8,000
聴力レベル
(dB
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120
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47歳男性 公務員
周波数 (Hz)
125 250 500 1,000 2,000 4,000 8,000
聴力レベル
(dB
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20
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周波数 (Hz)
125 250 500 1,000 2,000 4,000 8,000
聴力レベル
(dB
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周波数 (Hz)
125 250 500 1,000 2,000 4,000 8,000
聴力レベル
(dB
)
20
10
0
10
20
30
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周波数 (Hz)
125 250 500 1,000 2,000 4,000 8,000
聴力レベル
(dB
)
20
10
0
10
20
30
40
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100
110
120
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周波数 (Hz)
125 250 500 1,000 2,000 4,000 8,000
聴力レベル
(dB
)
20
10
0
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30
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90
初診時 2w後 3M後
6M後 1Y後 3Y後
発作時には水平あるいは水平回旋混合性の定方向性眼振が出現する。眼振は発作時患側に向かい，発作が軽減すると健側に向かうことが多い。
間歇期は自発眼振を認めないことも少なくない。
メニエール病の眼振
メニエール病の治療
薬物治療
利尿剤
ステロイド
循環改善剤
ビタミンＢ12
抗酸化剤
抗めまい薬
重曹水
トランキライザー
手術、処置
内リンパ嚢手術
GM注入療法
前庭神経切断術
迷路摘出術
ストレス（過労、睡眠不足、心労）を避け、
規則正しい生活を！
特定の頭位変化をさせた時に誘発される回転性めまい
めまい出現時の眼振は次の性状を示すことが多い
１．眼振の出現に潜時がある
２．めまい頭位を反復すると眼振は軽快ないし消失する
３．回転性要素の強い頭位眼振
めまいと関連する蝸牛症状や中枢神経症状を認めない
厚生省特定疾患前庭機能調査研究班による
良性発作性頭位眩暈症の診断基準
耳石の迷入
耳石
右側頭骨
頭側 尾側
②外側半規管型
①後半規管型
BPPVの分類
③前半規管型（まれ）
BPPVの分類
半規管結石
canalolithiasis
クプラ結石
cupulolithiasis
１．特定の頭位をとると，回転性（症例によっては動揺性）のめまいが起こる。実際には，起床・就寝時，棚の上の物を取る上向き，または洗髪のような下向き頭位，寝返りなどで誘発されることが多い。 ２．めまい発現まで若干の潜時があり，次第に増強した後に減弱，消失する。めまいの持続時間は概ね数秒～数１０秒である。 めまい発現時にはめまい症状に伴って増強―減衰する眼振が観察される。 ３．引き続き同じ頭位を繰り返すと，めまいは軽減または起きなくなることが多い。 ４．めまいには難聴や耳鳴などの聴覚症状を随伴しない。また，嘔気・嘔吐をきたすことがあるが，めまい以外の神経症状を随伴することはない。 ５．これらの頭位誘発性めまいと眼振は，メニエール病，めまいを伴った突発性難聴，前庭神経炎などの経過中に発現することがある
BPPVの症状
頭位性
潜伏時間
反復による減衰現象
回旋性眼振
頭位変換で眼振の回旋方向が逆転
BPPVの眼振の特徴
BPPVの眼振
頭位眼振検査
頭位変換眼振検査
外側半規管型BPPV
後半規管型BPPV
半規管結石 クプラ結石
右患側 左患側
頭位変換眼振検査（Dix-Hallpike法）
保存的治療
理学療法（耳石置換法、非特異的理学療法）
薬物療法（対症療法）
手術治療
半規管遮断術
前庭神経切断術
BPPVの治療
良性発作性頭位眩暈症の治療
①
②
③
④
Epley法（耳石置換法）
Semont法（耳石置換法）
①
② ③
④
５２歳 男性 主訴： 回転性めまい、左耳鳴 現病歴： チェーンソーを使用した翌朝、左耳鳴に 気づいた。２週間後、夕方、突然に左耳 鳴の増悪と回転性めまいをきたしたので 入院。
経過： 入院の翌日、左聴力の悪化と右向きの水 平回旋性の自発眼振を認めた。小脳症状 はなかった。
３日後、自覚的にめまいは軽快したが、 大打性の眼振は持続。
脳幹梗塞
症例： 63歳、男性
主訴： 回転性めまい
現病歴： 平成〇年〇月某日(第1病日)、鼻閉を自覚。耳抜
きを行った際、回転性めまいが出現した。同日
当院救急外来を受診。いったん帰宅するも再度
めまい有り、当院内科へ入院となる。第2病日よ
り右難聴、耳閉、耳鳴(キーン)を自覚。第3病日
当科紹介受診となる。
既往歴： 高血圧、糖尿病、紫斑病性腎炎
家族歴： 特記事項なし
当科初診時所見 (第3病日) 頭部単純CT (第1病日)
鼓膜所見：両側とも正常
意識清明
四肢麻痺・しびれ：（－）
構音障害：（－）
第Ⅷ脳神経以外の脳神経症状無し
頭蓋内に明らかな病変を指摘できない
聴力検査 (第3病日) 眼振検査 (第3病日)
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
(dB)
125 250 500 1000 2000 4000 8000 (Hz)
左向き水平回旋混合性眼振
0 1 2 3
耳症状出現
当科受診・転科
めまい・内科入院
5 6 7
三叉神経症状
ＭＲＩ検査
8 17 14 11
PSL
60mg/day 40mg/day
30mg/day
20mg/day 10mg/day
メコバラミン、ATP、ニコチン酸トコフェロール 、ファモチジン
治療経過
第６病日：右顔面（V₂領域）のしびれ感
臨床経過からは外リンパ瘻が考えられたため、 第3病日に当科へ転科し、突発性難聴に準じた 投薬を開始、およびベッド上安静を保つ
頭部MRI (第7病日)
T2WI：小脳脚部に不均一な高信号域 (矢印)
DWI：小脳脚部に高信号域 (矢頭)
T1WI：小脳脚部にわずかな低信号域 (矢印)
めまいをきたす小脳梗塞
後下小脳動脈(posterior inferior cerebellar artery:PICA)梗塞
前下小脳動脈(anterior inferior cerebellar artery:AICA)梗塞
上小脳動脈(superior cerebellar artery:SCA)梗塞
小脳梗塞の原因として最も多い
回転性めまいと歩行障害が多い
一般に聴力障害は無い
AICAは迷路動脈を分枝して内耳へ血液を供給する
AICAは橋下部、延髄上部へ血液を供給する
めまいは少ない
構音障害、四肢失調を示すことが多い
難聴・耳鳴を認める
聴力検査 (第38病日) 眼振検査(第38病日)
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
(dB)
125 250 500 1000 2000 4000 8000 (Hz)
めまい
気が遠くなりそうなめまい
はっきりしないふらつき感
ぐるぐる回るめまい
Pre-syncope dizziness vertigo
心血管性めまい 不整脈など
電解質 薬剤 その他
中枢性めまい 小脳梗塞など
起立性 調節障害
末梢性めまい
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