Editores Gustavo Restrepo Jorge Lowenstein Pedro Gutiérrez

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Editores

Gustavo RestrepoJorge Lowenstein

Pedro Gutiérrez-FajardoMarcelo Vieira

XV

PrólogoMarcia de Melo Barbosa

PrólogoPedro Gutiérrez-Fajardo, FASE

1. Historia de la ecocardiografía y de ECOSIAC 1

A. Historia universal de la ecocardiografíaJorge Lowenstein

1

B. Historia de la ecocardiografía latinoamericanaJorge Lowenstein

15

C. Breve historia de ECOSIAC. Comité de Ecocardiografía de la Sociedad Interamericana de Cardiología, hoy denominada Asociación de Ecocardiografía de la Sociedad Interamericana de Cardiología

Jorge Lowenstein

39

2. Principios físicos del ultrasonido y el DopplerRuxandra Beyer, Frank A. Flachskampf

43

3. El examen ecocardiográfi coJosé Juan Gómez de Diego, Miguel Ángel García Fernández

59

4. Hemodinámica DopplerMiguel Ángel García Fernández, José Juan Gómez de Diego

89

5. Ecocardiografía digital: Adquisición y almacenamientoEdgar Bezerra Lira Filho, José Luiz Barros Pena, Djair Brindeiro Filho

101

6. Recomendaciones para reportes de ecocardiogramas de adultosGabriel Salazar, Frida Tatiana Manrique

107

7. Contraste en ecografíaRicardo E. Ronderos

117

Contenido

XVI

ECOCARDIOGRAFÍA E IMAGEN CARDIOVASCULAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

8. Ecocardiografía transesofágica: Principios y aplicaciones Rodrigo Hernández Vyhmeister, Christoph Linnartz

155

9. Ecocardiografía transesofágica intraoperatoriaHernán Charris, Iván Iglesias, Hernán Castro

163

10. Ecocardiografía 3D transesofágica en tiempo realSamuel Córdova Alvéstegui

183

11. Ecocardiografía tridimensionalKarima Addetia, Victor Mor-Avi, Roberto M. Lang

205

12. Utilidad de la ecocardiografía tridimensional en el intervencionismo cardíacoLeopoldo Pérez de Isla, Adriana Saltijeral Cerezo, Cláudio Henrique Fischer, Marcelo Luiz Campos Vieira

233

13. Tomografía cardíaca: principios generales y utilizaciónHéctor M. Medina M., Mario J. García

245

14. Resonancia magnética cardíaca (RMC)Diego Pérez de Arenaza, Carlos González Trías

265

15. Medicina nuclear en cardiología: estado actual y perspectivas futurasJaume Candell Riera, Santiago Aguadé Bruix

291

16. Función ventricular sistólicaMario Jorge García

313

17. Función diastólicaEduardo Guevara

327

18. Análisis de la mecánica ventricular por las nuevas técnicasJosé María del Castillo, Oscar Francisco Sánchez Osella, Víctor Darú

345

19. Estenosis valvular aórtica 391

A. Estenosis aórtica clásicaVerónica Inés Volberg , Daniel José Piñeiro

391

B. Estenosis aórtica con gradiente bajo, fl ujo bajo y fracción de eyección normalRicardo Alberto Migliore

415

C. Estenosis aórtica con bajo fl ujo, bajo gradiente y función sistólica disminuidaCésar Emilio Barrera Avellaneda

425

D. Reemplazo aórtico a través de catéterLeonardo Rodríguez

435

20. Insufi ciencia aórticaVera H. Rigolin, Chris Malaisrie, Robert Bonow

447

21. Válvula aórtica bicúspide: Ecocardiología básica y clínicaHéctor I. Michelena, Crystal Bonnichsen, Rakesh M. Suri, Maurice Enríquez-Sarano

465

22. Estenosis mitralMárcia de Melo Barbosa, Maria do Carmo Pereira Nunes

479

23. Insufi ciencia mitralCovadonga Fernández-Golfín, José L. Zamorano

491

24. Ecocardiografía clínica de la válvula tricúspide y pulmonarPedro Graziano, Luanne Piamo, Fernando Bosch

507

| PRELIMINARES

XVII

25. Enfermedad valvular asintomáticaMaría Laura Plastino

541

26. Enfermedad cardíaca multivalvularElisa Zaragoza-Macías, Catherine M. Ott o

551

27. Evaluación de prótesis valvulares cardíacasJuan C. López-Matt ei, Miguel A. Quiñones

563

28. Disbalance prótesis pacientePhilippe Pibarot, Jean Dumesnil

583

29. Endocarditis infecciosaGustavo Restrepo Molina, Jaime Luis López Torres

599

30. Dolor torácico en sala de emergencias (servicio de urgencias). Enfoque por imágenesJosé Rosales Rosales, Erik Javier Trespalacios Alies, Gustavo Restrepo Molina

619

31. Enfermedad cardíaca isquémica 633

A. Métodos de imagen en la evaluación de la viabilidad miocárdicaJorge Lax

633

B. Complicaciones mecánicas postinfarto de miocardioGustavo Avegliano

647

C. Infarto agudo de aurícula y ventrículo derechosJesús Vargas Barrón

669

D. Evaluación de los pacientes postinfarto agudo de miocardioJuan Bautista González Moreno

681

32. Ecocardiografía de estrés 697

A. Ecocardiografía de ejercicioJesús Peteiro Vázquez, Alberto Bouzas-Mosquera

697

B. Ecocardiografía de estrés con dobutaminaAna Cristina Camarozano, Vera Marcia Lopes Gimenes, Mercedes Maldonado Andrade

711

C. Eco estrés dipiridamolRosa Sicari, Eugenio Picano

725

D. Ecocardiografía de estrés para la detección de viabilidad miocárdicaVictoria Cómina De La Cruz, Daniela R. Aleixo Fernandes, Jeane Mike Tsutsui, Wilson Junior Mathias

737

E. Ecocardiografía con estrés diastólicoGarvan C. Kane, Jae K. Oh

743

F. Ecocardiografía de estrés para evaluación de enfermedad valvularPatrizio Lancellott i, Christine Henri

751

G. Ecocardiografía de estrés con reserva de fl ujo coronarioJorge Lowenstein

763

H. Ecocardiografía de estrés con apremios no convencionalesSalvador Spina

785

I. Ecocardiografía de estrés: elección de la mejor técnicaMiguel H. Bustamante Labarta

799

XVIII


J. Valor pronóstico de la ecocardiografía de estrés vs. otras técnicas diagnósticasAldo Prado

807

33. Miocardiopatías 819

A. Miocardiopatía dilatadaArnaldo Rabischoff sky

819

B. Miocardiopatía chagásica: ecocardiografía DopplerHarry Acquatella, José Ramón Gómez Mancebo, Franco Catalioti, Juan José Puigbó

827

C. Miocardiopatía por estrés (Síndrome de Takotsubo)Mariano Falconi, Carolina Lastiri

837

D. Ecocardiografía en la evaluación y manejo de pacientes con cardiomiopatía hipertrófi caLynne Williams, Harry Rakowski

853

E. Miocardiopatía arritmogénica de ventrículo derechoMartin Lombardero, Agustina Sciancalepore

873

F. Miocardiopatía de tipo no compactoMario Alfaro Díaz

887

G. Miocardiopatía restrictivaHéctor Ricardo Villarraga

895

34. Miocarditis: Evaluación por imágenesCristian López Hermosilla, Martín Larico Gómez

903

35. Multimodalidad de imagen en insufi ciencia cardíaca (IC)Juan Guillermo Echeverri S., Salim Ahumada Zakzuk, Gustavo Restrepo Molina

915

36. Evaluación ecocardiográfi ca de cardiotoxicidad inducida por quimioterapiaJuan Carlos Plana, Andrés Schuster

931

37. Evaluación multimodal de la disincronía y resincronización cardíacaLuigi Gabrielli, Marta Sitges

941

38. Evaluación por imágenes del paciente con HTA sistémicaBertha Gaxiola

955

39. Evaluación del ventrículo derechoBárbara Clericus

967

40. Evaluación de la hipertensión pulmonar y del tromboembolismo pulmonarPedro Gutiérrez-Fajardo, Carlos Jerjes Sánchez

987

41. Evaluación por imágenes de la aurícula izquierdaJosé María Hernández Hernández

1001

42. Evaluación con imágenes de la fi brilación auricularMiguel Ángel Tibaldi

1007

43. Enfermedades de la aortaArturo Evangelista, Amelia Carro

1015

44. Evaluación por imágenes de la ateromatosis aórticaFrancisco Javier Roldán Gómez, José Antonio Arias Godínez, Lilia Sierra Galán, Jesús Vargas Barrón

1035

45. Fuentes embólicas de origen cardíacoGuillermo Sahagún Sánchez

1043

| PRELIMINARES

XIX

46. Evaluación del foramen ovale permeable y comunicación interauricularJosefi na Feijoo

1051

47. Enfermedades del pericardio 1057

A. Generalidades y evaluación con énfasis en la imagen por ecocardiografíaGustavo Restrepo Molina, Jaime Luis López Torres

1057

B. Evaluación por tomografía y resonancia magnéticaGabriela Meléndez, Aloha Meave, Erick Alexánderson

1073

48. Corazón de atletaAlejandro Hita

1081

49. Ecocardiografía en las enfermedades sistémicasHugo Villarroel Ábrego

1101

50. Ecocardiografía de la paciente embarazadaAna G. Múnera Echeverri

1117

51. Ecocardiografía y trasplante cardíacoRicardo León Fernández Ruiz, Luisa Fernanda Durango Gutiérrez

1133

52. Ecocardiografía en cuidados intensivosCarlos Gregorio Yun Angarica, Juan Prohías Martínez

1143

53. Masas y tumores primarios benignos de corazónIván Melgarejo R.

1163

54. Neoplasias malignas del corazónHéctor Revilla

1177

55. Enfermedad cardíaca congénita en población pediátricaDaniel F. Guzzo de León, Clara A. Vázquez Antona, Ricardo H. Pignatelli

1181

56. Información adicional de la ecocardiografía tridimensional en la evaluación de pacientes con cardiopatías congénitas

Samira Saady Morhy, Glaucia M. Penha Tavares, José L. Andrade

1231

57. Evaluación de la enfermedad cardíaca congénita en el adultoClaudio Almonte German

1239

58. Casos clínicos 1257

A. Miocardiopatía hipertrófi ca apicalJaime Alberto Rodríguez

1257

B. Malformación del ventrículo izquierdo con embolia cerebralAlberto Sotomayor, Guillermo Morrison, Elba García

1261

C. Endocarditis derecha de la válvula pulmonar (síndrome tricúspide)José M. Vásquez, Jaime Arandia

1265

D. Síncope asociado a défi cit motor y convulsiones en paciente adolescenteCarlos Álvarez Murillo

1269

E. Atresia pulmonar con septo interventricular intacto y orifi cio valvular tricúspide congénitamente desguarnecido. Presentación de casos y comentarios

Adel E. González Morejón

1275

F. Cardiopatía congénita acianótica: Estenosis valvular aórtica congénitaHugo Aucancela Vallejo

1279

XX


G. Estenosis mitral: ecocardiograma bidimensional versus tridimensionalClaudia Gianini Monaco, Ana Clara Tude Rodrigues, Adriana Cordovil, Amit Nussbacher

1283

59. Guías de acreditación en ecocardiografía del adulto y del Laboratorio de Ecocardiografía de la Asociación de Ecocardiografía de la Sociedad Interamericana de Cardiología (ECOSIAC)

Grupo de trabajo sobre Acreditación de la Asociación de Ecocardiografía de la Sociedad Interamericana de Cardiología (ECOSIAC)Gustavo Restrepo, Jorge Lowenstein, Pedro Gutiérrrez Fajardo, Adolfo Paz Ardaya, Marcelo LC. Vieira, Salvador Spina, Samuel Córdoba Alvéstegui, Álvaro Beltrán, Nelson Pizzano, Héctor Revilla Alcocer

1287

60. Rol del tecnólogo en sonografía cardíaca. Introducción y un poco de historiaElibeth Aguilar, Patricia Restrepo, Gustavo Restrepo Molina

1301

61. Cuantifi cación en ecocardiografíaKaren Estupiñán Perilla, Gustavo Restrepo Molina

1311

62. Una visión futurista de la ecocardiografía e imagen cardiovascular en la práctica clínicaWilliam A. Zoghbi

1329

Índice temático 1339

183

Ecocardiografía 3D transesofágica en tiempo real

Samuel Córdova Alvéstegui

10

GENERALIDADES

La ecografía es la herramienta diagnóstica más importante y más utilizada en cardiología en los últimos 30 años. La for-mación de imágenes a partir del ultrasonido que se refl eja en las estructuras cardíacas ha mejorado la comprensión no solo de los procesos fi siológicos, sino la interpretación fi siopatológica de las afecciones cardíacas tanto congénitas como adquiridas.

El avance de la tecnología en la generación, recepción y procesamiento del ultrasonido ha permitido la mejoría de la calidad de las imágenes, de su certeza diagnóstica y ha en-tregado la posibilidad de análisis de las mismas en más de una dimensión.

La ecocardiografía 2D ha demostrado su amplia pene-tración en la práctica clínica cardiológica del día a día; sin embargo, debemos reconocer que posee muchas limitacio-nes. La mala calidad de las ventanas acústicas, la asunción de fi guras geométricas para cálculo de áreas y volúmenes, la resolución espacial defi nida por la calidad de las venta-nas acústicas y la frecuencia de ultrasonido emitido por los transductores. Algunas de estas limitaciones fueron corregi-das por la ecocardiografía en 3D; sin embargo, otras como la resolución (espacial y temporal) y la calidad de las ventanas acústicas no variaron (1-3).

La ecocardiografía transesofágica introducida a fi nes de los 70 e inicios de los 80 tuvo su mayor penetración en la práctica cardiológica los últimos 20 años, constituyéndose en la herramienta diagnóstica en cardiología por excelen-cia para la evaluación anatómica (morfología), funcional

(fi siología) y hemodinámica del corazón y grandes vasos. La ecocardiografía transesofágica 2D mejoró en forma dramática la limitación de las ventanas acústicas y de la res-olución de los estudios, sin embargo, la falta de integración anatómica volumétrica del corazón y la asunción de fi guras geométricas para la estimación de los volúmenes persistió hasta la incorporación de la ecocardiografía 3D inicialmente transtorácica y los últimos años la transesofágica (4-6).

ECOCARDIOGRAFÍA EN 3 DIMENSIONES

La ecocardiografía transesofágica incorpora todas las ven-tajas de la ecocardiografía transtorácica como método diag-nóstico, corrigiendo su principal limitación, la calidad de las ventanas acústicas.

La incorporación de la ecocardiografía en 3D en tiempo real (3DTR) al diagnóstico por imagen nos ha permitido una mejor comprensión e integración espacial de la infor-mación aportada por la ecocardiografía en 2D, tanto morfo-lógica como funcional (6).

Son muchos los estudios que han demostrado que la infor-mación generada a partir de la ecocardiografía 3D transtorácica en relación a volúmenes cavitarios (7), fracción de eyección (8), masa ventricular (9), motilidad parietal global y segmen-taria, evaluación de sincronía (10-12), es absolutamente com-parable a la entregada por los métodos considerados como el “estándar de oro”, como la cardiorresonancia (13-15).

La ecocardiografía 3D ha permitido conocer nuevas vis-tas del corazón como son las “en face” de las válvulas auricu-

184


loventriculares, tabique interauricular, tabique interventri-cular y vasos, antes solo posibles en cirugía o en anatomía patológica.

La ecocardiografía 3D a diferencia de la 2D aporta infor-mación volumétrica sin necesidad de asunciones geométri-cas y por primera vez permite evaluar todas las estructuras y sus relaciones espaciales en todos los exámenes. Las imá-genes en 3D brindan innumerables proyecciones y vistas en diferentes direcciones facilitando el análisis de las estructu-ras cardíacas y de sus relaciones (5).

La ecocardiografía 3D y 2D son modalidades comple-mentarias para el estudio de las estructuras cardíacas.

EVOLUCIÓN TECNOLÓGICA

Las primeras imágenes en 3D se obtuvieron de la recons-trucción “off line” de los datos obtenidos de estudios 2D.

Con el avance de la tecnología y de la informática, se incorporaron a los transductores nuevos materiales para ge-nerar y recoger el ultrasonido, cambiando los elementos piezoeléctricos por cristales puros (fi gura 1); la miniaturi-zación de estos elementos permitió la inclusión de matrices de elementos más pequeños que el grosor de un cabello, pasando de transductores matriciales de 64 a 256 elemen-tos, y actualmente a más de 3.000 elementos en un solo transductor (fi gura 2). La modifi cación de los normogra-mas para el análisis de las señales en paralelo permitió au-mentar la velocidad de procesamiento de los datos y así pasar de reconstrucciones “off line” en 3D a exámenes en 3D en tiempo real ó 4 dimensiones (asumiendo al tiempo como cuarta dimensión) (2).

F I G U R A 1

Representación del material piezoeléctrico (A) y de un cristal de onda pura (B) don-de destacan las diferencias en la superfi cie del material que fi nalmente se traduce en una mayor efi ciencia piezoeléctrica de los cristales de onda pura. Tomada de “White Paper: Philips Pure Wave Crystal Technology“.

En el momento es posible acceder, no solo imágenes en 3D en tiempo real, sino de sobre poner la información del Doppler color a las mismas, siempre, en tiempo real.

F I G U R A 2

Imagen de la superfi cie de un transductor matricial, donde se aprecia la relación del tamaño de cada elemento, comparado con el grosor de un cabello humano. Imagen tomada de Philips. White Paper: Philips Pure Wave Crystal Technology.

ECOCARDIOGRAFÍA EN 3 DIMENSIONES TRANSESOFÁGICA

La ecocardiografía 3D transtorácica (TT ) y la transesofágica (TE) son modalidades distintas con aplicaciones diferentes. La ecocardiografía 3D TT es más utilizada para la evaluación morfológica y funcional del ventrículo izquierdo, ventrículo derecho y aurículas. La ecocardiografía 3D TE es además de mayor utilidad para verifi car detalles morfológicos y funcionales valvulares, masas cardíacas, defectos septales, volúmenes y función ventriculares.

La adquisición de imágenes en ecocardiografía 3D TE es similar a la ecocardiografía 3D TT y se fundamenta en tres modalidades: 1. “Life 3D” o tiempo real (TR) de campo angosto 2. 3D tiempo real con zoom 3. Volumen completo.

Las imágenes en 3D en tiempo real de campo angosto entregan volúmenes piramidales de dimensiones variables, reconoci-endo que a mayor ancho en grados de la pirámide se perderá en resolución temporal, sin embargo, la resolución espacial es alta. El 3D tiempo real con zoom sacrifi ca la repetición de volúmenes por segundo (resolución temporal), sin embargo la resolución espacial es muy adecuada. La adquisición de los volúmenes completos requiere la sincronización con el electro-cardiograma para la captura de los volúmenes parciales en dos, cuatro o más ciclos cardíacos, ojalá en apnea, para evitar los artefactos en “stitch”, tanto la resolución espacial como la temporal son adecuadas. El mayor problema de este tipo de adquisición es la necesidad del análisis “off line”. La aplicación

A B

CAPÍTULO 10 | ECOCARDIOGRAFÍA 3D TRANSESOFÁGICA EN TIEMPO REAL

185

o con 3DTR con zoom (fi gura 4, video 1a). Incluir, como puntos de referencia, parcialmente la orejuela izquierda y la válvula aórtica. Esta proyección permite una adecuada eva-luación de la patología valvular mitral tanto orgánica como funcional, es muy útil en el análisis de la segmentación val-vular en la insufi ciencia mitral degenerativa (localización de segmentos prolapsantes) (fi guras 5-9, videos 2a, 3a, 4a, 4b, 5a, 5b). Es particularmente útil en la evaluación de prótesis valvulares y en el análisis y guía de procedimientos diag-nósticos y terapéuticos sobre la válvula mitral y de las fugas periprotésicas en prótesis en esta posición (fi guras 10 y 11, videos 6a, 6b, 6c, 7a, 7b).

Válvula mitral “en face” desde el ventrículo izquierdo, al igual que la anterior puede ser realizada en 3DTR con án-gulo angosto o con 3DTR con zoom. Utilizar como punto de referencia el tracto de salida del ventrículo izquierdo. Es particularmente útil en el análisis de la patología mitral or-gánica y funcional, con marcado interés en la estenosis mi-tral (fi guras 12 y 13, videos 8a, 8b, 8c) (19, 20).

Válvula mitral “en face” en volumen completo, gatillado o sincronizado por electrocardiograma para mejorar la re-solución temporal. La adquisición debe ser realizada sin y con Doppler color, ajustando la sincronización con el elec-trocardiograma a 1, 2, 4 ó 6 latidos, buscando la mejor reso-lución temporal. Se debe vigilar la aparición de artefactos en grada o en “stitch”. La mayor utilidad es la aplicación del

F I G U R A 3

Modalidades de captura en 3D en tiempo real, (A) Ángulo angosto o de campo angosto, (B) Zoom, (C) Volumen completo, sincronizado con el electrocardiograma, (D) Campo angosto con Doppler color, (E) Zoom con Doppler color y (F) volumen completo con Doppler color.

del Doppler color es factible tanto en 3D tiempo real de cam-po angosto, como en la de volumen completo (fi gura 3).

El estudio ecocardiográfi co TE con ecocardiografía 3D TR puede ser desarrollado en forma completa con adquisi-ciones en 3D, o en forma parcial o focalizada completando el estudio TE en 2D con adquisiciones de las estructuras de interés en 3D.

Esta segunda modalidad, 3D TR focalizado o parcial, es la opción utilizada en la mayoría de los laboratorios de eco-cardiografía. Desarrollar el estudio transesofágico en 2D de la forma estandarizada por las ASE con las proyecciones transgástricas, en esófago bajo, medio y alto, además del se-guimiento de la aorta en toda su extensión.

Las adquisiciones en 3D podrán ser con 3DTR campo angosto, 3DTR con zoom o en volumen completo con y sin Doppler color. Teniendo en cuenta el mantener las imáge-nes adquiridas con la resolución temporal y espacial lo más alta posible.

PLANOS Y VENTANAS

Las adquisiciones estándar en ecocardiografía transesofági-ca 3D deben incluir: válvula mitral “en face” desde la au-rícula izquierda, la adquisición puede ser realizada en 3DTR con ángulo angosto (optimizando la resolución temporal)

A

Sin

Dopp

ler c

olor

Con

Dopp

ler c

olor

3D TR ángulo angosto 3D TR con zoom 3D TR volumen completo

D

B

E

C

F

186


F I G U R A 4

Estudio transesofágico 3D en tiempo real con zoom, focalizado el estudio en la válvula mitral “en face”. Evaluación desde la aurícula izquierda, destacándose la segmen-tación de los velos y su relación con la válvula aórtica. (A) Sístole. (B) Diástole.

F I G U R A 5

Zoom “en face” de la válvula mitral desde la aurícula izquierda en sístole, desta-cando con fl echas el prolapso del velo posterior en el segmento P2 con imagen de al menos dos cuerdas tendíneas rotas.

F I G U R A 6

Zoom “en face” de la válvula mitral, desde la aurícula izquierda, destacando el prolapso de los segmentos mediales de ambos velos A3, P3 y comisura poste-romedial. Se destaca con fl echas dos cuerdas tendíneas rotas dependientes de P3. Se destaca la relación de la válvula aórtica (Ao) en anterior y de la orejuela izquierda en lateral.

A B

Ao

Ao

Orejuela

Ao

CAL

A1P1

P2

P2

A2 A3

A3

P3

P3

CPM

CPM


187

F I G U R A 7

Estudio transesofágico 3D en tiempo real de la válvula mitral, zoom “en face” desde la aurícula izquierda en sístole. Destaca el amplio prolapso del velo anterior en todos sus segmentos en una válvula displástica con ausencia del velo posterior.

F I G U R A 8

Zoom “en face” de la válvula mitral en sístole (A) y diástole (B) donde destaca el prolapso de P2.

Doppler color a la imagen 3D. Permite la cuantifi cación de la vena contracta, radio del área de isovelocidad proximal (PISA), además del análisis de la localización y dirección de los fl ujos regurgitantes (fi guras 14 y 15, videos 9a, 10a) (21 22).

Válvula aórtica “en face” desde la raíz aórtica, la captura puede realizarse con 3DTR de campo angosto (resolución temporal alta) o con 3DTR con zoom. Aporta una muy buena visualización de la válvula aórtica y de la raíz aórti-ca, útil en el análisis de la patología valvular tanto orgánica como funcional (23, 24).

En lesiones regurgitantes permite la evaluación del me-canismo y en lesiones estenosantes contribuye a la diferen-ciación de congénita y adquirida (fi guras 16-20, videos 11a, 11b, 12a, 13a, 13b, 14a, 14b, 15a). Además, entrega una muy buena visualización del tracto de salida permitiendo clasifi car los anillos en circulares u ovalados, localizar las áreas de mayor calcifi cación y la presencia o no de lesiones estenosantes subvalvulares; información relevante en pa-cientes en estudio previo al implante percutáneo de prótesis aórtica (25).

Eje largo del tracto de salida del ventrículo izquierdo y raíz aórtica, evaluación realizada en 3D tiempo real, brinda

A B

Ao Ao

Ao

A1

P2 P2

A2

A3

188


F I G U R A 9

Imagen transesofágica 3D tiempo real, de campo angosto en esófago medio a 145° destacando A2 y P2. Se observa el amplio prolapso (billowing) del segmento P2 tanto en sístole (A) como en diástole (B).

F I G U R A 1 0

Prótesis mecánica bivalva en posición mitral, estudio transesofágico 3D en tiempo real con zoom “en face” en sístole (A) y diástole (B). Se destacan con fl echas la presencia de una fuga periprotésica en situación anterior.

A

A

B

BAnterior Anterior

Medial MedialLateral Lateral

PosteriorPosterior

AI AI

P2P2

Ao Ao

VI VI


189

F I G U R A 1 1

Prótesis biológica en posición mitral. Estudio transesofágico 3D tiempo real zoom “en face” desde la aurícula izquierda en sístole (A), en diástole (B) y desde el ventrículo izquierdo, en sístole (C) y diástole (D).

A

C

B

D

190


F I G U R A 1 2

Válvula mitral con estenosis cerrada, estudio transesofágico 3D en tiempo real, “en face”, desde la aurícula izquierda. Captura con zoom en diástole; se aprecia el infundíbulo formado por la fusión de ambas comisuras y la reducción del área del orifi cio valvular, en “boca de pez”.

F I G U R A 1 3

Captura de un volumen completo de la lesión mitral orgánica. Análisis “off line” en múltiples planos, destacando en diástole la apertura valvular, en 0° o coronal (A), en 90° o sagital (B), en un plano tangencial al borde libre de los velos (C) o transversal, y fi nalmente una imagen volumétrica anatómica de la lesión. Es posi-ble en este tipo de análisis realizar una planimetría en 2D en el plano (C) o en 3D en la imagen volumétrica (D) y medir con exactitud el área de la estenosis mitral.

F I G U R A 1 4

Volumen completo donde se destaca la relación espacial de las válvulas mitral, tricúspide, aórtica y pulmonar. Además de la ubicación de la orejuela izquierda en relación a la comisura anterolateral mitral.

una muy buena exposición de los planos y estructuras de la raíz aórtica; muy útil en la monitorización y guía en in-tervencionismo no coronario sobre la válvula aórtica, por ejemplo, plastia con balón aórtica y en la instalación de pró-tesis aórticas percutáneas (TAVI) (fi guras 21 y 22, videos 16a, 17a, 17b, 17c).

Es también útil en el análisis de los defectos del tabique interventricular perimembranoso y en la evaluación de tu-mores, masas y vegetaciones valvulares aórticos.

Las adquisiciones en 3D tiempo real campo angosto sin y con Doppler color son particularmente adecuadas en la localización y cuantifi cación de las lesiones tanto regurgi-tantes como estenosantes. Las capturas en 3D volumen completo sin y con color permiten la adecuada medición de los diámetros y áreas del anillo aórtico y de la raíz aórtica. Elementos cruciales en la selección del tamaño de dispositi-vo a utilizar en el caso de prótesis aórticas (26-29).

Orejuela izquierda o apéndice auricular izquierdo puede ser evaluado inicialmente utilizando 3D tiempo real con zoom obteniendo una muy buena visualización “en face” de la boca de la misma y utilizando la herramienta de “plano de corte” se puede, en tiempo real, realizar un adecuado análi-sis del interior de la orejuela en cortes coronales, sagitales y

A

A

VPul

OI

VAo

VMit

Vtri

Ao

P

Orejuela

C

B

D


191

F I G U R A 1 5

Volumen completo con Doppler color de una lesión regurgitante funcional de la válvula mitral en un paciente con cardiopatía isquémica. Estudio focalizado en la falta de aposición valvar en sístole en el plano coronal (A), sagital (B), transversal a nivel de la vena contracta (C) y en una imagen volumétrica. Se destaca la facilidad para medir la vena contracta (fl echas rojas), del radio de la superfi cie de isovelocidad (PISA) (fl echas blancas) y del análisis de la dirección y número de fl ujos regurgitantes. Destaca la forma ovalada o elipsoide del PISA y la forma en “cuarto creciente” del cuello de la vena contracta.

A

C

B

D

192


F I G U R A 1 6

Válvula aórtica normal, “en face” en estudio transesofágico 3D en tiempo real con campo angosto en esófago medio a 60°. Vista desde la raíz aórtica (A y B) y desde el tracto de salida del ventrículo izquierdo (C y D); en diástole (A y C) y sístole (B y D). Destaca con anatomía valvar con la exposición del velo no coronariano (nc), del coronariano izquierdo (ci) y del coronariano derecho (cd).

F I G U R A 1 7

Válvula aórtica displásica, bicúspide en estudio transesofágico 3D en tiempo real con captura en campo angosto desde esófago medio a 60° “en face”. Proyección en diástole (A) y en sístole (B). Destacan el velo anterior o velo rafi al (VR) y el posterior (VP). Obsérvese la asimetría de los senos de Valsalva y la apertura en “ojal” de la válvula (B).

A

nc

nc

ncci

ci

ci

cd cd

cdcd

A

C

B

B

VP VP

VRVR

D


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Válvula aórtica reumática. Destaca el engrosamiento del borde libre de los velos y la fusión de las comisuras, con limitación de la apertura. Estudio 3D transesofágico en tiempo real con campo angosto desde esófago medio. Vistas desde la raíz aórtica, en diástole (A) y sístole (B). AI: aurícula izquierda; AD: aurícula derecha; VPul: válvula pulmonar; nc: velo no coronariano; ci: velo coronariano izquierdo; cd: velo coronariano derecho.

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Prolapso del velo coronariano derecho (cd) en diástole (B) determinado por la pérdida de sostén del velo por una disección aórtica tipo A, cuyo fl ap de disección compromete el seno de Valsalva derecho (fl echas blancas). En sístole (A) la válvula es de aspecto normal.

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Válvula aórtica bicúspide observada desde la raíz aórtica, en diástole (A) y en sístole (B). Destaca la apertura en “ojal” de la válvula. Estudio transesofágico 3D tiempo real desde esófago medio con ángulo angosto.

nc

nc nc

nc

ci

VPul

ci

cici

vpvp

vr vr

cd

cd cd

A AI AI

AD AD

A

A

B

B

B

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hecho una gran diferencia en relación a la ecoardiografía bi-dimensional, no solo en la precisión diagnóstica de lesiones únicas, sino también de las complejas o múltiples (fi gura 27, videos 22a, 22b, 22c).

Otro aporte de la ecocardiografía 3D transesofágica en tiempo real es la guía y monitorización de procedimientos terapéuticos como el cierre percutáneo del foramen oval y el de la comunicación interauricular (37-42).

Válvula tricúspide “en face”, es obtenida en esófago bajo, al retirarse de la ventana transgástrica. El método de 3D en tiem-po real con campo angosto, ajustando el campo al tamaño del anillo tricuspídeo, tanto en forma lateral como vertical, per-mite en más de 80% de los pacientes imágenes óptimas para el análisis morfológico y funcional de la válvula tricúspide, sea esta nativa (fi gura 28, video 23a), prótesis mecánica o bioló-gica, o anillo protésico como resultado de una anuloplastia.

La adquisición de imágenes en 3D tiempo real pueden ayudar al análisis valvular, si bien en la mayoría de los casos es necesario el utilizar el i-cropp para la óptima visualiza-ción de la válvula.

Para el análisis “off line”, las adquisiciones en 3D volumen completo sin y con color aportan gran información en re-lación a presencia, mecanismo, dirección y complejidad de las lesiones regurgitantes y también de las poco frecuentes estenosantes (fi gura 29, videos 24a, 24b) (43-45).

Tracto de entrada, salida y cuerpo del ventrículo dere-cho. En esófago medio en más o menos 70° con una visión

transversales. La evaluación de esta estructura es particular-mente completa con la ecocardiografía 3D.

La utilización del 3D en tiempo real permite también la monitorización y guía de procedimientos terapéuticos como el cierre percutáneo de la orejuela o auriculilla con dispositivos tipo Amplatzer u otros, dependiendo del país e institución. La medición de los diámetros del cuello y cuer-po de la orejuela permite la selección del tipo y tamaño del dispositivo a utilizar (fi guras 23 y 24, videos 18ª, 18b, 18c, 19a, 19b) (30-36).

La proyección “en face” del tabique interauricular, des-de la aurícula derecha o desde la aurícula izquierda puede lograrse utilizando el 3D de campo angosto, ampliando la captura lateral y vertical; o con el 3D tiempo real con zoom; en ambos casos la resolución espacial es muy buena, sin em-bargo, se sacrifi ca la temporal. La tercera opción es la adqui-sición de 3D volumen total, método que permite una muy buena resolución espacial y temporal, aunque el análisis no es en tiempo real y se pueden tener con mucha frecuencia artefactos del tipo stitch.

Las vistas en tiempo real son particularmente útiles en la guía y monitorización de procedimientos electrofi -siológicos transeptales (punción del tabique interauricular) (fi gura 25, video 20a), localización y análisis de lesiones o defectos del tabique interauricular como el foramen oval, comunicación interauricular (fi gura 26, videos 21a, 21b). En estos últimos, la ecocardiografía 3D en tiempo real ha

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Ecocardiograma transesofágico en 3D tiempo real con campo angosto desde esó-fago medio a 150° destacando el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), la raíz aórtica y la aorta ascendente, estas dos ultimas ocupadas por una prótesis biológica tipo COREVALVE.

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Membrana subaórtica destacada por las fl echas blancas en estudio transesofágico en 3D. Análisis “off line” de un volumen completo de la raíz aórtica. VI: ventrículo izquierdo; AI: aurícula izquierda; VAo: válvula aórtica.

AI

Ao

AI

VAo

VI

TSVI

VI

VD


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Análisis “off line” de la orejuela izquierda en múltiples planos de corte de una captura con zoom. Se destaca el eje largo de la orejuela (A), el eje corto (B), el corte transversal del cuerpo de la orejuela (C) y por último una imagen volumétrica “en face” desde la aurícula izquierda. Se observa un trombo en forma de “corcho de botella” que ocupa casi totalmente su cavidad.

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Estudio transesofágico 3D en tiempo real con zoom de la orejuela izquierda. Vista “en face” de la orejuela izquierda (OI) y sus relacio-nes espaciales (A) con la válvula mitral (VM), con la válvula aórtica (VAo) y el ligamento de Marshall (LM). En el cuadro (B) se aprecia la orejuela ocluida por un dispositivo tipo Amplatzer.

A

A

VAo

VAo

LM

LM

VMVM

OI

C

B

B

D

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Estudio “off line” de una punción transeptal en ecocardiografía trasesofágica 3D de una captura en tiempo real con zoom. Se destaca en el cuadro (A) la relación de la aguja (fl echa blanca) de punción transeptal con la fosa oval del tabique interauricular y la distancia a la vena cava superior (VCS), en el cuadro (B) la aguja y su relación con la aorta (Ao), en el cuadro (C) un corte transversal de la aguja y de la VCS; fi nalmente en el cuadro (D) una imagen volumétrica desde la aurícula izquierda (AI) “en face” destacando la aguja de punción.

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Defecto del tabique interauricular del tipo ostium secundum (CIA OS) en ecocardiografía transesofágica 3D, análisis de un volumen completo en vistas “en face” desde la aurícula izquierda (A) y desde la aurícula derecha (B). Análisis que permite una adecuada me-dición del tamaño del defecto, la relación espacial con las estructuras vecinas y evaluación de la calidad de los rebordes del tabique adyacente. VPSD: vena pulmonar superior derecha; VMit: válvula mitral; VCI: vena cava inferior; VTric: válvula tricúspide; VAo: válvula aórtica; VCS: vena cava superior.

A

AI

AI

AI

AD AD

VCS

VCS

VCS

VCI

VPSD

VTric

VMit

VCS

Ao

VAo

CIA OSCIA OS

A

C

B

B

D


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Defecto interauricular multifenestrado. En el cuadro A se observa un estudio transesofágico 2D a 60° en esófago medio demostrando la presencia de múltiples defectos del tabique interauricular (fl echas blancas). En el cuadro B, una vista “en face” desde la aurícula izquierda del tabique interauricular defi niendo la anatomía del tabique, características del defecto y relación con las estructuras vecinas. Estudio ecocardiográfi co 3D tiempo real transesofágico con zoom. VCS: vena cava superior; VPSD: vena pulmonar superior derecha; SC: seno coronario; VMit: válvula mitral; VAo: válvula aórtica.

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Válvula tricúspide “en face” desde la aurícula derecha en sístole (A) y en diástole (B), se destacan los tres velos, septal (S), posterior (P) y anterior o antero lateral (A), además de su relación con la válvula aórtica (Ao). ETE 3D TR campo angosto.

AI

AD

VCS

VPSD

VMit

Ao Ao

VAo

VAo

SC

P P

SS

A

A

AA

B

B

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Enfermedad tricuspidea reumática. Comparación del estudio transesofágico en 3D tiempo real “en face” campo angosto desde la aurícula derecha, en diástole (A) y sístole (C) con el estudio transesofágico en 2D en diástole (B) y sístole (D).

transversal de la válvula aórtica, activando el 3D en tiempo real se obtiene una buena vista “en face” del tabique inter-ventricular y del tracto de entrada, cuerpo y tracto de salida del ventrículo derecho. Imagen muy útil para el análisis de defectos del tabique interventricular o para localizar masas intracavitarias (videos 25a, 26a) La adquisición de un volu-men completo 3D en esta proyección nos permitirá el análi-sis de los volúmenes ventriculares derechos y de la función sistólica del mismo (45-46).

Ventrículo izquierdo: el análisis puede ser parcial, en esófago medio entre 0°-10°, 45°-60°, 90°-100°, 120°-150° con 3D tiempo real de campo angosto para el análisis de la función sistólica global y segmentaria (fi gura 30, videos 27a, 27b, 27c, 27d, 27e, 27f), eventualmente para localizar masas o trombos.

El análisis puede ser más integral, al adquirir un volumen completo del ventrículo izquierdo, midiendo en forma dife-rida, “off line”, volúmenes, masa ventricular, función sistó-lica global y segmentaria, fracción de eyección y sincronía (fi gura 31, videos 28a, 28b), herramientas que pueden ser aplicadas tanto en reposo como bajo estrés farmacológico, aportando información complementaria al estudio en 3D de superfi cie (47). En ocasiones, esta información reem-plaza a la de la ecocardiografía TT como en pacientes que carecen de ventanas acústicas de superfi cie o si estas son defi cientes (politraumatizados, grandes quemados, grandes obesos, pacientes en ventilación mecánica, etc.).

Aurícula derecha, vena cava superior, vena cava inferior, seno coronario, orejuela derecha. El análisis en tiempo real de estas estructuras no es rutinario y se realiza con 3D tiem-

A

C

B

AD

AD

Sístole

DiástoleAI

AI

D


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Comparación de imágenes de estudios transesofágicos en 2D (A, C, E) y 3D (B, D, F) focalizados en el ventrículo izquierdo a 0° (A y B), 90° (C y D) y 150° (E y F).

po real de campo angosto en esófago medio, ajustado en sentido vertical y lateral según sea la necesidad del campo de visión. Aporta información fundamental para la evalua-ción anatómica de la localización de catéteres venosos cen-

trales, cables de marcapaso, dispositivos de soporte ventri-cular. Es relevante la información referente a la presencia, localización y relaciones de vegetaciones, masas o de trom-bos (fi gura 32, video 29a).

A

C

E

B

D

F

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Evaluación “off line” de volúmenes completos del ventrículo izquierdo. En los cuadros superiores con imágenes en múltiples planos (sagital, coronal, transverso y del molde de la cavidad ventricular en diástole (A) y sístole (B); herramienta para el análisis de función sistólica global, volúmenes ventriculares, fracción de eyección y masa ventricular. En los cuadros inferiores, en diástole (C) y sístole (D), se observa el análisis del molde de la cavidad ventricular para el análisis de la función segmentaria y de su sincronía.

Venas pulmonares derechas e izquierdas: siempre en esó-fago medio con 3D tiempo real de campo angosto para guiar la fulguración de las venas pulmonares en caso de ablación de la fi brilación auricular.

Aorta ascendente, arco y descendente: al igual que en caso de las venas pulmonares, el uso del 3D TE es ocasio-nal. La ventana a utilizar dependerá de la estructura a eva-luar. En caso de disección aórtica el objetivo será consta-tar la presencia, localización, extensión y complejidad del fl ap, identifi car sitio de rotura intimal y sus características morfológicas, diferenciar el lumen falso del verdadero y analizar la dinámica de los fl ujos en las dos luces (55) (vi-deos 30a, 30b). En el caso de disecciones aórticas de tipo B complicadas, o en caso de transección aórtica, la eco-cardiografía 3D en tiempo real pasa a ser una herramienta fundamental para la monitorización y guía intraprocedi-

miento en la terapia endovascular de los síndromes aórti-cos agudos.

En la evaluación de la patología aórtica ateromatosa, las nuevas vistas de “en face” permiten como nunca reconocer la complejidad de las placas ateromatosas y sus relaciones con el origen de los vasos supraaórticos.

PROYECCIÓN

En el momento, la ecocardiografía 3D en tiempo real trans-esofágica es un complemento al estudio transesofágico en 2D para ciertas patologías, sin embargo, para otras, ya se ha posicionado como el estándar de oro, (cirugía reparadora mitral, aórtica y tricuspidea), reemplazándolo por completo (fi gura 33, videos 31a, 31b, 31c, 31d, 32a).

A

C

B

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Aurícula derecha, “en face” de la llegada de la vena cava inferior (VCI), vena cava superior (VCS), además del seno coronario (SC). Se destaca la relación con el tabique interauricular, fosa oval y válvula aórtica.

La ecocardiografía transesofágica en 3D tiempo real entre-ga nuevas imágenes como las “en face” que han ayudado a la mejor comprensión de la anatomía, función, y fi siopatología de muchas entidades. Contribuye en la planifi cación, monito-rización y guía la terapia en muchas patologías (56-58).

En breve, con la implementación de nuevos y mejores programas de análisis “on line” o en tiempo real y “off line” o en forma diferida se podrá evaluar la deformación mio-cárdica, la perfusión miocárdica con el uso de ecorresalta-dores, las velocidades y volúmenes de fl ujo por las válvulas (volumen eyectivo latido a latido, volúmenes regurgitantes instantáneos, etc.).

La proyección de esta herramienta es infi nita y tiende a marcar un nuevo hito en la historia del conocimiento de las patologías cardiovasculares.

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El cuadro muestra distintos momentos de un paciente con patología mitral. En los cuadros superiores se observa “en face” desde la aurícula (A) y desde el ventrículo (B) una válvula mitral con una hendidura del velo anterior grande (fl echa) y otra más pequeña en el velo posterior. Los cuadros intermedios (C y D) son fotogramas de la válvula mitral en cirugía demostrándose a la perfección los hallazgos del ecocardiograma 3D. En los cuadros inferiores, a la salida de bomba de circulación extracorpórea, al término de la cirugía se observa un anillo protésico in situ, con un velo anterior con la línea de sutura sobre tanto por la auricular (E), como por la ventricular (F).

A

VCS

VAo

VCI

SC

Fosa oval

C

E

B

D

F

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