ECOGRAFIA ECOGRAFIA LAPAROSCOPICA E LAPAROSCOPICA E RADIOFREQUENZARADIOFREQUENZA

Dr. R.SantambrogioDr. R.SantambrogioUnità di Chirurgia Bilio-pancreaticaUnità di Chirurgia Bilio-pancreatica

(Responsabile Dr. E. Opocher)(Responsabile Dr. E. Opocher)Az. Osp. San PaoloAz. Osp. San Paolo

MILANOMILANO

Questioni aperteQuestioni aperte

Anatomia ecografica laparoscopicaAnatomia ecografica laparoscopica L’ecografia laparoscopica nella stadiazione dei L’ecografia laparoscopica nella stadiazione dei

tumori epaticitumori epatici L’ecografia laparoscopica come guida per le L’ecografia laparoscopica come guida per le

resezioni epaticheresezioni epatiche L’ecografia laparoscopica come guida per le L’ecografia laparoscopica come guida per le

terapie interstizialiterapie interstiziali

Anatomia delle vene sovraepaticheAnatomia delle vene sovraepatiche L’accesso migliore per lo studio della vena sovraepatica L’accesso migliore per lo studio della vena sovraepatica

dx è quello attraverso dx è quello attraverso l’ombelicol’ombelico.. L’immagine risulta simile a quella che si ottiene con le L’immagine risulta simile a quella che si ottiene con le

scansioni sagittali dell’ecografia percutaneascansioni sagittali dell’ecografia percutanea

Vena sovraepatica dx

Anatomia delle vene sovraepaticheAnatomia delle vene sovraepatiche L’accesso migliore per lo studio della vena sovraepatica sn e L’accesso migliore per lo studio della vena sovraepatica sn e

mediana è anch’esso quello attraverso mediana è anch’esso quello attraverso l’ombelicol’ombelico La sonda va posizionata a destra del legamento falciforme e

basculata verso il lobo sinistro

Vena sovraepatica sn e media

Sovraepatica snLobo sn

Lobo caudato

Anatomia del sistema portaleAnatomia del sistema portale L’accesso migliore per lo studio dei L’accesso migliore per lo studio dei rami portali di rami portali di

sinistrasinistra è quello attraverso è quello attraverso l’ombelicol’ombelico.. La sonda può essere posizionata indifferentemente a La sonda può essere posizionata indifferentemente a

destra o a sinistra del legamento falciformedestra o a sinistra del legamento falciforme

Anatomia del sistema portaleAnatomia del sistema portale L’accesso migliore per lo studio dei L’accesso migliore per lo studio dei rami portali di destrarami portali di destra è è

quello attraverso quello attraverso il trocar subxifoideo o quello emiclaveare snil trocar subxifoideo o quello emiclaveare sn

Perché impiegare l’ecografia laparoscopica per Perché impiegare l’ecografia laparoscopica per la stadiazione delle neoplasie epatichela stadiazione delle neoplasie epatiche

Le tecniche di imaging non-invasive non raggiungono ancora un livello ottimale per quanto riguarda l’accuratezza diagnostica

L’ecografia intra-operatoria durante una laparotomia rappresenta una tecnica molto efficiente per identificare nuovi noduli tumorali in pazienti con HCC

L’identificazione di nuovi noduli maligni può avere un forte impatto sulla prognosi del paziente

L’ecografia laparoscopica sembra offrire risultati analoghi a quelli ottenuti con l’ecografia intra-operatoria convenzionale

L’ecografia laparoscopica nella L’ecografia laparoscopica nella stadiazione dei tumori epaticistadiazione dei tumori epatici

AutoreAutore AnnoAnno n. n. pz.pz.

HCCHCC Ulteriori informazioniUlteriori informazioni

JohnJohn 19941994 4343 15%15% 42% miglior stadiazione42% miglior stadiazione

TandanTandan 19971997 3131 10%10% 10% nessuna LPT10% nessuna LPT

IdoIdo 19991999 186186 100%100% 12% miglior stadiazione12% miglior stadiazione

LoLo 20002000 198198 100%100% 16% nessuna LPT16% nessuna LPT

D’AngelicaD’Angelica 20032003 410410 8%8% 20% nessuna LPT20% nessuna LPT

De CastroDe Castro 20042004 7676 43%43% 24% nessuna LPT24% nessuna LPT

• Con i dati aggiornati al maggio 2005, 148 Con i dati aggiornati al maggio 2005, 148 pazienti con HCC sono stati sottoposti a pazienti con HCC sono stati sottoposti a LUS come metodo di stadiazione pre-LUS come metodo di stadiazione pre-

trattamento (resezione o RF)trattamento (resezione o RF)• La LUS ha individuato nuovi noduli di La LUS ha individuato nuovi noduli di

HCC in HCC in 36/148 pazienti (24%)36/148 pazienti (24%)

Nuovi HCC scoperti alla LUS

Satelliti: 12 casi A distanza: 24 casi

HCC

Diametro medio: 10,4 + 4,2 mm(mediana: 10; range: 4-25 mm)

Correlazione fra parametri pre ed Correlazione fra parametri pre ed intra-operatori e identificazione di intra-operatori e identificazione di

nuovi HCCnuovi HCC

Nessuna variabile preoperatoria (clinica, biochimica o Nessuna variabile preoperatoria (clinica, biochimica o radiologica) è in grado di riconoscere i pazienti a rischio radiologica) è in grado di riconoscere i pazienti a rischio di nuovi noduli identificati all’ecografia intra-operatoriadi nuovi noduli identificati all’ecografia intra-operatoria

L’unica variabile che tende a correlare con i nuovi noduli L’unica variabile che tende a correlare con i nuovi noduli maligni identificati dalla LUS è la presenza di HCC maligni identificati dalla LUS è la presenza di HCC multinodulare (>2), ma senza raggiungere la multinodulare (>2), ma senza raggiungere la significatività statistica (p=0.07)significatività statistica (p=0.07)

Quindi, l’ecografia laparoscopica rappresenta il sistema Quindi, l’ecografia laparoscopica rappresenta il sistema ideale per ottenere una stadiazione intra-epatica accurata ideale per ottenere una stadiazione intra-epatica accurata in tutti quei pazienti che sono candidati ad un in tutti quei pazienti che sono candidati ad un trattamento radicaletrattamento radicale

Ecografia laparoscopica come guida alle Ecografia laparoscopica come guida alle resezioniresezioni

AnniN° resezioni

lpsindicazione

1996-2000 32 HCC1 angioma su cirrosi

2001-2003 8

6 HCC(2 conversioni)1 INF (s adenoma)1 cisti ciliata (epatop. cronica)

2004 54 HCC1 INF (s adenoma in piastrinopenia familiare)

2005 1 1 INF (s adenoma)

L’ecografia è uno strumento L’ecografia è uno strumento indispensabileindispensabile

Localizzazione della lesione da resecareLocalizzazione della lesione da resecare Identificazione di margini di resezione “sicuri”Identificazione di margini di resezione “sicuri” Identificazione di nuovi noduliIdentificazione di nuovi noduli

L’ecografia laparoscopica L’ecografia laparoscopica come guida per le terapie come guida per le terapie

interstizialiinterstiziali

Indicazioni alla RF LPSIndicazioni alla RF LPS(più di 1 indicazione per ciascun paziente)(più di 1 indicazione per ciascun paziente)

Lesioni difficili da visualizzare con ecografia Lesioni difficili da visualizzare con ecografia addomeaddome

8484

Lesioni in pz ad alto rischio emorragico (plts Lesioni in pz ad alto rischio emorragico (plts < 50000; INR > 1.2)< 50000; INR > 1.2)

5151

Lesioni multipleLesioni multiple 4343

Lesioni superficiali e/o contigue a strutture Lesioni superficiali e/o contigue a strutture visceraliviscerali

2828

(123 casi)

Dati intra-operatori (125 pz.) conversione a RF percutanea x estese aderenze: 2 pzconversione a RF percutanea x estese aderenze: 2 pz

Durata proceduraDurata procedura 78’ 78’ ++ 20’ (mediana: 75’) 20’ (mediana: 75’) RF timeRF time 19.2’ 19.2’ ++ 8.6’ (mediana: 18’) 8.6’ (mediana: 18’) N. di infissioni:N. di infissioni:

– 1 1 48 pz.48 pz.– 2 2 49 pz.49 pz.– >> 3 3 26 pz.26 pz.

(un sistema cluster è stato usato per 8 lesioni)(un sistema cluster è stato usato per 8 lesioni) Interventi associati:Interventi associati:

– Resezione epaticaResezione epatica 7 pz.7 pz.– Alcoolizzazione one-shot Alcoolizzazione one-shot 28 pz.28 pz.

Degenza postoperatoria (media)Degenza postoperatoria (media) 3.5 3.5 ++ 1.9 gg 1.9 gg(mediana: 3, range: 2 - 14 gg)(mediana: 3, range: 2 - 14 gg)

1 death6 surgery

Effetto del pneumoperitoneo sulla velocità di flusso Effetto del pneumoperitoneo sulla velocità di flusso portale durante la RF LPS portale durante la RF LPS

12 mm Hg

5.1 cm/sec

7 cm/sec

2 mm Hg

Utilizzando l’eco-color-doppler, si individua il vaso afferente alla lesioneSi esegue una alcoolizzazione o una termoablazione del vasoQuindi si esegue una RF centrata sulla lesione

Terapie interstiziali combinate

Trattamento delle lesioni superficiali e/o in Trattamento delle lesioni superficiali e/o in contiguità con strutture visceralicontiguità con strutture viscerali

HCC contiguo a:HCC contiguo a: 6 pz: colecisti6 pz: colecisti 7 pz: colon7 pz: colon 7 pz: stomaco 7 pz: stomaco 8 pz: vasi intra-epatici8 pz: vasi intra-epatici

93

87

50

60

70

80

90

100

%

necrosi totale

hcc contiguonon contiguo

p = N.S.

Nessuna complicanza

Trattamento delle lesioni profonde, difficili Trattamento delle lesioni profonde, difficili da trattare per via percutaneada trattare per via percutanea

Ecografia preoperatoriaEcografia preoperatoria 54 pz: HCC difficile da visualizzare54 pz: HCC difficile da visualizzare

30 pz: non visualizzabile30 pz: non visualizzabile

8590

50

60

70

80

90

100

%

necrosi totale

visibile mal visibile

p = N.S.

Risultati: Risultati: necrosinecrosi

Risultati: Risultati: necrosinecrosi

(119 pz con un follow-up medio di 23,9 + 19,5 mesi)

Necrosi totale in 105 pz Necrosi totale in 105 pz (88%):(88%):

Diametro HCC (p=0.031)Diametro HCC (p=0.031) < 3 cm< 3 cm 3 - 5cm3 - 5cm

Necrosi totaleNecrosi totale 62/66 (94%)62/66 (94%) 43/53 (81%)43/53 (81%)

Numero HCC (p=0.003)Numero HCC (p=0.003) 1 nodulo1 nodulo > 1 nodulo> 1 nodulo

Necrosi totaleNecrosi totale 72/76 (95%)72/76 (95%) 33/43 (77%)33/43 (77%)

Risultati: recidive intra-epaticheRisultati: recidive intra-epatiche

L’analisi univariata (curve attuariali di rischio di recidiva) L’analisi univariata (curve attuariali di rischio di recidiva) ha mostrato una correlazione significativa fra alcune ha mostrato una correlazione significativa fra alcune caratteristiche ecografiche e la comparsa di recidive di HCC caratteristiche ecografiche e la comparsa di recidive di HCC e cioè:e cioè:– Aspetto del nodulo (capsulato vs non-capsulato)Aspetto del nodulo (capsulato vs non-capsulato)– Infiltrazione o meno della capsulaInfiltrazione o meno della capsula– Aspetto o meno di nodulo nel noduloAspetto o meno di nodulo nel nodulo– Infiltrazione o meno di tipo vascolareInfiltrazione o meno di tipo vascolare

Tuttavia, all’analisi multivariata mediante il modello di Cox, Tuttavia, all’analisi multivariata mediante il modello di Cox, nessuna delle suddette variabili è risultata essere predittiva nessuna delle suddette variabili è risultata essere predittiva di recidiva di HCCdi recidiva di HCC

(119 pz con un follow-up medio di 23,9 + 19,5 mesi)

66 pz (55%) hanno sviluppato un nuovo HCC66 pz (55%) hanno sviluppato un nuovo HCC

Risultati: sopravvivenza a distanzaRisultati: sopravvivenza a distanza

47%47%Cause di morteCause di morte

Insuff epaticaInsuff epatica 1616HCC diffusoHCC diffuso 99Emorragia digestivaEmorragia digestiva 66Altre neoplasieAltre neoplasie 55infezioniinfezioni 44Rottura HCCRottura HCC 11Accidente cardiovasc.Accidente cardiovasc. 22

Funzioneepatica

Numero e diam.HCC

SedeHCC

Patologieconcomitanti

Pregressiinterventi

Costituzionefisica/accesso