GESTIONE DEL MONCONE PANCREATICO

QUALE ANASTOMOSI?Prof. N. BassiIV Chirurgia

Centro Regionale Specializzato di Chirurgia Epato-Bilio-Pancreatica

Ospedale Regionale “Cà Foncello” Treviso

GESTIONE DEL MONCONE PANCREATICO

QUALE ANASTOMOSI?

Anastomosi con il digiunoAnastomosi con il digiuno•Duodenocefalopancreasectomia•Centropancreasectomia

Anastomosi con lo stomacoAnastomosi con lo stomaco•Duodenocefalopancreasectomia

Duodenocefalopancreasectomia

Allen Oldfather Whipple

Ann Surg 1935;102:763.

Tasso di mortalità 0-6%

Beger HG. Am J Surg 2007Buchler MW Arch Surg 2003Gaouma DJ. Br J Surg 1999.Bottger TC. World J Surg 1999.Leach SD. Br J Surg 1998.Neoptolemos JP. Br J Surg 1997.Yeo CJ, Cameron JL. Ann Surg 1997.Fernandez C, Warshaw A. Arch Surg 1995.Edge SB, Wilhelm MC. Cancer 1993.Cameron JL, Yeo CS. Ann Surg 1993. Miedema BW, Sarr MG. Arch Surg 1992.Trede M. Ann Surg 1990.

Tasso di mortalità 33%

Sopravvivenza a 5 anni dopo intervento resettivo

1/30

Costo cumulativo per ogni resezione “di successo”

$4.5 milioni

Gudjonsson B. J Am Coll Surg 1995.

Duodenocefalopancreasectomia

Associata ad alta morbilità

Schmidt CM. Arch Surg 2004.

30-50%

Anastomosi pancreatica

Duodenocefalopancreasectomia

“Tallone d’Achille” della chirurgia pancreatica

Più alto tasso di complicanze tra tutte le anastomosi addominali

Batignani G. Hepatobiliary Pancreat Dis 2005

Complicanze del moncone pancreatico

•Fistole pancreatiche•Deiscenza completa dell’anastomosi•Pancreatite del moncone•Ascessi•Emorragia

Buchler M. Br J Surg 2000

Fattori di rischio per il fallimento dell’anastomosi pancreatica

Duodenocefalopancreasectomia (DCP)

•Dotto pancreatico non dilatato

•Tessuto pancreatico friabile

•Perdite ematiche consistenti

•Resezione estesa (multiviscerale, vascolare)

Van Berge HMI. J Am Coll Surg 1997

Bartol FG. Anticancer Res 1991

Lin JW. J Gastrointest Surg 2004

Muscari F. Surgery 2006

Pancreaticodigiunoanastomosi Varianti tecniche

•Serosubmucosal anastomosis Lygidakis 1985•Use of pancreatic duct splint Grace 1986•Use of biological adhesive Tashiro 1987•Sutureless Hall 1990•Serosal overlap of jejunum Hiraoka 1993•Purse string modification of dunking Spivack 1994•Mechanical purse string devise Murr 1999•Modified dunking Celis 2000•Two-stage pancreaticoduodenectomy Kubota 2000•Wrapping with vicryl mesh Pernot 2001 •Roux–loop duct-to-mucosa Khan 2002•Binding PD Peng 2002•End to side duct and Roux en Y jejunum Arkossy 2002•Invagination of spatulated pancreatic stump Asopa 2002•Duct-to-mucosa end-to-side PD Hosotani 2002•Duct-to-mucosa anastomosis Imaizumi 2002•Omental wrapping Kurosaki 2004

Pancreaticodigiunoanastomosi

Varianti più comuni

•Invaginante termino-terminale (dunking)

•Invaginante termino-laterale

•Wirsung-digiunoanastomosi termino-laterale (duct-to-mucosa)

Pancreaticodigiunoanastomosi

Invaginante termino-terminale (dunking)

Vs.

Anastomosi telescopica (binding)

Peng J Gastrointest Surg 2003

Buchler J Hepatobiliary Pancreat Surg 20022,1 %

VantaggiVantaggiPreviene fistole dalla capsula pancreatica

LimitiLimitiPancreatite ischemica e necrotica dadevascolarizzazione del moncone

Incidenza di fistole pancreatiche:

VantaggiVantaggiMinore trazione sul moncone pancreatico

Pancreaticodigiunoanastomosi

Invaginante termino-terminale (dunking)

Vs.

Invaginante termino-laterale

Shrinkhande SV. World J Surg 2005

LimitiLimitiDiverso calibro tra il moncone pancreatico e l’ansa digiunale

Pancreaticodigiunoanastomosi

Invaginante termino-laterale

vs.

Wirsung-digiunoanastomosi termino-laterale (duct-to-mucosa)

Nessuna differenza statisticamente significativa tra le due tecniche in termini di complicanze

Studi prospettici randomizzatiStudi prospettici randomizzati

Langrehr JM World J Surg 2005Bassi C Surgery 2003

PancreaticodigiunoanastomosiStudio prospetticoStudio prospettico

Batignani Hepatobil Pancreat Dis Int 2005

Wirsung-digiunoanast.

T-L (dotto dilatato)

Wirsung-digiunoanast.

T-L(dotto non dilatato)

Invaginante T-T (dunking)

Pazienti 9 8 6

Degenza media p.o. (gg)

24.6 39.2 14.6

Complicanze p.o. 3 (33%) 3 (37.5%) 4 (66.7%)

Fistole pancreatiche 1 (11.1%) 1 (12.5%) 1 (16.7%)

Deiscenza anastomotica

1 (11.1%) 2 (25%) 0

Raccolte add. 0 1 (12.5%) 0

Pancreatite monc. 1 (11.1%) 1 (12.5%) 0

Mortalità 0 0 0

Pancreaticodigiunoanastomosi

Studio prospettico randomizzatoStudio prospettico randomizzato Bassi C Surgery 2003

Wirsung-digiunoanast. T-L(duct-to-mucosa)

Invaginante T-L

Pazienti 77 77

Degenza media (gg) 16 17

Complicanze p.o. 39 (54%) 38 (53%)

Complicanze sistemiche 30 (42%) 26 (35%)

Complicanze addominali 25 (35%) 27 (38%)

Fistole pancreatiche 9 (13%) 11 (15%)

Pancreatite moncone 2 (3%) 2 (3%)

Raccolte addominali 17 (24%) 14 (20%)

Emorragia addominale 3 (4%) 2 (3%)

Mortalità 1 (2%) 0

Pancreaticodigiunoanastomosi

Stent vs. no stent

Pancreaticodigiunoanastomosi Stent vs. no stent

Studio prospettico randomizzato

Cameron J, Yeo C J Gastrointest Surg 2006

Nessuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppiNessuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi

La nostra tecnica

Pancreatico-digiuno-anastomosi T-T su ansa defunzionalizzata alla Roux

PancreaticodigiunoanastomosiLa nostra tecnica

PancreaticodigiunoanastomosiLa nostra tecnica

PancreaticodigiunoanastomosiLa nostra tecnica

DuodenocefalopancreasectomiaDuodenocefalopancreasectomia

IV Chirurgia TrevisoIV Chirurgia Treviso(Gennaio 2006 – Dicembre 2008(Gennaio 2006 – Dicembre 2008)

Totale Pazienti: 24Totale Pazienti: 24

MASCHI: 13 (54 %)

FEMMINE: 11 (46 %)

ETA’ MEDIA: 69 anni (range 47-82)

DCPDCP(Gennaio 2006 – Febbraio 2009(Gennaio 2006 – Febbraio 2009)

IndicazioniIndicazioni

67%

21%

8%4%

adenok

tumori cistici

tumori neuroendocrini

distrofia cistica duod.

DCPDCPComplicanzeComplicanze

MORTALITA’MORTALITA’ 0%

• FISTOLA PANCREATICA: 5 (18%)

a bassa portata ( risoluzione entro 10 giorni)

• EMORRAGIA DIGESTIVA: 1

• RITARDATO SVUOT. GASTRICO : 2

DuodenocefalopancreasectomiaDuodenocefalopancreasectomiaQuale anastomosi pancreatica?Quale anastomosi pancreatica?

ConclusioniConclusioni

““Essendo a conoscenza di tutte le possibilità a sua Essendo a conoscenza di tutte le possibilità a sua disposizione, ogni chirurgo dovrebbe scegliere la disposizione, ogni chirurgo dovrebbe scegliere la

tecnica con la quale si trova più a suo agio”tecnica con la quale si trova più a suo agio”

Charles J.Yeo Charles J.Yeo Thomas Jefferson UniversityThomas Jefferson University