Embed Size (px)
Citation preview
Normal
Ce asteptam de la un ECG?Esential pentru diagnosticul si managementul
ritmurilor cardiace anormale;Ajuta la identificarea cauzei durerii
retrosternale (precordiale)Utilizarea corecta a tromboliticelor in IMA
depinde de eaPoate contribui la diagnosticul cauzei
dispneei
Cum si unde efectuam ECGConditii in cabinetul ECGPregatirea pacientului
Ce inregistreaza ECG?
Contractia oricarui muschi este asociata cu modificari electrice numite “depolarizari” si aceste modificari pot fi detectate de electrozii atasati la suprafata corpului…
…deci inregistrarea activitatii muschiului cardiac va fi clara daca pacientul este relaxat
Unda de depolarizareNodul sino-atrial - postero-superior în AD cu o
frecvenţă de 60-90/minut (0,5m/s) ↓Nodul atrio-ventricular în planşeul atrio-ventricular
lângă septul interatrial cu formă de „9” cu capul spre atriu (0,05m/s)
↓Fascicul Hiss → ramura dreapta si stanga (2 m/sec) ↓Reteaua Purkinje (4m/s)
Pacemaker Pacemaker multicentric multicentric vs. unicentric*vs. unicentric*
55% ACD 45% A Cx
coridor - 1.5cm – 7.5cm vena cava superioara – sulcus terminalis (vena cava inferioara)
Zipes D Elecrophisiology.. 2009*Boineau JP Circulation 77:1221,1988
Nodul sinoatrialNodul sinoatrial
Cum se inregistreaza ?Derivatiile standard: DI (electrod - la nivelul mâinii
drepte şi electrod + la nivelul mâinii stângi); DII(electrod + la piciorul stâng, - la mâna dreaptă)DIII (electrod + la piciorul stâng şi - la mâna stângă Derivatiile precordiale: V1-V6 (in plan orizontal)Derivatiile membrelor: avL (electrod + la braţul
stâng, cel - fiind considerat un punct din centrul cordului); avR(electrod + la braţul drept, cel - fiind considerat un punct din centrul cordului); avF (electrod + la piciorul stâng, cel - fiind considerat un punct din centrul cordului)
I, II, aVL- lateral stangaIII, aVF- inferioraVR- dreaptaV1-V6 (in plan orizontal)- V1 si V2- VD V3 si V4- sept si
perete ant a VS
V5 si V6 perete ant si lat a VS
Citirea unei electrocardiogrameRitmul
Frecventa si regularitatea ritmului
Axa QRS
Morfologia undei P
Intervalul PR
Morfologia complexului QRS
Segmentul ST
Morfologia undei T
Morfologia undei U
Intervalul QTc
Analiza undelor
Conturul
Durata amplitudinea maxima pozitiva / negativa
Axul
Ce semnificatie au?P- depolarizarea atriului (anterior contractiei)Intervalul PR- timpul necesar undei de depolarizare
de la nodulul SA prin muschiul atrial pana la nodului AV
QRS- depolarizarea ventricularaIntervalul QT- variaza cu frecventa cardiaca
(influentat de cantitatea de electroliti, medicamente)
Unda T- repolarizarea ventricularaUnda U- se vede pe unele ECG, are origine incerta,
ar putea semnifica repolarizarea muschilor papilari. Daca urmeaza dupa unda T este normala. ! Daca urmeaza dupa o unda T aplatizata
Inregistrate pe hartie standard cu viteza standard de 25mm/sec (dar exista varianta cu 12,5 sau 50mm/sec
Ficare “patratica”mare (5mm)=0,2 sec(200milisecunde)
0,04sec intre “patratelele”mici10 unitati mici= 1 milivolt (! Calibrarea
aparat)1 mm vertical = 0,1 mV
Normalul…P - pe orizontală aproximativ 0,08-0,11s ; 2,5
mm – 3mm = 0,25 mV - 0,3 mVRotunjită cel mai des în cupolă, dar există şi
alte 3 posibilităţi fiziologice :P bifid , P echidifazic ; P izoelectric - fiziologic în aVL
PQ/PR= 120-200msec (3-5 patratele mici)- reprezintă întârzierea stimulului electric la nivelul joncţiunii atrio-ventriculare, poziţia sa fiind izoelectrică
Masuraredebutul P - debutul QRScel mai larg interval P-R
cel mai larg P
QRS= 120ms(3 patratele mici) creşteri importante până la 0,20 s în bloc de ramură dreaptă, bloc de ramură stângă; normal 0,5 – 1,6 mV (16 mm)
60 ms - 110 ms
AQRS – 30 si +105
60% subiecti normali +30 si +75
Criterii de normalitate pentru unda Q Pentru a nu se confunda cu unda de infarct
Unda Q trebuie să existe numai în derivaţiile stângi : D1, aVL, V5, V6
Durata trebuie să fie de maxim 0,04 s (un pătrăţel)
Amplitudinea celui mai amplu Q să fie de cel mult ¼ din unda R de însoţire
Prezenţa undei Q în celelalte derivaţii este patologică
+/- DII, DIII, aVF< 30 ms 1/3 unda R
V5, V6, DI,aVL< 30 ms1 / 4 unda R
Complexul QRS este format din mai multe unde pozitive sau negative Se folosesc litere mari pentru undele peste 3mm şi litere mici pentru
cele sub această dimensiune Prima undă pozitivă este marcată cu litera R, următoarele fiind R’, R” Dacă între 2 unde R nu este depăşită linia izoelectrică, nu sunt
considerate 2 unde R ci un R bifid Unda negativă care precede unda R se notează q, iar cele ce urmează
undei R se notează s Dacă nu există nicio undă R, complexul se notează QS – acesta poate
prezenta o mică bifiditate, însă aceasta nu e considerată undă R dacă nu depăşeşte linia izoelectrică
Aspectul normal al cpx QRS poate varia, existând descrise 3 modele în derivaţiile frontale: qRs, qR şi Rs. Excepţie face aVR unde complexele sunt de tip rS şi rSr’
În derivaţiile precordialeaspectul este de rS în V1,V2,V3, cu o creştere progresivă a r şi scădere progresivă a S, de tip RS în V3,V4 şi de tip Rs în V5 şi V6. Aspectul echidifazic apare la nivel V3, V4 care reprezintă zona de tranziţie
Intervalul QT/ QTc ( sistola electrica ventriculara)300 – 460 ms ( frecventa cardiaca 45-115 b/min )
Interval QT lung
QTc lung sever > 125% valoarea
normala medie
QTc lung moderat 115%-125% valoarea normala medie
` Masurare debut compl. QRS – sfirsit unda T
cel mai larg T/ cel mai bine definit T
QT= 300ms Reprezintă sistola electrică ventriculară, care corespunde intervalului de la începutul undei q până la sfârşitul undei T.
Durata normală depinde de frecvenţa cardiacă, fiind considerată normală dacă nu depăşeşte jumătate din durata R-R
Segmentul STReprezintă repolarizarea lentă ventriculară – caracterizată prin
activitate crescută a pompelor de la nivelul reticulul endoplasmic, cu consum mare de ATP, fapt care explică vizualizarea primelor manifestări de ischemie pe faza de repolarizare
Durata – nu are semnificaţie practicăPoziţia este în mod normal izoelectrică, fiind considerate normale
deviaţii de până la 2 mmPatologice sunt considerate subdenivelările peste 2mm (cele rectilinii
sau concave în sus sunt expresia unor leziuni ischemice, iar cele convexe în sus apar în hipertrofii ventriculare şi blocuri majore) şi supradenivelările peste 2mm pot apare în pericardite, leziuni ischemice, tulburări hidroelectrolitice
Unda TReprezintă faza de repolarizare rapidă ventriculară,
primele care se repolarizează fiind zonele epicardice
Durata este de 0,12-0,30 sec, fără importanţă practică
T se analizează prima dată în derivaţiile standard Cel mult 1/3 din amplitudinea celui mai mare R, dacă este <¼ din R – este T aplatizat –
hipopotasemii, ischemii dacă este >½ din R – este T amplu sau hipervoltat,
hiperpotasemii, ischemii
Unda U polaritatea undei T < 1/3 din undaT
Unda U negativa
ischemie (DA; trunchi)PrinzmetalQT lungbradicardiehipertrofie ventricularaantiaritmice I AhipoK-emie
Etapele interpretarii ECGAprecierea ritmuluiSe face prin urmărirea undelor P şi R, astfel neregulat – distanţa între 2 unde R
succesive variază de la un ciclu cardiac la altul în aceeaşi derivaţie
regulat – distanţa între 2 unde R succesive nu variază de la un ciclu cardiac la altul în aceeaşi derivaţie
- sinusal - nesinusal
Ritmul cardiac pentru a fi un ritm sinusal trebuie să respecte următoarele 4 criterii: criteriu de polaritate – P pozitivă în DII, aVF şi negativă în
aVRcriteriu de morfologie – unda P să aibă morfologie constantă
în complexele din aceeaşi derivaţiecriteriu cronologic – distanţa dintre 2 unde P să fie constantăcriteriu de frecvenţă – frecvenţa undei P să fie frecvenţa
sinusală sau în faţa fiecărui complex QRS să fie prezentă o undă P
Ritmurile diferite de cel sinusal orientează diagnosticul către aritmii, acestea putând fi atriale, joncţionale sau ventriculare.
Calcularea frecvenţei cardiaceFrecvenţa cardiacă este dată de numărul de cicluri cardiace pe
minut. Când viteza de derulare a hârtiei milimetrice este de 25 mm/s, se poate aplica formula 1500/nr. milimetri dintre 2 unde R succesive
Pe hârtia milimetrică folosită 1mm corespunde la 0,04s la o viteză de 25mm/s. Din 5 în 5 mm această hârtie are linii uşor mai groase – se caută o undă R situată în dreptul unei astfel de linii şi se notează unde apare următoarea undă R ce corespunde acestei linii. La viteza de 25mm/s, dacă apare pe prima linie groasă, frecvenţa este de 300/min, pe a 2-a este de 150/min, pe a 3-a de 100/min etc.
Dacă ritmul este neregulat se iau în considerare 6 intervale RR, se numără milimetrii şi se face o medie sau se utilizează rigle de calcul (permit calcularea frecvenţei folosind derivaţii diferite)
Alura ventriculară normală este între 60 şi 80 bătăi/min, dacă este peste sau sub aceste valori, iar ritmul este unul sinusal atunci avem de-a face cu o tahicardie respectiv bradicardie sinusală.
Frecventa
60-100 b/min
( 34 – 40 b/min)* tineri noapte - influenta vagala atleti
ECG Guideline AHA / ACC 2010E Apetrei,Ioana Stoian Electrocardiografie 110 exemple. INFOMedica Bucuresti 2002
AxaMasurata in grade N=(-30) – (+ 90) grade
Calcularea axului QRSCăutăm un complex echidifazic caracterizat
prin faptul că secvenţa QRS are atât deflexiune pozitivă cât şi negativă, acestea fiind egale. Avem 2 variante:
Există un astfel de complex axa QRS este perpendiculară pe derivaţia
respectivă – element care ne furnizează direcţia apreciem deflexiunile în derivaţia obţinută pentru
a obţine sensul
Pas 1: complex echidifazic QRS în DII – rezultă axa are direcţia aVL
Pas 2: apreciem complexul QRS în aVL – dacă e predominent pozitiv axa e la -30 grade, dacă e predominent negativ, axa e la +150 grade
Nu există un complex echidifazicAlegem un complex cât mai apropiat ca
morfologie de unul echidifazicCăutăm derivaţia perpendiculară pe acest
complex – element care ne furnizează direcţiaApreciem deflexiunile în derivaţia obţinută pentru
a obţine sensulAdaugăm sau scădem 15 grade din înclinaţia axei
în funcţie de preponderenţa negativă sau pozitivă a complexului considerat iniţial ca echidifazic
ExempluPas 1: complex considerat echidifazic în aVR,
însă uşor pozitiv – rezultă are axa DIIIPas 2: complexul QRS în DIII – dacă e
predominent pozitiv axa e la +120 grade, dacă e predominent negativ, axa e la -60 grade
Pas 3: complexul echidifazic din aVR era uşor pozitiv, deci înclinăm axa cu 15 grade spre partea pozitivă a lui aVR adică fie 120+15 = 135 grade fie –60 –15 = –75 grade dacă în DIII era predominent negativ
Sau…
Variante ale electrocardiogramei normale
bradicardia sinusalaint. P-R scurt ( <120 ms)
RSR’ in derivatia V1repolarizarea precoceabsenta progresiei undei R V1-V4
cord sportiv
Diagnostic diferential
electrocardiografic examen fizic
investigatii
Rap R / S > 1 V1 – varianta normala
Dg diferentialinfarct miocardic posteriorhipertrofie ventriculara dreaptahipertrofie sept IVtulburare de conducere ramura dreaptaunda delta pozitiva
Unda R – absenta progresieiVarianta normala
Zona tranzitie – stingaElectrozi midprecordiali - f. sus
Dg.diferential infarct miocardic depolarizare SiV dr-stg
BRSHVSdextrocardie
bloc fascicular anterior astenic / emfizem pulmonar
M,38 ani. Normal
rsr” V1 – varianta normala
F,38 ani. Normal
Repolarizare precoce
F,22 ani. Normal
Unda T – aspect juvenil persistent
Tineri normaliunda T inversata V1-V3 / V4
4 ani 13 ani 16 ani
Surawicz / Knilans Chou’s electrocardiography in clinical practice 5 th Ed.2001
Baietel,3ani. Normal
Ritm sinusal,76b/min.AQRS 0Aritmie sinusala (DII)Unda T negativa V1,V2 - normal
Artefacte
F,56 ani. Normal
RSR’ in V1, V2.Pozitie electrozi
M, 33 ani. Normal Bloc de ramura dreapta incomplet????
Artefacte Fem 59 ani. Durere toracica
Bibliografie…Interpretarea rapida a ECG- Dale Dublin
(Editura medicala – 1999)Tratatul de fiziologie – Guyton ed VIIThe ECG made easy- John R Hampton – 2008The ECG in practice- John R Hampton- 2008ECG notes – Interpretation and management
guide, 2 nd edition- Shirley A Jones 2010
