Bs Traàn Kim Trang

I. BÖÔÙC 1- KYÕ THUAÄT: GOÀM 5 BÖÔÙC NHOÛ

1. Test milivolt

- Bình thöôøng: phoùng doøng ñieän 1 mV vaøo maùy, vaën nuùt ñieàu chænh sao cho moãi laàn aán nuùt

phoùng ñieän, ñöôøng ñaúng ñieän voït leân & döøng ñuùng vò trí cao 1cm, buoâng nuùt ra, noù haï

xuoáng ñuùng ñöôøng ñaúng ñieän.

- Nhaûy quaù ñaø( overshoot): do daây thaïch anh bò chuøng hoaëc boä phaän ñeäm( amortisseur) vaën

quaù loûng khieán daây naûy quaù ñaø, ñöôøng ñaúng ñieän voït leân & haï xuoáng quaù möùc.

- Overdamping: do boä phaän ñeäm vaën chaët hoaëc taêng söùc caûn ôû da( ví duï ñieän cöïc khoâ vì

queân hoaëc boâi ít gel daãn ñieän).

- Nhöõng baát thöôøng khaùc: do tieáp xuùc khoâng toát, ñieän cöïc buoäc loûng, choã noái daây daãn vôùi

ñieän cöïc khoâng chaët, phoøng aåm, caùch ñieän khoâng toát…

Bình thöôøng Quaù ñaø Overdamping Ñieän cöïc buoäc loûng

2. Tieâu chuaån ñieän theá

- Bình thöôøng:phoùng doøng ñieän 1mV, ñöôøng bieåu dieãn cao 1cm.

- Khi soùng quaù thaáp:ghi 2N, öùng vôùi doøng ñieän 1mV, ñöôøng bieåu dieãn cao 2cm.

- Khi soùng quaù cao: ñöôøng bieåu dieãn vöôït khoå giaáy, ghi 1/2N, öùng vôùi doøng ñieän 1mV,

ñöôøng bieåu dieãn cao 0,5cm.

3. Tieâu chuaån thôøi gian

- Bình thöôøng:toác ñoä vaën giaáy chaïy laø 25mm / giaây, vaø 1 oâ roäng 1mm öùng vôùi 0,04 giaây.

- Khi nhòp tim quaù nhanh hoaëc muoán soùng roäng ra:cho giaáy chaïy nhanh 50 – 100

mm/giaây.

4. Artifact:

Naác cuït Run cô Bò nhieãu bôûi doøng ñieän xoay chieàu hay ñöùt daây ñaát

Do ñoù, caàn chuù thích vaøo giaáy ñieän tim neáu beänh nhaân coù caùc tình traïng naøy.

Ngoaøi ra coøn nhieàu yeáu toá khaùc coù theå aûnh höôûng ñeán ñöôøng bieåu dieãn:

- Chöa chuøi saïch baõ nhôøn treân da beänh nhaân taïi ñieåm ñaët ñieän cöïc.

- Boäi chaát daãn ñieän( nöùôc muoái, gel…) quaù roäng laøm maát söï khu truù chính xaùc.

- Ñieän cöïc ñaët treân xöông neân daãn ñieän keùm.

- Ñieän cöïc buoäc loûng neân cuõng daãn ñieän keùm.

5. Maéc ñuùng ñieän cöïc

- Quy luaät Einthoven: toång ñaïi soá bieân ñoä ñieän theá II = I + III ( ñieàu kieän maùy ghi ñoàng thôøi

3 chuyeån ñaïo).

- Neáu DI coù taát caû caùc soùng ñeàu aâm: nhieàu khaû naêng maéc loän ñieän cöïc 2 tay.

II. BÖÔÙC 2 –TRUÏC ÑIEÄN TIM

1. Caùch ñoïc giaáy

- Moãi oâ nhoû: roäng 0,04 giaây, cao 1mm öùng vôùi 0,1 mV.

- 5 oâ nhoû hôïïp thaønh 1 oâ lôùn: roäng 0,2 giaây, cao 5mm.

- Cöù 5 oâ lôùn coù 1 vaïch ñöùng: laøm moác 1 giaây.

1giaây

……………………………………………………………………..

│ │

1mm

… …………….

0,04’’ 0,20’’

2. Caùch ño soùng

- Ño bieân ñoä:laáy töø bôø treân ñöôøng ñaúng ñieän ( ñöôøng ngang qua ñoaïn PR).

Soùng döông naèm phía treân ñöôøng ñaúng ñieän & ngöôïc laïi.

Duøng toång ñaïi soá ñeå tính bieân ñoä soùng.

- Ño thôøi gian: choïn nhöõng ñieåm ôû phía maø ñöôøng ñaúng ñieän tieáp vôùi soùng taïo hình loài.

Soùng aâm↑ Thôøi gian

3.Luïc truïc Bailey:

- Do 6 chuyeån ñaïo ngoaïi bieân: DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF cuøng bieåu thò treân 1 voøng

troøn, taïo 12 muùi baèng nhau coù goùc 30o.

- DII, DIII, aVF coù chieàu döông ôû nöõa döôùi voøng troøn.

aVR, aVL, aVF coù chieàu döông ly taâm , caùch nhau 1 goùc 120o

- Goùc giöõa DI, DII = goùc giöõa DII, DIII = 60o

- Caùc goùc naèm 1/2 treân cuûa voøng troøn coù ñoä aâm & ngöôïc laïi. Ví duï goùc giöõa aVR, aVL =

-120o

.

- DI vaø aVF chia voøng troøn thaønh 4 muùi öùng vôùi 4 vuøng cuûa truïc ñieän tim.

¼ treân traùi: truïc baát ñònh.

¼ treân phaûi: truïc leäch traùi.

¼ döôùi traùi: truïc leäch phaûi.

¼ döôùi phaûi: truïc trung gian.

4. Tính truïc ñieän tim

- Caùch tính kinh ñieån:

+ Duøng 2 trong 3 chuyeån ñaïo DI, DII, DIII. Ví duï choïn DI, DIII . Ño bieân ñoä moãi soùng cuûa

phöùc boä QRS ôû chuyeån ñaïo söû duïng , ñôn vò laø mm, trò soá döông neáu soùng döông vaø

ngöôïc laïi.

+ Tính toång ñaïi soá bieân ñoä phöùc boä QRS ôû moãi chuyeån ñaïo, laép vaøo truïc, veõ ñöôïc vectô I

& III.

+ Veõ 2 ñöôøng vuoâng goùc 2 vectô treân, giao nhau taïi M. OM laø truïc ñieän tim.

III M

- Quy luaät vuoâng goùc: DI vuoâng goùc aVF.

DII vuoâng goùc aVL.

DIII vuoâng goùc aVR.

- Quy luaät trieät tieâu:

+ Tìm chuyeån ñaïo trieät tieâu laø chuyeån ñaïo coù toång ñaïi soá bieân ñoä baèng khoâng, hoaëc gaàn

baèng khoâng, hoaëc coù bieân ñoä nhoû nhaát, hoaëc coù soùng döông baèng soùng aâm.

+ Truïc truøng vôùi chuyeån ñaïo vuoâng goùc chuyeån ñaïo trieät tieâu, döông hay aâm tuøy chuyeån

ñaïo vuoâng goùc döông hay aâm & ngöôïc laïi.

+ Ví duï toång ñaïi soá DIII = 0, aVR aâm, truïc QRS = 30o

- Quy luaät ñöôøng phaân giaùc:

+ Tìm 2 chuyeån ñaïo coù toång ñaïi soá bieân ñoä baèng nhau. Truïc truøng vôùi ñöôøng phaân giaùc

cuûa goùc giöõa 2 chuyeån ñaïo ñoù.

+ Ví duï DII = DIII truïc 90o

- Bloác nhaùnh (P): ño bieân ñoä soùng trong ½ thôøi gian ñaàu cuûa phöùc boä QRS( ½ sau do hoaït

hoaù chaäm thaát (P)).

↑…│… ↑

- Truïcsoùng P: caùch tính töông töï truïc QRS. Bình thöôøng 0 - 90o

- Truïc soùng T: caùch tính töông töï truïc QRS. Bình thöôøng 0 - 90o.

Goùc ( giöõa 2 vectô) QRS – T: Bình thöôøng < 50 o .

Lôùn hôn trong beänh lyù cô tim.

Ví duï truïc QRS -10o, truïc T 30

o, goùc QRS-T = 40

o

5. Vò theá tim

- Treân maët phaúng traùn: ( frontal plane) ( rotation on the AP axis)tính theo ñoä hoaëc caùc

chuyeån ñaïo ñôn cöïc chi coù hình aûnh gioáng V1, V6

Truïc ñöùng / vertical: aVF # V6 aVL # V1 >75o

Truïc ngang / horizontal: aVF # V1 aVL # V6 0 -> -30o

Truïc trung gian 30o

Baùn ñöùng 60o

Baùn ngang 0o

TIM NAÈM NGANG:Phöùc boä thöôïng maïc thaát (T) (P döông, qR, T döông) ôû aVL (V6)

Phöùc boä thöôïng maïc thaát (T) (P döông, rS, T döông) ôû aVF (V1)

Phöùc boä xoang (T) (P aâm, rS, T aâm) ôû aVR. Truïc tim -200

TIM VÒ TRÍ TRUNG GIAN:

- Phöùc boä thöôïng maïc thaát traùi ôû caû aVL vaø aVF (V6). Phöùc boä xoang thaát (P) hay (T) ôû aVR

- Truïc QRS + 300.

Vectô QRS qua traùi, xuoáng döôùi. aVL vaø aVF coù QRS döông gioáng nhau,

aVR coù QRS aâm

TIM NỬA ĐỨNG: Vị trí tim ở giữa ñứng vaø trung gian, neân aVR vaø aVF gioáng tim ñöùng vaø aVL coù

phöùc boä bieân ñoä nhoû. Truïc 600.

. Vectô QRS qua traùi, xuoáng döôùi. Vì vaäy aVL nhoû, aVF coù QRS

döông vaø aVR coù QRS aâm.

- Treân maët phaúng ngang: ( horizontal plane) khaûo saùt caùc chuyeån ñaïo tröôùc ngöïc.

+ Ñònh vò tim nhìn töø cô hoaønh leân maët döôùi tim.

+ Bình thöôøng chuyeån ñaïo tröôùc thaáùt (P) coù R < S & ngöôïc laïi. Vuøng chuyeån tieáp thöôøng

öùng vôùi V3-4 coù R = S

+ Truïc xoay cuøng chieàu kim ñoàng hoà( clockwise): S troäi / V3-4 & toàn taïi ñeán V5-6.

+ Truïc xoay ngöôïc chieàu kim ñoàng hoà( counterclockwise): R troäi / V3-4 & xuaát hieän sôùm

ôû V1-2.

Tim xoay cuøng chieàu kim ñoàng hoà

Tim xoay ngöôïc chieàu kim ñoàng hoà

- Treân maët phaúng ñöùng doïc:

+ Ñònh vò ñænh tim höôùng ra phía tröôùc hay sau.

+ Laáy moác V2 laø ñieåm ñoái dieän nuùt nhó thaát.

+ Neáu V2 coù R>S, ñænh tim höôùng veà phía tröôùc vaø ngöôïc laïi.

- Neáu phöùc boä QRS bò trieät tieâu ôû caû 6 chuyeån ñaïo ngoaïi bieân: truïc ñieän tim vuoâng goùc maët

phaúng traùn, phoái hôïp V2 ñeå xaùc ñònh truïc höôùng veà phía tröôùc hay sau.

- Caùc yeáu toá aûnh höôûng truïc ñieän tim vaø vò theá tim

+ Beänh lyù tim: lôùn thaát, bloác nhaùnh…

+ Nguyeân nhaân ngoaøi tim:

Naèm - ngoài

Daùng ngöôøi cao – thaáp

Taïng ngöôøi maäp – oám

Kyø hoâ haáp: hít saâu -> tim ñöùng hôn, xoay chieàu kim ñoàng hoà hôn

Thai ngheùn

Beänh lyù trung thaát

- Tim leäch phaûi ( dextroversion) Đây là bất thường bẩm sinh. Tim chuyển phải kèm hai buồng

thất xoay ngược chiều kim đồng hồ. Tâm nhĩ và tâm thất không đổi chỗ lẫn nhau. Tâm thất trái ở

bên trái và tâm thất phải ở bên phải. Vectơ sóng P ở vị trí bình thường. Vectơ tổng QRS hướng

về phía trước do tim xoay ngược chiều kim đồng hồ. Vectơ sóng T hướng về bên phải, nên sóng

T âm ở DI. Góc QRS - T vẫn bình thường do cả 2 cùng xoay qua phải và ra phía trước.

Tim lệch phải (Dextroversion). Đạo trình trước ngực tim xoay theo chiều ngược chiều kim

đồng hồ. Sóng T ở DI âm tính. Trên lâm sàng : tim lệch phải ; dãn phế quản.

- Đaûo ngöôïc phuû taïng sang phaûi ( dextrocardia) Đây là bất thường bẩm sinh. Có sự đổi chỗ hoàn toàn cả buồng thất và buồng nhĩ. Về mặt

điện học, chỉ có đảo cực từ trái qua phải. Vì vậy, vectơ P sẽ hướng về bên phải, xuống dưới,

và phía trước ; nên sóng P âm ở DI và dương ở aVR. Vectơ tổng QRS sẽ hướng về bên phải,

xuống dưới, và hơi ra sau. Vectơ T cũng hướng qua phải, xuống dưới và ra trước.

RA – LA = - I, vì vậy P, QRS, và T đảo ngược ;

LL – LA = II (bình thường III) ;

LL – RA = III (bình thường II) ;

aVL và aVR đảo ngược

ĐTĐ thay đổi như sau :

Bình thường Dextrocardia

LA – RA I - I*

LL – RA II III

LL – LA III II

aVR aVL

aVL aVR

aVF aVF

* Vì vậy P, QRS và T đảo ngược

Các đạo trình trước ngực sẽ phản ánh thượng mạc thất phải và phía lưng của tim.

-Đaûo ngöôïc phuû taïng do loãi kyõ thuaät( technical dextrocardia)

Thỉnh thoảng, do gắn nhầm điện cực hai tay, gây nên hiện tượng đảo ngược phủ tạng

(dextrocardia) ở các đạo trình ngoại biên nhưng không làm thay đổi các đạo trình trước ngực.

Gắn điện cực không đúng ở hai tay tạo nên ĐTĐ đảo ngược phủ tạng do lỗi kỹ thuật.

Đảo ngược phủ tạng do lỗi kỹ thuật (thay đổi điện cực giữa 2 tay phải và trái). ĐTĐ ngoại

biên (A) theo kiểu đảo ngược phủ tạng : DI đảo ngược hoàn toàn và DII, DIII. aVR chuyển vị

nhau. Ở hình B, đạo trình ngoại biên đã được điều chỉnh lại cho đúng. Tuy nhiên, ở đạo

trình trước ngực (C) thì hoàn toàn bình thường, chứng tỏ không có đảo ngược phủ tạng.

III. BÖÔÙC 3 – TÍNH TAÀN SOÁ TIM

1. Caùch 1: 60 = 60

RR PP

2. Caùch 2: tìm 1 ñænh R naèm treân coät doïc ñaäm. Ñeám khoaûng caùch töø R naøy ñeán R tieáp sau, cöù moãi

oâ vuoâng lôùn taàn soá tim öùng vôùi 300 – 150 – 100 – 75 – 60 – 50 – 43 – 37 – 33 – 30 .

↑..300..↑

↑……..150…..↑

↑…………100….……↑

↑…………….. 75……………↑

3. Caùch 3:

- Tröôøng hôïp taàn soá tim chaäm hoaëc loaïn nhòp tim, caàn khaûo saùt ñoaïn daøi ít nhaát 6 giaây( döïa

vaøo coät ñöùng ôû bôø treân oâ giaáy).

- Ñeám taàn soá tim trong 6 giaây = soá R – 1 ( ví duï laø 4)

- Taàn soá tim trong 1 phuùt = 60 giaây = (soá R – 1) X 10 = 40

IV. BÖÔÙC 4 – XAÙC ÑÒNH NHÒP TIM: 5 yeáu toá xaùc ñònh nhòp xoang bình thöôøng

1. Truïc soùng P: 0 -> 90o

, (+)/DI, DII , VF

2. Hình daïng soùng P: haèng ñònh ( chaáp nhaän thay ñoåi nheï P – QRS – T / DII, DIII, aVF do aûnh

höôûng cuûa hoâ haáp)

3. Khoaûng PP & RR : haèng ñònh ( chaáp nhaän cheânh bieät giöõa khoaûng daøi nhaát & ngaén nhaát <

0,16 giaây).

4. Khoaûng PR = 0,12 – 0,20giaây, haèng ñònh.

5. Taàn soá tim : 60 – 100 laàn / phuùt

V. BÖÔÙC 5 – KHAÛO SAÙT SOÙNG P

VI. BÖÔÙC 6 – KHAÛO SAÙT SOÙNG TP

VII. BÖÔÙC 7 – KHAÛO SAÙT PR

VIII. BÖÔÙC 8 – KHAÛO SAÙT QRS

IX. BÖÔÙC 9 – KHAÛO SAÙT ÑOAÏN ST

X. BÖÔÙC 10 – KHAÛO SAÙT SOÙNG T

XI. BÖÔÙC 11 – ÑO THÔØI GIAN QT

XII. BÖÔÙC 12 – KHAÛO SAÙT SOÙNG U

Töø böôùc 5 – 12 khaûo saùt theo trình töï : hình daïng, thôøi gian, bieân ñoä, truïc.

YÙ nghóa

ñieän hoïc

Höôùng Hình

daïng

Thôøi gian Bieân ñoä Baát thöôøng

P Khöû cöïc

nhó

+/ II,III,F,4-6

-/R

Tuø ñaàu,

söôøn leân

laøi, söôøn

xuoáng

doác. Roõ ôû

II, V1,

V3R, S5

< 0,11 giaây 2-3mm Deït: < 0,5mm

Tp = Ta Hoài cöïc

nhó

Ngöôïc P Khoâng

thaáy(truøng

QRS)

<0,5mm Thaáy/ bloác nhó thaát, ngoaïi taâm thu

nhó

PR

interval

PR

segment

Khöû cöïc

nhó + daãn

truyeàn

trong boä

noái

Khôûi ñaàu

P – khôûi

ñaàu QRS

Ñaúng ñieän

0,12 – 0,20 ‘’

0,02 - 0,12’’

Thay ñoåi sinh lyù theo tuoåi, taàn soá

tim

Cheânh/ vieâm maøng ngoaøi tim caáp,

nhoài maùu nhó

Phöùc boä

QRS

Q

Khöû cöïc

thaát

Khöû cöïc

vaùch lieân

thaát

Pha ñaàu(+): R

Pha ñaàu(-):Q

Pha(-)sau R:S

Pha(+)/(-)sau

ñoù:R’,S’

>5mm:vieát in

<5mm:vieát

thöôøng

Xem hình

cuoái baûng

ñeå ñònh

danh

-QSR saâu:

bình

thöôøng

-QIII: ño

laïi ôû kyø

hít saâu

0,05 - 0,10’’

(CÑ ngöïc >

chi 0,01 –

0,02’’)

<0,03’’:

I,II,V2-6

<0,04’’:L

<0,05’’:III,F

<1/3 R

-Thaáp: toång ñaïi soá QRS

I+II+III<15mm

-Thaáp: chuyeån ñaïo lôùn nhaát/ ngoaïi

vi <5mm ngöïc <10mm

-Thaáp: V1,V6 < 5mm

V2, V5 < 7mm

V3, V4 <9mm

-Cao: lôùn thaát, bloác nhaùnh…

Xeùt Q beänh lyù:

-Khaûo saùt boä chuyeån ñaïo: II,III,F–

I,L–V1,2–V3,4–V5,6

- Keát hôïp laâm saøng

ST Caùch

ngay sau

QRS bôûi

ñieåm J

Nôi söôøn leân

soùng S hoaëc

söôøn xuoáng cuûa

R, noái tieáp

ñöôøng ñaúng

ñieän

Cuøng

ñöôøng

thaúng vôùi

TP &

ñöôøng

ñaúng ñieän

-Cheânh leân

1mm/ CÑ chi,

<2mm/ CÑ

ngöïc.

-Cheânh xuoáng

< 0,5mm/ baát

kyø CÑ naøo

T Hoài cöïc

thaát

(+): I,II,CÑ

ngöïc (T)

(-): R

Söôøn leân

laøi, söôøn

xuoáng doác

Khoâng quan

troïng

<5mm/CÑ chi

<10mm/CÑngöïc

-Khaác: treû em, vieâm maøng ngoaøi

tim

-Cao: >1/2 R6, >2/3 R5 ( taêng kali

maùu)

-Deït: < 1/10R ( haï kali maùu)

-Caân: suy vaønh

QT Taâm thu Ñaàu Q –> Roõ / V2,3,4 .NgöôøiVN: 0,36- - Daøi: thuoác, roái loaïn ñieän giaûi,

QU

ñieän

hoïc(thôøi

gian hoaït

hoaù & hoài

phuïc taâm

thaát)

Khöû cöïc

thaát & heä

Purkinje

Ñaàu Q cuoái U

cuoái T ( khoâng ño

3,4 phöùc boä

sau ngoaïi taâm

thu vì coù theå

bieán ñoåi taïm

thôøi)

0,45’’

.< 50% RR neáu

taàn soá tim bình

thöôøng

.Bazett:QTc=QT

ño / √RR

.Ñieàu chænh bôûi

Hodge,

Macfarlane,

Viitch, Lawrie :

QTc = QT +

1.75(taàn soà thaát

- 60).

beänh côp tim,tai bieán maïch naõo

- Ngaén: Digitalis, roái loaïn ñieän

giaûi

U Taâm thu

cô hoïc

Nhö T, caùch

sau T 0,01-

0,04’’

Cao nhaát /

CÑ ngöïc

trung gian

0,16– 0,25’’ <T

<2mm

- Saâu: nhoài maùu cô tim

- Cao: Basedow, taêng huyeát aùp, haï

kali maùu

Ño VAT ↑……↑ ↑.↑ ↑..↑ ↑…......↑ ↑…...↑

Khaûo saùt QRS caàn löu yù chuyeån ñaïo lieân quan:

- Tìm vuøng chuyeån tieáp: töø rS( chuyeån ñaïo ngöïc phaûi) sang qR(chuyeån ñaïo ngöïc traùi), coù R = S.

Neáu R+S > 50mm: daøy 2 thaát( daáu Katz Watchtel).

- Ñònh vò nhoài maùu: theo boä chuyeån ñaïo.

- Ñaùnh giaù xoay truïc.

- Thöôøng R cao daàn töø V1-5, S ngaén daàn töø V1-6.

V1 V2 V3 V4 V5 V6

Neáu s1 sang S2: daáu daøy 2 thaát( shallow S wave syndrom)

Neáu QRS/V2 > 3 QRS/V1: daáu daøy nhó phaûi

Thôøi gian daãn truyeàn noäi ñieän: ño töø khôûi ñaàu QRS -> ñænh R sau( deùflexion intrinseøque = VAT <

0,035’’/V1,2, < 0,045’’/V5,6.

Laø nhaùnh soùng ghi ñöôïc luùc khöû cöïc tôùi vuøng cô tim ñaët ñieän cöïc ñôn cöïc thaêm doø, chæ ôû chuyeån ñaïo ñaët

tröïc tieáp leân tim hay raát gaàn tim( chuyeån ñaïo V) .

Nhöõng bieán ñoåi bình thöôøng:

Tuoåi taùc

Giôùi tính

Chuûng toäc

Theå troïng

Hình daùng loàng ngöïc

Vaän ñoäng: do ñoù neân nghó 15 phuùt tröôùc khi ño.

Thöùc aên: böõa aên nhieàu glucose seõ ñaåy kali vaøo teá baøo.

Thuoác laù: khoâng huùt thuoác 30 phuùt tröôùc khi ño.

Vò trí ñaët ñieän cöïc tröôùc ngöïc: trong nhoài maùu cô tim, caàn ñaùnh giaù söï lan toûa cuûa oå nhoài maùu, caàn coá ñònh

hoaëc ñaùnh daáu vò trí ñaët ñieän cöïc tröôùc ngöïc.

THÖÏC HAØNH

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

DI DII DIII

aVR aVL aVF

V1 V2 V3

V4 V5 V6

11.

12.

13.

14.

DI & DII

DIII & avR

aVL & aVF

V3& V4

V1 & V2

V5& V6