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充電用コンセントは、種類により計上先が異なります。以下、表を参照し計上先を確認してください。
充電用コンセント
計上先種類
2015.07.27
コンセントスタンド
充電用コンセント
単体で充電設備の機能を有する充電用コンセントは、
様式4-1（1）②「その他電気配線工事に係る部材費」
に工事代金としての計上して下さい。
→以下、添付書類を参照してください。
コンセントスタンドの増設用としての
充電用コンセントは、「充電設備」として計上して下さい。
通常通りの申請方法で書類を作成してください。
メーカー名 課金種類 型式
補助金交付上限額
補助率1/2（千円）
補助金交付上限額
補助率2/3（千円）
センターが承認した本
体価格 *1（円）
WK4322S,Q,W,B 単 3,500
WK4311S,Q,W,B 単 3,100
WK3911 単 3,100
WK3901 単 2,700
WK39115 単 3,100
WK39015 単 2,700
WK4422S,Q,W,B 単 10,000
WK4411S,Q,W,B 単 9,600
DNM2010 単 19 26 39,800
DNM1010 単 19 26 39,400
DNE201K 単 24 32 49,800
DNE101K 単 24 32 49,400
河村電器 充電用コンセント ECL 単 10,000
クリエイト・プロ 充電用コンセント Ｗ90998-0610 単 45,000
仕様
パナソニック 充電用コンセント
区分
）
（１）充電設備の種類パナソニック㈱ ） 型式( ＷＫ４３２２Ｓ
（２）購入価格（工事費、消費税除く ）
）
コンセントスタンド
（４）一基あたりの補助金申請額
６．充電設備の補助金申請額 □
☑
機械式駐車場の場合は✓してください。
急速 充電用コンセント □
※申請の手引き又はセンターのＨＰにてご確認ください。
※イまたはウのいずれ安価な方をご記入ください。
□ □ 普通
※千円未満は切り
捨ててく ださい。円 ×１／２＝イ．
カ．
メーカー名（
キ．
※ エ×オ
※申請の手引き又はセンターのＨＰにてご確認ください。
円
カ．
（５）設置の基数 ※設置予定の基数をご記入ください。基
円
1オ．
※ エ×オ
（３）補助金交付上限額
７．充電設備設置工事の補助金申請額
エ．
（６）補助金申請額
※複数基設置の場合で記入スペースが足りないときは、本用紙をコピーし追記して提出してください。
充電設備補助金申請額
30,000
円
円0
円
0
円
③
④0
円
円
0
(b)上限額
※1 円0
133,200 円
□
□
0①
③
円
円
②
0 5
133,200 550,000
(a)と(b)のいずれか低い方
※1
※ 手続代行者は原則として工事施工会社に限ります。工事施工会社が複数いる場合には、申請者の責任において代表の
一社を選定してください。なお、９.申請要件等③を確認ください。
サクラ ハナ コフリガナ
東京
（２）手続代行者 法人名等
フリガナ
都道
府県0 0
（１）手続代行者 住所
0
※日中連絡できる
番号を記入
株式会社桜設備
〒 1
※1
管理部
（３）手続代行者 連絡先等
①～⑥の合計値を記入してく ださい。
※1
※2
(a)申告額
該当項目に✓してく ださい。
FAXTEL
（３）補助金交付上限額
（６）補助金申請額
円
補助対象設置工事項目
（１）充電設備等設置工事費
（４）一基あたりの補助金申請額
オ．（５）設置の基数
円※1 「実施細則・別表１－２」事業毎の設置工事に係る補助金交付上限額を
参照の上ご記入く ださい。
※2 機械式駐車場（充電用コンセント）の場合は⑤の工事のみ適用。
設置工事補助金申請額
（千円未満は切り捨て）
700,000 円
ク． 163,200
円（４）その他設置に係る費用
30,000
※キ＋ク円163,200充電設備設置に係る補助金申請額(合計)
④
（３）付帯設備設置工事
①～⑥の合計値を記入してく ださい。
0
８．充電設備設置に係る補助金申請額（合計）
（申請者印）
円
※カの総計
基
円
0
※イまたはウのいずれ安価な方をご記入ください。
ウ．
円
５．手続代行者に関する事項（手続き代行を第三者に依頼する方のみ記入）
ア．
円
3,500ウ．
エ．
（手続代行者印）
桜 花子
円
次世代自動車充電インフラ整備促進事業費補助金交付規程第１８条第１項に基づき、下記の者に申請の手続き代行を依頼いたします。
担当者名所属
1 虎ノ門2丁目5番55号 △△ビル7F-
（２）購入価格（工事費、消費税除く ）
（申請者印）
03－5555-8888 03-2222-7777
カブシキガイシャサクラセツビ
（１）充電設備の種類□ 急速 □
円 ア．
） 型式(
×１／２＝イ．
※設置予定の基数をご記入ください。
コンセントスタンド
メーカー名（
円
普通 □ 充電用コンセント □
※千円未満は切り
捨ててく ださい。
印
捨印
印虎ノ門
商事株
式会社
代表取
締役
虎ノ門
商事株
式会社
右表に挙げる充電用コンセントの場合は、
①充電用コンセントに☑を入れる
②メーカー名
③型式
を記入し、金額等の記入は不要です。
（メーカー名、型式は右表を参照）
参考：充電用コンセント (H27.7.27）メーカー名 型式
WK4322S,Q,W,BWK4311S,Q,W,BWK3911WK3901WK39115WK39015WK4422S,Q,W,BWK4411S,Q,W,B
河村電器 ECLクリエイト・プロ W90998-0610
パナソニック
（様式１－３） 設備設置（平成２６年度補正）全３枚中の３枚目
※センターの個人情報保護方針については、センターＨＰ（http://www.cev-pc.or.jp/privacy.html）に記載されております。
⑦
⑧
以上の内容を確認の上同意し、申請内容に間違いがないことを誓約します。
⑨
⑩ 本申請書等によりセンターが入手する個人情報は、申請者への問合せ、補助金の交付・不交付等の通知及び振込、財産処分制限に係る調査、本申請に係るビジョンに示された要件を満たしていることの確認を行った自治体への情報提供等、本補助金の目的の範囲内で使用されることを了承します。（※）
申請者がリース会社である場合は、月々のリース料金に補助金相当額分の値下がり分を反映させます。
センターから求められた場合は、国・センター等への充電設備の利用状況等に関するデータの提供を了承します。
申請時において、充電設備の設置工事を開始していません。
９．申請要件等の確認
②
④
私は反社会勢力の団体に属していません。
申請する充電設備に対して、本補助金以外に国の補助金を申請、又は受領していません。
手続き代行を依頼する場合、手続代行者による不正行為等については、申請者が全ての責任を負うことを了承します。③
充電設備を設置する土地の使用権限を有しています。①
（申請者印）
⑤
⑥
新規に購入する充電設備（中古は除く。）の設置について申請します。
充電設備の設置場所等に関する情報の一般への提供について了承します。
印 虎ノ門
商事株
（様式４-１） 工事申告書 設備設置（平成２６年度補正）全２枚中の1枚目
申告日
：
：
：
設置場所等に関する情報
補助申告額 ¥163,200□ 新築 □ 高圧 補助対象外額 ¥0☑ 既設 ☑ 低圧 利益相当額 ¥0
（１）充電設備等設置工事費 (1)合計 133,200
□ ①充電設備等設置工事費 ①合計 0
ア.基礎工事費 項目 - - 仕様（サイズ）数量/人工 費用/単価 小計項目の記入例 □ コンクリート基礎 0
コンクリート基礎 □ 0金属架台 □ 0アンカー □ 0壁掛 □ 本体据付工 0
□ 基礎工 0□ 電工 0
イ.本体搬入費 項目 - - - - 費用 小計□ 本体搬入費 0 0
☑ ②電気配線工事費 ②合計 133,200
項目 メーカー 型式 仕様 数量/人工 費用/単価 小計ア.分電盤・受電盤 □ 盤本体 0
☑ ブレーカー1 △△△㈱ ○○×△△ ELB 2P2E 25AF/20AT1 5,000 5,000□ ブレーカー2 0□ ブレーカー3 0□ 電子ブレーカー 1 0
イ.手元開閉器盤 □ 盤本体 1 0□ ブレーカー1 0□ ブレーカー2 0□ ブレーカー3 0□ ブレーカー4 0
ウ.電源線（分岐線）アース線等 ☑ 電源線（分岐線）・アース線等 10,000 10,000注1)対象部材費を合算して記入してくださ☑ 配管材 3,700 3,700
い。（小計と同額となります） □ プルボックス 0□ ハンドホール 0□ 柱（架空配線に伴う） 0☑ その他電気配線工事に係る部材 3,500 3,500
注2)電源線･アース線等の設置に係る労務費☑ 電工 2 28,000 56,000を合算して小計に記入してください。☑ 土工 2 27,500 55,000
□防火区画・貫通工事に伴う労務費
0
エ.工事用重機 □ 工事用重機1 0□ 工事用重機2 0□ 工事用重機3 0
オ.引込用建柱費 □ 引込柱 1 0□ 土工 0
カ.前記ア～オの部材搬入費 □ 搬入費 0 0
□ ③高圧受変電設備設置工事費 ③合計 0
ア.高圧受変電設備 項目 メーカー 型式 仕様・容量 数量 費用 小計【選択】工事区分 □ ｷｭー ﾋ゙ ｸﾙ 1 0□ 新設 □ 変圧器 1 0□ 増設 □ 変圧器（外箱付き） 1 0
□ PAS/UGS 1 0□ 高圧分岐装置 1 0
イ.高圧受変電設備の設置に係る 項目 - - 基礎サイズ 人工 費用/単価 小計基礎工事費 □ 基礎 0
□ 基礎工 0ウ.据付け費 項目 - - - 人工 単価 小計
□ 据付・設置工 0□ 電工 0
□ ④特別措置に基づく受電工事費 ④合計 0
項目（電力契約） - - - - 請求金額 小計□ 高圧 0□ 低圧 0
平成 27 年 4月 15日
申請者 虎ノ門商事 株式会社
手続代行者 株式会社 桜設備
申請者印又は手続代行者印
設置場所名称 タイガーマンション
工事見積総額（税抜） ¥163,200【選択】建物区分 【選択】申請の前提となる電力契約区分
印
① コンセントの費用は、「その他電気配線工事に
係る部材」として金額を記入
② 業者見積書内訳でコンセントの購入価格が
記載されていること
代表
取締
（様式４-１） 工事申告書 設備設置（平成２６年度補正）全２枚中の2枚目
申告日
：
：
：
平成 27 年 4月 15日
申請者 虎ノ門商事 株式会社
手続代行者 株式会社 桜設備
申請者印又は手続代行者印
設置場所名称 タイガーマンション印代表
取締
（２）案内板設置工事費 (2)合計 0案内板の設置工事費 項目（設置場所区分） - - 仕様 数量/人工 費用/単価 小計
【選択】入口の数 □ 案内板（入口） 0□ ァ.入口２ヶ所以下の施設への設置 □ 案内板（誘導） 0□ ィ.入口３ヶ所以上の施設への設置 □ 案内板（充電説明） 0
□ 基礎 0□ 電気配線部材（タイマー） 0□ 本体設置工 0□ 基礎工 0□ 電工 0
（３）付帯設備設置工事費 (3)合計 0
□ ①駐車スペースのライン引き ①合計 0
項目 - - 仕様（サイズ）数量/人工 費用/単価 小計□ ライン引き材料 0□ 土工 0
□ ②路面表示 ②合計 0
【選択】待機スペースの申請 項目（工法） 表記内容 色 仕様（サイズ）数量/人工 費用/単価 小計□ あり □ フィルム（溶融式） 0□ なし □ フィルム（貼付） 0
□ 塗装 0□ 文字 0□ 土工 0□ 塗装工 0
□ ③屋根 ③合計 0
項目 メーカー 型式 仕様（サイズ）数量/人工 費用/単価 小計□ 屋根本体1 0□ 屋根本体2 0□ 基礎 0□ 本体設置工 0□ 基礎工 0
□ ④小屋 ④合計 0
項目 メーカー 型式 仕様（サイズ）数量/人工 費用/単価 小計□ 小屋本体 0□ 基礎 0□ 本体設置工 0□ 基礎工 0
□ ⑤充電設備防護用部材 ⑤合計 0
項目 - - 仕様（サイズ）数量/人工 費用/単価 小計注）U型かつ鋼製のみ補助対象経費 □ U型バリカー1（鋼製） 0
□ U型バリカー2（鋼製） 0□ 車止め 0□ 基礎（U型バリカー用） 0□ 設置工（U型バリカー用） 0□ 設置工（車止め用） 0□ 基礎工（U型バリカー用） 0
□ ⑥電灯 ⑥合計 0
項目 メーカー 型式 - 数量/人工 費用/単価 小計□ 電灯本体 0□ 電材(ﾌ゙ ﾚー ｶー 、ﾀｲﾏー 等含む） 0□ 電工 0
（４）その他設置に係る費用 (4)合計 30,000
□ ①雑材・消耗品費、養生費 ①合計 0
項目 - - - - 費用 小計□ 雑材・消耗費・養生 0
☑ ②レイアウト検討・図面作成費 ②合計 30,000
項目 - - - - 費用 小計☑ 図面作成費 30,000 30,000□ レイアウト検討費 0□ 電力会社立会・協議費 0
□ ③安全誘導員費 ③合計 0
項目 - - 日数 人工数 単価 小計□ 安全誘導員費 0
□ ④停電回避費 ④合計 0
項目 - 容量 日数 数量 費用/単価 小計□ 発電機レンタル費 0
□ ⑤充電スペース造成費 ⑤合計 0
【選択】申請場所 項目 - - 日数 数量/人工 費用/単価 小計□ 高速道路 □ 重機 0□ 道の駅 □ 土工 0
□ 産業廃棄物処理費 0□ 材料費 0
□ ⑥諸経費 ⑥合計 0
項目 - - - - 費用 小計□ 諸経費 0
見積整理No.
下記の通り御見積申し上げます。
御 見 積 書
TELFAX
（03）5555-8888（03）2222-7777
株式会社 桜設備
代表取締役 桜 虎太郎
御中虎ノ門商事株式会社
見積金額 ¥163,200
〒105-0001東京都港区虎ノ門2丁目5番55号△△ビル7F
従来通り6ヵ月見 積 有 効 期 限
タイガーマンション電気自動車充電スタンド設置工事
店 名
平成27年3月2日
¥163,200合 計
以下余白
¥163,200※消費税は含まれておりません。
明細No.
工事費 一式
備 考金 額単 価
工 事 名工 期御 支 払 条 件
現金支払い
単 位数 量品 名 及 び 仕 様
担当者 管理部 桜 花子
代表
取締
接地棒 1 本 ¥1,000 ¥1,000
CV3.5-2C 5 ｍ ¥250 ¥1,250
4 ｍ ¥800 ¥3,200
1 個 ¥3,500 ¥3,500パナソニック㈱ 型式：ＷＫ4322Ｓ
CVT38
PF54
PF22 5 ｍ ¥100 ¥500
備 考
No.1
見 積 明 細 書 平成27年3月2日
以下余白
No. 品 名 及 び 仕 様 数 量 単 位 単 価 金 額
5 ｍ ¥1,550 ¥7,750
屋外コンセント
合 計 ¥133,200
電工労務費
土工（埋設工事労務費） 2 人工 ¥27,500 ¥55,000
2 人工 ¥28,000 ¥56,000
型式：○○×△△ ELB 2P2E25AF/20ATブレーカー △△△㈱
電気配線工事
1 ¥5,000個 ¥5,000
■様式1-1 2枚目には金額の記入は不要
■様式4-1 （1）②ウ、「その他電気配線工事に係る部材」に、
部材費として金額計上して下さい。
