中藥給藥衛教及臨床藥物諮詢

林口長庚中藥科

邱名榕

昨天下午氣溫30幾度，開車出門，一上車瞬間滿頭大汗，於是把冷氣開很強。

大概過了一小時，覺得頭痛&全身酸痛；一下車曬到太陽，症狀又更嚴重。晚上回到家，量耳溫，38.2度。

不想再出門去看醫生，於是問我大嫂家裡有沒有退燒藥。後來我大嫂拿了兩種藥給我，說家裡只剩這些小朋友之前看醫生的塞劑。

我很排斥塞肛門這回事，但是我大嫂說那個很有效....好吧！那就塞吧！因為身體實在是很不舒服。

我拿了半顆來塞肛門。因為是半顆，所以藥還有些不規則銳角，在塞的時候超刮的。

好不容易塞進肛門，我就默默坐著，一邊等著它被吸收。

就這樣坐在電腦桌前，頭昏眼花、四肢酸痛無力的等待了半小時左右，我感受到藥丸還在肛門裡。

於是我把它挖出來...... ，半顆好好的，根本沒有被吸收的跡象啊！

大概是我塞的不夠深吧！？記得以前看我侄子侄女被塞時，都哭的死去活來的，我猜可能是要塞到直腸....但是我放棄了。

今天早上，我拿了藥去問我大嫂，到底要怎麼塞。

「那是口服的.......」

原來塞劑是右邊那兩顆.......

藥師的態度

藥師有必要充分解釋藥物如何使用嗎？

藥師為什麼沒有好好說？

1.工作量大、藥品要正確、速度要快、候藥時間壓力、患者不想聽只想領藥。

2.用藥指導是額外的工作，能省則省，能短則短，還有很多工作要做。

3.為什麼要做，輕鬆做也是領錢，認真做也是領錢。

4.學識不足、表達溝通能力不好、沒有回饋。

5.效益在哪裡？

病患的焦慮

用藥知識不足

中藥需要長期服用，會不會對身體造成傷害？

吃了這麼久，感覺沒改善，中藥真的有效嗎？

服藥順從性不佳，耗用醫療資源。

醫師看診時間短，藥師給藥也沒說明，藥袋上有寫，這樣吃（用）應該不會錯。

會利用電話諮詢或網路諮詢的病患少之又少。

思考

藥師擁有了專業能力與知識，發揮了嗎？

還是只是一個配藥機器人？

如何運用我熟知的專業知識或技巧來幫助需要的人？

如何使用最淺顯明白的言語，準確的表達我的專業知識？

以同理心對待每位病患。

站在疾病治療的角度而不是藥物治療的角度來回答問題。

專業知識

那些是用藥指導必備的知識？

1.藥品使用，如飲片、濃縮中藥粉、藥丸、中藥水劑、外用藥膏等

2.藥品保存？

3.中西藥併用？

4.藥物療效？

5.副作用？

專業知識

那些是藥物諮詢必備的知識？

1.疾病的知識 (ex.月經相關疾病，民眾不會只問藥物問題)

2.中藥及西藥藥物治療及非藥物療法的知識(ex.異位性皮膚炎，所有療法上的角色)

3.健康食品使用的知識

用藥指導與藥物諮詢的意義

知識型服務

1.疾病與用藥問題獲得解決2.得到正確用藥訊息。3.如何正確使用藥品 。4.增加用藥的順從性。

1.提供安全、有效、合理、經濟用藥服務為目的2.整理歸納最新藥品資訊、定期總結和分析日常諮詢服務業務狀況,並與專家討論。3.團隊合作,資訊共享。

資訊不對稱

用藥指導與藥物諮詢的時機

用藥指導：門診病患出院病患住院病患

藥物諮詢：門診病患出院病患電話網路諮詢

中藥發藥流程

項目 作業重點

藥物核對

處方核對

病患核對

交付藥劑

•核對藥品種類、數量是否完整•再次確認藥品總重量與處方一致性

•核對藥箋與處方箋ㄧ致性•核對醫師簽章是否完整•確認完成批價•完成藥師簽章

•病人辨識需用二種病人的資料•請病人口述姓名及出生年月日•辨識病人之憑證以身分證、健保IC 卡、戶口名簿、駕駛執照、護照、病歷、醫囑單與同意書等八種資料為限

•正確且完整交付病患藥品•適時提供病患用藥指導

用藥指導

(1)藥品名稱。 (2)給藥原因。 (3)用藥劑量、間隔及療程。 (4)用(煎)藥方法，包括解釋及示範用(煎)藥技巧。 (5)預期藥品產生藥效的時間，及藥效維持的時間。 (6)忘記用藥的處理。 (7)常見的副作用，如何處理及何時尋求協助。 (8)對同時使用處方藥或非處方藥品或食物，以及生活型態之建議。

(9)藥品儲存環境及效期。 (10)強調服藥順從性。 (11)輔助藥品相關資料。 (12)其他藥物相關資訊。

首次使用中藥之用藥指導

首次使用前請仔細看藥箋說明，包括服用時間、用量、保存期限及藥箋背後之說明事項，如飯前、飯後、睡前的正確時間，如遇藥物問題可使用藥物諮詢電話，若有任何不適請快回診或電話告知醫師處理。

(1)藥粉保存環境，建議存於陰涼避光處，包裝密封完整，可減少藥粉受潮結塊。

(2)藥材保存環境，建議存放冰箱。

(3)外用藥品保存環境，建議參考包裝上說明。

中藥濃縮藥粉用藥指導服用方法

1.先將一包藥粉倒入杯中

2.加入10~30CC溫開水，攪拌均勻後喝下

3.杯中殘留的藥粉再以少許溫開水沖下後喝下

4.可適量再加喝一杯溫開水

服藥時間與注意事項：1. 處方未指定者在飯後半至一小時溫服。2. 滋補藥物可在飯前服用。3. 對胃腸刺激藥物宜在飯後服用。4. 瀉下、驅蟲藥物宜在空腹服用。5. 安神藥物宜在睡前服用。6. 特殊情況請遵醫囑及藥師指導服用。

飲片用藥指導

煎煮器具-以砂鍋或陶瓷品較適宜，避免使用鐵鋁製品，並使用無污染之虞的水源。

煎煮方法-

水量液面超過藥材 1~ 2公分為準(一般通則)

浸泡煎煮前以冷水浸泡30分鐘後再行煎煮

火候大火煮沸後小火續煎(一般通則)

時間補益類需久煎約50分鐘

發表、理氣類約15~20分鐘，不宜久煎

次數一帖藥可煎兩次，去渣合併藥汁分兩次服用

特殊煎煮法先煎 後下 烊化 沖服 另煎 包煎

未服用之煎液，宜置於冰箱保存，下次服用前再加溫。

飲片藥袋正面填寫病患名稱、領藥號、煎煮及服用方法、日期；背面有煎服須知等及聯絡電話

毒劇類中藥用藥指導

請務必遵照醫囑使用，使用期間填寫毒劇類中藥不良反應監測表。

使用時通常以最小劑量開始。有時候依病況需要，醫師會調整劑量。

懷孕期間一般不建議使用。

若同時使用其他藥劑應主動告知醫生。

皮膚有傷口時應避免直接碰觸藥物，使用過的器具亦應立即清洗。

有過敏病史的患者使用時要特別注意，如有過敏症狀或出現不良反應，應立即停藥就醫。

毒劇類中藥不良反應監測表

內服

□口唇、舌及肢體發麻 □噁心、嘔吐、腹瀉

□胸悶 □神志呆滯

□心慌心悸 □肢冷脈弱

□頭暈、眼花 □昏迷、神志不清

□流涎 □血壓及體溫下降

□咽喉、食道、胃均有燒灼感 □無

□其他

外用

□ 皮膚紅腫熱痛 □皮膚過敏

□其他 □無

姓名 床號 病歷號碼 性別 年齡

日期 醫師 科別 電話

外用貼布用藥指導

使用方法

（1）一天一片，建議一片貼四至六個小時。

（2）若超過八個小時，易造成皮膚過敏的現象。

注意事項

使用時容易產生藥疹者，建議減少使用時間或更換其他劑型。

皮膚若有傷口或是化膿情形，則不建議使用。

軟便藥物用藥指導 內含大黃，可能會引起軟便、腹瀉等現象；孕婦慎用。

下列為本院含有大黃的複方製劑(21種)

瀉下劑：大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯、麻子仁丸

和解劑：大柴胡湯

清熱劑：三黃瀉心湯、涼膈散（甲）、清咽利膈湯、黃連上清丸

表裡雙解劑：防風通聖散

安神劑：柴胡加龍骨牡蠣湯

理血劑：復元活血湯、桃核承氣湯、正骨紫金丹

止咳平喘：響聲破笛丸

消導化積：木香檳榔丸

袪濕劑：八正散、茵陳蒿湯

經產劑：八味帶下湯

廱瘍劑：大黃牡丹湯、乙字湯。

飲食宜忌用藥指導

穴位敷貼療法用藥指導

敷貼時間 成人每次貼2~4小時，兒童貼0.5~2小時。 敷貼後不要作劇烈活動，以免藥物脫落。注意事項 穴位敷貼後，大部分的人會有局部發紅、發癢及燒灼感，屬正常現象，不必太過擔心。

由於每個人膚質不同，有的會有輕微發泡的情況發生。極少數患者會起少量水泡，如果現象嚴重，請立即回診就醫或洽醫師處理。水泡癒後皮膚可能會暫時有色素沉著，一般會緩解消退。

如出現水泡切勿搔抓，以免造成感染。若不慎抓破水泡，建議用酒精或碘酒消毒，並以生理鹽水清洗傷口，然後以消毒紗布外敷。

孕婦、一歲以下幼兒及嚴重藥物過敏者，不建議使用。

穴位

成功的用藥指導 1.專業態度:練習以簡潔、清楚、明確、重點式說明。

2.不要急: 試著建立發藥核對兼併用藥指導的步驟及模式。

3.主動說明:如首次用藥、藥品如何使用、注意事項、中西藥並用、副作用、服用次數及服用時間如有特殊指示，需特別提醒病患。

4.回饋:從病患處獲得醫師使用藥品之心得並且分享給其他藥師。

如何進行一場成功的藥物諮詢

1.傾聽解讀:病患到底在說甚麼?我了解他在說甚麼嗎?

2.專業知識:他問的問題我會嗎?我要怎麼回答他,他才會了解我在說甚麼?我不會的時候怎麼辦?

專業知識 溝通技巧 配合的書面資料

病患隱私權的維護

非病人的主治醫師洩漏病人之病歷資料是侵犯病人的隱私權。

隱私權包括:資訊.身體和個人空間.決定.財產,如肖像、器官組織、精卵、胚胎.關係

醫療法第72條

醫療機構及其人員因業務而知悉或持有病人病情或健康資訊，不得無故洩漏。

刑法第316條

醫師、藥師、藥商、助產士、心理師、宗教師、律師、辯護人、公證人、會計師或其業務上佐理人，或曾任此等職務之人，無故洩漏因業務知悉或持有之他人秘密者，處一年以下有期徒刑、拘役或五萬元以下罰金。

用藥諮詢之對象

除病患本人外，考量國情、年紀、病情等因素，開放本院病患之二等親以內或主要照顧者得以代表病患本人詢問藥物使用相關之問題。

專業醫療人員（如健保藥局藥師、診所醫師、養護中心護士等）得以詢問本院病患之用藥明細（以藥袋上之藥物資訊為主）。

其他人員單純詢問藥品問題者(非個別病患之用藥明細)。

不適合藥物諮詢範圍

有關醫療療效或病情判讀（如檢驗、檢查報告等）：請轉給醫師處理。

有關醫療糾紛之問題：請依照相關作業規範處理。

有關個人醫療隱私（如性病、精神病、AIDS等），請婉轉拒絕病患以外之對象提出諮詢，盡量要求由病人本身來電詢問，除非病人無自主能力。這部分若有處理困難時，請先與其醫師確認後再回答。

任何涉及醫療法所規範「不得洩漏病人病情隱私」部分均拒絕接受諮詢。

藥物諮詢的統計

諮詢問題方向 人次 比例(%)

ADR/注意事項/禁忌症 75 36.76

適應症 66 32.35

用法用量 27 13.24

其他 13 6.37

藥物交互作用 8 3.92

藥物安定性/貯存方式 5 2.45

藥名/規格 4 1.96

懷孕用藥/哺乳用藥 4 1.96

未能答覆 2 0.98

月經來潮時的禁忌

一.服藥禁忌:

1.治療婦科感染性疾病的局部用藥：如治療陰道滴蟲或黴菌感染之洗劑,蛇床子製成的外用製劑，應暫停使用。因爲月經期子宮黏膜充血，容易導致細菌感染。

2.瀉藥：如大黃具有瀉下及活血袪淤效果,若預期治療便秘而無閉經患者,使用時應注意其經血量,因為刺激腸壁而引起盆腔充血。

3.抗凝血藥：爲防止增加子宮出血，月經期應避免大量使用，如紅花.蜈蚣.水蛭。

4.止血藥：這類藥因能降低毛細血管的通透性，促使毛細血管收縮，可能引起經血不暢.如荊芥炭,蒲黃炭,

阿膠。

月經來潮時的禁忌

二.飲食禁忌:

1.生冷類：瓜果類,冰淇淋,冰涼飲料,在月經期應儘量不吃或少吃這些食品, 有寒瘀病患容易造成痛經,月經不調等症狀.

2.辛辣類：麻辣鍋.肉桂.有經血過多,子宮肌瘤病患,在月經期不宜食用,容易導致經血過多或經血不止.

三.日常生活禁忌:

1.不宜劇烈運動：劇烈運動會使盆腔進一步充血，血流增快，引起經血過多等現象.

2.不宜泡澡：在月經期泡澡,水容易進去子宮腔內，從而導致生殖器官發炎。

3.不宜飲濃茶：茶中的鞣酸在腸道會與食物中的鐵結合，會產生沈澱，影響鐵質吸收、引起貧血，喝茶應於飯後2小時後服用。

中藥與西藥，宜間隔多久服用?

一般通則,中西藥須間隔二個小時左右.

依據藥物的性質、生體可用率、半衰期而定，分開服藥能減少二者在體內的相互作用，又不影響其協同的治療效果。

動物實驗指出，麥門冬湯要與Aminophylline間隔1

小時，影響最強，西藥濃度顯著升高，間隔3小時，仍有交互作用影響，間隔8小時，才無交互作用反應。

在動物實驗，黃耆會干擾Atenolol降血壓的作用，但只有在時間很近才發生，若有間隔，就不致於發生影響。

有過期二個月的中藥,可以繼續服用嗎?

有效期限：指的是藥品在適宜的保存條件，而且沒有打開包裝的情況下可以保存的最長時間，濃縮中藥的有效期一般為3年，但依不同劑型而有所差異，過期和變質的藥品都不可服用。

變質：即便在有效期內，中藥也有可能出現變質情況。例如：蜜丸密封不完整，導致蜜丸乾裂、發黴；粉劑的包裝防潮性差，導致藥品受潮結塊。

濃縮中藥處方：因為濃縮中藥處方皆是由數種不同的單方與複方方劑調配而成，不同藥物組成方式與藥物間的安定性無法預估，加上病患儲存方式與地點的不確定性，所以不建議長期儲存與繼續服用。

有過期二個月的中藥,可以繼續服用嗎?

藥材：一般可採用眼看、手摸、鼻聞、口嘗的方法進行辨別。如果已經發生黴變、蟲蛀等情況，則不可再服用.

色澤變化-大黃.黃連切制後外觀由黃變黑;檳榔.白芍泛紅等均為質變現象.

香味變化-富含揮發油之芳香性藥物，聞不到特有藥材之香氣，同時觸摸時感覺藥材乾燥無濕潤感如當歸;富含脂肪油藥材產生走油現象如桃仁.

服用藥物期間,若懷孕如何處理?

懷孕初期正處於胎兒腦部、神經管、器官發育時期，因此對於藥物使用更須謹慎。

因爲中藥是複方藥物，對於胎兒的影響不容易被察覺。

注意妊娠禁忌： 凡峻下.滑利.袪瘀.破血.耗氣散氣,一切有毒藥品,應禁用或慎用.

近年國內外學者相繼發現，有相當一部分中藥對孕婦可產生不良影響。

直接影響:

枳實、牛膝、大黃等，可直接作用於子宮，增強子宮收縮，有引起流、早產的危險。

紅花可使子宮肌緊張；吳茱萸、薏苡仁等可興奮子宮。

服用藥物期間,若懷孕如何處理?

間接影響:

桃仁、丹皮、紅花具有活血化瘀作用，有可能影響胎盤血液循環而危及胎兒。

動物實驗證明，丹皮可導致子宮內膜充血，桃仁可誘發流產或早產。

大黃、芒硝、薏苡仁等有導瀉作用，過度導瀉有損陰血。

乾薑、厚朴、半夏、附子等具有利尿作用，有損孕婦津液。

如何查詢中西藥交互作用

交互作用查詢

關於目前市面上健康食品資訊

Anticoagulant herbal ingredients

中文 Drug Effect

苜蓿芽 Alfalfa Coumarin constituents

當歸 Angelica Coumarin constituents

茴芹 Aniseed Coumarin constituents

山金車 Arnica Coumarin constituents

阿魏 Asafoetida Coumarin constituents,anticoagulant in vivo

芹菜 Celery Coumarin constituents

德國洋甘菊 Chamomile,German Coumarin constituents

羅馬洋甘菊 Chamomile,Roman Coumarin constituents

丁香 CloveEugenol powerful inhibitor of platelet

activity

葫蘆巴 Fenugreek Coumarin constituents

歐洲小白菊 Feverfew Inhibits platelet aggregation

Anticoagulant herbal ingredients

中文 Drug Effect

海藻 Fucus Anticoagulant action

大蒜 Garlic Interaction with warfarin reported

薑 Ginger Inhibition of platelet activity

銀杏 Ginkgo Inhibition of platelet activity

人參 Ginseng,Panax Reduction of blood coagulation

歐洲七葉樹 Horae-chestnut Coumarin constituents

辣根 HorseradishPeroxidase stimulates synthesis of arachidonic acid

metabolites

甘草 Liquorice Inhibition of platelet activity

旋果蚊草子 Meadowsweet Salicylate constituents

楊柳 poplar Salicylate constituents

Prickly ash,northern Coumarin constituents

Prickly ash,southern Coumarin constituents

苦樹科植物 Quassia Coumarin constituents

紅花苜蓿 Red clover Coumarin constituents

柳樹 Willow Salicylate constituents

鋸棕櫚 Saw Palmetto

基源:棕櫚科鋸葉櫚Serenoa repens 的果實萃取物.

功能:1.輔助治療攝護腺腫大(Benign Prostatic Hypertrophy, BPH) 2.緩解因感染而導致咽喉不適現象.

說明:內含葵酸.棕櫚酸.月桂酸等,具有antiandrogenic的效果,也具有抑制leukotriene-B4及thromboxane-B2等,抗發炎的作用.

劑量:10:1果實標準化萃取物,160mg 並含有85-95%的脂肪酸. 320mg/每日

注意事項:過量服用產生噁心.嘔吐及腹瀉現象.胃腸疾病禁止使用.

在德國已成為處方藥物使用.

紫錐花 Echinacea

基源:菊科紫錐花 E. purpurea及E. angustifolia萃取物.

功能:增強人體的免疫能力及對病毒及細菌的抵抗力.

說明:內含polysaccharides，flavonoids，caffeic acid derivatives，essential oils，polyacetylenes及alkylamides等 .

劑量:200-300mg/顆

注意事項:有自體免疫疾病者,禁止使用.

紅花苜蓿 Red clover

基源:豆科植物Trifolium pratense 之帶花枝葉萃取物.

功能:1.輔助減輕經前症候群與女性更年期症狀.

2.抵抗細菌、病毒、黴菌類所引起的傳染病.

說明:含異黃酮素：Genistein, Daidzein, Biochanin A, Formononetin, 紅車軸草素(Pratensein)

劑量:

萃取液膠囊-500mg/每日(含量達40mg isoflavones)

注意事項:過量服用產生過敏與生育能力降低現象.促進荷爾蒙有關腫瘤惡化速度.

藤黃果Gamgoge

為印度與東南亞傳統藥物

基源:藤黃科植物藤黃Garcinia morella果實

功能:hydrocitric acid 可抑制ATP citrate lyase的活性,進而抑制脂肪酸的形成

副作用:長期使用會影響體內脂溶性維生素吸收率下降,可能產生頭痛.上呼吸道生理異常.胃腸不適等症狀.

使用安全性探討

品項 交互作用

鋸棕櫚 目前無明確不良反應

紫錐花 目前無明確不良反應

紅花苜蓿 使用荷爾蒙療法(HRT).warfarin及asprinin不宜使用

藤黃果 目前無明確不良反應

總結

1. 使用中藥麻煩及適口性是順從性差很重要的原因，藥品的服用應該在不影響藥效下，盡量配合生活型態來調整，特別是須要長期服用。

2. 對於所使用藥物適應症及可能之副作用及不宜與何類藥品、食物併用等問題盡可能回答。

3. 對於飯前、空腹、睡前等較特殊藥物，服用時間需特別注意。

4. 避免產生藥品或食物間之交互作用。 5. 對所有藥品之藥理，藥性除應透徹了解外，並將相關資料整理成冊，以便隨時可提供正確之資料。

藥師們，展現你的專業！準備好了嗎？