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EBM 2013 – Brauchen wir eine Vergütungskennziffer für ambulante
telemedizinische ärztliche Leistungen?
Wolfgang Loos Deutsche Gesellschaft für Telemedizin
Geschäftsführendes Vorstandsmitglied
Frühjahrstagung Telemedizin, 15.05.2013, Leonardo Royal Hotel Düsseldorf
15.05.2013 Deutsche Gesellschaft für Telemedizin e.V. www.dgtelemed.de [email protected] 1
Agenda
1. Vorbemerkungen
2. GKV – VStG: ein Meilenstein für Telemedizin?
- eine erste Bilanz
3. Die Vergütungswege im deutschen Gesundheitswesen
- ein kurzer Überblick
- Telemedizin und „neue Methode“
- Umsetzungshürden
4. Telemedizin und ambulante medizinische Versorgung
- wo stehen wir?
5. Ausblick
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1. Vorbemerkungen Versorgungsstrukturgesetz: erstmals gesetzliche Regelungen zu
Telemedizin – im Januar 2012 in Kraft getreten
Kenntnis von Entscheidungsgremien und Vergütungswegen wichtig
Methodenbewertung – gilt auch für telemedizinische Anwendungen
G-BA: Auftrag zur Ermöglichung der Erprobung innovativer Behandlungsmethoden mit erkennbarem Potenzial, Verfahrensordnung geändert, ausführliche öffentliche Information
Bewertungsausschuss: gesetzlicher Auftrag zur Beschlussfassung über Erweiterung des EBM, bisher keine offizielle Verlautbarung, warum?
Fragen an das BMG: gehört ein solcher Termin in ein Gesetz?, wenn ja, welche Konsequenzen?
15.05.2013 Deutsche Gesellschaft für Telemedizin e.V. www.dgtelemed.de [email protected] 3
2. GKV – VStG: ein Meilenstein für Telemedizin? - eine erste Bilanz
Ausbau der Telemedizin: Telemedizin soll vor allem für den ländlichen Raum wichtiger Bestandteil der medizinischen Versorgung werden
Ziel: flächendeckende, wohnortnahe medizinische Versorgung
→ Bewertungsausschuss prüft bis 31.10.2012, welche ambulanten telemedizinischen Leistungen erbracht werden können, danach Anpassung EBM, Beschlussfassung 31.03.2013
→ Fazit: Kein Beschluss, keine offizielle Information BWA, aktuelle Reaktionen: Hartmann Bund u.a., Schreiben BMG an BWA – bisher keine Antwort?
→ G-BA: Erprobung innovativer Behandlungsmethoden, deren Nutzen noch nicht mit hinreichender medizinischer Evidenz belegt ist, Änderung der Verfahrensordnung erfolgt, ausführliche Informationsveranstaltung am 15.04.2013 in Berlin, jetzt auch Genehmigung BMG, Veröffentlichung im Bundesanzeiger wird vorbereitet, danach Antragstellung möglich
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Gremien und Regelversorgung
G-BA:
→ oberstes Beschlussgremium der Selbstverwaltung (Ärzte, KH, KK)
→ Konkretisiert verbindlich den Leistungskatalog der GKV
→ Rechtsaufsicht BMG
BWA:
→ Gremium der GKV, besetzt durch Vertreter KBV, GKV-Spitzenverband
→ erstellt Gebührenverzeichnis (EBM), nachdem Vertragsärzte
Leistungen gegenüber GKV abrechnen können
→ Rechtsgrundlage: SGB V, § 87 (1), S. 1
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Anpassung/Aktualisierung EBM
§ 87 II S. 2 SGB V:
„Die Bewertungsmaßstäbe sind in bestimmten Zeitabständen auch
daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen und ihre
Bewertungen noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft
und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im
Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung entsprechen […].“
§ 87 II a S. 8 SGB V:
„Bei der Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 prüft der
Bewertungsausschuss bis spätestens zum 31. Oktober 2012, in
welchem Umfang ambulante telemedizinische Leistungen erbracht
werden können; auf dieser Grundlage beschließt er bis spätestens
zum 31. März 2013, inwieweit der einheitliche Bewertungsmaßstab
für ärztliche Leistungen anzupassen ist.“
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Erprobung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden mit Potenzial Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, deren Nutzen noch nicht hinreichend belegt ist, die jedoch das Potenzial einer erforderlichen
Behandlungsalternative erkennen lassen, können künftig erprobt werden, G-BA beschließt eine entsprechende Richtlinie (Grundlage: GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG), § 137e SGB V - neu geschaffen,
Informationen unter www.g-ba.de/erprobungsregelung)
Antragsberechtigt: Hersteller eines Medizinprodukts, auf dessen Einsatz die technische Anwendung einer neuen
Untersuchungs- oder Behandlungsmethode maßgeblich beruht, und Unternehmen, die in sonstiger Weise als Anbieter einer neuen Methode ein wirtschaftliches
Interesse an einer Erbringung zu Lasten der Krankenkassen haben. Anträge können erst gestellt werden, wenn BMG das Antragsformular genehmigt hat und
Veröffentlichung im Bundesanzeiger erfolgt
(Quelle: www.g-ba.de )
Fazit: Zeitdauer Erprobung: 30 Monate, Finanzierung Studie durch Antragsteller
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3. Vergütungswege im deutschen Gesundheitswesen I Von der Innovation zur Kassenleistung – der Antragsweg im stationären Bereich
Verbotsvorbehalt:
Einsatz neuer Verfahren im Krankenhaus und Abrechnung gegenüber der GKV ohne Zulassungsverfahren möglich, solange kein Verbot durch den G-BA besteht
Beteiligte Akteure:
Leistungserbringer, Kostenträger, Deutsches Institut für medizinische Dokumentation (DIMDI), Institut für Entgelte im Krankenhaus (InEK), Fachgesellschaften
Verfahren:
Änderungsvorschlag zur Weiterentwicklung des OPS-Katalogs an DIMDI, Aufnahme des OPS-Schlüssels im Folgejahr, bundesweite Erfassung der Innovation, Kalkulation, NUB-Antrag durch Krankenhaus bei InEK möglich, Prüfung, Entscheidung, Entgeltverhandlung zwischen Kostenträger und Krankenhaus
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Von der Innovation zur Kassenleistung: Beispiel für Telemedizin: Telekonsil
Komplexkennziffer 8-98b
Hohe Qualitätskriterien: Telekonsildienst einer überregionalen Stroke Unit 24h, Telekonsilärzte von anderen Tätigkeiten befreit
2 Fortbildungsveranstaltungen/Jahr in Kooperationskliniken
2 Qualitätsbesprechungen/Jahr
Bedside-Training 5 Tage/Jahr
Kontinuierliche strukturierte Dokumentation der Behandlung
Pro versorgten Patienten können ca. 1.000 Euro abgerechnet werden
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Operationen- und Prozedurenschlüssel Katalog (OPS Katalog) des DIMDI enthält ab 01.01.2011 eine Abrechnungskennziffer für das Schlaganfall-Telekonsil!
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3. Vergütungswege im deutschen Gesundheitswesen II Von der Innovation zur Kassenleistung – der Antragsweg im ambulanten Bereich
Erlaubnisvorbehalt:
Einsatz neuer Verfahren und Abrechnung gegenüber der GKV erst möglich, wenn Verfahren durch G-BA zugelassen ist – erst dann erfolgt die Aufnahme in den EBM
Zulassungsvoraussetzungen:
nach § 135 Abs. 1 Nr. 1 SGB V:
diagnostischer und therapeutischer Nutzen der neuen Methode
(evidenzbasierter Wirksamkeitsnachweis)
medizinische Notwendigkeit (von Studien belegt)
telemedizinische Anwendung als neue Methode definiert
Aufnahme in die Regelversorgung:
neu: Erprobungsregelung
positive Bewertung im G-BA, neuer gesetzlicher Anspruch (SGB V)
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Telemedizin und neue Methode
Definitionen:
• Telemedizin: Überwindung räumlicher Distanzen durch Nutzung
moderner IKT, ärztliche Expertise standortunabhängig verfügbar
• Neue Methode: „… bezeichnet das therapeutische Vorgehen als Ganzes
unter Einschluss aller nach dem methodischen Ansatz zur Erreichung
des Behandlungsziels erforderlichen Einzelschritte.“ (…)
„Mit dem Begriff der Methode kann deshalb nicht die einzelne
Maßnahme oder Verrichtung gemeint sein…“ (Quelle: AZ B1 KR 11/R v. 28.03.2000, Perleth, G-BA, 07.05.2013)
Regelversorgung/EBM:
• Ambulante telemedizinische ärztliche Leistungen – neue Methode?
• AG Telemonitoring DGTelemed - DGK
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3. Vergütungswege im deutschen Gesundheitswesen III - Umsetzungshürden
Langwierige Verfahrenswege, auch bei Erprobung 30 Monate
Hohe Hürden: OPS-Kennziffer 8-98b, randomisierte, multizentrische, kontrollierte und prospektive Studien als Voraussetzung für G-BA Antrag
Aufwendige Bürokratie: G-BA, IQWIG, InEK, DIMDI, EBM, Institut des BWA, Hilfsmittelkatalog
Vergütung ambulanter telemedizinischer Leistungen in Erwartung, aber noch nicht in Sicht
Demographische Entwicklung und künftige Organisation der medizinischen Versorgung in ländlichen Regionen erfordert nicht nur politisches Handeln sondern auch praktische Umsetzung
15.05.2013 12 Deutsche Gesellschaft für Telemedizin e.V. www.dgtelemed.de [email protected]
4. Telemedizin und ambulante Versorgung – wo stehen wir?
Das Beispiel AGnES I:
Projekt: Arztentlastende, Gemeindenahe,
E-Healthgestützte, Systematische Intervention, Mecklenburg-
Vorpommern, Brandenburg, Sachsen, Sachsen-Anhalt
Ziel: Sicherstellung hausärztlicher Versorgung in ländlichen versorgungsschwachen Regionen
Vergütung: seit 2009 gesetzlicher Anspruch (§ 87 Abs. 2b, S. 5 SGB V), Kostenpauschale für ärztlich angeordnete Hilfeleistungen anderer Personen
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Das Beispiel AGnES II:
In Modellprojekten notwendige Vergütung für den Hausbesuch modellhaft berechnet
Fahrtkosten nicht berechnet (nach EBM separat möglich)
Ergebnis: 21,58 € je Hausbesuch nötig
Festlegung Kostenpauschale: 17,00 €, incl. Fahrtkosten
Problem: aktuell keine Evaluation, damit auch keine Anpassung möglich
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4. Telemedizin und ambulante Versorgung – wo stehen wir?
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Telemonitoring
→ Studie Partnership for the heart: Ziel nicht erreicht
→ Einzelverträge Krankenkassen – Wettbewerb – Qualität?
→ e-Health Initiative BMG – DMP – Stellungnahme IQWiG – Antrag G-BA?
→ AG Telemonitoring DGTelemed – DGK: Definition von Qualitätskriterien
G-BA: aktuell (Stand: 07.05.2013)
→ G-BA befasst sich aktuell nicht mit Telemedizin: kein Antrag
→ Erprobung: möglich, Zeitdauer, Kosten
→ entscheidend: ist die Anwendung/Leistung eine neue Methode?
→ bei neuen Leistungen ist Nachweis eines Zusatznutzens erforderlich – falls ein
Standard existiert
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4. Telemedizin und ambulante Versorgung – wo stehen wir?
5. Ausblick: Handlungsbedarf zur flächendeckenden Einführung und Vergütung von Telemedizin
Zukünftige Entwicklungen:
weniger Hausärzte auf dem Land
größere Entfernungen zwischen Patient, Hausarzt, Facharzt und Spezialklinik
zunehmende Häufigkeit von Erkrankungen, Schlaganfall, Herzinfarkt, Diabetes . . .
hier kann Telemedizin schon heute helfen!
Potenziale von Telemedizin:
Telemedizin überwindet räumliche Entfernungen
Telemedizin ermöglicht medizinische Expertise standortunabhängig dort
verfügbar zu haben, wo sie nicht vorhanden ist, aber benötigt wird
Telemedizin verbessert die Lebensqualität
Telemedizin unterstützt und verbessert die Diagnose und Behandlung
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5. Ausblick: Einführung und Vergütung von Telemedizin im EBM – Umsetzung VStG aktuell
Bewertungsausschuss und Telemedizin, Stand: 05-2013:
O-Ton KBV vom 03.05.2013:
... man befindet sich noch in Beratungen
... man will zeitnah telemedizinische Leistungen im EBM widerspiegeln
... es gibt widersprüchliche Positionen unter den Vertragspartnern
• KBV gesprächsbereit: Angebot DGTelemed - Unterstützung bei Bewertung ambulanter telemedizinischer Leistungen
Verbandsaktivitäten: Treffen der Verbände DGTelemed, DGIV, NDGR, 02.05.2013, Bielefeld – Positionspapier, Pressekonferenz in Berlin
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Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!
Wolfgang Loos
DGTelemed
Tel. (0)30-54701821
[email protected] | www.dgtelemed.de
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