Dzemdniecība.

1.lekcija.

Ievads speialitātē.

Gynae-sieviete,logos-mācība.Ginekologs dzemdību speciālists.Speciālists mātes-bērna veselībā.Perinatologs.Akušieris.Obstetrician.Gynecologist.

Vēsture.

1826-1914.g.-pirmā vecmāšu skola Jelgavā.1919.g.-LU med.fakultate.No 1921.g.-dzemdību-ginekoloģijas katedra:

1921-1928.g.-Rīgas 1.sl-ca 1928-1945.g.-Rīgas pilsētas 2.sl-ca(P.Stradiņa KUS) 1945-Rīgas 1.sl-ca

1921-1944.g.-prof.E.Putniņš1944-1950.g.-asoc.prof.K.Briedis1950-1974.g.-prof.Šubs1974-1992.g.-prof.A.Bergmane1992.g.-prof.LazdāneApmācība-5 gadi rezidentūrā –ginekologs dzemdību speciālists.Eiropā 4 subspecialitātes-reproduktīvā medicīna;uroginekoloģija;dzemdību palīdzība;ginekoloģiskā onkoloģija.

Sievietes veselības izmaiņas dzīves gaitā.

1.Pubertāte un pusaudzes gadi kontracepcija STS

2.Reproduktīvais vecums Kontracepcija Dzemdības,laktācija Onkoloģisko saslimšanu profilakse

3.Postmenopauzālais periods Dzīves kvalitāte vecumdienās

Sievietes veselību ietekmē:

Vecums Ienākumi Izglītība Ģimenes stāvoklis Grūtniecība un bērni Veselības aprūpes pieejamība Likumdošana

Tradīcijas

Sievietes veselības galvenās problēmas.

Krūts dziedzera patoloģija Sirds-asinsvadu sl-bas Alerģija un astma Kuņģa-zarnu trakta sl-bas Osteoporoze Adipozitāte Hronisks sāpju sindroms Neiroloģiskas sl-bas Garīgā veselība Reproduktīvā veselība-pilnīga fiziska,garīga un sociāla labklājība jebkurā

aspektā,kas saistīta ar reproduktīvo sistēmu,tās f-jām un procesiem.

Reproduktīvās tiesības-balstītas uz atzinumu,ka pie visu pāru un indivīdu pamattiesībām pieder tiesības brīvi un atbildīgi izlemt,cik tiem būs bērnu un kad,un ar kādiem starplaikiem.Tiesības uz:dzīvību,brīvību un drošību;uz veselību,reproduktīvo veselību un ģimenes plānošanu;izlemt par bērnu skaitu un laiku starp 2 sekojošām grūtniecībām.

LR likumdošana.

Ārstniecības likums(1997.g.) Seksuālās un reproduktīvās veselības likums MK noteikumi N1036 veselības aprūpes finansēšanas kārtība MK noteikumi N590 grūtniecības pārtraukšanas organizatoriskā

kārtība(2003.g.) MK noteikumi N611 dzemdību palīdzības organizatoriskā kārtība MK noteikumi N261 neauglības Dg un potencialā dzimumšūnas donora

medicīniskās izmeklēšanas kārtība(2006.g.) VM rīkojums N227 par rakstveida informāciju

Ģimenes un dzimstības veicināšanas politika.

Maternitātes pabalsts-6 mēn vidējā alga(56 vai 70 dienas pirms vai pēc dzemdībām-algas apmērā)

Bērna piedzimšanas pabalsts(līdz gada vecumam-50Ls,ja māte nestrādā;56-392Ls,ja mātei ir darba attiecības-70% apmērā no vidējās algas)

Bērna kopšanas pabalsts Paternitātes pabalsts-10 dienas atvaļinājums Bērna piedzimšanas pabalsts-296Ls Ģimenes valsts pabalsts-līdz bērna 18.g.v.

Veselības aprūpes sistēma LV.

Veselības aprūpes sistēmas reforma-3 aprūpes līmeņi,primārās veselības aprūpes sistēma

Tiešā pieejamība pie ginekologa 1 r.g. prof.apskatei(+onkocitoloģija)

Māsu un vecmāšu loma Privātā sektora pakalpojumi(tikai 35 ginekologiem ir līgums ar slimokasēm) Pašvaldību sektora loma Nevalstisko organizāciju loma-LV ģimenes plānošanas un seksuālās veselības

asociācija-«Papardes zieds«;Latvijas krūts ēdināšanas un aizsardzības biedrība.

Perinatālā aprūpe.

PerinatālsGrūtniecība I Jaundzimušais Dzemdības

Perinatālās aprūpes organizācija LV.

III līmeņa PAC:P.Stradiņa KUS(22-28.ned.dzimušie)II līmeņa PAC:Liepāja;Valmiera;Jēkabpils.I līmeņa perinatālā aprūpe-rajona sl-cu dzemdību nodaļasGrūtnieces transportēšana uz nākamo līmeni-transports in utero.

Reproduktīvās veselības indikatorus analizē,lai:

Aprēķinātu iedzīvotāju reproduktīvo veselību valstī Izvērtētu izmaiņu nepieciešamību un dinamiku Izvērtētu valsts politiku.

Reproduktīvās veselības indikatori.

Uzskaites un novērtēšanas sistēma 1990.g.PVO un UNICEF-11 indikatori kopējais fertilitātes rādītājs kontracepcijas lietotāju % mātes mirstība antenatālā aprūpe perinatālā aprūpe

Fertilitāte-organisma spēja radīt pēcnācējus(siev.-14-49.g.v.)Perinatālā mirstība-nedzīvi dzimušo un pirmajā dzīves nedēļā mirušo bērnu kopskaits uz 1000 dzīvi un nedzīvi dzimušiem.Grūtniecība-no 22.gr.ned.;līdz 22.gr.ned.-spontāns aborts.Intranatāla bojāeja-dzemdību laikā.Antenatāla-pirms dzemdībām.

Mātes mirstība.

Mirušo sieviešu skaits grūtniecības laikā vai 42 dienās pēc grūtniecības izbeigšanas,neatkarīgi no grūtniecības ilguma un lokalizācijas,tādu cēloņu dēļ,kas saistīti ar grūtniecību vai tās vadīšanu,kas pasliktinājusi ,bet ne no nelaimes gadījuma un nejaušības.Iemesls:

1.Tiešs-eklampsija,augļūdeņu embolija,flebotromboze,aborta komplikācijas,strutaini septiskie iekaisumi utml.2.Netiešs-sirds sl-bas,nieru dekompensācija grūtniecības laikā utt.

HIV MTCT profilakses vadlīnijas PACTG.

Zidovudīns(ZDV)grūtniecības laikā uzsākts no 14-34.gr.ned p/o ZDV dzemdībās i/v ZDV jaundzimušajam pirmās 6 dzīves ned p/o

Lai samazinātu vertikālās transmisijas risku: Plānveida SC Krūts barošana-aizliegta

HIV inficētas grūtnieces aprūpe.

Ginekologs veic pirmstesta konsultāciju,rekomendē veikt HIV testu un izglīto pacienti.

Kontracepcija Eiropā.

Lieto 25 milj.sieviešu Vispopulārākā-orālā kontracepcija-OK,lieto 34% Barjermetodes -28% IUS-4% Injekcijas-1% 20% no OK lieto arī prezervatīvus

Faktori,kas ietekmē kontracepcijas izvēli.

Laba panesamība Neietekmē svaru Neietekmē labsajūtu Laba cikla kontrole Mazas hormonu devas Ilgstošs efekts

Sievietes veselības veicināšana.

Veselības mācība skolās Veselīgs dzīvesveids Sl-bu skrīnings Veselības aprūpes sistēma

2.lekcija.Fizioloģiskas izmaiņas sievietes organismā grūtniecības laikā.

Pirmās grūtniecības pazīmes.

Menstruāciju aizkavēšanās(ne vienmēr liecina par grūtniecību) Miegainība

Slikta dūša,vemšana Ar laiku mainās izskats,īpaši,seja

Grūtniecība ir normāls fizioloģisks process,kas norit veselai sievietei.Grūtniece drīkst strādāt,nodarboties ar sportu.Nedrīkst strādāt pa nakti,vilkt augstpapēžu kurpes,jo mainās ķermeņa centrālā ass,pastiprinās lordozes-var nokrist,tad draud placentas atslāņošanās.Grūtniecei labāk mazgāties dušā.Regulāri jāāpmazgājas,jo ir paaugstināts risks ascendējošām un lokālām infekcijām.Apģērbam jābūt ērtam,labākas ir kleitas.Visas grūtniecības laikā dzimumdzīve ir atļauta,ja ievēro dzimumhigiēnu.Tuvāk dzemdibām(pirms 6-3 ned)labāk atturēties no dzimumdzīves.Sievietei jābūt pietiekamam uzturam,bet nedrīkst ēst«par diviem«.Ja sieviete grūtniecības laikā pieņemas svarā par 30-35 kg,tad var attīstīties endokrīnas problēmas.Svara pieaugums pirmaja trimestrī-30g/d,svars nāk lēni,jo dzemde vēl nav izstiepta,nav augļūdens un auglis ir mazs.Otrajā un trešajā trimestrī-300g/ned.Normāli,grūtniecības laikā pieņemas svarā par 12-15kg.Uzturam jābūt sabalansētam-vismaz 60g OBV/d,ogļh.līdz 400g/d,mikroelementi-Ca,P-sākumā jālieto daudz,jo auglim attīstās visas orgānu sistēmas.Vitamīni-vit.C -70mg,B6-2,2mg,folskābe-40mg.

Dzimumorgānu izmaiņas.

Visvairāk izteiktās izmaiņas grūtniecības laikā notiek dzimumorgānos,īpaši,dzemdē.Mainās tās blīvums,forma,stāvoklis,konsistence,uzbudināmība.Dzemde progresīvi palielinās visu grūtniecības laiku.Pirms grūtniecības dzemdes garums ir 7-8cm,bet gr.beigās-līdz pat 25-26cm,bez augļa.Dzemdes svars palielinās no 30g-1kg,bet dzemdes dobuma tilpums pieaug 300 reizes.Katra muskuļšķiedra pagarinās 10 reizes un kļūst 4-5 reizes resnāka.Ievērojami pagarinās un paplašinās dzemdes asinsvadu tīkls un asinsvadu daudzums.Pirms grūtniecības dzemdei ir bumbiera forma,4-5. nedēļā dzemde kļūst apaļa,8. nedēļā-asimetriska,bet sākot ar 3.mēnesi dzemde atkal noapaļojas,6.mēnesī dzemdes pamats sasniedz nabas līmeni,bet 9.menesī-pakrūti(10.mēnesī-dzemde atkal noslīd).Sevišķi lielas izmaiņas ir dzemdes kaklā pirms dzemdībām:

Samazinās kolagēns,glikozamīns un dzemdes kakls paliek mīksts Notiek endocervikāla šūnu aktīva mitoze Kakla stāvokļa maiņa

Maksts gr.laikā pagarinās un paplašinās,tās sienas kļūst irdenas un viegli iestiepjamas.Olnīcās gr.laikā ovulācija nenotiek.Krūts dziedzeri palielinās,tajos veidojas jaunas daivas,sakas pirmpiena,bet gr.otraja pusē arī piena sekrēcija.Taču izdalīties šis piens sāk tikai pēc dzemdībām.Krūts gali:

Taisnā līnijā Vērsti uz āru Vērsti uz iekšu(bērnam nav kur «pieķerties«)

Normāls ķermeņa masas pieaugums mātei gr.laikā ir 9-12 kg,jo: Attīstās auglis un placenta Pieaug dzemdes,krūts dziedzeru masa

Pieaug taukaudu daudzums Pieaug cirkulējošo asiņu un audu šķidruma daudzums

Zināmā mēra mātes svars palielinās sakarā ar placentas veidošanos un šķidrumu augļa pūslī(0,5-1,9l).Gr.beigās placentas masa ir 500-600g,D=15-18cm,biezums-2-3cm.Grūtniecības laika bieži novero izmainas ādā-izgulsnējas brūns pigments-biežāk uz vēdera viduslīnijas,krūts galiem un uz sejas(hloasma).Pigmentācija ir saistita ar izmaiņām virsnieru un hipofīzes darbībā.

Vairogdziedzeris.

Palielinās izmērs,s.a.,glandulāru hiperplāziju un vaskularizāciju.TTH↓,vēlāk atgriežas N robežās.Kopējais T4(brīvais+saistītais),pirmajā trimestrī pieaug,max 18.ned.,pēc tam ir mēreni pazemināts.

Paratireoīdais hormons.

Pirmajā trimestrī ↓,pēc tam ↑.Grūtniecības fizioloģiskais paratireoīdisms,lai nodrošinātu augli ar Ca,estrogēni bloķē parathormona ietekmi.

Virsnieres.

Visi hormoni-kortizols,aldosterons,dehidrokortikosterols palielinās,s.a.,transportu no augļa .

Placenta producē.

Progesteronu Estrogēnu Horija gonadotropīnu-hCG Placentārais laktogēns-hPL

Progesteronu sauc par «grūtniecības sargu«,jo tas nomac dzemdes uzbudināmību,ļaujot saglabāt grūtniecību un iznēsāt bērnu.Grūtniecības laikā ↑6-8 reizes.Estrogēni ↑ 7.gr.ned.,veicina dzemdes augšanu un attīstību.hCG-producē sincitiotrofoblasti;nosaka asins serumā 1.ned pēc apaugļošanās;nodrošina corpus luteum f-ju agrīnā grūtniecības laikā.hPL-producē sincitiotrofoblasts;asins seruma parādās no 5.ned.

Hematoloģiskā sistēma.

Adaptācija cirkulācijai caur palielināto dzemdi un placentu.Bērna barošanai ir vajadzīgs daudz lielāks asiņu daudzums,tāpēc asinis kļūst šķidrākas un Ht↓.Tomer leu daudzums pieaug līdz 12000-23000.Arī ĒGA pieaug līdz 20 mm/h.Fibrinogēna daudzums ↑,lai ir labāka rece un mazāks asins zudums dzemdību laikā.Proteīni-albumīni↓,globulīni↑.Lipīdi-triglicerīdi un holesterīns↑.Enzīmi nemainās,izņemot sārmaino fosfotāzi,kura ↑50%.

Gremošanas sistēma.

Pavājinata apetīte.No rītiem-slikta dūša,vemšana.Samazināta kuņģa skābes sekrēcija.Progesterona ietekmē pavājinās peristaltika.Pagarinās ēdiena pasāža caur kuņģi un zarnām.Samazināts barības vada sfinktera tonuss-GERS.Samazinās izkārnījumu daudzums.↑Na un ūdens reabsorbcija→aizcietējumi.Žultspūslis hipotonisks,↑enzīmu koncentrācija,↑žultsakmeņu izveidošanās risks(stāze+↑holesterola līmenis).

Urīnizvadsistēma.

Diennakts urīna daudzums 32/33 gr.ned var sasniegt 2.5l,bet 38/40 gr.ned atgriežas pie normas-1.2-1.3l.Grūtniecības laikā,urīnā nelielā daudzumā var būt olbaltums un glikoze.Ja olbaltums ir 300-500mg/24 h –patoloģija.

Kardiovaskulārā sistēma.

Diafragma ceļas uz augšu→sird novietojas pa kreisi un uz augšu,kā arī rotē ap savu garenisko asi,bet galotne novietojas laterāli.Grūtniecībai progresējot-↑pulsa frekvence un sirds minūtes tilpums.90% grūtnieču izklausāms sistolisks troksnis;1 toņa šķelšanās.↑pirms tam neDg sirdskaišu skaits.Asinsspiediens samazinās grūtniecības vidū(12-24 ned)par 10-15 mm/Hg(diastoliskais vairāk kā sistoliskais).No 36 ned ↑diastoliskais spiediens.Perifēro asinsvadu pretestība samazinās,kas nodrošina pietiekamu O2 piegādi auglim,placentai.Pieaug asins piegāde-nierēm,dzemdei un krūts dziedzeriem.

Elpošanas sistēma.

Diafragma paceļas par 4cm.Krūškurvja šķērsizmērs pieaug par 2cm.Paplašinās lielie elpvadi.Pieaug O2 patēriņš.Elpošanas tilpums pieaug par 30-40%.Ph pieaug līdz 7.4-7.6-respiratora alkaloze.°

3.lekcija.

Dzemdības to sākums,periodi un regulācija.

Dzemdības-sarežģīts fizioloģisks process,kura rezultātā piedzimst bērns,placenta ar apvalkiem un nabas saite.Partus-dzemdības(lat.val.)Maturus spontaneus-normālas dzemdības. Dzemdības.

Priekšlaicīgas-22-37 ned Agrīnas- līdz 28 ned Vēlīnas-pēc 28 ned Savlaicīgas-37-41 ned Pārnēsātas-41 ned un vairāk

Teorijas.

1.teorija:dzemdību dominante-smadzeņu garozā

2.teorija:veģetatīvās NS (to mediatoru)izšķiroša nozīme,kas ietekmē gludo muskulatūru.3.teorija:Humorālo faktoru izšķiroša nozīme

No mātes-estriols(10%),oksitocīns.No placentas-progesterons,prostaglandīni E2 un F2.No bērna-striols(90%),kortizols,oksitocīns.

Galvenie dzemdību izraisītāji.

Pieaug oksitocīna receptoru skaits Veidojas miometrija šūnu „tiltiņi” Pieaug prostaglandīnu sintēze decidua un apvalkos Ca joni piedalās muskuļu kontrakcijās Glikoze+ATF Placentas kortikoliberīni(placentas pulksteņenerģija hipofīzē)

Pirmsdzemdību(preliminārais) periods.

Pazīmes:1.sāpes ir,bet īsas,nestipras,lokalizējas vēdera lejasdaļā.2.grūtniece jūt,ka bērns sāk nolaisties zemāk 3.gļotaini,asiņaini izdalījumi no maksts4.ar vaginālo izmeklēšanu un USG var konstatēt ,ka sāk attīstīties dzemdes apakšējais segments un sāk atvērties dzemdes kakls līdz 1-2 cm.

Preliminārā un I perioda atšķirības.

Pazīmes Partus spuria Partus veraSāpes Intervāli neregulāri 1-2 r

10min laikā,intensitāte nepieaug

Intervāli regulāri,2-4r/10 min.Ilgums var sasniegt 1 min.Intensitāte pakāpeniski pieaug.

Diskomforts Vēdera lejasdaļa Mugurā un vēderā(sākas virs nabas)

Dzemdes kakla atvērums nemainās ProgresēSedatīvo preparātu ietekme

Sāpes ↓ un pāriet Sāpju intensitāte pieaug,nepāriet

Dzemdes kakla atvēršanās(gatavība).

Bišopa skala.

Pazīme 0 1 2Konsistence Blīva Vidēji blīva MīkstaGarums >2cm 1-2cm <1cmAtvērums Slēgts vai <1cm 1-1.5cm >1.5cmNovietojums Novirzīts uz

mugurpusiNovirzīts uz priekšpusi

Novietots laterāli

0-2 balles-negatavs3-5 balles-nepietiekami gatavs6-8 balles-gatavs

Dzemdības.

A-cervikāls kanāls neizmainīts,dzemdes kakls garšB-cervikāls kanāls paplašinās,dzemdes kakls saīsināsC-dzemdes kakla”nav”D-dzemdes kakls izplešas(10-12cm)

Normālo dzemdību vadīšana.

Normālas dzemdības: Savlaicīgas ≈40ned Dzīvs,iznests,nobriedis bērns Pakauša priekšguļa Bez komplikācijām

Dzemdību sākuma pazīmes: Regulāras dzemdību sāpes(dzemdes kontrakcijas) Dzemdes kakla izlīdzināšanās,saīsināšanās,pakāpeniska atvēršanās.

Augļūdeņu noplūšana.

Savlaicīga – I perioda beigās(pilns kakla atvērums) Priekšlaicīga(praecox)-pirms I perioda sākuma Agrīna(prematurus)-kakla daļēja atvēruma laikā Vēlīna-II periodā

Atvēršanās periods(I).

Grūtnieces izmeklēšana:anamnēze;status objectivus;vitālie rādītāji;asins analīzes.Akušieriskā vaginālā izmeklēšana:maksts stāvoklis(platums,rētas u.c.);kakla atvērums;augļa guļa,veids;ūdens pūšļa stāvoklis;izdalījumi u.c.

Periodi.

1.p.-atvēršanās2.p.-dzīšanās un izstumšana3.p.placentārais

1.p.sākas no pirmās īstās kontrakcijas līdz dzemdes kakla pilnīgam atvērumam(10-12cm).Šimperiodam ir divas fāzes-latentā un aktivā.Latentā fāze,kad sākas regulāras kontrakcijas,norit 8h,dod 3-5cm atvērumu(pirmdzemdētājai var ilgt arī 14h).Fāzes beigās dzemdes kakls dilatēts līdz 3-5cm.Aktīvā fāze-sākums,kad dzemde dilatēta par 3-5cm,beidzas ar pilnu dzemdes kakla atvērumu(10-12cm).Pirmdzemdētājai dzemdes kakls dilatējas 1.2cm/h,atkārtoti dzemdējošao par 1,5cm/h.

Dzemdību darbības anomālijas.

≈20% gadījumu. Dzemdes hipoaktivitāte(15-20%)-primārs,sekundārs vājums;dzīšanās-

izstumšanas vājums. Dzemdes hiperaktivitāte(0.5%) Dzemdību darbības diskoordinācija(0.5%).

Jaunā klasifikācija.

Distocijas(dzemdes).

1.Iegurņa distocija2.Augļa distocija3.Dzemdes distocija(hipo-,hiper-aktivitāte,diskoordinēta darbība)

Frīdmana klasifikācija.

Pirmais periods: Latentā fāze-ieilgusi(norma-8h,patoloģija-līdz 20h) Aktīvā fāze-ieilgusi aktīvā fāze;dzemdes kakla atvēršanās apstāšanās;ieilgusi

palēnināšanās subfāze.Otrais periods:

Augla galviņas pārvietošanās neiespējamība Augļa galviņas pārvietošanās palēnināšanās Augļa galviņas pārvietošanās apstāšanās

CPD-cephalo-pelvic disproportion-dg.

Vagināla izmeklēšana(dzemdes kakla tūskainība;tūska uz augļa galviņas u.c.) Vispārēji simptomi(dzīšanās sajūtas parādīšanās pie nepilna kakla

atvēruma;agrīna augļa sirds decelerācija-bradikardija) Klīniskā pelviometrija

Ja Dg prolongēta latentā fāze.

Ja nav dzemdes kakla atvēruma-kļūdaini noteikts dzemdību sākums Ja ir atvērums,tad veic amniotomiju;inducē dzemdības ar oksitocīnu vai

PG;pēc 2-4h izvērtē stavokli;ja 8h laika nekas nenotiek-ķeizargrieziens.

Prolongēta aktīvā fāze.

1.variants-nav galvas-iegurņa disproporcijas vai dzemdību obstrukcijas-veic amniotomiju.2.variants-ir galvas-iegurņa disproporcija-veic ķeizargriezienu vai vakuumekstrakciju.

Komplikācijas.Dzemdes hipoaktivitate:

Infekcija Augļa hipoksija ar draudošu faetus mortus

Ilgstoša mīksto audu saspiešana:

Urīnpūšļa –maksts fistulasPēcdzemdību dzemdes hipotonija:

Placentas vai tās daļu aizture Hipo-vai atoniska asiņošana

Dzemdes hiperaktivitāte.

Placentas priekšlaicīga atslāņošanās Dzemdes kakla,maksts un starpenes plīsumi Asinsizplūdumi auglim galvas smadzenēs.

4.lekcija.

Sievietes dzimumorgānu embrioloģija,anatomija,fizioloģija.Menstruālais cikls.Apaugļošanās.

Sievietes dzimumorgānu embrioloģija.

Mugurkaulnieku filoģenēzē ir nomainījušās 3 izvadorgānu formas: Pronephros-priekšniere Mesonephros-pirmatnējā niere jeb Volfa ķermenis Metanephros-sekundārā niere

Arī cilvēka embrionālajā attīstībā šīs formas nomaina cita citu.No pirmatnējās nieres atiet Volfa vads.Vēlāk no Volfa ķermeņa sienas,ventrodorsālā virzienā pakāpeniski atdalās blīva šūnu stiegra,kurā izveidojas lūmens-Millera vads.Volfa un Millera vadi,neatkarīgi viens no otra atveras kloākā.Abiem Volfa vadiem ir katram sava atvere.Abi Millera vadi saplūst kopā un tad atveras kloākā.Otrajā attīstības mēnesī embrija Volfa ķermeņi kļūst par apjomīgiem veidojumiem.Volfa ķermeņa mediālajās pusēsparādās gonādu aizmetņi,ovālu veltnīšu veidā-dzimumkloākas.No tām sāk veidoties indiferents dzimumdziedzeris,kas vēlāk diferencējas par olnīcu vai sēklinieku.Otrā intrauterīnā mēneša beigās,veidojoties sieviešu dzimumam,embrijam Volfa vadi un ķermeņi reducējas.Millera vadi strauji progresē,piedalās sieviešu dzimumorgānu attīstībā.No Millera vadu pāra daļām veidojas olvadi,no nepāra daļas kraniālā gala veidojas dzemdes epitēlijs,no kaudālās-maksts epitēlijs.Frontālā starpsiena,kas sadala kloāku taisnajā zarnā un uroģenitālā sīnusā,kaudālā virzienā līdz kloākas starpsienai un sadala to uroģenitālajā un anālajā daļā.Vietā kur saaug urorektālā un kloākas starpsiena veidojas starpenes aizmetnis.Anālā starpsiena pāršķeļas un tās vietā izveidojas tūpļa zarnas atvere.Pirms uroģenitālās plaknes pāršķelšanās ap to,sauc par mezenhīmas ieaugšanu,izveidojas dzimumpauguriņš,kuru apļveidā aptver dzimumvalnītis.4.i/u mēnesī,sieviešu dzimuma gadījumā,no dzimumpauguriņa veidojas klitors,no dzimumkrokas-mazās kaunuma lūpas,no dzimumvalnīša-lielās kaunuma lūpas.Intrauterīni ≈20grūtn.ned.olnīcā veidojas 100-400 000 primāro folikulu.Primārais folikuls:

Ovocīts(negatava olšūna)centrā Graudains apvalks(folikulārais epitēlijs,viena epit.š.kārta) Šķiedrainais apvalks

Sievietes dzimumorgāni.

Kaunuma paugurs(mons pubis).Labi attīstīta zemādas tauku kārta.Tā dziļumā beidzas dzemdes apaļās saites(lig.teres uteri,lig.rotunda).Sievišķais apmatojums-trijstūra forma,pamatne vērsta uz augšu.Apasiņo:a.lig.teres uteri.

Lielās kaunuma lūpas(labia major pudendi).Divas sagitālas ādas krokas,starp kurām atrodas kaunuma sprauga-rima pudendi.Ārējā virsma klāta ar matiem,savienojoties mugurpusē veido-comissura labiorum posterior.Starp šo komisūru un anālo atveri ir 3-4cm augsta muskuļu fasciju plātnīte-perineum.Lielās kaunuma lūpās ir sviedru un tauku dziedzeri.

Mazās kaunuma lūpas-labia minora pudendi.Divas sagitālas ādas krokas lielo kaunuma lūpu iekšpusē,starp tām maksts priekštelpa-vestibulum vaginae.Iekšējā virsmā ,kur āda pāriet gļotādā,atrodas priekštelpas mazie dziedzeri-glandulae vestibulares minor,kas izdala sekrētu un samitrina maksts priekštelpu.Mugurpusē saplūst ar lielajām kaunuma lupām,priekšpusē savienojoties ar laterālajām kājiņām virs klitora veido preputium clitoralis.Savienojoties mediālajām kajiņām zem klitora –frenulum clitoris.Mazajās kaunuma lūpās ir daudz asinsvadu un nervu.Apasiņo:a.pudendi externa→zars no a.femoralis.

Priekštelpas sīnuss(bulbus vestibuli).Venozo asinsvadu pinums ar 2 sānu daļām un sašaurinājumu vidus daļā,kas atrodas starp klitora galviņu un urīnizvadkanāla ārējo atveri.

Bartolīnī dziedzeri-glandulae vestibulares majores.Tā izvadkanāls atveras rievā starp mazām kaunuma lūpam un jaunavības plēvi,mugurējā trešdaļā.Tā sekrēts ir bālgans ar specifisku smaku un bāzisku reakciju.

Kuteklis-clitoris.Atrodas dzimumpaugura priekšējā stūrī.Veido erektīlie audi,nervu šūnas un daudzi asinsvadi.Ir arī androgēnu receptori .Piestiprinās pie kaunuma un sēžas kaula plēves.Izšķir-galviņu,ķermeni un kājiņas.Apasiņo:a.pudenda interna no a.iliaca interna.

Jaunavības plēve-hymen.Veido saite,muskuļi,elastīgās šķiedras,asinsvadi,nervi.Klāj daudzkārtains plakanais epitēlijs.

Ārējos dzimumorgānus un iegurņa pamatu inervē n.pudendus.Limfas attece uz cirkšņa limfmezgliem.

Urīnizvadkanāls-uretra.3-4cm garšs.Uretras iekšējo sfinkteri veido cirkulārās muskuļšķiedras,ārējo-šķērssvītrotās muskuļšķiedras.Iekšējo virsmu klāj gļotāda ar cilindrisku epitēliju,lejasdaļā –daudzkārtainais plakanais epitēlijs.Apasiņo zars no a.pudenda interna →a.uretrae.

Iekšējie sieviešu dzimumorgāni. Maksts-vagina s.colpos.Cauruļveida orgāns ≈8-10cm garš,2-3cm plats.Ar

ostium vaginae atveras uz vestibulum vaginae(starp mazajām kaunuma lūpām).Augšējā daļā atrodas dzemdes kakla maksts daļa ap kuru veidojas velves-fornix anterior,posterior,lateralis.Maksts priekšējā siena saaug ar urīnpūšļa pamatni un urīnizvadkanālu.Mugurējā siena pieguļ taisnai zarnai.Maksts sienas 3 kartas:1)gļotāda-veido daudzkārtainais plakanais epitēlijs,nav dziedzeru,maksts sekrēts ir izsvīdums no asinsvadiem un limfvadiem.Estrogēna ietekmē gļotādā nogulsnējas glikogēns,kuru šķēļ bacillus vaginalis(Deiderliņa nūjiņa),rodas pienskābe,kas nosaka maksts skābo vidi.Skābā vide kavē patogēno m/o savairošanos un attīstību.Maksts izdalījumi ir bez smakas,bez krāsas,homogēni,ar ↑viskozitāti.Priekšējā un mugurējā sienā

veidojas-columnae rugorum.2)muskuļkārta-vāji attīstīta,ārējais-gareniskais slānis,iekšējais-cirkulārs.3)saistaudi-asinsvadi,nervi.Apasiņo: a.vaginalis no a.iliaca interna.

Dzemde-uterus s.hystera.Dzemdes pamatne-fundus uteri;ķermenis-corpus uteri,pāriet isthmus uteri;dzemdes kakls-cervix-portio supravaginalis et vaginalis.Dzemdes kaklam ir kanāls ar ārējo un ieksējo muti.Dzemdes kakla kanālu klāj cilindrisks epitēlijs,bet dzemdes kakla maksts daļu –daudzkārtains plakanais epitēlijs.Dzemdes kakla dziedzeri producē gļotas –ph bāzisks(nozīme estrogēniem).Dzemdes kakla ārējā atvere nedzemdējušām sievietēm-ovāla,dzemdējušām-šķērseniska sprauga.Apasiņo:a.vaginalis no a.uterina.Inervē:PSy nervu šķiedras.Dzemdes masa-50-100g,garums-7-9cm,platums-4,5-5cm,biezums-1-2cm.Sienai ir 3 kārtas:1)endometrium(gļotāda),tam ir bazālais un funkcionālais slānis.Klāj vienkārtainais cilindriskais skropstiņepitēlijs.2)myometrium(muskuļkārta)-ārējais un iekšējais slānis .3)perimetrium-serozais apvalks,vēderplēve. Vēderplēve,kas no vēdera priekšējās sienas pāriet uz urīnpūsli,no tās uz dzemdi un olvadu priekšejo virsmu veido:excavatio rectouterina.No dzemdes mugurējās virsmas,pārejot uz taisnās zarnas priekšējo virsmu,vēderplēve veido excavatio rectouterina(Duglasa dobums).Dzemde atrodas mazā iegurņa centrā,noliekta uz priekšu-anteversio uteri.Starp dzemdes ķermeni un kaklu-anteflexio uteri.Dzemdes stāvokli nostiprina saišu aparāts un iegurņa pamatnes muskuļi:

- Lig.latum uteri(platās saites)-vēderplēves dublikatūra,atrodas frontālā plaknē,stiepjas uz sānu sienu,augšmala aptver visu olvadu,tai ir 3 daļas:mesosalpinx;mesovarium;mesometrium.

- Lig.sacrouterinum-dzemdes mugurpusē,atiet no isthmus daļas.F-ja-velk atpakaļ dzemdes kakliņu.

- Lig.vesicouterina- Lig.cardinale-uz iegurņa sānu sienu Dzemdi apasiņo:a.uterina no a.iliaca interna,sadalās ap isthmus uteri par ramus ascendens et descendens.2cm laterāli no isthmus daļas krusto ureterus. Limfa:uz limfmezgliem,kas izvietoti gar aortu un augšējo dobo vēnu. Inervē:plexus uterovaginalis(Sy un Psy) Olvads-tuba uterina-sākas no dzemdes augšējiem stūriem,iet starp lig.latum

uteri lapām un atveras vēderplēves dobumā.Olvadam izšķir:pars uterina;isthmus;ampulla.Beidzas ar infundibulum tubae,kuru galā ir fimbrijas.Sienai ir 3 kārtas:gļotāda-gareniskas krokas,klāj vienkārt.cilindr.skropstiņepitēlijs;muskuļkārta-ārējais un iekšējais-gareniskais slānis,vidējais cirkulārais mm slānis.Apasiņo:ramus tubae un zari no a.ovarica.

Olnīca-ovarium-dzimumdziedzeris,pāra orgāns.Izmēri-2,5-3,5-4cm*4,5-2,5*1-1,5cm.Olnīcas epitēlijs embrionālās attīstības periodā un agrīnā bērnībā piedalās primaro folikulu veidošanā.Garozā ir daudz primāru folikulu,dažādās attīstības stadijās.Serdē-saistaudi,muskuļšķiedras,nervi,asinsvadi.

Menstruālais cikls.

Hipotalāms-embrionālajā attīstībā veidojas no diencephalon,novietots zemāk zem thalamus,zem hipotalamiskas rievas.Ir iekšējās sekrēcijas dziedzeris.Trīs pāri kodolu-priekšējie,mugurējie,vidējie.Saistīti ar Sy un Psy f-jām.

Hipofīze-atrodas turku sedlos,klāj sedlu diafragmas.Vidējais diametrs-12-9-6mm.Izšķir adeno-un neirohipofīzi:Adenohipofīze(80%)-pars distalis producē hormonus.Apasiņo:apakšējā un augšējā hipofīzes artērija.Adenohipofīze satur 5 šūnu grupas,kas producē hormonus:STH,AKTH,TTH,FSH,LH,prolaktīnu,gonadotropīnu,laktotropīnu.Neirohipofīze-to veido nervu šķiedras un terminālas daļas glijas šūnas ,neirosekretorās granulas,kas satur vazopresīnu un oksitocīnu.

Sievietes reproduktīvo briedumu raksturo regulārs menstruālais cikls.Hipotalāmā notiek gonadotropa hormona sekrēcija→hipofīzē stimulē FSH,LH un prolaktīna izdali.Rezultātā olnīcās notiek folikulu nobriešana,ovulācija,dzeltenā ķermeņa veidošanās ,dzimumhormonu sekrēcija.Notiek arī histofizioloģiskas izmaiņas endometrijā.

Ovariālais cikls.

1. Folikulārā fāze.Sākas menstruālā cikla pirmajā dienā.FSH ietekmē nobriest primordialie folikuli.≈7.cikla dienā turpina nobriest dominantais folikuls,bet pārējie atrofējas.Ovocītam augot vienkārtainais epitēlijs→daudzkārtainais epitēlijs=membrana granulosum.No folikula šķiedrainā apvalka veidojas theca interna et externa.Ap olšūnu,kas palielinās 5-6 reizes,izveidojas caurspīdīgs apvalks un no folikulārā epitēlija-starainais apvalks.Folikulārās šūnas aizpilda visu telpu,tad lēnām veidojas dobums-Grāfa folikuls(1,5-2cm).Olšūna novietojas uz šūnu sakopojuma-olnesēja pauguriņa.Kad folikuls gatavs-pietuvojas virsmai,sieniņa kļūst plānāka.Folikula šūnās veidojas estrogēni.

2. Ovulācija-process,kurā parplīst folikuls(gatavais Grāfa folikuls),fimbrijas satver olšūnu,ar krokām virza uz ampulu,tur apaugļojas.

3. Luteīnā fāze-pārplīsušā folikula vietā dobums,kas pildās ar asinīm,izveido nelielu asins recekli-corpus haemorragicum.Asinis ātri uzsūcas un corpus haemorragicum aizvieto dzeltenais ķermenis-corpus luteum,kas producē progesteronu un arī estrogēnus.Dzeltenā ķermeņa stadijas:vaskulārā;proliferācijas;attīstības stadija-veicina progesterons,prolaktīns.Ja neapaugļojas,tad dzeltenais ķermenis funkcionē 12+/- 2 dienas.Ja apaaugļojas,tad līdz 4.grūtn.mēn.Dzeltenā ķermeņa f-jas stimulē un uztur-horiongonadotropais hormons.

Dzemdes cikls.

1. Deskvamācijas fāze.Sakrīt ar dzeltenā ķermeņa atrēzijas sākumu olnīcā.Izpaužas kā menstruālā asiņošana(endometrija funkcionālā slāņa nolobīšanās).Deskvamācijas cēloņi:

Steroīdo dzimumhormonu koncentrācijas ↓plazmā Asinsvadu spazma(PG F2x)-veicina endometrija išēmiju Endometrija funkcionālā slāņa išēmija,nekroze Dzemdes miometrija kontrakcijas(oksitocīns,PG F2x) Pastiprināts fibrinolīzes process

2.Proliferācijas fāze 14-28 cikla diena.Sakrīt ar folikula nobriešanu.Ietekmē estrogēns.Gļotāda un dziedzeri proliferē,endometrijs kļūst biezāks.3.Sekrēcijas fāze-no ovulācijas līdz menstruālā cikla beigām.Sakrīt ar dzeltenā ķermeņa augšanu un nobriešanu.Notiek dzemdes gļotādas dziedzeru ↑

darbība,stromas šūnas kļūst apaļas,dobumi paplašinās.Ietekmē-progesterons.Dzemdes gļotādas šūnās izgulsnējas-glikogēns,vitamīni,ferritīns un gļotāda kļūst irdena.

Fertīlais vecums 15-49.g.Pirmās menstruācijas ≈13.g.v.(9-15g.).Ilgumu skaita no 1.dienas līdz nākošai 1.dienai.Ilgums 28 dienas (N-21-35 d.).Asiņo 4-5 dienas(N 3-7d).Asins zudums 30-80ml,vidēji 35ml.Bazālā temperatūra-to mēra rektāli-pēc ovulācijas temperatūra palielinās virs 37◦C.

Apaugļošanās.

Dzimums veidojas no primārajām embrionālajām šūnām,kas tālāk attīstoties pārvēršas par primārām ovogonijām.Mitotiski daloties veidojas sekundārās ovogonijas(samazinās izmēros).V un VI embrioģenēzes mēnesī ovogoniju dalīšanās beidzasun sākas augšanas periods-veidojas 1.pakāpes ovocīti.Olšūna pilnīgi nogatavojas pēc divkāršas dalīšanās-mejozes.Pirmā ir redukcijas dalīšanās-ovocītam I(46XX)daloties rodas ovocītsII(23X-haploīds hromosomu skaits)-sekundārais ovocīts un primārais polārķermenītis,kas ar laiku deģenerējas.Dalīšanās notiek nobriedušā folikulā.Otrās dalīšanās rezultātā rodas nobriedusi olšūna ar haploīdu hromosomu skaitu un otro polārķermenīti(tas deģenerējas).Olšūna ir sfēriska šūna ,kuras D=100-150μm,ar citoplazmu un kodolu,kas satur ģenētisko informāciju.Spermatozoīds ir 50-60µm garš,galviņā-kodols ar ģen.info.Spermatoģenēze ir nepārtraukts process,kas notiek sēklinieku izlocītos kanāliņos.Spermatozoīds pārvietojas ar ātrumu 2-3mm/min,olvadu sasniedz ≈2h laikā.Iztur 3-4 dienas dzemdes kaklā,bāziskā vidē,apaugļo 24-48h.Olšūna+spermatozoīds=zigota.Apaugļošanās notiek olvada ampulārajā daļā.Visbiežāk olšūnu apaugļo viens spermatozoīds.Kad spermatozoīds iekļūst,tad zona pellucida nobloķē citu spermatozoīdu iekļūšanu.No apaugļošanās brīža sākas grūtniecība.Tūlīt pēc apauglošanas sākas zigotas drostalošanās.pēc pirmās dalīšanās izveidojas tumšais un gaišais trofoblasts,tālāk dalīšanās norit asinhroni,jo gaišais dalās ātrāk,vai,ja morula,tad tās vidū no tumšām šūnām veidojas embioblasts,bet no gaišajām-trofoblasts(gar malām).Blastocista(starp trofo-un embrioblastu)virzās pa olvadu uz dzemdes dobumu,kur nonāk 5-6 grūtn.dienā un implantējas.Beidzas pirmsimplantācijas stadija ar 16 blastomēriem.Sākas strauja dīgļa un apvalku attīstība.

5.lekcija.Mātes,augļa un placentas fizioloģija.

Placenta.

Ir augļa izcelsmes struktūra,kas aktīvi piedalās barības vielu apmaiņā starp augli un māti.2 sastāvdaļas:

Augļa Mātes

Anatomija pie iznestas grūtniecības.

Izskats:diska forma(centrā biezāka 2,5cm,perifērijā plāna).Diametrs:15-20cm.Svars-500g.Biezums:2,5cm centrā,mazāk-perifērijā.Novietojums:

Dzemdes augšējā daļā 99,5% Mugurējā sienā ⅔ Priekšējā sienā ⅓

Placentas attīstība.

6-7.dienā implantējas.Parādās sincītijtrofoblasts un citotrofoblasts,7-8.dienā sincītijtrofoblasts→bārkstiņas.7-8.dienā olšūna ir pilnībā ieligzdojusies.≈20.dienu ir bārkstiņu sazarojumi.No 18.dienas ir asinsapgāde starp māti un augli.

Placentas uzbūve.

Normāla placentācija ir bazālajā slānī,ja dziļāk-patoloģija.Placenta veidojas no sincītijtrofoblasta.

Placentas asinsrite.

Nosaka: Augļa sirds izsviedes tilpums.Placenta saņem 40%. Placentas asinsvadu rezistence-humorālie faktori;autokrīnie,parakrīnie faktori.

Placentārā transporta mehānisms.

Placenta-hemomonohoriāla 3 augļa audu slāņi šķir mātes un augļa asinsriti:trofoblasts;bārkstiņu

stroma;asinsvadu endotēlijs.

Funkcijas.

Respiratorā:O2 un CO2 lipofīla molekula-vienkārša difūzija,atkarīga no:mātes un augļa gāzu gradienta;placentārās asinsrites;placentas caurlaidības;placentas virsmas laukuma.

O2 un CO2 transports.

Augļa asinīs ↑Hb koncentrācija,nekā mātes asinīs Augļa asinis labāk piesaista O2,nekā mātes asinis(var kompensēt līdz 50%

placentas O2 apgādes samazinājumu) Mātes Hb labāk piesaista CO2,nekā augļa Hb

Funkcijas.

Barošanas (transports)-vienkārša difūzija-H2O un elektrolīti.Atvieglotā difūzija-glikoze.Aktīva difūzija-aminoskābes.Pinocitoze-lielas OBV molekulas un šūnas.

Ekskrēcija-urea u.c.blakusproduktu izvade ar vienkāršu difūziju.

Ūdens transports.

Pirms dzemdībām 80%(≈4L)no dzemdes satura ir ūdens Ūdens plūsma cauri placentai ir 60ml/min Mehānisms-hidrostātiskā un osmotiskā spiediena atšķirības

Ogļhidrātu transports un metabolisms.

Ja glikozes līmenis mātes plazmā ir lielāks kā augļa,tad glikoze tiek transporetēta uz augli

Glikoze mātes un augļa asinīs ir 2-4mmol/l Transportu atvieglo GLUT proteīni Glikozi daļēji utilizē placenta,tuvojoties dzemdību termiņam tās līmenis

krītas,jo vairāk nepieciešams auglim

Aminoskābju transports.

Transports caur placentas bārkstiņu membrānas proteīniem Atkarīgs no enerģijas daudzuma Sekmē-insulīns,deksametazons,glikagons Kavē-etanols,nikotīns,kokaīns

Lipīdu transports un metabolisms.

Transportēti kā brīvās taukskābes saistībā ar albumīniem vai esterificēti kā triglicerīdi,fosfolipīdi vai holesterols

Ketonvielas izvadās caur placentu brīvās difūzijas ceļā

Funkcijas.

Placenta ražo: Fermenti:oksitocināze;monoaminooksitocināze;insulinaze;histamināze;sārmai

nā fosfotāze PAPP-pregnancy associated plasma proteins-PAPP-A,B,C,D un PP5 Barjerfunkcijas:augļa asinsvadu endotēlijs;bārkstiņu

stroma;citotrofoblasts;sincītijtrofoblasts; Barjera nepilna:AV(IgG);hormoni;a/b;sedatīvi;vīrusi-

masalas,masaliņas;T.pallidum.

Placentas produktu sintēzes vieta.

Trofoblasts:citotrofoblasts,sincītijtrofoblasts.Mātes un augļa organismā-steroīdu priekšteči.

Funkcijas.

Endokrīnā.Proteīnu hormoni:1)hCG-cilvēktropiskais horiongonadotropīns(Dg nozīme): glikoproteīns,ko producē sincītijtrofoblasts; palīdz corpus luteum sekretēt E-estrogēns un P-progesterons; strauji paaugstinās pēc implantācijas(60.d.-10000m/U/ml,100.d.-30000)

2)hPL-cilvektropiskais placentārais lantogēns: polipeptīds,ko producē sincītijtrofoblasts darbība-hipofīze-↓glikoģenēzi,↑augšanu,mammotrops un laktogēns efekts 5-6 d.→36.gr.ned 6mg/ml līmenis proporcionāls placentas masai

3)hCT-kortikotropais hormons: nav specifiska laika mātes vairogdziedzera aktivitāte augla vairogdziedzera augšana

4)Hipotalama/hipofīzes hormoni: AKTH Melanocītus stimul.hormoni

5)Steroīdie hormoni: Estrogēni:sincītijtrofoblastā no DHES vai 16a-OH-DHES.Pirms dzemdībām-

DHES 50% no augļa un 50% no mātes virsnierēm→placentā par estradiolu(E2)pārveido 16a-OH-DHES-90% no augļa un 10% no mātes .Estrogēni mātes urīnā-E3,E2,E1.E3-augļa stāvokļa kritērijs.

Progesterons-sincītijtrofoblastā-no mātes holesterola,urīnā-pregnandiols.Sekmē augļa virsnierēs GK un MK produkciju.

Placentas produktu līmeni mātes asinīs ietekmē:

Smēķēšana ↓hCG Rase-dzeltenā ↑hPL,melnā↑hCG Prostaglandīni ↓hPL līmeni Dzimums-meitenēm ↑hCG,hPL un SP1 līmenis Mātes svars-apgriezti proporcionāls hCG līmenim,ja ↑svars,↓hCG Mātes Hb apgriezti proporcionāls hCG un hPL līmenim

Augļa augšanas faktori(ražo placenta).

Augšanas hormoni Prolaktīns Insulīns IGF1,IGF2(insulin like growth factor) EGF(epidermal GF) TGF(transforming) FGF(fibroblast)

Augļa attīstību un augšanu nosaka.

Augļa faktori Placentas faktori

Mātes faktori

Augļa faktori.

Genoms Vide-daudzaugļu grūtniecība;hormoni un augšanas faktori;metabolisms u.c.

Placentas faktori.

Genoms Vide:struktūra un f-jas,ko nosaka placentas laukums,asinsvadu faktori-

mātes,nabassaites;metabolisms un barības vielu transports.

Mātes faktori.

Ģenētiskie un konstitucionālie Barojums Endokrīnie-endokrīno dziedzeru darbība Fiziskie un vides

Secinājumi.

Placentas f-jas un augļa attīstības traucējumi var atstāt paliekošas sekas pieaugušajiem

Trofoblasta invāziju dzemdē regulē augšanas faktori un trofoblasta decidua mijiedarbība

Samazinātu placentas asinsplūsmu var radīt pataloģiska trofoblasta invāzija un angioģenēzes traucējumi bārkstiņās

Placentas asinsriti regulē hormonālie,autokrīnie,parakrīnie faktori Transportu caur placentai ietekmē asins plūsma vai membrānu caurlaidība Enerģijas atkarīgu transportu ietekmē augļa augšana Auglis nodrošina priekštečus estrogēnu sintēzei placentā.