Dýchací soustava

Horní cesty dýchací : 1) dutina nosní CAVITAS NASI (CAVUM NASI) 2) nosohltan NASOPHARYNX

Dolní cesty dýchací : 3) hrtan LARYNX 4) průdušnice TRACHEA 5) průdušky BRONCHI 6) průdušinky BRONCHIOLY 7) plíce PULMO

a) Pravá - dexterb) Levá - sinister

- obě plíce jsou uloženy v sérózní dutině = pohrudniční dutině CAVITAS PLEURALIS

Stavba stěny dýchací trubice a dutin :1) sliznice MUKOZA

- je pokryta cylindrickým epitelem s řasinkami, které svým pohybem umožňují posun hlenu a nečistot- jsou v ní hlenové žlázky

2) podslizniční vazivo- jsou zde uloženy drobné uzlíky lymfatické tkáně, které tvoří ochrannou bariéru proti infekci

3) chrupavčitý nebo kostěný skelet- skelet umožňuje udržovat průchodnost dýchacích cest- zabraňuje zužování dýchacích cest

Chrupavky hrtanu jsou kloubně spojeny a tvoří pohyblivý skelet.Svaly hrtanu pohybují těmito chrupavkami a mění tak napětí hlasových vazů a tvar hlasivkové štěrbiny a zároveň s procházejícím vzduchem se tak tvoří hlas.

Funkce dýchací soustavy :Funkce dýchacích cest

vedení vzduchu do plic a z plic úprava vdechovaného vzduch - čištění, zvlhčení, ohřátí fonace = tvorbě hlasu: v hrtanu tvorba hrtanového hlasu, dutina nosní a paranazální

siny fungují jako rezonátory hlasu (porušení resonanční funkce - huhňavý hlas při rýmě)

čichová funkce : čichová část sliznice nosní dutiny Funkce plic

plicní ventilace - obousměrný pohyb vzduchu v arbor brochialis + arbor alveolaris difuze plynů mezi vzduchem uvnitř plicních alveolů a krví

Zevní nos NASUS EXTERNUS :- trojboká vyvýšenina obličejové části hlavy: palpovatelná, vzhledem k prominenci jsou

traumata zevního nosu častá- tvar nosu: individuální (dědičnost), pohlavní a rasové charakteristiky- úpravu nežádoucího vrozeného tvaru nosu nebo jeho posttraumatické deformity řeší

plastická chirurgie- popis :

kořen nosu, radix nasi hřbet nosu, dorsum nasi křídlo nosní, ala nasi: párové špička nosu, apex nasi dírky nosní, nares membranózní část nosního septa, pars membranacea septi nasi - přední,

pasivně pohyblivá část septa nosního mezi nares, tvořená vazivem krytým kůží

- dutina zevního nosu je součástí dutiny nosní- se zevnějškem komunikuje prostřednictvím nares

její přední část se nazývá předsíň dutiny nosní, vestibulum nasi. Je vystlána kůží s chloupky, vibrissae (dobře vyvinuty u dospělých mužů).

její zadní část je již součástí vlastní dutiny nosní (viz dále)- mediální vyvýšený okraj párové velké chrupavky křídla nosního (viz dále) vyčnívá

v podobě hrany do nosní dutiny a tvoří hranici mezi vestibulem a vlastní dutinou nosní (vyvýšená hrana oddělující předsíň od vlastní nosní dutiny nese název limen nasi)

- stavba :

kůže : na hřbetu nosu a na horní části křídel nosních je tenká a posunliváv dolní části křídel nosních a na špičce nosu je silná, neposunlivá -

přirostlá k chrupavčitému podkladu, obsahuje mazové žlázy (jejich sekret patrný jako černé tečky - komedomy).

mimické svaly zevního nosu regulují šíři nares, u člověka jsou vyvinuty málo podklad zevního nosu :

vazivo tvoří podklad membranózní části septa.chrupavky jsou podkladem části septa a podkladem křídel nosních. kosti jsou podkladem hřbetu a kořene nosu (ossa nasalia), zadní části septa

(vertikální ploténka čichové kosti, vomer). Apertura piriformis nasi obkružuje kostěnou dutinu nosní na povrchu splanchnokrania

Nosní dutina :Funkce :

1) očisťuje vdechovaný vzduch2) zvlhčuje vdechovaný vzduch3) otepluje vdechovaný vzduch

- dutina nosní je prostor ohraničený : po stranách kostěnými výběžky horní čelisti strop tvoří čelní a čichová kost přední část přechází do zevního nosu vzadu pokračuje dvěma nosními otvory = choany do nosohltanu

- dutina je uvnitř rozdělena přepážkou SEPTUM NASI na dvě části

- nachází se v rozsahu zevního nosu a kostěné DN- vstupem do ní jsou dírky nosní, nares. Choanami komunikuje s nosohltanem. - má 2 části :

o Vestibulum – menší přední část DN za nares o Cavum nasi proprium – zadní větší část DN, komunikuje prostřednictvím

choan s nosohltanem

- hranice mezi oběma částmi tvoří vyvýšený okraj párové velké chrupavky křídla nosního (podmiňuje slizniční hranu limen nasi) – viz zevní nos)

- na frontálním řezu má DN tvar lichoběžníka, stěny DN tvoří úzký strop, širší spodina, 2 laterální stěny – z každé z nich se odvíjejí 3 conchae nasales (horní a střední koncha jsou součástí kosti čichové, dolní je samostatnou kostí)

- septum nasi dělí DN na poloviny (přední část septa je vazivová, střední chrupavčitá a zadní kostěná)

- septum bývá obvykle situováno mírně asymetricky = deviace septa; velká deviace septa je patologická - zužuje jednu polovinu dutiny nosní a omezuje proudění vzduchu v ní

- každá polovina DN je nosními skořepami rozdělena na 3 průchody : horní, střední a dolní Meatus nasi superior : mezi stropem DN a střední skořepou, je úzký.

Otvírají se sem zadní cellulae ethmoidales a sinus sphenoidalis Meatus nasi medius : mezi střední a dolní skořepou nosní. Otvírají se sem

zbývající paranazální dutiny – přední cellulae ethmoidales, sinus frontalis, sinus maxillaris

Meatus nasi inferior : mezi dolní skořepou a spodinou dutiny nosní je nejprostornější. Do jeho přední části se otvírá ductus nasolacrimalis. V úrovni dolního průchodu leží v nosohltanu párové faryngeální ústí Eustachovy trubice.

- konchy nedosahují až k septu - mezi jejich mediálními okraji a septem je v obou polovinách DN společný průchod nosní, meatus nasi communis

- topografické vztahy : strop dutiny je v zadní části (kterou tvoří lamina cribrosa kosti čichové a tělo kosti

klínové) součástí lební báze (její přední jámy). klinicky důležitý je topický vztah k paranazálním sinům, které se nacházejí v kostech

sousedících s DN a ústí do ní svými vývody.. - výstelka dutiny nosní a funkční dělení vlastní dutiny nosní - vestibulum DN je vystláno kůží, vlastní dutina nosní sliznicí, podle typu sliznice se vlastní

DN dělí na 2 funkční oddíly : Oddíl dýchací, regio respiratoria : větší část vlastní DN vystlaná

dýchací sliznicíDýchací sliznice vystýlá vlastní DN s výjimkou její horní část. Je vysoká, bohatě prokrvená, krytá víceřadým řasinkovým epitelem dýchacích cest. Obsahuje hlenové žlázky (jejich sekret zvlhčuje sliznici) a bohaté žilní pleteně (plexus cavernosi), které sloužící k ohřívání vdechovaného vzduchu. Pleteně podmiňují červenofialovou barvu sliznice, nejmohutněji vyvinuty jsou na dolní skořepě (při jejich náplni dosahuje výška sliznice na dolní skořepě nosní až 0,5 cm).

Oddíl čichový, regio olfactoria: menší část vlastní DN vystlaná čichovou sliznicí.Ta vystýlá horní část vlastní DN v rozsahu stropu, horní části laterální stěnu a s ní korespondující části septa. Sliznice je tenká, bledá - šedožluté barvy, tvořená čichovým epitelem, který obsahuje smyslové čichové buňky. Čichové bb. jsou primárními smyslovými bb. Představují 1. neuron čichové dráhy (viz dráhy nervové). Svým volným povrchem opatřeným čivými výběžky (modifikovanými dendrity) jsou zanořeny do hlenové vrstvy kryjící nosní sliznici. Vodivé výběžky čichových buněk se na opačném pólu buněk sdružují ve svazky, fila olfactoria, které přes lamina cribrosa vstupují do přední jámy lební. Zde se zanořují do bulbus olfactorius (část čichového mozku), který na lamina cribrosa naléhá.

Při klidném dýchání proudí vzduch téměř výhradně dolním a společným průchodem nosním. Teprve při hlubokém dýchání proudí všemi průchody. Chceme-li čichat, musíme hluboce nadechnout, aby vzduch proudil kolem čichové sliznice v horním nosním průchodu.

Vyšetření a zobrazení dutiny nosní Rhinoskopie – vyšetření DN pohledem

o Přední rhinoskopie - pohled do dutiny nosní zepředu pomocí ORL zrcátka zavedeného přes nares.

o Zadní rhinoskopie - pohled do dutiny nosní zezadu přes choany. ORL zrcátko se zavádí dutinou ústní do nosohltanu a zde se obrací proti choanám.

Endoskopie nosní dutiny RTG: klasický zado-přední a bočný snímek lebky CT, MRI

Vedlejší dutiny nosní SINUS PARANASALES - jsou to dutiny v pneumatických kostech lebky obklopujících DN - jsou vyplněny vzduchem a vystlány sliznicí- všechny jsou párové- vznikají vychlipováním sliznice dutiny nosní do okolních kostí, komunikují s dutinou nosní,

ústí do horního a středního průchodu nosního (jejich kostěná ústí jsou zúžena sliznicí, někde i okolními kostěnými strukturami DN)

- zakládají se prenatálně, ještě u novorozence jsou velmi malé, většího rozvoje doznávají v pubertě, definitivní velikosti dosahují kolem 20. roku věku

- vykazují určitou variabilitu co do velikosti i tvaru.

Sinus frontalis- dutina v kosti čelní, hyperplasticky vyvinutá může zasahovat vysoko do její šupiny- kostěným septem je rozdělena na dvě části- ústí do DN do středního průchodu nosního- topografické vztahy :

strop sinu je oddělen od fossa cranii anterior pouze tenkou kostní lamelou: nebezpečí přímého šíření zánětu ze sinu do nitrolbí.

dolní stěna sinu má syntopický vztah ke stropu orbity: možnost šíření zánětu ze sinu do zadního prostoru orbity za oční koulí.

Cellulae ethmoidales - párově vytvořené vícečetné dutinky (sklípky) v obou postranních částech kosti čichové- jejich soubor - rovněž párový - se nazývá labyrinthus ethmoidalis (LE)- podle pozice v LE a dle vyústění do dutiny nosní se dělí na přední a zadní- přední sklípky okupují zadní část LE a ústí do horního průchodu nosního, zadní sklípky

okupují přední část LE a ústí do středního průchodu nosního- při plném vývinu jejich počet značně kolísá (3-18)- vzájemně jsou odděleny tenkými kostními lamelami, mezi sklípky jednoho čichového

labyrintu jsou vytvořeny komunikace (proto labyrint)- topografické vztahy :

kostěná horní plocha obou labyrintů spoluvytváří basis cranii interna v přední jámě lební: riziko šíření zánětu ze sklípků do nitrolbí

laterální stěna čichového labyrintu - lamina orbitalis (lamina papyracea) tvoří část mediální stěny očnice. Je velmi tenká - často s dehiscencemi: nebezpečí šíření zánětu ze sklípků do orbity

hyperplasticky vyvinuté sklípky se mohou vyklenovat do nosních skořep jako concha bullosa (nejčastěji do střední skořepy), dokonce i do okolních kostí lebky

Sinus sphenoidalis- dutina tvaru krychle v těle kosti klínové pod spodinou sella turcica- kostním septem je rozdělena na 2 části- ústí do horního průchodu nosního- topografické vztahy :

strop sinu je současně spodinou tureckého sedla – má tedy syntopické vztahy k hypofýze - klinicky důležité.

spodní silnější stěna sinu tvoří zadní část stropu dutiny nosní

Sinus maxillaris (antrum Highmori)- dutina v těle horní čelisti s poměrně tenkými stěnami, obvykle tvaru pyramidy- hyperplasticky vyvinuta zasahuje do výběžků maxily a má potom tvar nepravidelný- ústí do středního průchodu otvorem poloměsíčitého tvaru, hiatus semilunaris- topografické vztahy :

kraniální stěna sousedí s orbitou kaudální stěna sousedí s  s kořeny horních laterálních zubů (třenových zubů a

stoliček): někdy mohou jejich kořeny do sinu dokonce zasahovat mediální stěna sousedí s cavum nasi ventrální a laterální stěna sousedí s přední plochou splanchnokrania a měkkými

tkáněmi v krajině tvářové- funkce sinů :

zvětšení plochy sliznice pro zvlhčení a ohřátí vdechovaného vzduchu rezonátory hlasu snížení hmotnosti lebky

- vyšetření sinů : Diafanoskopie: prosvícení sinů RTG: nativní zado-přední a bočný snímek lebky, speciální projekce na

paranazální siny CT, MR Endoskopie sinů patří v ORL k nejmodernějším metodám. Umožňuje nejen přímý

pohled do nitra sinů, ale i chirurgické zákroky v nich. Endoskop je zaváděn do sinů z nosní dutiny přes jejich přirozená, avšak uměle rozšířená ústí. Endoskopické vyšetření sinů vyžaduje detailní znalosti o syntopických vztazích paranazálních dutin. Jejich nerespektování nese rizika - při endoskopii čichových sklípků by např. mohla být hrotem endoskopu proražena tenká mediální stěna orbity a poraněn n. opticus.

Krevní cévy, lymfatická drenáž a inervace zevního nosu, dutiny nosní a paranazálních sinů - tepny kůže zevního nosu i sliznice dutiny nosní a paranazálních sinů jsou větvemi a. carotis

externa i a. carotis interna (z a. ophthalmica) - žílní krev odtéká do žil obličeje a do plexus pterygoideus (žilní pleteň ve fossa

infratemporalis a fossa pterygoidea)- ten je propojen se žilami nitrolbí – sinus cavernosus- poněvadž jsou žíly obličeje (extrakraniální žíly) propojeny se sinus cavernosus

(intrakraniálními žilami). mohou se hnisavé procesy z obličejové části hlavy šířit retrográdní žilní cestou do nitrolbí

- lymfatická drenáž : do uzlin hlavy, poté do nodi cervicales profundit (regionálních uzlin hlavy a krku)

- inervace : sensitivní inervace kůže a slznic: n. V motorická inervace mimických svalů zevního nosu: n. VII

Nosohltan :- je hranicí mezi dutinou nosní, hrtanem a hltanem- na bočních stranách z nosohltanu vychází Eustachova trubice, která spojuje nosohltan se středním uchem- nachází se zde nosohltanová mandle TONSILA PHARYNGEA- zvětšená nosohltanová mandle způsobuje „chrápání“

Hrtan :- má trubicovitý tvar- jeho kostra je tvořena hrtanovými chrupavkami- největší chrupavka je - štítná chrupavka CARTILAGO THYREOIDEA - prstencová chrupavka CARTILAGO CRICOIDEA- chrupavky jsou spojeny drobnými klouby- na zadní ploše chrupavky štítné jsou rozepjaty od hlasivkových chrupavek dva hlasové vazy- dutina hrtanu je oddělena od dutiny hltanu příklopkou hrtanovou EPIGLOTIS- orgán vystlaný sliznicí a uložený v oblasti krku pod jazylkou, k níž je fixován vazy- slouží k dýchání a tvorbě hrtanového hlasu- má tvar hranolu o hraně asi 5 cm- tvar dutiny hrtanové neodpovídá zevnímu tvaru hrtanu - tvar „přesýpacích hodin“- vstup do hrtanu - aditus laryngis: otvor v přední stěně dolní (hrtanové) části hltanu- stavba hrtanu :

sliznice je kryta víceřadým řasinkovým epitelem. Výjimkou jsou pravé vazy hlasové - vysoce mechanicky namáhané: jejich sliznice je kryta mechanicky odolným epitelem dlaždicovým.

řídké podslizniční vazivo – v něm probíhají cévy a nervy chrupavky hrtanové :

- tvoří podklad hrtanu, vyztužují jeho stěnu (tzv. „skelet hrtanu“)- jsou spojeny prostřednictvím vazů, část z nich je spojena kloubně- na chrupavkách se začínají a upínají příčně pruhované svaly hrtanu – jejich

činností dochází ke změně polohy chrupavek a změně postavení a napětí pravých vazů hlasových (viz dále)

- dělí se na velké a malé, párové a nepárové : 1) velké chrupavky hrtanu :

a) nepárové : příklopka hrtanová - epiglottis, chrupavka štítná - cartilago thyroidea, chrupavka prstencová - cartilago cricoidea

b) párová chrupavka hlasivková - cartilago arythenoideeEpiglottis - je chrupavkou elastickou, všechny ostatní jsou

chrupavkami hyalinními- její široká horní část (lamina) má tvar protáhlého

a lehce prohnutého listu, dolní úzká část tvoří stopku

- k vnitřní ploše štítné chrupavky je svou stopkou připojen vazivově

- syndesmóza dovoluje sklápění epiglottis = uzávěr (zúžení) vchodu do hrtanu, aditus laryngis při polykání a zvedání epiglottis = otevření (rozšíření) aditus laryngis při dýchání.

Cartilago thyroidea - největší z hrtanových chrupavek

- je kloubně spojená s chrupavkou prstencovou v párovém kloubu

- tvoří ji dvě ploténky, ve střední rovině spolu související a vzájemně šikmo postavené

- na krku je hmatná- v dospělosti nese znaky pohlavního dimorfismu: u

mužů je větší než u žen, její ploténky se stýkají v ostrém úhlu (u žen v oblouku) a výrazně prominuje v přední krajině krční jako prominentia laryngea (ohryzek, jablko Adamovo) - patrno zrakem.

Cartilago cricoidea - má tvar pečetního prstenu s přední užší a palpovatelnou částí a zadní širší částí

- kloubně je spojena s oběma hlasivkovými chrupavkami a s chrupavkou štítnou

Cartilago arytaenoidea - párová- má tvar pyramidy: nahoře je hrot, kaudálně báze- ta vybíhá ve 2 výběžky: výběžek svalový (zde úpon a

začátek části svalů hrtanu) a výběžek hlasový (zde úpon pravého vazu hlasového)

- kloubně je spojena s prstencovou chrupavkou- vedle jmenovaných velkých chrupavek tvoří skelet hrtanu také malé párové

chrupavky (cartilago cuneiformis, cartilago corniculata, cartilago sesamoidea)

- spojení chrupavek hrtanových je realizováno klouby + vazy (syndesmózami) : 1) klouby hrtanu : - jsou 2, oba párové

- umožňují vzájemné pohyby příslušných chrupavek a tím změnu polohy a napětí pravých vazů hlasových)

párový kloub mezi chrupavkou štítnou x chrupavkou prstencovou

párový kloub mezi chrupavkou prstencovou x chrupavkou hlasivkovou.

2) vazy hrtanu jsou rozepjaty mezi : 1. chrupavkami hrtanu2. hrtanem a jazylkou3. hrtanem a prvním tracheálním prstencem

- v podslizničním vazivu horní části hrtanu se nachází vazivová membrána- její horní část se nazývá membrana quadrangularis, dolní část conus elasticus

Membrana quadrangularis : její horní volný párový okraj je podkladem párové slizniční řasy, plica

aryepiglottica a ohraničuje vchod do hrtanu (viz laryngoskopický obraz)

její dolní volný párový okraj tvoří párový nepravý vaz hlasový, ligamentum vestibulare a je podkladem slizniční řasy plica vestibularis (párové) nepravé vazy hlasové jsou nepohyblivé, růžové barvy - kryty

sliznicí dýchacích cest (s víceřadým řasinkovým epitelem). v laryngoskopickém obraze se vzhledem k pravým vazům

hlasovým (viz dále) jeví jako laterální, ve skutečnosti jsou od nich uloženy kraniálně .

sagitálně orientovaná štěrbina mezi nepravými vazy hlasovými = štěrbina předsíňová, rima vestibuli je nepohyblivá a její šířka se nemění

Conus elasticus jeho přední nepárovou zesílenou část lze palpovat pod dolním okrajem chrupavky

štítné. Protíná se při koniotomii (viz dále). jeho zesílený horní volný párový okraj tvoří párový pravý vaz hlasový, lig.

vocale. Je podkladem slizniční řasy plica vocalis. Pravé vazy hlasové jsou rozepjaty mezi processus vocales obou hlasivkových chrupavek a vnitřním povrchem plotének štítné chrupavky. Jsou pohyblivé. Mají bělavou barvu, jejich sliznice je kryta mechanicky odolným dlaždicovým epitelem. Jsou podkladem párové plica vocalis.

v laryngoskopickém obraze se výrazně odlišují od nepravých vazů hlasových bílou barvou (kdežto nepravé vazy hlasové jsou barvy růžové) i polohou (k nepravým vazům hlasovým se jeví jako mediální, ve skutečnosti jsou uloženy od nich kaudálně).

sagitálně orientovaná štěrbina mezi pravými vazy hlasovými = štěrbina hlasivková, rima glottidis (v klinické terminologii také glottis vera nebo nesprávně glottis). Její šířka i tvar se při pohybech pravých vazů hlasových mění (viz dále).

- pohyby pravých vazů hlasových : abdukce – oddálení zadní části vazů od sebe: štěrbina hlasivková je

otevřena (rozšířena) addukce – přitažení vazů k sobě: štěrbina hlasivková je uzavřena tense = napnutí a protažení vazů (lze přirovnat k natažení gumy) relaxace= uvolnění a zkrácení vazů (lze přirovnat k „puštění natažené

gumy“) - při dýchání jsou vazy hlasové v respiračním postavení – tj. abdukovány. Štěrbina

hlasivková je otevřena (široká), aby vdechovaný a vydechovaný vzduch mohl přes ni volně procházet.

- před začátkem mluvené řeči se pravé vazy hlasové staví do fonačního postavení, tj. addukují se. Následně se proudem vydechovaného vzduchu + činností hrtanových svalů rozechvívají (rozkmitají, rozvibrují): střídavě abdukují a addukují, napínají a uvolňují. Tím se vytváří hrtanový hlas. Rozsah kmitů je určen délkou a napětím pravých hlasových vazů. Výška tónu je dána počtem kmitů za sekundu. Tón vznikající v hrtanu je slabý a řezavý. Zesiluje se v resonančních dutinách - v hltanu, dutině nosní a ústní, v paranazálních dutinách. V artikulovanou formu je dotvářen v dutině ústní pomocí jazyka, patra, rtů a zubů.

- svaly hrtanu : 7 párů příčně pruhovaných svalů, motoricky inervovaných vlákny n. X. začínají a upínají se na chrupavkách hrtanových a ovládají jejich pohyby názvy jednotlivých svalů jsou odvozeny od názvů chrupavek, mezi nimiž jsou

rozepjaty, eventuálně od orientace jejich svalových vláken lze je rozdělit podle jejich topografické polohy na hrtanu a podle funkce

1) Topografické dělení - dle uložení na skeletu hrtanu se svaly dělí na skupinu přední, postranní

a zadní přední skupina : 1 pár svalů

M. cricothyroideus : vějířovitě se rozbíhá od oblouku chrupavky prstencové k dolnímu okraji ploténky chrupavky štítné

postranní skupina : 3 páry svalů přístup k nim je možný teprve až po odstranění na

ně naléhající laminy štítné chrupavky

M cricoarytenoideus lateralis : rozepjat je od oblouku chrupavky prstencové k processus muscularis chrupavky hlasivkové

M. thyroarytenoideus : rozepjat od vnitřní plochy ploténky štítné chrupavky k chrupavceu hlasivkové. Jeho dolní zesílený okraj, který naléhá na lig. vocale je označován jako m. vocalis - sval „jasně znějícího hlasu a zpěvu“

M. thyroepiglotticus : rozepjatý od vnitřní plochy štítné chrupavky k okraji epiglottis.

zadní skupina : 3 páry svalům. cricoarytenoideus posterior - „posticus“

kliniků: začíná od zadní strany ploténky prstencové chrupavky, upíná se na processus muscularis hlasivkové chrupavky.

m. arytenoideus: rozepjat zezadu mezi hlasivkovými chrupavkami. Má 2 části: povrchnější pars obliqua (dříve m. arytenoideus obliquus) rozepjatou od proc. muscularis jedné hlasivkové chrupavky ke hrotu druhostranné hlasivkové chrupavky a hlubší pars transversa (dříve m. arytenoideus transversus) rozepjatou napříč mezi laminami obou hlasivkových chrupavek.

m. aryepiglotticus: začíná od hrotu chrupavky hlasivkové, probíhá v plica aryepiglottica (viz vazy hrtanu a laryngoskopický obraz hrtanu) k epiglottis.

2) Funkční dělení : - dle funkce se svaly dělí na abduktory, adduktory, tensory a relaxátory

pravých vazů hlasových a na svaly ovládající šíři vchodu do hrtanu. abdukci vazů hlasových = rozšíření rima glottidis provádí jediný sval:

m. criarytenoideus posterior - „posticus“ kliniků (ze zadní skupiny svalů hrtanu)

adduktci vazů hlasových - uzávěr (zúžení) rima glottidis provádějí: m. cricoarytenoideus lateralism. arytenoideus (pars transversa i pars

obliquus) tensi vazů hlasových provádí:

m. cricothyroideus relaxaci vazů hlasových provádí:

m. thyroarytenoideus (+ m. vocalis) pohyby epiglottis ovládají a tím šíři aditus laryngis regulují:

m. thyroepiglotticus: zvedá epiglottis - rozšiřuje (otevírá) aditus laryngis

m. aryepiglotticus: sklání epiglottis - zúžuje (uzavírá) aditus laryngis

- dutina hrtanová : má tvar „přesýpacích hodin“ - nahoře a dole je prostorná, ve střední části zúžená je vystlána sliznicí má 3 části :

předsíň hrtanová, vestibulum laryngis : horní část dutiny hrtanové nálevkovitého tvaru –širší částí je orientovánou kraniálně. Nahoře ji ohraničuje aditus laryngis, kaudálně sahá po plicae vestibulares (jejich podkladem jsou ligg. vestibularia)

hlasivka, glottis (cavitas laryngis intermedia): střední, nejužší a nejnižší část dutiny hrtanové mezi plicae vestibulares a plicae vocales (jejich podkladem jsou ligg. vocalia). Sliznice glottis se laterálně vychlipuje ve slepě zakončený ventriculus laryngis. Nepohyblivá sagitální štěrbina mezi plicae vestibulares je rima vestibuli, pohyblivá sagitální štěrbina mezi plicae vocales je rima glottidis

část podhlasivková, cavum infraglotticum: dolní část dutiny hrtanové nálevkovitého tvaru - „nálevka“ je orientována obráceně než u vestibula, tj. užší částí kraniálně. Navazuje na ni průdušnice.

- pohlavní dimorfismus, věkové změny hrtanu : pohlavní rozdíly se vyvíjejí v pubertě, plně vyvinuty jsou v dospělosti :

hrtan jako celek i jeho chrupavky jsou u muže větší štítná chrupavka muže na krku výrazně prominuje = prominentia laryngis

(ohryzek, Adamovo jablko). Štítná chrupavka muže a ženy se tvarově liší: ploténky štítné chrupavky svírají u mužů ostrý úhel, u žen se spojují obloukem.

pravé vazy hlasové muže jsou dlouhé (více než 20 mm - průměrně 23 mm), u žen jsou kratší (průměrně 18 mm)

pohlavní i individuální proporce hrtanu a délka vazů hlasových ovlivňují výšku hlasu: vysoký hlas dětí, vyšší hlas žen v porovnání s muži (s individuálně různou výškou) a hlubší hlas mužů (opět s různou individuální výškou). Hlubší tón mužského hlasu je dán větší délkou pravých vazů hlasových při celkově větších rozměrech hrtanu

mutování chlapců v pubertě, kdy se pohlavní rozdíly hrtanu teprve vyvíjejí, je podmíněno disproporcemi mezi velikostí chrupavek hrtanových a délkou pravých vazů hlasových

při kastraci před pubertou k mutaci nedojde. Kastrátům zůstává trvale vysoký chlapecký hlas po celý život (kastrace chrámových zpěváků, palácových eunuchů)

při chrapotu zánětem postižené hlasivky nedomykají.- fixace :

hrtan je fixován vazivovým závěsem na jazylku, zavzetím do přední stěny hltanu a syndesmotickým připevněním k průdušnici

je však do určité míry pohyblivý: pohyblivost při polykacích pohybech ověřte na živém pohledem i palpací.

- topografické vztahy : uložen je v oblasti krku před dolní částí hltanu a zavzat do jeho přední stěny promítá se do předního trigona krčního kraniálně od něj je uložena ústní část hltanu, jazyk a jazylka

laterálně od něj jsou uloženy laloky štítné žlázy a v parafaryngeálním prostoru probíhá nervově-cévní svazek krční: a. carotis interna, v. jugularis interna, n. X

kaudálně na něj navazuje trachea Palpovatelné struktury hrtanu: chrupavka štítná, přední užší část prstencové

chrupavky, přední část conus elasticus (mezi štítnou a prstencovou chrupavkou)

Aspekce: u mužů je dobře patrná štítná chrupavka jako prominentia laryngis. Vidět jsou i její pohyby při polykání - zřetelněji u mužů („poskočil mu ohryzek“).

Skeletotopie: projekce na krční páteř v rozsahu obratlů C4-6. U novorozenců uložen výš (C3-4), což umožňuje sání.

- výživa, žilní drenáž : tepny: jsou větvemi a. carotis externa (a. laryngea superior) + a. subclavia (a.

laryngea inferior) žilní drenáž je do v. cava superior (přes žíly hrtanu a štítné žlázy, v.

brachiocephalicae + vv. jugularis internae ) lymfatická drenáž: do nodi cervicales profundi inervace: motorickou inervaci příčně pruhovaných svalů hrtanu i sensitivní inervaci

sliznice hrtanu zprostředkovává svými větvemi n.vagus (n. X ). N. laryngeus superior: inervuje přední skupinu svalů hrtanu +

sliznici v horní části hrtanu po rima glottidis. N. laryngeus recurrens: Odděluje se z nervus vagus v oblasti

jeho průběhu kolem průdušnice a běží „zpět“ nahoru k laryngu (odtud latinský název): pro hrtan vydává n. laryngeus inferior. Inervuje svaly hrtanu (s výjimkou přední skupiny) + sliznici v dolní části hrtanu, kaudálně od rima glottidis

Průdušnice :- je uložena před jícnem- její délka je asi 13 cm- v krčním úseku průdušnice po jejích bočních stěnách

leží štítná žláza- průdušnice se dělí na dvě průdušky - místo rozdělení průdušnice : BIFURCACIO

TRACHEAE- trubicovitý orgán o délce asi 12 cm a šířce

16-18 mm.- má 2 části – krční a hrudní, pars cervicalis et

thoracica- z krku do hrudníku vstupuje přes apertura thoracis

superior1) Pars cervicalis :

delší z obou částí (7 cm), skeletotopicky se projikuje na krční páteř (v rozsahu C6-8, u novorozenců a malých dětí až o 2 obratle výš)

před průdušnící je uložen istmus, můstek štítné žlázy, kdežto laloky štítné žlázy jsou uloženy po stranách hrtanu

za průdušnicí leží krční část jícnu po stranách průdušnice a jícnu - probíhá v paraviscerálním krčním prostoru

nervově-cévní svazek krční: a. carotis communis, v. jugularis interna, n. X

2) Pars thoracica : kratší z obou částí (5 cm) se skeletotopicky projikuje na hrudní páteř (v

rozsahu Th 1-5), uložena je v mediastinu , zakončena je bifurkací (rozvětvením) ve 2 hlavní průdušky (skeletotopie bifurkace: Th4-5, angulus sterni)

- stavba: vystlána je sliznicí krytou víceřadým řasinkovým epitelem dýchacích cest výstuhu tvoří 6-20 vzadu neuzavřených hyalinních chrupavčitých prstenců, spojených

mezi sebou vazy. zadní stěnu, paries membranaceus průdušnice (v chrupavkami neuzavřené části) tvoří

vazivo a hladká svalovina - fixace:

závěs na hrtan - posuny společně s ním při polykání. Posun kraniálně i při záklonu hlavy

- krevní cévy, lymfatická drenáž, inervace: Tepny : větve z a. subclavia + hrudní aorty Žilní drenáž: do v. jugularis interna (prostřednictvím vv. tracheales); Lymfatická drenáž: do uzlin při bifurkaci průdušnice a do uzlin podél průdušnice.

Odtud do tr. bronchomediastinalis dx et sin Inervace: vegatativní: parasympatická (n. X), sympatická z krčního a hrudního

sympatiku

Průdušky :- jsou dvě - pravá a levá- pravá průduška probíhá téměř v přímém pokračování průdušnice- po vstupu obou průdušek do plic se dělí na bronchiální kmen- základem stěny průdušek jsou podkovovité chrupavky, které zaručují stálý tvar- v podslizničním vazivu je hladká svalovina, která svou kontrakcí může měnit průsvit

průdušek- sliznice průdušek obsahuje velké množství hlenových žlázek, které tvoří sekret a ten zvlhčuje sliznici- hlavní průdušky jsou dvě: bronchus principalis dx et sin, vznikají bifurkací průdušnice- jsou to bronchy 1. řádu a na rozdíl od všech dalších průdušek extrapulmonální bronchy,

tj. leží mimo plíce- uloženy jsou - stejně jako hrudní část průdušnice v  mediastinu- do plic vstupují v hilu plicním (viz topografie hilu plicního)- v plicích se průdušky větví - viz intrapulmonární bronchy a bronchiální strom- stavbu mají stejnou jako průdušnice : chrupavčité prstence jsou vzájemně spojené vazy a

vzadu neuzavřené. Zadní část stěny tvoří vazivo + hladká svalovina- pravá a levá průduška se vzájemně liší délkou, šířkou (lumen) i úhlem svého odstupu

z průdušnice : pravá průduška je kratší: 3 cm, levá delší: 4-5 cm: poměr délky 1:1,5 průsvit pravá průdušky je větší: 15 mm, levé menší: 11 mm pravá průduška odstupuje z průdušnice pod menším úhlem (strměji) než levá: u

malých dětí má pravá průduška ještě strmější odstup a tvoří téměř přímé pokračování průdušnice

Průdušinky :- jsou to průdušky o průměru průsvitu menší než 1 mm- stěna je tvořena převážně sliznicí, vazivem a hladkou svalovinouPlíce :- je to orgán jehlanovitého tvaru uložený v dutině hrudní- na plicích rozeznáváme :

a) plicní hroty- to jsou vrcholky plic, které přesahují horní okraje klíčních kostí

b) plicní báze - plochy, kterými plíce nasedají na bránici

c) plicní hilus- plicní stopka, místo, kterým vstupují do plic cévy, nervy

- pravá plíce na tři laloky a levá plíce jen dva laloky- jednotlivé plicní laloky se dělí na plicní segmenty- plicní tkáň je tvořena :

1) průdušky různého typu2) cévy3) nervy4) vazivo

- nejmenší částí plic jsou plicní sklípky ALVEOLI PULMONIS- v plicních váčcích probíhá výměna dýchacích plynů- stěna plicních váčků je tvořena :

souvislá vrstva buněk = PNEUMOCYTY respirační epitel

- povrch plic je pokryt tenkou lesklou blánou, která je s plícemi pevně srostlá a nazývá se poplicnice PLEURA VISCERALIS pohrudnice PLEURA PARIETALIS, která vystýlá pravou a levou dutinu

pohrudniční- buňky pleury vylučují malé množství tekutiny, která umožňuje hladký klouzavý pohyb

obou listů poplicnice a pohrudnice

- je to parenchymatózní párový orgán- v dospělosti rozměry 30x20x10 cm, hmotnost 200 – 400 g- stavba :

parenchym plicní tvoří arbor bronchialis + arbor alveolaris vazivo = „plicní skelet“ cévy a nervy plic

- intrapulmonární bronchy přivádějí (a odvádějí) vzduch do (a z) plic. - v plicích se postupně bronchy větví dichotomicky (směrem do periferie každý

bronchus ve 2 další) v cca 25 „generací“ stále tenčích bronchů. Prvé 2/3 větvení bronchů tvoří strom bronchiální, arbor bronchialis (který slouží pouze k vedení vzduchu), koncová třetina bronchů tvoří strom alveolární, arbor alveolaris (z něho se vyklenují plicní alveoly)

- topografické vztahy plic : uloženy jsou v dutině hrudní, v pleurální dutině. Hrot plic (viz popis plic)

vystupuje z hrudníku přes apertura thoracis superior do oblasti krku. syntopické vztahy: mezi oběma pleurálními dutinami se nachází mediastinum.

Orgány mediastina podmiňují na mediastinální ploše plic otisky. Dutina hrudní obsahuje 2 pleurální dutiny - pravou a levou (v nich uloženy plíce) a mediastinum.

projekce plic na hrudní stěnu: viz dále projekce pleury - popis :

tvar "kužele" : nahoře hrot plicní, apex pulmonis (nahoře), dole báze plic, basis pulmonis (facies diaphragmatica).

plochy plic : facies mediastinalis, facies costalis, facies vertebralis. Na mediastinální ploše plíce je branka plicní, hilus pulmonis (místo vstupu

a výstupu cév, vstupu hlavní průdušky) + otisky orgánů mediastina (na obou plicích otisk srdce - vlevo je vzhledem k asymetrické poloze srdce hlubší, vpravo otisk jícnu + v. azygos, vlevo otisk oblouku aorty , hrudní aorty + jícnu).

okraje plic : margo anterior (přední okraj), margo inferior (dolní okraj), margo vertebralis (zadní okraj)

- laloky plicní : - každá plíce je hlubokými rýhami (fissurae interlobares) neúplně rozděleny v plicní

laloky, lobi pulmonum pravá plíce je rozdělan ve 3 laloky: lobus superior, medius, inferior

dvěma rýhami (fissura horizontalis, fissura obliqua) levá plíce je rozdělena ve 2 laloky: lobus superior et inferior, které

odděluje jediná rýha (fissura horizontalis) - každý lalok je ventilován lalokovým bronchem (2. řádu)

- krevní oběh plic : funkční oběh slouží k odvodu odkysličené krve ze srdce, jejímu okysličení v plicích a

přívodu okysličené krve do srdce (viz malý = plicní oběh krevní). Truncus pulmonalis odvádí žilní krev z pravé komory a větví se v a. pulmonalis dx et sin pro každou z plic. V plicích se tepny dále větví - souběžně s větvením bronchů. Terminálně vzniká kolem plicních alveolů síť kapilár. Z venózního konce kapilár se sbírají malé plicní žíly (vedou okysličenou krev), které pokračují do žil probíhajících ve vazivových septech mezi segmenty plic - zde probíhají samostatně, bez doprovodu tepen a bronchů. Větší žíly se již k větvím bronchů a tepen připojují.

nutritivní (výživný) oběh je tvořen tepnami bronchiálními = větve hrudní aorty, a žilami bronchiálními. Tepny bronchiální zásobují bronchiální a alveolární strom a vazivo plic okysličenou krví, žíly bronchiální odvádějí žilní krev z bronchiálního stromu.

- lymfatická drenáž plic : - lymfa z plic odtéká postupně do nn. pulmonales (uvnitř plic), odtud postupně do

uzlin v hilu plicním, uzlin při bifurkaci průdušnice a uzlin podél průdušnice- odtud do velkých mízních kmenů : ductus lymf. dx, ductus thoracicus - POZOR! -

většina lymfy z   obou plic teče do ductus lymphaticus dexter: - pravý mízní kmen sbírá lymfu z celé pravé plíce, ale také z většiny plíce levé: z

dolní části jejího horního laloku a z jejího celého dolního laloku. Do ductus thoracicus tak odtéká pouze lymfa z apikální části horního laloku levé plíce

- inervace plic: - parasympatickou inervaci realizuje n. X, sympatickou hrudní sympatikus.

Bronchiální strom ARBOR BRONCHIALIS (AB) - „systém rozvětvených trubic“ sloužící výhradně k vedení vdechovaného a vydechovaného

vzduchu- je tvořen asi 16 generacemi (větveními) bronchů

extrapulmonálními bronchy = 2 bronchi proncipales (viz dolní cesty dýchací) intrapulmonálními bronchy - součást parenchymu plicního (viz stavba plic)

- větví se dichotomicky , tj. každý širší bronchus (průduška nižšího řádu) se rozdělí ve 2 užší bronchy (průdušky vyššího řádu)

- průsvit bronchů se směrem do periférie zmenšuje- postupně se větvící bronchy ventilují vždy stále menší

část plicního parenchymu a člení tak parenchym na stále menší oddíly: plicní laloky -

bronchopulmonální segmenty - plicní subsegmenty - sekundární plicní lalůčky

- pro klinické účely jsou intrapulmonální bronchy označeny písemným kódy

Stavba stěny průdušek bronchy: větší průdušky (o průsvitu více něž 1 mm), mají stěnu vyztuženou

chrupavkami bronchioli: malé průdušky - průdušinky - o průsvitu 1 – 0,3 mm. V jejich stěně již

nejsou chrupavky, převažuje zde hladká svalovina (spirálovitě uspořádaný m. spiralis), která svým tonem reguluje jejich průsvit: bronchokonstrikce = zúžení, bronchodilatace = rozšíření lumen průdušinek (fysiologicky pod vlivem vegetativního nervstva, lze ovlivnit medikamentózně). Posledním úsekem bronchiálního stromu jsou bronchioli terminales (bifurkace 16. řádu).

Dělení a značení průdušekBronchus principalis větvení 1. řádu ventiluje celou plíci-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Bronchus lobaris větvení 2. řádu ventiluje určitý lalok plicní-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Bronchus segmentaris větvení 3. řádu ventiluje příslušný

bronchopulmonální segment-------------------------------------------------------------------------------------------------------------Bronchus subsegmentalis větvení 4. řádu ventiluje subsegment plicní-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Bronchiolus terminalis větvení 16. řádu ventiluje sekundární plicní lalůček:

sek. lalůčky jsou na povrchu plíce vidět jako polygonální políčka o průměru 0,5-2 cm

Bronchopulmonální segmenty - laloky plicní se dělí v menší jednotky - bronchopulmonální segmenty- v pravé a levé plíci je shodně po 10 segmentech- jsou to základní anatomické a funkční jednotky plic : sousední segmenty jsou odděleny

vazivem - proto anatomická jednotka, každý segment je ventilován vlastním segmentárním bronchem (větvení 3. řádu) a má samostatný krevní oběh - proto funkční jednotka

- mají tvar kužele, jehož báze tvoří část povrchu plíce (na povrchu plic však hranice segmentů nejsou patrné), hrot směřuje k hilu plicnímu

- na anatomickém preparátu plic lze jednotlivé segmenty znázornit vpravením barevných médií různých barev do jednotlivých segmentárních bronchů

- středem segmentu probíhá : segmentární bronchus, větvení 3. řádu větev tepny plicní (větev a. pulmonalis – větvení plicní tepny uvnitř plic respektuje

větvení bronchů) větev bronchiální arterie

- po obvodu segmentu - ve vazivu mezi sousedními segmenty - probíhá větev žíly plicní

Alveolární strom ARBOR ALVEOLARIS - navazuje na arbor bronchialis- pobíhá v něm výměna dýchacích plynů, poněvadž z každé jeho části se vyklenují alveoly

plicní (odtud název)- nejvíce alveolů se ovšem vyklenuje až z koncové části alveolárního stromu - ze sklípkových

váčků

- části : Bronchioli respiratorii : průdušinky o průsvitu menším než 0,3 mm. Z jejich stěny se

alveoly vyklenují pouze ojediněle. Zahrnují větvení průdušek 17.-19. řádu. Část parenchymu plicního, která je ventilována 1 respiračním bronchiolem = primární lalůček plicní = lobulus pulmonis primarius, acinus pulmonis.

Ductuli alveolares, sklípkové chodbičky (větvení průdušek 20. – 22. řádu): „tenkostěnné jemné trubičky“ navazující na respirační bronchioly.

Sacculi alveolares, sklípkové váčky (větvení průdušek 23. – 24. řádu): navazují na sklípkové chodbičky. Z jejich stěny se vyklenují početné alveoly.

Alveoli pulmonis, plicní sklípky (průměr 0,1 – 0,9 mm) : tvoří zakončení alveolárního stromu a představují vlastní dýchací oddíl plic,

v němž probíhá výměna dýchacích plynů mezi vzduchem a krví vyklenují se ve velkém počtu ze stěny sklípkových váčků, v daleko menším

počtu ze všech ostatních částí alveolárního stromu celkový počet plicních alveolů ve zralé plíci je 300 – 400 milionů mezi sousedními alveoly (v interalveolárním septu tvořeným jemným skeletem

elastických a kolagenních vláken) probíhá vrstva krevních vlásečnic stěna alveolů je vystlána plochými buňkami, pneumocyty I. a II. typu pneumocyty II. typu produkují surfaktant (výstelkový fosfolipidový

komplex), který tvoří film na povrchu respiračního epitelu alveolů surfaktant podmiňuje rozepjetí alveolů: snižuje povrchové napětí na rozhraní

vzduch/respirační epitel, čímž umožňuje rozepjetí alveolů při vdechu a brání jejich kolapsu při výdechu

alveoly plic plodu před 24. týdnem těhotenství neprodukují surfakrant – plíce nejsou schopny dýchat, neboť alveoly nejsou schopny se rozepnout, Plíce zralého novorozence jsou schopny dýchat (alveoly produkují surfaktant, jsou schopny se rozepnout), ale jsou dosud nezralé. Je v nich vytvořeno pouze 10% definitivního počtu alveolů. Zbývajících 90 % alveolů se diferencuje až v prvých letech života dítěte (viz dále – vývoj plic)

difuse dýchacích plynů mezi vzduchem v alveolech a krví v krevních kapilárách, oplétajících stěnu alveolů probíhá přes 3 vrstvy:

1. přes endotel krevní kapiláry, 2. přes bazální membránu kapiláry + bazální membránu

alveolu, které tvoří jednu vrstvu), 3. přes pneumocyty stěny alveolu.

Vývoj plic1) Prenatální stadium vývoje plic

- po celou dobu intrauterinního života plíce nedýchají. V embryonální stadium vývoje plic (5.-7. týden vývoje) se objevuje základ dolních

dýchacích cest a plic jako ektodermální výchlipka vyvíjejícího se jícnu. Fetální stadium vývoje plic (8.- 40. týden): Postupně se vyvíjí bronchiální strom.

Bronchy jsou zprvu neluminisovány, později se luminizují. Od 17. týdne se vyvíjí alveolární strom. Produkce surfaktantu, který umožnuje postnatální rozepnutí alveolů, začíná až ve 24. týdnu – teprve od této doby jsou plíce plodu schopné dýchat. U plodů porozených před 24. týdnem se plicní alveoly nejsou schopny rozepnout (nulová produkce surfaktantu) a jejich plíce zůstávají atelektatické - nerozepnuté. Plíce donošeného zralého novorozence jsou nezralé: není dokončena diferenciace alveolů (viz výše) ani vaskularizace plic.

2) Postnatální stadium vývoj plic - tzv. stadium alveolární- trvá od porodu asi do 8. roku věku dítěte- plíce v něm postupně dosahují morfologické i funkční zralosti: dokončuje se

diferenciace alveolů (vyvíjí se 90% jejich definitivního počtu)

Pleura- hladká serózní blána, která má stejný původ a základní stavbu jako perikard a peritoneum

(původně všechny 3 serózní blány – pleura, perikard a peritoneum – tvořily výstelku jednotné célomové dutiny)

- má 2 listy : list nástěnný = parietální pleuru, pohrudnici, který vystýlá hrudní koš list orgánový = viscerální pleuru, poplicnici, který kryje povrch plic.

- parietální a viscerální pleura v sebe přecházejí na útvarech hilu plicního

Pleurální štěrbina- štěrbinovitý prostor mezi oběma listy pleury (parietálním a viscerálním)- prostornější je pouze v místech recesů pleurálních (viz dále)- obsahuje malé množství serózní tekutiny (která udržuje kontakt obou listů pleury a zmirňuje

tření listů při dýchacích pohybech).

Pleurální dutina, cavitas pleuralis - parietální pleura vymezuje v hrudníku 2 pleurou ohraničené prostory - cavitas pleuralis

dextra et sinistra- obě dutiny jsou uzavřené a vyplňují je plíce (kryté viscerální pleurou)- v pleurální dutině je negativní hrudní tlak (nižší než tlak atmosférického vzduchu

v alveolech plicních), který udržuje plicní sklípky (a tím celé plíce) rozepjaté

- části parietální pleury : Cupula pleurae (kraniálně) : Vyplňuje ji hrot plicní - apex pulmonum.

Vyklenuje se z hrudníku do oblasti krku - vystupuje 4 -5 cm nad horní hrudní aperturu (a 1-2 cm nad klavikulu). Na krku se projikuje do fossa supraclavicularis minor.

Pleura costalis: přiléhá k žebrům Pleura mediastinalis: obrácena proti mediastinu Pleura diaphragmatica: přirostlá na bránici - stejně jako perikard

Charakteristiky parietální a viscerální pleury :Parietální pleura Viscerální pleuraSilnější Tenčí-------------------------------------------------------------------------------------------------------------Vystýlá zevnitř stěnu hrudníku, Pevně lne k povrchu plic,kryje shora bránici, pokrývá povrch plic - včetněnaléhá na mediastinum mezilalokových ploch------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sensitivně inervována větvemi míšních nervů - Inervována vegetativními nervy - interkostálními nervy + n. phrenicus citlivá necitlivá--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Výživa z: Výživa z: parietálních věví hrudní aorty viscerálních větví hrudní aorty

Recesus pleurales - jsou to rozšířené části pleurální štěrbiny, kde se parietální a viscerální pleura od sebe

vzdaluje- vytvořeny jsou v místech, kde v sebe jednotlivé části parietální pleury přecházejí- plíce se do nich vsouvají pouze při maximálním vdech - recesy tedy tvoří komplementární

prostory pro rozvíjení plic při maximálním vdechu- ani tehdy je však plíce nevyplňují zcela

Recessus costodiaphragmaticus- lokalizován kaudálně - na přechodu kostální a diafragmatické

pleury- představuje nejnižší místo dutiny pleurální (u stojícího i ležícího

pacienta)- je nejhlubší z pleurálních recesů

Recessus costomediastinalis- lokalizován vepředu za sternem - na přechodu kostální a

medistinální pleury. Recessus phrenicomediastinalis: sagitálně orientovaný, na přechodu

diafragmatické a medistinální pleury.

Hranice parietální pleury a plic - projekce na stěnu hrudní- jako hranice pleury se označují místa přechodu kostální parietální pleury do parietální

pleury brániční a mediastinální- popisujeme horní, přední, zadní a dolní hranici pleury- horní, přední a zadní hranice parietální pleury se kryje (shoduje) s odpovídajícími

hranicemi plic, kdežto dolní hranice parietální pleury se s dolní hranicí plic nekryje. horní hranice pleury (cupula pleurae) a plic (apex pulmonum) se projikuje

4-5 cm nad apertura thoracis superior (1-2 cm nad klavikulu) do oblasti krku - do fossa supraclavicularis minor

přední hranice pleury a plic se projikuje za sternum. Probíhají souběžně pouze ve střední části (v rozsahu připojení 2.-4. žebra na sternum), kdežto kraniálně a kaudálně se od sebe vzdalují: vznikají tak mezi nimi 2 trojúhelníkovité prostory: nahoře za sternem area thymica (v níž na hrudní stěnu naléhá thymus - brzlík), dole za sternem area pericardica, kde na hrudní stěnu naléhá srdce v perikardu (zde se provádí perikardiální punkce - viz srdce)

zadní hranice pleury i plic (vpravo a vlevo) probíhá souběžně s páteří dolní hranice pleury a plic se nekryje. Dolní hranice pleury se projikuje v :

medioklavikulární čáře na 7. žebro střední axilární čáře na 9. žebro zadní axilární čáře na 10. žebro skapulární čáře na 11. žebro

- v každé z jmenovaných čar sahá dolní hranice plic o 1 žebro výš než hranice pleury.

Mezihrudí MEDIASTINUM - sagitálně orientovaný prostor v dutině hrudní mezi oběma pleurálními dutinami- obsahuje orgány hrudní (s výjimkou plic), krevní a mízní cévy, mízní uzliny a periferní

nervy- kraniálně sahá k horní hrudní apertuře, kde volně navazuje na krční viscerální prostor - kaudálně sahá k bránici: přes otvory v bránici je propojeno s retroperitoneálním prostorem

dutiny břišní- vzadu sahá k Th páteři, vepředu ke sternu, po stranách je ohraničeno mediastinální pleurou- dělení mediastina :

anatomické dělení : - jde o klasické dělení dle nomina anatomica

- dnes se však již používá málo, poněvadž nevyhovuje potřebám klinickým

- anatomicky se mediastinum dělí na :a) horní mediastinum

b) dolní mediastinum - hranici mezi oběma tvoří báze srdeční, skeletotopickou hranici

angulus sterni + dolní okraj obratle Th4.- dolní mediastinum se dále dělí na: přední,

střední a zadní : střední dolní mediastnum je vymezeno srdcem

v perikardu. přední dolní mediastinum je úzký prostor mezi

přední hrudní stěnou a přední plochou perikardu.

zadní dolní mediastinum je prostor mezi zadní plochou perikardu a páteří (v rozsahu Th5-11).

klinické dělení : - respektuje klinicky důležité propojení mediastina s viscerálním prostorem krku a s retroperitoneálním prostorem břišní dutiny

- používá se nejen v klinice, také moderní učebnice anatomie používají dnes již téměř výhradně tohoto dělení

- klinicky se medastinum dělí na přední a zadní- hranici mezi předním a zadním mediastinem tvoří pruh vaziva,

membrana bronchopericardiaca přední mediastinum – dělí se na horní a dolní

horní přední mediastinum leží nad úrovní báze srdeční. Obsahuje brzlík – thymus, cévy báze srdeční,hrudní část průdušnice, hlavní průdušky

dolní přední mediastinum obsahem srdce v perikardu zadní mediastinum

komunikuje přes otvory v bránici s retroperitoneálním prostorem dutiny břišní.

obsahuje hrudní část jícnu, nn. vagi, hrudní aortu a její větve, hrudní mízovod, pravý a levý sympatická kmen, v. azygos et hemiazygos

Složení vzduchu :Vdechovaný vzduch : 21 % (20,94 %) ……….. kyslík 79 % (79,02 %) ……….. dusík a vzácné plyny 0,04 % …………………...oxid uhličitý

Vydechovaný vzduch : 15 – 16 % ………………… kyslík 79 % ………………….dusík 5 – 6 % ………………….oxid uhličitý

Přenos a vazba kyslíku :- kyslík přenáší červené krevní barvivo- kyslík se váže na železo

- sloučenina kyslíku s hemoglobinem je OXYHEMOGLOBINMnožství kyslíku je dáno poměrným tlakem a vyjadřuje jej vazební křivka kyslíku : - stoupá-li napětí kyslíku tak vzrůstá množství vázaného kyslíku a naopakVe 100 ml krve je asi 16 g hemoglobinu, který je schopen vázat asi 20 ml kyslíku.

Mechanika dýcháníRespirace ----------- inspirium (nádech) ----------- expirium (výdech)Hrudník je svou stavbou a tvarem přizpůsoben k zajištění dýchacích funkcí takto :

1) k zakřivení žeber2) pohyblivým kloubním spojení žeber a obratlů3) stavbou a uložením dýchacích svalů

Inspirium :- je to aktivní děj závislý na činnosti dýchacích svalů - při nádechu se hrudník a plíce zvětšují- pracují svaly : a) bránice DIAPHRAGMA

- zajišťuje až 80 % dýchacího pohybu- je to plochý sval, který odděluje dutinu hrudní od dutiny břišní- pracuje na principu pístu

b) zevní mezižeberní svaly c) prsní svaly d) některé svaly krku a zad- je závislý také na neporušené pohrudniční dutině

Expirium :- je to pasivní děj, při kterém se uplatňuje především :

a) pružnost plicb) pružnost hrudní stěnyc) výdechové svaly

Dechový objem :- je to množství vzduchu, které se vymění v plicích během jednoho výdechu a nádechu- fyziologický objem …………. 500 ml vzduchu

Vitální kapacita plic :- je to množství vzduchu, které lze z plic vydechnout maximálním výdechem po maximálním nádechu

Zevní dýchání :- je to výměna plynů v plicích, přechod kyslíku do krve a vydechování oxidu uhličitéhoVnitřní dýchání :- je to výměna plynů na úrovni buněk organismu

Řízené dýchání :Dýchání není závislé na naší vůli, mění se aktuálně s potřebami organismu.Dýchací centrum

- je uloženo v prodloužené míše- je hlavním článkem v řízení dýchání- je složeno z nervových buněk a dává podněty míšním nervům

a ty inervují dýchací svaly - fyziologický počet dechů u dospělého je 16 – 20 dechů za min

- činnost dýchacího centra je automatická, ale je možné ho ovlivnit dvěma typy podnětů :

a) nervové podněty- jsou zajišťovány receptory (čidly) z těchto oblastí :

1) svaly, šlachy a klouby hrudní stěny2) vaziva plic

- nervové podněty tlumí dýchání- patří sem i korové a podkorové oblasti mozku, s jejichž pomocí

lze regulovat rychlost a hloubku dýchání

b) látkové podněty- prostřednictvím změn ve složení krve protékající centrem- způsobují podráždění dýchání

Dýchání souvisí s krevním oběhem a jejich vzájemnou spolupráci zajišťují CHEMORECEPTORY -

- jsou to specializovaná drobná tělíska, která jsou citlivá na chemické změny ve složení krve a na množství krve, která těmito tělísky protéká

- maximální v oblouku aorty a v místě větvení společné krkaviceJe-li snížena citlivost dýchacího centra, dýchání je udržováno pomocí těchto chemoreceptorů.