Libor Lóška, Václav BednářRádioterapeutické oddelenieVšeobecná nemocnica Rimavská Sobota

Fórum mladých lekárov, 10.12.2009

Radiačná onkológia je samostatný odbor klinickej medicíny, ktorý se zaoberá prevenciou, diagnostikou a terapiou zhubných nádorov so zameraním na teóriu a prax liečebnej aplikácie ionizujúceho žiarenia. Vychádza z vedeckých poznatkov rádiobiológie, rádiofyziky a radiačnej techniky, ktoré aplikuje pri rade chorobných stavov, predovšetkým však u zhubných nádorov.

Hlavnou náplňou odboru je liečba zhubných nádorov a niektorých nenádorových ochorení predovšetkým s využitím ionizujúceho i neionizujícího žiarenia. Vykonáva sa ako liečba samostatná alebo v kombinácii s inými liečebnými modalitami, najmäliečbou cytotoxickými látkami, liečbou hormonálnou, biologickou a podpornou.

® Dávka žiarenia – množstvo energie odovzdané jednotke hmotnosti

® 1 Gy (gray) = 1J/kg

® Ionizácia molekúl – hlavne DNA⊃ Priama – vzácna, výrazné poškodenie DNA⊃ Nepriama – cez kyslíkové radikály⊃ Dvojité zlomy, jednoduché zlomy, poškodenie

väzieb, stavebných molekúl DNA⊃ Dôsledky :

∠ Mitotická smrť bunky – pri prvom alebo ďalšom delení∠ Intermitotická smrť bunky – apoptóza

Radikálna liečba – kuratívny zámer® Cieľ = vyliečiť nádor® Maximálna dávka žiarenia pri prijateľnom riziku

závažných nežiadúcich účinkov (do 5%)® Niekedy potencovaná chemoterapiou či

biologickou liečbou ® Niekedy vyliečenie so zachovanou funkciou

postihnutého orgánu® Dávky 60-80Gy/6-8 týždňov (1,8-2Gy na

frakciu)

® Predoperačná – cieľom je downstaging pre umožnenie operácie či zmenšenie operačného výkonu

® Pooperačná – cieľom je zničiť mikroskopickézbytky nádoru

® Dávky 46-60Gy

® Paliatívna rádioterapia – cieľom je odstránenie ťažkostí spôsobených nádorom

® Menšia celková dávka pri väčších jednotlivých dávkach (30-40Gy/3-10Gy)

® Skrátenie času hospitalizácie

Hematologické malignity Klinické štádium PoznámkyFolikulárny lymfóm I. a II. Štádium Šatndardný postup do 65

rokovMorbus Hodgkin I. a II. štádium Ožiarenie postihnutých LU

+ CHTMALT lymfóm žalúdka I. a II. štádiumLožiskový plazmocytómkostný či mimokostný

Ložisko v 2-3cm bezpečnostným lemom

Difúzny veľkobunkový B-lymfóm

I. štádium Len v kombinácii s chemoterapiou

Solídne nádory Klinické štádium PoznámkyCa prostaty T1-T4N0M0 rádioterapia event. s

hormonoterapiou –porovnateľné výsledky s chirurgickou liečbou.Recidíva po operácii

Ca laryngu I-IV Orgán-zachovávajúca liečba hlavne u štádií I-II, chirurgia po zlyhaníonkologickej liečby

Pera a d.ú. okrem tvrdého podnebia a gingivy

I-II (III, IV) rádioterapia porovnateľná s chirurgiou, lepšie kozmetické a funkčnévýsledkyCa oropharyngu I-II (III, IV) U včasných štádií márádioterapia prednosťpred operáciou, u pokročilých metóda voľby

Solídne nádory Klinické štádiúm PoznámkyNosohltan I-IV Rádioterapia = základná

liečebná metóda, operácia výnimočne u T1N0

Nemalobunkovýbronchogénny Ca

I-IIIA

IIIB

U pacientov kontraindikovaných na operáciuRadikálna rádiochemoterapia len u pacientov v celkovo dobrom stave

Malobunkovýbronchogénny Ca

LD Konkomitantnárádiochemoterapia

Ca pažeráka II-III Kuratívna rádiochemoterapia u inoperabilných pacientov

Solídne nádory Klinické štádium PoznámkyAnálny Ca I, II, III Chemorádioterapia –

rovnaké výsledky ako chirurgická liečba z hľadiska celk. prežitia, umožňuje zachvaťzvieračeCa krčka maternice IIB-III EBRT+BRT /+-chemoterapia/ – jedinákuratívna metódaKožné nádory – spinalióm,

bazaliómRádioterapia má prednosťpred chirurgickou liečbou v miestach, kde by operácia viedla k mutilácii(ucho, nos,...)

Ca močového mechúra II-III Chemorádioterapiakuratívna v inoperabilnýchprípadoch

Solídne nádory Klinické štádium PoznámkyCa rekta T3-4N0/1 Do 25cm od anu, EBRT

zvyšuje pravdepodobnosťzvierače zachovávajúcich výkonov, znižuje riziko lokálneho relapsu.Lepšie výsledky ako pooperačná liečba

Ca pažeráka III Chemorádioterapiazlepšuje operabilitu

Sarkómy mäkkých tkanív Rádioterapia zlepšuje operabilitu(na Slovensku nie je štandardnou)

Nádor Klinické štádium PoznámkyCa rekta T2 – rizikové faktory

T3N0/1(T4)

Chemorádioterapiaznižuje riziko lokálnej recidívy, predlžuje prežitiePrsník po záchovnej

operáciiI a II Znižuje riziko lokálnych

recidív, predlžuje celkovéprežitie

Nádory ORL oblasti II-IV Znižuje riziko lokálnych a regionálnych recidív

Sarkómy mäkkých tkanív Bez vzdialených MTS Umožňuje končatinu zachovávajúce operačnévýkony, znižuje riziko lokálnej recidívy

Nádor Klinické štádium PoznámkyCa tela maternice I-III EBRT+BRT.

Znižuje riziko lokálnych a regionálnych relapsov

Ca krčka maternice Prítomnosť rizikových faktorov

Zlepšuje lokálnu kontrolu

Seminóm I-II Znižuje množstvo regionálnych relapsov

Meduloblastom Zlepšuje celkové prežitie

Nádor Klinické štádium PoznámkyMTS do skeletu Zmierňuje bolesti, znižuje

výskyt patologických fraktúrMTS do mozgu Zmierňuje cefaleu, zlepšuje motorické, psychické funkcie, diplopiu, edémNádory v oblasti

mediastinaAkékoľvek – syndróm hornej dutej žily

Ústup symptómov hornej dutej žily – dušnosť, bolesti, kašeľ,opuch hornej tretiny tela

Krvácajúce nádory v oblasti panvy (gynekol. Ca, Ca rekta)

Zastavuje alebo aspoňzmierňuje krvácanie, zmierňuje bolesti

Lokálne pokročilé nádory u pacientov v celkovo zlom zdr. stave

Spomalenie progresie ochorenia

Nádor Klinické štádium PoznámkyBronchogénny Ca Zmierňuje dušnosť, kašeľ,

hemoptýzuCa pažeráka, karcinómy ORL oblasti

Zmierňuje dysfágiu, bolesti

Žlčové cesty Zmierňuje obštrukčnýikterusMnohopočetný myelóm –

osteolytické ložiskáNezávisí od štádia Rádioterapia zastaví

progresiu, zmierni bolesti, následná osteosklerózamôže spevniť kosť

® Nezhubné ochorenia po vyčerpaní všetkých ostatných liečebných metód

® Cieľ = zmiernenie ťažkostí spôsobených nenádorovým ochorením alebo zabránenie zhoršenia funkcie postihnutého orgánu

® Väčšinou na RTG prístrojoch

® Degeneratívne kĺbne ochorenia⊃ Artrózy⊃ Tendosynovitídy, tendinitídy⊃ Calcar calcanei⊃ Epicondylitis humeri⊃ Burzitídy⊃ Periartritídy ramenného kĺbu

® Graves-Basedowova oftalmopatia® Keloidy® Heterotopická osifikácia® Povrchové tromboflebitídy

® Makulárna degenerácia® Pterygium ® Gynekomastia® Rádiokastrácia® Dupuytrenova kontraktúra® Induratio penis plastica® Ekzémy a psoriáza® Hidradenitis axillaris® Perzistujúce pooperačné lymfatické fistuly a

lymfokély® Paronychium, panaritium

® Absolútne:• Nejasná alebo neoverená diagnóza• kožné zmeny v ožarovanom poli (poleptanie,

popáleniny, omrzliny)• vnútrotkanivová aplikácia kortikoidov v krátkej

dobe pred ráditerapiou (3 týždne)• ožiarenie imobilných pacientov v miestach

ohrozených vznikom dekubitov• gravidita a ožiarenie panvy u žien vo fertilnom

veku• ožiarenie detí a mladistvých

® Vždy individuálne posúdenie benefitu a rizika liečby žiarením

® Absolútne – nejednoznačné⊃ Pri kuratívnej liečbe nejasná = histologicky

neverifikovaná diagnóza® Relatívne:

⊃ Celkovo zlý zdravotný stav pacienta⊃ Výraznejšia deplécia krvných zložiek⊃ Výrazná reakcia na prebiehajúcu liečbu⊃ Závažné interkurentné ochorenia⊃ Kolagenózy

® Rádioterapia = kompromis medzi dávkou nevyhnutnou na vyliečenie nádoru a dávkou vedúcou k poškodeniu zdravých tkanív

® Komplikácie rádioterapie môžu v krajnom prípade spôsobiť až smrť pacienta

® Poradiačné reakcie:⊃ Akútne⊃ chronické

® Akútne reakcie⊃ Počas liečby - rádovo dni až týždne⊃ Poškodenie - deplécia kmeňových buniek rýchlo sa

deliacich tkanív⊃ Reverzibilné⊃ Počet frakcií

® Neskoré reakcie⊃ Týždne až roky po liečbe⊃ Ireverzibilné⊃ Poškodenie – deplécia kmeňových buniek pomaly sa

deliacich tkanív⊃ Výška jednotlivej dávky

® Koža⊃ Megavoltážna terapia – maximum dávky pod

kožou, koža je šetrená⊃ Akútna rádiodermatitída

∠ Po 2-3 týždňoch ožarovania∠ 1. stupeň = Erytém, suchá deskvamácia∠ 2. stupeň = Vlhká deskvamácia∠ 3. stupeň = Včasný vred