25.01.2019

Durchfall, Verstopfung, Bauchschmerzen

PD Dr. med. Benjamin Misselwitz

Oberarzt, Bauchzentrum

Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin

Inselspital Bern

23. Januar 2019

Chronische Verstopfung

Arzt/ Ärztin

Stuhlfrequenz ≤2x pro Woche

Patient

Stuhl hart

Starkes pressen

Unvollständige Entleerung60% der Patienten mit Verstopfung

haben tgl. Stuhlgang

Das häufigste gastroenterologische Symptom

- Prävalenz von 10-28% (40% bei älteren Patienten)

Locke et al., Gastroenterology 2000; 119:1765

Am J Gastroenterol 2005; 100:S1

Unbefriedigende Stuhlentleerung bei seltener und/ oder schwieriger Defäkation

Slow transit constipation – langsame Kolonpassage

An Tag 5 werden normalerweise

80% der Marker evakuiiert.

Neurogen

• Diabetes mellitus

• Autonome Neuropathie

• Multiple Sklerose, M. Parkinson,

Rückenmarksverletzung

Anderes

• Hypothyreose,

• Hypokaliämie⬇︎• Anorexia nervosa

• Systemische Sklerose…⬇︎⬇︎

Medikamente

• Antihistaminika, Spasmolytika

• Antidepressiva, Neuroleptika

• Antihypertensiva (Ca-Kanalblocker)

• Opiate, Eisensubstitution

• 5HT3-Antagonisten

Outlet-Problematik – erschwerte Evakuation

• Stuhlgang wird rektal wahrgenommen, kann jedoch nicht evakuiert werden

Problem wird auf den letzten Zentimetern gespürt

• Probleme bei festen und flüssigem Stuhl

Physikalische Obstruktion

• Tumor, Polyp

• Rektozele

• Intussuszeption

• Prolaps

Muskelkoordination

• “Dyssynerge Defäkation”

• “Anismus”

Pathophysiologie der chronischen Verstopfung

0 20 40 60 80

normale Transitzeit

Outlet

Slow transit

Slow transit + Outlet

Column: Entering averaged data

% Patienten

13%

25%

~60%

Bei 60% der Patienten findet sich kein Korrelat der

Verstopfung in den Untersuchungen

Nyam et al., Dis Colon Rectum 1997; 40:273

N=1009

Definition Durchfall (Diarrhoe)

WHO: Passage von 3 oder mehr

ungeformten oder flüssigen Stuhlgängen

innerhalb von 24h

• Verminderte Stuhlkonsistenz

• Stuhlgewicht >250g oder

Stuhlvolumen >250ml

Akute Diarrhoe < 2 Wochen (meist infektiös)

Persistierende Diarrhoe ≥2 Wochen - ≤ 30 Tage

Chronische Diarrhoe > 30 Tage

Patientensicht : Durchfall = Stuhlinkontinenz

Stuhlfrequenz ↑

Stuhlkonsistenz ↓

Stuhlgewicht, Stuhlvolumen ↑

Stuhldrang (“urgency”)

Stuhlinkontinenz

14% von 5300 Patientinnen

Nur 10% hatten einen Arzt konsultiert

OR ~50 bei Diarrhoe

OR ~4 bei gynäkologischer

Begleiterkrankung

Verminderte Lebensqualität

Bharucha et al., Gastroenterology 2010; 139:1559

Wahrs

chein

lichkeit

(OR

) fü

rS

tuh

lino

ntinenz

Inkontinenz muss aktiv erfragt werden.

Einfuhr

Essen & Trinken ~2 Liter pro Tag

Sekretion

Dünndarm

7-8 l

Dickdarm

1-2 lExkretion

Stuhl 150 – 250 ml pro Tag

Absorption

Gastrointestinaler Flüssigkeitshaushalt

Magen 1.5-2.5 l

Galle 0.8 l

Pankreas 2.5 l

Speichel 2 l

Ursachen einer chronischen Diarrhoe(nicht erschöpfend)

Kongenital (angeboren)

• Disaccharidasedefizienz

Erworbene Neoplasie

• Kolon neoplasia (Karzinom, grosses Adenom)

• Pankreasneoplasie

• Lymphom

• Karzinoid/ VIPom

Entzündliche Diarrhoe

• Colitis ulcerosa

• Morbus Crohn

• Lymphozytäre Colitis

• Kollagenkolitis

• Strahlenenteritis

Infektiöse Diarrhöe

• Morbus Whipple

• Tropische Sprue

• Giardiasis

• Isospora Belli

• HIV-Infektion

Malabsorption

• Sprue (Zöliakie)

• Chronische Pankreatitis

• Gallensäurenmalabsorption

Metabolisch / Endokrin

• Hyperthyreose, M. Addison

• Diabetes mellitus

• Hypoparathyroidismus

Iatrogen

• Medikamentös

• Chirurgie – Bariatrie: Bypasschirurgie, Vagotomie

Anderes

• Alkohol

• Amyloidose

• Mesenteriale Ischämie

• Autonome Neuropathie

• Faktitiöse Diarrhoe

Funktionell

• Funktionelle Diarrhoe

• Reizdarmsyndrom mit Diarrhoe

Ursachen chronischer abdomineller

Beschwerden

Organische/ strukturelle gastrointestinale Erkrankungen

Entzündung

Ulzerationen

Karzinome…

Funktionelle gastrointestinale Erkrankungen

Normale Darmanatomie

Normale Darmmukosa

Abnormale Verdauung

Abnormale Schmerzempfindung

>70%

<30%

Prävalenz von funktionellen Erkrankungen

Populationsbasierte Studie (n=2000 Hangzhou, China)

Mitglieder von 5 Gemeinden, zufällige ausgewählt

Persönliche Interviews (einschliesslich Rome-Kriterien)

Ning Dai, Mark Fox

Unpublished data

0%

5%

10%7% 7% 6%

10%

Prävalenz kolorektales Karzinom 50-80 Jahre: ~0.2%

Prävalenz chron. entzündliche Darmerkrankung: ~0.3%

Differentialdiagnostisches Abwägen

Funktionell Strukturell/ organisch

Sehr hohe Prävalenz

Sehr häufig richtig

Erspart teure Diagnostik

Therapie wird verpasst

oder verzögert

Unter Umständen

Nachteil für den

Patienten

Kolonkarzinom….

Alarmsymptome

• Neue Gastrointestinale Beschwerden bei älteren Patienten

• Kürzliche Änderungen der Stuhlgewohnheiten >50 Jahre

• Hinweise für gastrointestinale Blutung

• Hämatemesis, Hämoatochezie

• Teerstuhl – schwarz, klebrig, wie Teer auf der Autobahn

• Eisenmangel

• Signifikanter Gewichtsverlust

• >2kg, >5kg, >10kg: ohne klare Ursache (disziplinierte Diät)

• Nächtliche Beschwerden (erwachen aus dem Schlaf)

• Abdominelle Resistenz

• Schmerzhafter Stuhlgang

Wang et al. Arch Intern Med 2005;165:1222

• Schmerz ist ein negatives Alarmsymptom!

• OR 0.2 für Karzinome in einer Metaanalyse

• «Test of Time»: Identische Beschwerden seit >5 Jahren

Negative Alarmsymptome

Kolonkarzinom - Lebenszeitprävalenz Schweiz 5%

Polyp Polypektomie Karzinom

Pietge et al., Swiss Medical Forum; 17:943

Zeit Karzinom Symptome: 3 Jahre = Fenster für Krebsfrüherkennung

• 5-Jahre Mortalität Stadium I: 5%

• 5-Jahre Mortalität Stadium IV: 95%

Polypenpatienten sind Risikopatienten Surveillance-Koloskopie

Zeit Adenom Karzinom: 10 Jahre = Fenster für Krebsprävention

Koloskopiescreening Schweiz: 50-69 Jahre, alle 10 Jahre

Kolonoskopie-Screening

Pietge et al., Swiss Medical Forum 2018; 17:943

Prakash et al., BMC Med Dec Making 2017; 17:80

Cave: Es gibt keine randomisierten kontrollierten Koloskopiestudien

bzgl. Prävention des Kolonkarzinoms

Computersimulation (Mikrosimulation)

5% aller Schweizer werden an einem Kolonkarzinom erkranken.

Koloskopiescreening kann lebenslang 30-80% aller Kolonkarzinome verhindern.

Differentialdiagnostische Unterscheidung

Organisch: „Ursache klar“

Sekundär zu einer definierten Ätiologie

Älter

M = F

Definierter Krankheitsbeginn

Diskrete Symptome

Keine anderen Beschwerden

Psychiatrische Begleiterkrankungen / psychosoziale Stressfaktoren = Allgemeinbevölkerung

Spricht auf spezifische Therapie an

Arzt - Patient

MAN KANN ETWAS TUN!

Funktionell: „Ursache unklar“

Das primäre Problem?

Jünger

F > M (in kaukasischen Populationen)

Schwer definierbarer Krankheitsbeginn

Diffuse, oft schmerzhafte Symptome

Andere funktionelle Syndrome

Psychiatrische Begleiterkrankungen / psychosoziale Stressfaktoren > Allgemeinbevölkerung

Spricht nicht auf spezifische Therapie an

Arzt - Patient

MAN KANN NICHTS MACHEN???

Management funktioneller Beschwerden

Do Not

Bagatellisieren: „Es ist alles nur im Kopf und wird schon besser werden“

Behandlung bei normaler Endoskopie, Labor, Bildgebung abschliessen

Do

Den Patient fragen was ihn/ sie besorgt und was er/ sie denkt, dass nicht in

Ordnung ist

Patienten bestätigen und eine Erklärung der Beschwerden geben, am besten

in den Worten des Patienten

Suchen: Angst, Depression, Somatisierung, Stress, Live events

Eine rationale Therapie beginnen

Patientenbeteiligung bei Symptomkontrolle ermöglichen

Lebensqualität verbessern

Funktionelle Magendarmerkrankungen

Funktionelle Dyspepsie

- “epigastric pain syndrome”

- “postprandiales Dysstress-Syndrom”

Funktioneller Thoraxschmerz

Funktionelle Refluxbeschwerden

“Irritable Bowel Syndrome” (IBS)

Reizdarmsyndrom”

Funktionelle Diarrhoe

Funktionelle Obstipation

Schmulson et al., J Neurogastroenterol Motil 2017; 23:151

Normale makroskopische und mikroskopische Struktur des Magendarmtraktes

- aber eingeschränkte Funktion bzw. Beschwerden

Wiederkehrende abdominelle Schmerzen, durchschnittlich mindestens einmal

pro Woche innerhalb der letzten drei Monate, assoziiert mit zwei der drei

folgenden Faktoren:

• Stuhlentleerung

• Veränderung der Stuhlhäufigkeit

• Veränderung der Stuhlkonsistenz

Die Kriterien sollen die letzten drei Monate erfüllt sein, während der Beginn der

Symptome mindestens sechs Monate zurückliegen soll

Rome IV-Kriterien für Reizdarmsyndrom

% S

tuhle

ntleeru

ngen

hart

oder

klu

mpig

% Stuhlentleerungen breiig oder flüssig

IBS-Subtypen: Stuhlform

Wiederkehrende abdominelle Schmerzen, durchschnittlich mindestens einmal pro Woche

innerhalb der letzten drei Monate, assoziiert mit zwei der drei folgenden Faktoren:

• Stuhlentleerung

• Veränderung der Stuhlhäufigkeit

• Veränderung der Stuhlkonsistenz

Die Kriterien sollen die letzten drei Monate erfüllt sein, während der Beginn der Symptome

mindestens sechs Monate zurückliegen soll

Rome IV-Kriterien für Reizdarmsyndrom

Schmulson et al., J Neurogastroenterol Motil 2017; 23:151

• Koloskopie (Kolonkarzinom, chronisch entzündliche Darmerkrankungen)

• Gastroskopie (Ausschluss Magenkarzinom, Sprue, Ulcus)

• Sonographie Abdomen (Leber-, Pankreaspatholologie, Malignome)

• Blutuntersuchung (Leber, Niere, Elektrolyte, Schilddrüse…)

• Stuhluntersuchung (Calprotectin, Pankreasinsuffizienz)

Positive Diagnose

Ausschlussdiagnose

Fundierte initiale Abklärung – Vermeidung repetitiver Untersuchungen

Symptomentstehung bei funktionellen

gastrointestinalen Erkrankungen – ein Modell

Stärke des Stimulus – endogen oder aus Umwelt(z.B. Malabsorption, Entzündung)

Em

pfi

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lich

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des

Pati

en

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er

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bei

def.

Sti

mu

lus)

GesundheitKeine Symptome

Keine objektive Dysfunktion

HypersensitiveSymptom > Dysfunktion

Symptome fehlender oder

milder Dysfunktion.

(z.B. Blähungen und

Schmerz bei IBS)

Schwere ErkrankungSymptome (additiv)

wegen Dysfunktion und

Hypersensitivität

HyposensitiveSymptom < Dysfunktion

Based on: Fox & Schwizer Gut 2008:57:435-9

Gibson P. J Gastroenterol Hepatol. 2011; 26 S3:128

Symptome werden im Magendarmtrakt vom enterischen Nervensystem generiert

Das Gehirn moduliert und filtert die im Darm erzeugten Reize

Darmsymptome bewirken Stress

Stressbeeinflusst

Darmfunktion

Symptomentstehung bei funktionellen

gastrointestinalen Erkrankungen – ein Modell

Erklärung dieser Mechanismen lindert oft Beschwerden.

Diät bei gastrointestinalen Beschwerden

• >60% der Patienten machen eine Nahrungsallergie oder –intoleranz

für die Beschwerden verantworlich

• Nur bei 11-27% aller Patienten bestätigt sich das vermuteteNahrungsmittel bei einer doppelt verblindeten Testung

• Die Mehrheit der IBS-Patienten beginnt eine Ernährungsumstellung

• Manchmal in einem Mass dass es zu Mangelernährung kommt

Bohn et al., Am J Gastroenterol 2013; Rona et al., J Allergy Clin Immunol 2007; Lack et al., Allergy Clin Immunol 2008; Bhat et al., APT 2002; Young et al., Lancet 1994; Ford et al., Am J Gastroenterol

“Nahrungs-

Allergie”

Nahrungs-

Intolerance

Nahrungs-

Aversion

• Laktosemalabsorption und Laktoseintoleranz

• Laktose ist der wichtigste Zucker in der Milch aller Säugetiere

ausser dem Seelöwen

• Primäre Laktasedefizienz hat eine genetische Ursache

• Laktosemalabsorption ist häufig

Warum bekommen nicht alle Patienten Beschwerden?

OH

OH

OH

OH

CH2OH

OOH

OH

OH

OH

CH2OH

O

Diarrhoe, Übelkeit,

Bauchschmerzen,

Blähungen

Modell: Laktoseintoleranz

Laktose Laktose

Laktase-

defizienz

Laktase

Laktoseintoleranz bei Gesunden und IBS-D Patienten

Laktosemalabsorption ist bei Gesunden und IBS-D ähnlich häufig

mehr Symptome bei IBS-D

Beschwerden hängen von viszeraler Sensitivität ab

Lactose Malabsorption Lactose Intolerance

41.6

86.7

93.3

35

3.3

*85

**46.7

*18.3

80

73.3

21.7

91.6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

10g 20g 40g 10g 20g 40g

Dose of lactose

Per

cen

tage

of

posi

tive

HB

T (

%)

D-IBS

HVs

Malabsorption Symptome

@10g

OR 6.5

P=0.008

@ 20g

OR 3.2

P=0.004

@ 40g

OR 2.6

P=0.03

Yang et al. Clin Gastro Heptol 2013; Zhu et al. Am J Gastroenterol 2013; Yang et al. NGM 2014

% p

ositiv

e H

2-A

tem

tests

Laktosedosis

Fermentable

Oligosaccharides

Disaccharides

Monosaccharides

And

Polyols

Laktose (Laktulose)

Fruct0-oligosaccharide (Fruktane)

Galacto-0ligosaccharide (GOS)

Fruktose

Sorbitol, Mannitol

Halmos et al., Gastroenterol 2014; 146: 67

• Randomisiert, kontrolliert, single-

blind, crossover

• 30 Patients mit IBS + 8 HV

• FODMAPs-Gehalt:

Low FODMAP: 3 g/Tag

Typisch Australisch: 24 g/Tag

• Schmerz bei IBS Patienten hat sich

signifikant unter low FODMAP Diät

verbessert

• Kein Effekt auf HV

Eine FODMAPs reduzierte Diät vermindert

Reizdarm-Symptome

Evidenzbasierte Empfehlungen: Behandlung IBS

Nahrungsmittelumstellungen

FODMAPS-Diät (fermentierbare Oligo-, Di-, Monosaccharide und Polyole)

IBS-Diät (reguläre, normalgrosse Mahlzeiten, wenig Fett, Koffein,

unlösliche Fasern, blähende Nahrung etc.)

Symptomverbesserung: 50% FODMAPS, 46% IBS-Diät

Körperliche Aktivität

20-60min, 3-5x pro Woche RCT: 43% vs. 26% Symptomverbesserung

Stuhlregulation: Fasermedikamente (Normacol, Metamucil)

Verstopfung: Lubiprostone (Amitiza), Linaclotide (Constella), Prucalopride (Resolor)

Diarrhoe: Quantalan, Loperamide, Ondansetron, Eluxadolin

Amitryptilin 10-25mg/d

…

Böhn et al., Gastroenterology 2015; 149:1339

Realistische Prognosen12 Jahre follow-up, populationsbasierte Studie

Patienten mit

funktionellen

Abdominalbeschwerden

20% identische

Beschwerden

30-50% andere

Beschwerden

30-50% keine

Beschwerden

Patienten ohne

Beschwerden

62% keine Beschwerden

Halder et al., Gastroenterology 2007; 133:799

Zusammenfassung

• Funktionelle Magendarmerkrankungen sind die häufigsten

Ursachen für Durchfall, Verstopfung und

Abdominalschmerzen

• “Augenmass” bei Abklärungen (initial fundiert).

Kolonkarzinomscreening nicht vergessen.

• Funktionelle Erkrankungen haben eine klare

Pathophysiologie. Diese sollte dem Patienten vermittelt

werden.

• Funktionelle Erkrankungen können behandelt werden. Die

FODMAPs Diät gibt Kontrolle über Beschwerden zurück

• Über mehrere Jahre bleiben funktionelle Beschwerden in 20%

gleich, in 30-50% verschiebt sich der Beschwerdecharakter