Kegawat Daruratan pada kasus Dengue Hemorrahgic FeverCEPPERDICI

Pasien DHF dengan Risiko Tinggihalaman 39BayiDBD derajat III dan IVObesitasPerdarahan masifPenurunan kesadaranMempunyai penyulit lain ; talasemia dllRujukan dari tempat lain

Global Endothelial DysfunctionRelease of vasoactive substance, coagulation dysfunction global inflammation reactionICAMDengue virus

Penyebab gangguan fungsi organ pada DSSTerbentuknya trombus di mikro-sirkulasiAliran darah pada bagian distal trombus akan terhambatAkan terjadi iskemik pada organ yang diperdarahi oleh bagian distal kapiler ybsKebocoran kapiler menyebabkan edema menekan kapiler2 sekitarnyaKebocoran kapiler yang hebat yang menyebabkan syok hipovolemikGangguan integritas kapiler dan gangguan koagulasi menyebabkan perdarahan spontan syok hipovolemik

PERCENTOFBODYWEIGHT

40

30

20

10

0

ThirdSpace

Intra-Cellular Fluid

Inter-Stitial Fluid

Plasma Volume

Perubahan keseimbangan cairan tubuh pada DSS

Adolph H. Giesecke, Lawrence D. Egbert

Sequesterisasi edema interstisial

DBD DSS Bayi Anak anak Dewasa

DBD / DSS Demam dengue + tanda2 kebocoran kapiler dan/ atau tanda2 adanya gangguan pembekuan darah Angka kematian 1-5% ( data WHO)Terapi yang penting : resusitasi cairan WHO membagi mejadi 4 tingkat ( grade ) :Tingkat III : adanya tanda2 perdarahan dan tanda2 syok dini Tingkat IV : syok yang sangat berat

Guidelines WHO untuk diagnosis DHF dan DSS (Hal 11)

Tanda tanda kedaruratan DBDhalaman 44Indikasi rawat inapSyokKejangKesadaran menurun Melena Muntah muntah

Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan HT >20% Untuk dewasa : Halaman 28 34Tatalaksana Syok pada anak : Halaman 37 - 56

DBD derajat I dan II dengan peningkatan Ht > 20% normalhalaman 49Perlu pemantauan tanda2 vital, nilai Ht dan trombosit tiap 6 jamTanda2 perburukan : Gelisah Distres pernafasanFrekuensi nadi naikHt tetap tinggi degan terapi cairan yang adekuatDiuresis kurang / tidak adaPemantauan sistim respirasi dan kardiovaskuler

Mengapa diperlukan MonitoringUntuk mendapatkan data pasien yang akurat dan perubahan yang bermakna dapat segera diketahuiPasien2 sakit kritis tidak stabil, terapi harus diberikan secara titrasiMemungkinkan untuk mendeteksi perubahan HD pasien sedini mungkin 1 x/ jam, 15 menit sekali, 3 menit sekali , atau kontinyu

Indikasi untuk monitoring hemodinamikDehydrationHemorrhageGI BleedBurnsSurgeryAcute MICardiomyopathy

Shock: all types: septic, cardiogenic, neurogenic, anaphylacticCongestive Heart Failure

Cara2 monitoring HD pada gangguan sirkulasi ( syok ) tanda2 klinis Tanda pertama yang akan terjadi tubuh akan berusaha membatasi sirkulasi ditempat2 yag dianggap tidak penting aliran darah kulit dan sistim gastrointestinalTanda2 gangguan sirkulasi di organ 2 ybs : Kulit dingin dan berkeringatWarna kulit : pucat, abu2 sampai sianotik Bising usus menurun Diarrhea atau konstipasiJumlah cairan lambung meningkat

Tahap kedua akan mengenai organ : ginjal dan paru-paruGagalnya sirkulasi ke kedua organ ini akan memberikan tanda2 klinis : Peningkatan laju nafasNafas dangkalPenurunan PaO2 , SpO2Tanda2 gagal jantung ronkhi basah basal Penurunan produksi urinPeningkatan konsentrasi urinPeningkatan kadar ureum,kreatinin dan kalium

Tahap akhir akan mengenai otak dan jantung Organ pertama yang akan mendapat perfusi saat resusitasi dan organ terakhir yang mengalami gangguan perfusi saat syokTanda2 klinis yang didapatkan Penurunan kesadaran DisorientationReaksi pupil yang lambatRasa tertekan didada, atau nyeri dadaTachy or brady dysrhytmia, ectopyST elevasi

Indikasi masuk ICUhalaman 33Syok yang tidak teratasi dalam 1 jamSyok berulangSyok dengan perdarahan hebatSyok dengan penyulit lain ; gagal nafas, ensefalopati, gagal jantung, gagal ginjal, kejang, dan kebutuhan terapi titrasi

Indikasi intubasi dan ventilasi mekanikhalaman 33Ancaman gagal nafas ;RR > 33/mntPaO2/FiO2 < 300WOB yang meningkatSpO2 < 92 % dengan sungkup muka ( O2 100% )

Interpretasi AGDhalaman 33 34 Base Exess < - 5pH bisa normal atau asidosisMenandakan resusitasi cairan tidak adekuatJangan diberikan Bic Nat Atasi fungsi respirasi dan kardiovaskuler

Penatalaksanaan Syok DBD pada dewasahalaman 30Syok kristaloid 20 30 cc/kgBB dalam 20 30 Bila tetap syok Ht koloid 10 20 cc/kgBB dalam 10- 15 bila tetap syok koloid dapat diberikan sampai 30 cc/kgBB tetap syok pasang CVPHt transfusi darah 10 cc/kgBB diulang sesuai kebutuhan syok koloid sampai 30 cc/kgBB tetap syok pasang CVPTarget CVP 15 18 cm H2O/ 8 12 mmHgBila CVP sesuai target masih syok koreksi gangguan : asam basa, elektrolit, gula darah, anemia, infeksi sekunderInotropik, vasoaktif, vasodilator

Jenis koloid yang dapat digunakanGelatin Tidak ada batas maksimal pemberian, aman untuk ginjal, pengaruhnya terhadap faktor koagulasi sangat minimalContoh : Gelofusin, HemacelHydroksi Ethyl Strarch ( HES )Batas pemberian maksimal : BM 130/0.450 cc/kgBB/ 24 jam ( Voluven )BM 200/0.5 yang 6% 33cc/kgBB/24jam dan yang 10% 20 cc/kgBB ( HES 6% dan 10% )Besar molekul dan substitusion rate berpengaruh terhadap fungsi ginjal dan faktor koagulasi Dextran Sudah jarang digunakan kejadian alergi yang sangat tinggi

Indikasi pemberian komponen darahhalaman 34FFP :Perdarahan yang nyata dan APTT > 1.5 xTrombosit :Perdarahan yang jelas/berat diberikan sampai perdarahan berhentiKriopresipitat :Bila fibrinogen dibawah 100 mg/dlPerdarahan internal sulit untuk dideteksi Hemokonsentrasi

Pasien DHF dengan Risiko Tinggihalaman 39BayiDBD derajat III dan IVObesitasPerdarahan masifPenurunan kesadaranMempunyai penyulit lain ; talasemia dllRujukan dari tempat lain

Tanda2 perburukan pada kasus pediatrikhalaman 37Keadaan memburuk sewaktu pasien mengalami penurunan suhuSetiap terjadi perdarahanNyeri abdominal yang akut dan hebatMengantuk, lemah badan, dan tidur sepanjang hariMenolak makan dan minum Gelisah/ perubahan tingkah lakuKulit dingin dan lembabDistres pernafasanTidak buang air kecil dalam 4 6 jam

Indikasi rawat pada pasien anak anakhalaman 38 Tanda tanda syokSangat lemah asupan oral tidak memadaiPerdarahanHitung trombosit < 100.000/l atau peningkatan Ht 10 20%Mengantuk, lemah, tidur terus sepanjang hari ketika suhu mulai turunNyeri abdominal akut dan hebatTempat tinggal yang jauh dari RS

Guidelines WHO untuk diagnosis DHF dan DSS (Hal 11)

Estimated Blood Volume

Target MAP sesuai umur

Indikasi masuk ICU halaman 55Syok yang tidak teratasi dalam 1 jamSyok berulangSyok dngan perdarahanSyok dengan penyulit : Gagal nafasEnsefalopatiGagal jantungGagal ginjalKejangKeadaan yang memerlukan terapi titrasi

Indikasi intubasi trakheahalaman 55Gagal nafas :Sesak, RR meningkatPernafasan cuping hidungSpO2 rendah dengan FiO2 yang sudah tinggi ( dengan NRFM )Retraksi WOB meningkatCyanosis dll Tentukan dengan tanda2 klinis Gagal nafas mengancam

Interpretasi AGDBE < -5pH normal atau rendahPaO2 bukan indikator oksigenisasi yang baikSpO2 dapat tetap bagus dengan terapi O2 akan tetapi tidak dapat menyingkirkan adanya edema paruPaO2/FiO2 < 200 ALIJangan menggunakan Bic nat untuk memperbaiki status asam basa

Penatalaksanaan syok pada kasus DBD anakhalaman 50Atasi Airway, Breathing dllBerikan cairan ( kristaloid atau koloid ) 12 20 cc/kgBB secepatnya < 10 menit)Bila masih syok lanjutkan 10 20 cc/kgBB lagi pantau tanda2 vital dan tentukan teratasi tidaknya syokMasih syok dan Ht tinggi bila tidak ada tanda2 kelebihan cairan berikan lagi koloid 20 cc/kgBB ( perhatikan batas maksimal dosis koloid tertentu)Bila tetap tidak teratasi pasang CVPTarget CVP : 15 18 cmH2O atau 8 12 mmHgBila CVP cukup dan masih syok inotropik, vasoaktifDopamin sp 15 g/kgBB/mntDobutamin + Norepinefrinepinefrin

Hal hal khusus yang memerlukan perhatian Pada obesitas gunakan perhitungan dengan BB idealDosis maksimal untuk koloid sama dengan pada pasien dewasa akan tetapi perhatikan kandungan elektrolit akan sangat berpengaruh pada anak anakPada perdarahan yang nyata bisa diberikan darah segarPeningkatan Ht 10 20% pasien jatuh ke kritis infus pemberian cairan halaman 40

Indikasi pemberian komponen darahhalaman 56FFP :Perdarahan yang nyata dan APTT > 1.5 xTrombosit :Perdarahan yang jelas/berat diberikan sampai perdarahan berhentiKriopresipitat :Bila fibrinogen dibawah 100 mg/dlPerdarahan internal sulit untuk dideteksi Hemokonsentrasi

Terapi cairan pada anak2 208 infant ( 1 11 bulan ) DHF/DSSJumlah cairan pada yang syok vs non syok : 129.8cc vs 102.1 ccPada DSS kebutuhan koloid dan darah > Syok berulang terjadi pada 8 pasien, prolonged shock pada 6 pasien dan respiratory failure pada 13 pasienKematian pada DSS 4 orang GI bleeding 3, hepatomegali, respiratory failure 2, ensefalopati 3, prolonged shock 2, trombositopenia ( 20 34 x 103 ) Respiratory failure diatasi dengan Nasal CPAP 8 pasien dan 5 pasien hanya dengan nasal canula

Resusitasi cairan sangat penting pada DSS pada anak anak Penelitian ini membandingkan 4 jenis cairan : dextran, gelatin, RL, dan NaCl 0.9% sebagai cairan inisial saat resusitasiSemua pasien survive Pencapaian Recovery yang paling lama golongan RLTekanan nadi merupakan parameter yang yang signifikan dalam menentukan repons klinis Pasien yang mendapat koloid menunjukkan pulse pressure yang lebih tinggi/ lebih baik dibandingkan dengan kristaloid

Perbandingan antara 3 jenis cairan A = DextranB = GelatinC = RLD = NaCl 0.9%

Pulse Pressure - Recovery Time

Pulse Pressure Recovery Time Menurut nilainya dan jenis cairan resusitasi yang digunakan

Pengaruh jenis cairan menurut hasil penelitian iniPada Pule pressure < 10 mmHg jenis cairan menjadi bermakna untuk menurunkan angka kematian dan memperbaiki CVS sytemRecovery time pada grup koloid lebih baik pada kasus dengan syok yang berat Pulse pressure < 10 mmHgKejadian re-syok pada kelompok koloid lebih sedikit secara signifikan