Dr.Şule Şengül Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Posttransplant Böbrek FonksiyonlarıDeğerlendirilmesinde Yöntemler:

Hangisi En Doğru?Hangisi En Güvenilir?

Dr.Şule ŞengülAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nefroloji Bilim Dalı

PLAN• Glomerüler filtrasyon (GF) ile ilgili genel bilgiler• GF hızı (GFH) ölçüm ve tahmin yöntemleri nelerdir?• Posttransplant böbrek fonksiyonu ölçümü ve tahmini?• Sonuç ve öneriler

BÖBREK HASARI

ASEMPTOMATİK /SEMPTOMATİK

Kreatinin Yüksekliği ve/veya İdrar Anormallikleri

Böbrek Fonksiyonları

• Filtrasyon fonksiyonu• Sıvı-elektrolit dengesinin sürdürülmesi• Ve diğerleri………

Renal fonksiyonun değerlendirilmesinde en sık kullanılan test “glomerüler filtrasyon hızının”

belirlenmesidir

GFH’ yi Neden Ölçmek İsteriz?

• Böbrek hasarını saptamak • Böbrek hasarının şiddetini belirlemek• Böbrek hasarının ilerleme hızını izlemek• Renal replasman tedavisinin etkinliğini izlemek• İlaç dozlarına karar vermek

EVRE

TANIMGFH

(mL/dk/1.73 m2)SAPTAMA

DEĞERLENDİRMETEDAVİ

1 Böbrek hasarı (Normal veya artmış GFH ile birlikte)

90Hasar bulguları

•Tanı ve tedavi•Eşlik eden durumların tedavisi•Progresyonun yavaşlatılması•KV risk azaltımı

2 Hafif GFH azalması

60-89Hasar bulguları

•Progresyonun tahmini

3 Orta düzeyde GFH azalması

30-59 •Komplikasyonların değerlendirilmesi-tedavisi

4 Ağır GFH azalması 15-29 •Nefrolojiye yönlendirim•RRT planı

5 Böbrek yetmezliği <15 (veya diyaliz) •Replasman tedavisi

NKF. KDOQI clinical practice guidelines for CKD. Am J Kidney Dis 2002;39:Suppl 1:S1-S266

GFH tahminine (MDRD-4-) dayanılarak tanımlanmış KBH ile ilişkili komplikasyonların sıklığı

NKF. KDOQ clinical practice guidelines for CKD. Am J Kidney Dis 2002;39:Suppl 1:S1-S266

ARTMIŞ KARDİYOVASKÜLER RİSK (Genel populasyonda ve KBH populasyonunda)

Van Biesen W ve ark. European Heart Journal 2007;28:478-483

Posttransplant Dönemde Böbrek Fonksiyonu İzlemi Neden Önemli?

• USRDS veri tabanından, 1995-2003 yılları arasında• N:87575 erişkin böbrek transplantlı hasta

– Donör tipleri: • Canlı donör • Standart kriterli kadavra donör • Genişletilmiş kriterli donör

• Posttransplant 1.yılda MDRD ile tahmin edilmiş GFH’nin, 9 yıllık greft ve hasta sağkalımına etkisi araştırılmış

• Alıcı, verici ve transplantasyonla ilişkili faktörler istatistiksel analizler sırasında düzeltilmiş

Transplant International 2012;25: 179–191



GFH• Filtrasyon kapasitesinin ölçülmesi

(fonksiyonel renal kitle)GFH=Fonksiyonel Nefron Sayısı X Birim Zamanda Oluşan UF miktarı

• Direk olarak ölçülemiyor– Tahmini GFH (estimated)– Ölçülmüş GFH (measured)

• İdeal filtrasyon belirleyicisi– Fizyolojik olarak inert olan– Metabolize edilmeyen– Filtrasyonu serbest– Sentezi, sekresyonu ve reabsorbsiyonu olmayan bir molekül– Kanda ve idrarda düzeyi ölçümü kolay ve ucuz olmalı

Biochem J. 1926; 20(3): 447–460.

KREATİNİN

Am J Physiol.1932; 102: 534-550

“

“

Hostetter TH ve Meyer TW. Am J Physiol Renal Physiol 2004;287:F868-F870.

130 ml/dk/1.73m2 120 ml/dk/1.73m2

Lesley AS ve ark. N Engl J Med 2006;354:2473-83.

GFH’ yi Etkileyen Faktörler Nelerdir?• Yaş• Cinsiyet• Vücut bileşimi ve büyüklüğü• Fiziksel aktivite• Diyet• İlaç kullanımı• Gebelik • Vücut yüzey alanına göre standardize edilir • Standardizasyondan sonra da genç erkeklerde kadınlara göre GFH

%8 yüksektir, yaş ile birlikte azalır (40 yaşından sonra 0.75 ml/dk/yıl).

• Diurnal varyasyonu vardır

GFH Ölçüm/Tahmin Yöntemleri• Eksojen belirleyicilerle GFH ölçümü

– İnülin, iohexol, 51Cr-EDTA, 125I-iothalamate, 99mTc-DTPA (soğuk ve sıcak)• Endojen belirleyicilerle GFH tahmini

– Serum kreatinini ve 1/serum kreatinin– (Üre Klirensi+Kreatinin Klirensi)/2– Kreatinin klirensi

• Serum kreatininin temel alındığı formüller (>50 formül)– Schwartz formülü -Counahan-Barrat formülü (çocuklarda)– Cockcroft-Gault (C&G) formülü – MDRD çalışması formülü– Nankivell Formülü (Transplantasyon populasyonunda geliştirilmiş)– CKD-EPI formülü (Transplantasyon hastalarını da içeriyor)

• Kreatinine alternatif moleküller– Serum sistatin C düzeyi– Serum sistatin C temelli formüller (>10 formül)– Beta trace protein– SDMA….. Thomas L ve Huber AR. Clin Chem Lab Med 2006;44:1295-1302

Levey AS, Stevens LA, Schmid CH. Ann Intern Med. 2009;150(9): 604-612.Lamb E. Medicine. 2011;39(6):306-311

BIAS/PRECISION/ACCURACY

NKF. KDOQ clinical practice guidelines for CKD. Am J Kidney Dis 2002;39:Suppl 1:S1-S266

The Kidney, B. Brenner

Inulin

Lamb E. Medicine. 2011;39(6):306-311

Eksojen Belirleyicilerle GFH Ölçümü

• Kompleks yöntemler ve rutin kullanılmaları zor• Radyoaktif ya da radyoaktif olmayan maddeler kullanılabiliyor• Pahalı ve zaman alıcı ( krea 0.25 USD, nükleer yöntemler 50 USD)• Ölçümler, merkezler arasında %5-20 varyasyon gösterebilir• İnülin klirensi ile iotalamat klirensinin birlikte değerlendirildiği 100

hastalık bir çalışmada iki yöntem arasında iyi bir korelasyon rapor edilmiştir

• GFH’nin 20 ml/dk’nın üzerinde olduğu durumlarda nükleer incelemelerle inülin klirensinin korelasyonu iyidir

• Son yıllarda uygulamada ve literatürde standart yöntem olarak kullanımları artmaktadır

Levey AS ve ark. J Am Soc Nephrol 1993;4:1159-71.Poggio ED ve ark. Am J of Transplant 2006;6:100-108.Rule AD. Curr Opin Nephrol Hypertens 2007;16:242-249.Tidman M ve ark. Nephrol Dial Transplant 2008;23:154-160Huang SH ve ark. Translational Research 2011;157:357-367Kilbride HS ve ark. Am J Kidney Dis 2012;XX

Endojen Moleküllerle GFH Tahmini

• Kreatinin– 113 D molekül ağırlığına sahip bir aminoasit derivesidir– İskelet kasında kreatin ve diyetle alınan et, kreatinin oluşumunu

etkileyen en önemli faktörlerdir– Oldukça sabit bir hızda dolaşıma verilir– Oldukça stabil bir kan düzeyi vardır– Serbestçe glomerüllerden filtre edilir, reabsorbsiyonu ve

metabolizması yoktur– İdrardaki kreatininin %10-40’ı tübüler sekresyon kaynaklıdır, bu

sekresyonu trimetoprim ve simetidin inhibe eder


Tek Başına Serum Kreatinini?• Tüm dünyada yaygın ve kolaylıkla ulaşılabilir• Tarihi önemi vardır• Tarama için kullanılabilir• Serum düzeyi, üretim ve atılım hızının bir göstergesidir• Eliminasyonu lineer değildir• Stabil böbrek fonksiyonu varlığında kullanılabilir • Serum düzeyi yorumlanırken dikkat ve doktor gerektiren bir

belirleyicidir• GFH tahmininde tek başına kullanılmamalıdır

Rule AD ve ark. Kidney Int 2006;69:399-406

Lameire N ve ark. Am J Cardiol 2006;98:21-26.

Kreatinin Oluşumunu Etkileyen FaktörlerYaş AzaltırKadın AzaltırIrk ve etnik köken•Siyah ırk•Hispanik•Sarı ırk

ArttırırAzaltırAzaltır

Vücut yapısı•Musküler•Amputasyon•Obezite

ArttırırAzaltır

DeğiştirmezKronik hastalıklar•Malnütrisyon, inflamasyon, malignite, ciddi KVH, hospitalizasyon

Azaltır

Diyet•Vejeteryan diyet•Kırmızı et yemek

AzaltırArttırır


RENAL KLİRENS

• GFH’nin indirek olarak ölçümü• Bir dakika içinde X maddesinden tamamen

temizlenen plazma volümü o maddenin renal klirensi olarak tanımlanır

• Clx=(Ux X V) / Px

Kreatinin Klirensi (KreaKL)• Formüllere göre avantajlı olduğu hasta grupları

– Diyet alışkanlıkları (vejeteryanlar)– İskelet kası değişiklikleri (kas iskelet hastalıkları, parapleji,

amputasyon ve malnutrisyon)– Gebelik ve obezite– Hızla böbrek fonksiyonları değişen hastalar– GFH’nin >60 ml/dk/1.73 m2 olan bireyler

• Kısıtlamaları– 24 saat idrar toplama gereği ve eksik idrar toplama– GFH düşüşüyle artan kreatinin sekresyonu– GFH’si düşük transplant alıcılarında GFH’yi olduğundan yüksek

tahmin ederLesley AS ve ark. N Engl J Med 2006;354:2473-83.Rodrigo E ve ark. Transplantation Reviews 2007;(21) 1– 16Fawaz A ve Badr KF. Curr Opin Nephrol Hypertension 2006;15:643-647.

Ölçüm yöntemleri:• Alkalin-pikrat (Jaffe)

kolorimetrik yöntem (nonkreatinin kromojenlerden etkilenir)

• Enzimatik yöntem• HPLC• İzotop dilusyon mass

spektrometrisi(IDMS) (altın standart)

Kreatinin Ölçüm Yöntemleri ve Standardizasyonu

• National Kidney Disease Education Program (NKDEP)- Kreatinin Standardizasyon Programı:– Kreatinin ölçüm yöntemi IDMS

yöntemine göre yeniden kalibre edilmelidir

– Serum kreatinin düzeyi virgülden sonra 2 basamak olarak verilmelidir

– Serum kreatinini ölçülmüş her hastada, GFH tahmini >60 ml/dk/1.73m2 olarak ve düşük değerlerde gerçek değer olarak rapor edilmeli

– Kreatinin ölçüm yöntemi hassaslaştırılıp standardize edilerek GFH tahmini iyileştirilmeli

Myers GL ve ark. Clinical Chemistry 2006;52:5-18.Herget-Rosental S ve ark. Clinical Biochem 2007;40:153-161.

Vücut Yüzey Alanına (VYA) Göre GFH’nin Düzeltilmesi

• VYA (m2) = [VA (kg)0.425 X Boy (cm)0.725 X 0.007184]• GFH, 1,73 m2’ ye göre düzeltilir

(25 yaşındaki bir erişkinin ortalama VYA’ sıdır)• VYA’sı düşük bireylerde GFH’nin olduğundan fazla

hesaplanmasına neden olabilir• MDRD, CKD-EPI ve sistatin temelli formüllerin çoğu

VYA’ya göre düzeltmeyi yaparak sonuç verir

Lamb E. Medicine. 2011;39(6):306-311

Cockroft-Gault Formülü • 1976’da %96’ sı erkek olan 249 hastada geliştirilmiştir

– Ardından >50’nin üzerinde çalışmayla geçerliliği ispatlanmıştır• Kreatinin Klirensi= [ (140-yaş) X VA kg ]/72 X serum Krea(mg/dl)• Kadınlarda X0.85• Kreatininin tübüler sekresyonu nedeniyle GFH’yi olduğundan yüksek tahmin

eder• Genel populasyonda ve klinik uygulamada tek başına serum kreatinininden

daha değerlidir ve ideal vücut ağırlığının kullanılması performansını arttırmaktadır

• Limitasyonları:– Yeni kreatinin ölçüm yöntemleri yaklaşık %15’i bulan yüksek tahminlere neden olmakta– Obezlerde, ödemli hastalarda vücut ağırlığının etkisi ile yüksek tahmin sorunu

• Transplant alıcılarında performansının daha iyi olduğunu gösteren tek bir çalışma yoktur, günümüz koşullarında bu hasta grubunda kullanılması uygun değildir

Rodrigo E ve ark Transplantation Reviews 2007;21 : 1– 16Fawaz A ve Badr KF. Curr Opin Nephrol Hypertension 2006;15:643-647.

NANKIVELL FORMÜLÜ

• Nankivell formülü: GFH=– Erkeklerde: 6.7/SKrea (mmol/L) + (kg)/4 – üre (mmol/L)/2 – 100/boy2 (m) + 35– Kadınlarda: 6.7/SKrea (mmol/L) + (kg)/4 – üre (mmol/L)/2– 100/boy2 (m) + 25

• 146 renal transplant alıcısında 751 adet ölçüm, standart yöntem olarak belirlenen 99mTc DTPA GFH ile yapılmış

• O dönemde yayımlanmış formüllere göre DTPA klirensi ile en iyi korelasyon elde edilmiş

Nankivell BJ ve ark. Transplantation 1995; 59: 1683–1689.

MDRD Formülleri• MDRD-6 değişkenli (Formül 7) GFH=170xsKR-0.999xYaş0.176xBUN-0.170xSalb0.318x0.762(kadınsa)x1.180 (siyah ırk)• MDRD-4 değişkenli (modifiye) GFH=186.3xsKR-1.154xYaş-0.203x0.742(kadınsa)x1.212 (siyah ırk)• MDRD (IDMS-krea) GFH=175xsKR-1.154xYaş-0.203x0.742(kadınsa)x1.212 (siyah ırk)

• Orjinal formül 1999’da kronik böbrek hastalıklı 1628 hastada geliştirilmiştir

• GFH ölçümü 125I –Iotalamat ile yapılmıştır• 2000 yılında formül modifiye edildi • Modifiye MDRD, 2006 yılına kadar GFH tahmini rapor eden

laboratuvarlarda en sık kullanılan formüldür• IDMS yöntemiyle yapılan kreatinin standardizasyonu ile formül 2006’da

tekrar modifiye edildiLevey AS ve ark. Ann Intern Med 1999;130:461-471

Ann Intern Med 2006;145:247-254

MDRD Formülü ve GFH Tahmini

• MDRD Çalışması grubu:– Ortalama krea=2.1 mg/dl– Ortalama GFH=40 ml/dk/1.73 m2 – Yalnızca 34 hastada GFH>90 ml/dk/1.73 m2 – Normal yada normale yakın GFH’ye sahip hastalarda ve

düşük kreatinin generasyonu olan hastalarda GFH’yi düşük tahmin eder

– Bu hasta gruplarında eksojen bir filtrasyon belirleyicisi veya kreatinin klirensi kullanılabilir

Levey AS ve ark. Ann Intern Med 2006;145:247-254

Froissart M ve ark. J am Soc Nephrol 2005;16:763-73.

CKD-EPI FORMÜLÜ(Chronic Kidney Disease-Epidemiology (CKD-EPI) Collaboration equation)

• Karışık bir çalışma grubu (Sağlıklılar, KBH+, KBH-, DM+, ve böbrek alıcıları vs)

• Yaş ortalaması 47• Ortalama GFH 68 ml/dk/1.73m2• Standart yöntem iotalamat klirensi• CKD-EPI GFH (ml/dk/1.73 m2) = 141 X min (serum krea/κ, 1)α x max(serum

krea/ κ, 1)-1.209 X 0.993yaş X 1.018 [kadında] X 1.159 [siyahta].κ = 0.7 (kadında), 0.9 (erkekte)α = -0,329 (kadında), -0,411 (erkekte)

• Orijinal formülden sonra CKD-EPIcys ve CKD-EPIcr-cys formülleri de yayımladı*

Levey AS, ve ark. Ann Intern Med 2009; 150: 604-12.*Inker L ve ark. N Engl JMed. 2012:367(1):20-29.

CKD-EPI FORMÜLÜ(Chronic Kidney Disease-Epidemiology (CKD-EPI) Collaboration equation)

• Yaşlılar dahil çeşitli populasyonlarda MDRD’den daha iyi bir performans ortaya koymaktadır

• Özellikle MDRD’nin performansının düşük olduğu GFH’nin >60 ml/dk olduğu grupta doğruluğu daha iyi bulunmuştur

• IDMS yöntemiyle kreatinin standardizasyonu yapıldığı koşulda performansı MDRD’den daha iyi bulunmaktadır

Matsushita K ve ark. Am J Kidney Dis. 2010;55(4):648-659.White SL ve ark. Am J Kidney Dis. 2010;55(4):660-670.Killbride HS ve ark. Am J Kidney Dis. 2012;xx(x):xxx

Sistatin C (sis-C) ve GFH Tahmini

• 13 kDA, nonglikolize cysteine protease inhibitörü• Tüm nükleuslu hücreler tarafından sabit bir hızda üretilir• Serbestçe filtre edilir ve tübüllerde metabolize edilir• Renal disfonksiyonun erken saptanmasında kreatininden üstündür• Serum krea düzeyi GFH 40 ml/dk/1,73 m2’ye düştükten sonra

artmaya başlarken, serum sis-C düzeyi GFH 60 ml/dk/1.73 m2’ ye düşmesiyle artmaya başlar

Filler G ve ark. Clinical Biochemistry 2005; 38:1-8Rosenthal-Herget S ve ark. Clinical Biochemistry 2007(40):153-161Grubb A ve ark. Clin Chem 2005; 51: 1420-31.Dharnidharka VR ve ark. Am J Kidney Dis 2002; 40: 221-6.Laterza OF ve ark. Clin Chem 2002; 48: 699e707.

SİS-C• AVANTAJLARI:

– Yaş, cinsiyet?, ırk ve vücut bileşimi gibi faktörlerden etkilenmiyor• DEZAVANTAJLARI:

– Sigara, yüksek doz steroid, KNİ kullanımı, DM, proteinüri, serum albumin düzeyi ve tiroid disfonksiyonu gibi faktörler düzeyini etkileyebilir

– Pahalı (kreatinin 0.25 dolar, sis-C 3 dolar) – Serumda ölçüm yöntemi standardizasyonunda eksiklikler var

Transplant populasyonunda yapılmış bir çalışmada:• Kadınlarda, serum kreatinini ile birlikte serum sis-C düzeyi düşük • Serum albumini yüksek olanlarda sis-C düşük • BKİ’si fazla olanlarda sis-C düzeyi yüksek bulunmuş• Prednizon dozu, MMF, siklosporin ve takrolimusun herhangi bir etkisi

gözlenmemiş• Yaş,ırk ve sigara içiminin de bir etkisi bulunmamış

White CA ve ark. Am J Kidney Dis 2009;54:922-930.

Sis-C ve GFH Tahmini

• 2000 yılından itibaren 10’dan fazla sis-C temelli formül geliştirilmiştir

• Bazı çalışmalarda serum kreatinini ve formülllerinden üstün, bazılarında da farksız bulunmuştur

• KBH’yı saptamada daha sensitif ve spesifik olduğu bildirilmektedir

• GFH >60 ml/dk/1.73 m2 olan hastalarda özellikle anormal kas kitlesi olanlarda ve akut böbrek yetmezliğinde potansiyel avantajları olabilir

Filler G ve ark. Clinical Biochemistry 2005; 38:1-8Rosenthal-Herget S ve ark. Clinical Biochemistry 2007(40):153-161Grubb A ve ark. Clin Chem 2005; 51: 1420-31.Dharnidharka VR ve ark. Am J Kidney Dis 2002; 40: 221-6.Laterza OF ve ark. Clin Chem 2002; 48: 699e707.

Am J Kidney Dis 2010; 56:1140-1157.

KREATİNİN TEMELLİ FORMÜLLERİN BİRBİRLERİYLE KARŞILAŞTIRILMASI

“MERKEZ ETKİSİ…BİR FORMÜL GELİŞTİRİLDİĞİ MERKEZDE DİĞER FORMÜLLERDEN DAHA İYİ PERFORMANS GÖSTERİR”

•Kullanılan standart yöntem farklılıkları•Formüllerin geliştirildiği çalışma grubu heterojenitesi•Kreatinin ölçüm yöntemi-kalibrasyonu ve standardizasyonundaki farklılıklar

• N=209• 125I-iothalamate klirensi standart yöntem olarak kullanılmış

Poggio ED ve ark. American Journal of Transplantation 2006; 6: 100–108



• 3 formül içinde performansı en iyi olan MDRD formülü

• KNİ kullanan hastalarda da bu durum geçerli

• Başka bir formül geliştirilene kadar, greft fonksiyonunun sonlanım noktası olacağı klinik araştırmalarda izotop incelemeleri, böbrek alıcılarında standart yöntem olarak kullanılabilir

MDRD > C&G ve NANKIVELL FORMÜLÜ

Iotalamat GFH’ye göre %20 doğruluk oranı:•MDRD için %53•CG için %38 •NK için %37•Aslında MDRD dahil bu formüllerin performansı optimal olmaktan çok uzak..

• N=1297, 2520 inülin klirensi ölçümü yapılmış (2003-2009)• Ölçümler 1. 3. 5. yıllarda ve sonrasında her 5 yılda 1 • C&G, Nankivell, MDRD ve CKD-EPI karşılaştırılmış

Transplantation 2011;92: 1005–1011

Transplantasyon alıcılarında MDRD formülünün performansı en iyi bulunmuş!!!!!

• 1999-2011• Standart bir yöntemle (inülin veya nükleer yöntemler) karşı en az 2 kreatinin

temelli formülün (MDRD ve CKD-EPI) doğruluğunun karşılaştırıldığı 12 çalışmanın verileri değerlendirilmiş

• N:12898• 3 çalışma genel populasyonda• 3 çalışma böbrek alıcılarında• 1 çalışma canlı verici adaylarında• 1 çalışma verici nefrektomisinden önce ve sonra• 1 çalışma kanserli hastalarda• 3 çalışma heterojen bir grupta

Ann Intern Med. 2012;156:785-795.

• 10 çalışmada CKD-EPI, 2 çalışmada MDRD daha üstün bulunmuş• Böbrek alıcılarında yapılmış 2 çalışmada* MDRD formülünün performansı

daha iyi bulunmuş• Ortalama GFH’si >60 ml/dk/1.73 m2’ nin üzerinde olan çalışmalarda CKD-

EPI, düşük GFH ortalaması durumunda da MDRD formülü daha doğru bulunmuş

• Tüm gruplar ve tüm GFH düzeyleri göz önüne alındığında CKD-EPI ne de MDRD’nin doğruluk oranları optimal bulunmamış

• Kreatinin temelli formüllerle istenen doğruluk oranlarına ulaşmak mümkün görünmüyor

• Yeni filtrasyon belirleyicileriyle yapılmış yeni değerlendirmelere ihtiyaç vardır

Ann Intern Med. 2012;156:785-795.*Kukla A ve ark. Nephrol Dial Transplant. 2010;25:1653-61.*Pöege U ve ark. Nephrol Dial Transplant. 2011;26:4104-8.

KREATİNİN VE

SİSTATİN-C TEMELLİ FORMÜLLERİN

KARŞILAŞTIRILMASI

Renal Transplant Alıcılarında GFH Tahmini

• 105 renal transplant alıcısında, 99mTc-DTPA, MDRD ve serum sistatin C düzeyleri eş zamanlı olarak değerlendirilmiş

• Genel grupta MDRD ve sistatin C arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamış

• GFH>40 ml/dk/1.73m2 olan hastalarda, sistatin C’nin doğruluğu daha fazla bulunmuş

• MDRD ulaşılabilirliği kolay bir test olarak fonksiyonel greftli hastalarda tercih edilebilir, yüksek tahmini değerler elde edildiğinde Cys C doğrulama testi olarak kullanılabilir

Pöge U ve ark. Clin Transplant 2006; 20:200-205.

• 108 renal transplant alıcısında, 99mTc-DTPA, MDRD ve sis-C temelli formüller eş zamanlı olarak değerlendirilmiş

Pöge U ve ark. Kidney International 2006; 70:204–210

Sis-C temelli formüller transplant hastalarında kreatinin temelli formüllere göre daha yüksek doğruluk oranına sahiptir !!!!!

• N:42, 16’sı KC nakilli• Standart yöntem

99m Tc-DTPA plazma klirensi• Formüller:

– MDRD, CKD-EPI– Filler, Grubb, Hoek, Larsson,

Le Bricon ve Rule formülleri• Ortalama GFH:70,9 ml/dk

(22-125 ml/dk/1.73 m2)

Translational Research 2011;157:357–367

Hoek formülü, GFH düzeyinden ve transplantasyon durumundan bağımsız olarak en iyi performansıgöstermiş…

%21

%7

KARACİĞER ALICILARINDA GFH TAHMİNİ

• Sirotik / KC disfonksiyonu olan hastalarda serum kreatinini ve üzerinden yapılan tahminler çok yanıltıcıdır

• GFH’yi bu hasta grubunda olduğundan yüksek tahmin ettirirler

• KC nakli sonrası 1. ve 5. yılda MDRD formülünü standart yöntemlerle karşılaştıran bir çalışmada; ölçülmüş GFH’nin %30 altı ve üstü aralığında tahmin yapma oranı 1. yılda %67 , 5.yılda %64 olarak bulunmuştur

• Benzer değerler posttransplant ilk 3 ay içinde yapılmış bir değerlendirmede de rapor edilmiştir

Poggio ED ve ark. Transplantation 2007;84(2):131-136

N:198, böbrek alıcısı, standart yöntem 99mTc-DTPA GFH

SONUÇ OLARAK HİÇBİR YÖNTEME TAM DOĞRU

YA DA TAM GÜVENİLİR

DİYEMEYİZ..

Kılavuz Önerileri: KDIGOBÖBREK ALLOGREFT FONKSİYONUNUN İZLENMESİ

İdrar volümü izlenmesi (2C)• İlk 24 saatte 1–2 saatte bir (2D)• Greft fonksiyonu stabilize olana kadar günlük (2D)

Proteinüri izlemi (2C)

• İlk ay içinde basal değerli bilmek için (2D)

• İlk 1 yıl içinde 3 ayda bir (2D)

• Sonrasında yıllık (2D)

Kreatinin izlemi (1B)

• İlk 7 gün veya hastaneden çıkana kadar günlük (2C)

• İlk 2-4 hafta haftada 2-3 kez (2C)

• 2.-3. aya kadar haftalık (2C)

• 4.-6.ayda 2 haftada bir (2C)

• 7.-12.aylarda aylık (2C)

• Sonrasında 2-3 ayda bir (2C)

Serum kreatininin ölçüldüğü her anda tahmini GFH hesaplaması (2D)

• Erişkinlerde geçerliliği gösterilmiş bir formül kullanılmalı (2C)

• Çocuklarda ve adolesanlarda Schwartz formülü kullanılmalı (2C)

BL Kasiske et al.: KDIGO guideline for kidney transplant recipients, 2009

SONUÇ ve ÖNERİLERTransplantasyonda GFH Tahmini

• Kreatinin veya sis-C…ölçüm yöntemi, tüm dünyada standardize edilmelidir

• Tek başına serum kreatinini ancak bir tarama testi olabilir• MDRD çalışması formülü başta olmak üzere kreatinin temelli

formüller, kreatininden kaynaklanan kimi avantajlardan (yaygınlık, maliyet vs) dolayı öncelikle kullanılabilir

• Serum kreatinini normal, yüksek riskli hastalarda GFH ölçümü veya klirens ölçümü gerekebilir

• GFH tahmini, kreatinin istemi yapılmış her hastada rapor edilmelidir

SONUÇ ve ÖNERİLERTransplantasyonda GFH Ölçümü

• Nükleer yöntemler veya inülin klirensi----Araştırma amaçlı olarak transplantasyon hastalarında kullanılmaktadır

• Her merkezde, standart bir yöntemin yerleştirilmesi ve kullanılması uygundur

• Farkı belirleyicilerin, tekniklerin ve örnekleme uygulamalarının özellikle inülin klirensine karşı geçerliliklerinin test edilmesi ihtiyacı günümüz koşullarında da devam etmektedir

Documents

Dr.Şule Şengül Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı