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DIABETES MELLITUS:el porquÉ de una epidemia
Pablo Arias
Médico Endocrinólogo
Profesor Titular,Cátedra de Fisiología HumanaFacultad de Ciencias MédicasUNR
Presidente (2013-2014)Sociedad Argentina de Diabetes
“Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de una alteración en la acción, la secreción de la
insulina, o ambas”.
Diabetes MellitusDefinición
“Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de una alteración en la acción, la secreción de la
insulina, o ambas”.
¿Y las complicaciones vasculares?
Diabetes MellitusDefinición
Definición operativa de diabetes mellitus
• Hiperglucemia
• Otras alteraciones metabólicas (p.ej. dislipemia)
• Dos formas clínicas principales (DM tipo 1 y 2)
que representan al ~95% de los pacientes
• Alta prevalencia (8-10% en mayores de 20 años)
• Complicaciones vasculares (ojos, riñones, corazón, otros) y
nerviosas (periféricas, SNC)
Trastorno crónico, heterogéneo, progresivo, caracterizado por:
DCCT
Skyler . Endocrinol Metab Clin . 1996;25:243 -254.
Rie
sgo
Retinopatía
Nefropatía
Neuropatía
Microalbuminuria
HbA1c (%)
15
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9
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5
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16 7 8 9 10 11 12
Retino
HbA1c (%)
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Relación entre niveles de HbA1c y riesgo de aparición de complicaciones microangiopáticas en pacientes con DM tipo 1
6,5 – 7,0%(recomendación)
Tratamiento inadecuado
Subdiagnóstico
Diagnóstico tardío
Diabetes Mellitus
Complicaciones!!!
Clasificación de las distintas formas de diabetes mellitus (ADA, 1997; OMS, 1998 )
Diabetes tipo 1(A y B) destrucción de las células β, tendencia a la cetoacidosis
Diabetes tipo 2 insulinorresistencia, défi citen la secreción de insulina(relativo o absoluto)
Diabetes secundaria causada por endocrinopatías, destrucción pancreática, al-teraciones genéticas o cromosómicas, drogas, etc.
Diabetes gestacional hiperglucemia detectadadurante un embarazo
Problemas diagnósticos: diabetes tipo 1B, LADA, diabetes doble, diabetes secundaria + DM tipo 2
Clasificación de las distintas formas de diabetes mellitus (ADA, 1997; OMS, 1998 )
Diabetes tipo 1(A y B) destrucción de las células β, tendencia a la cetoacidosis
Diabetes tipo 2 insulinorresistencia, défi citen la secreción de insulina(relativo o absoluto)
Diabetes secundaria causada por endocrinopatías, destrucción pancreática, al-teraciones genéticas o cromosómicas, drogas, etc.
Diabetes gestacional hiperglucemia detectadadurante un embarazo
Problemas diagnósticos: diabetes tipo 1B, LADA, diabetes doble, diabetes secundaria + DM tipo 2
Clasificación de las distintas formas de diabetes mellitus (ADA, 1997; OMS, 1998 )
Diabetes tipo 1(A y B) destrucción de las células β, tendencia a la cetoacidosis
Diabetes tipo 2 insulinorresistencia, défi citen la secreción de insulina(relativo o absoluto)
Diabetes secundaria causada por endocrinopatías, destrucción pancreática, al-teraciones genéticas o cromosómicas, drogas, etc.
Diabetes gestacional hiperglucemia detectadadurante un embarazo
Problemas diagnósticos: diabetes tipo 1B, LADA, diabetes doble, diabetes secundaria + DM tipo 2
DIABETES
DBT2DBT1MODY1MODY2MODY3MODY4MODY5MODY6INSULINOPATÍASMITOCONDRIALRECEPTOPATIAS
DBT2
DBT1
OTROS
Espectro de los trastornos de regulaciónde la glucemia y su relación con los distintos
tipos de diabetes mellitus
Insulina parasobrevida
Insulina paracontrol
No insulino-tratada
Diabetes mellitusGAA y/o
TAG
HiperglucemiaNormo-glucemia,
Tolerancianormal a la
glucosa
DM1
DM2
Otrostipos
Insulina parasobrevida
Insulina paracontrol
No insulino-tratada
Diabetes mellitusGAA y/o
TAG
HiperglucemiaNormo-glucemia,
Tolerancianormal a la
glucosa
DM1
DM2
Otrostipos
Espectro de los trastornos de regulaciónde la glucemia y su relación con los distintos
tipos de diabetes mellitus
Insulina parasobrevida
Insulina paracontrol
No insulino-tratada
Diabetes mellitusGAA y/o
TAG
HiperglucemiaNormo-glucemia,
Tolerancianormal a la
glucosa
DM1
DM2
Otrostipos
Insulina parasobrevida
Insulina paracontrol
No insulino-tratada
Diabetes mellitusGAA y/o
TAG
HiperglucemiaNormo-glucemia,
Tolerancianormal a la
glucosa
DM1
DM2
Otrostipos
PrevalenciaPrevalencia de Diabetes de Diabetes DiagnosticadaDiagnosticada::EstadosEstados UnidosUnidos, 1935, 1935--19961996
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Kenny SJ et al. En: Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda, Md: NIDDK, NIH. Disponible en http://www.niddk.nih.gov/health/diabetes/dia/chpt4.pdf. Ingresado Octubre 24, 2002.
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*Estimado.Amos AF et al. Diabetic Med. 1997;14(suppl 14):S1-S85.King H et al. Diabetes Care. 1998;21:1414-1431.
Prevalencia de Diabetes Mellitus en el Mundo
Una Epidemia que Crece
• 1985 30 millones de personas• 1990 100 millones de personas (6%)• 1997 120 millones de personas
En el mundoPrevalencia de DM
Incremento del 35 % en las próximas décadas27 % en países desarrollados48 % en países en vía de desarrollo
• 2025 300 millones de personas
En América Latina
5 - 8 % en mayores de 20 años 16 - 20 % entre los 60 y los 80 años1
32 % no diagnosticados
En Gdor. Virasoro (Ctes.)7.76% de la población general2
Prevalencia de DM
1. Barcelo et al. Diabetes Research & Clinical Practice. En prensa2. Lapertosa S et al., Revista ALAD 17: 89-96, 2009
Año Mujeres Hombres OR vs 1970Intervalo confianza
1970 2.0% 2.7% ---- ----
1980 3.0% 3.6% 1.40 0.89–2.22
1990 3.7% 5.8% 2.05 1.33-3.14
INCIDENCIA DE DIABETES TIPO 2TASA AJUSTADA EN 8 AÑOS
~3000 participantes de 40-55 años, libres de diabetes y que concurrieron a unaentrevista en 1970, 1980 o 1990
Fox CS, Circulation 2006; 113: 2914-2918
¿Por el envejecimiento de la población?¿Por el envejecimiento de la población?
¿Comida chatarra?¿Comida chatarra?
¿Tabaquismo? ¿Otros tóxicos? ¿Tabaquismo? ¿Otros tóxicos?
¿Sedentarismo?¿Sedentarismo?
¿Pobreza o abundancia?¿Pobreza o abundancia?
¿Por qué esta tendencia?¿Por qué esta tendencia?
La proporción de sujetos mayores de 65 y de La proporción de sujetos mayores de 65 y de 85 años de edad está en continuo aumento85 años de edad está en continuo aumento
(U.S. Census Bureau, 1994)
Envejecimiento y factores ambientalesEnvejecimiento y factores ambientalesEfecto de la introducción de antibióticos/inmunizaciones y de las intervenciones Efecto de la introducción de antibióticos/inmunizaciones y de las intervenciones
vasculares sobre la expectativa de vida durante el siglo XXvasculares sobre la expectativa de vida durante el siglo XX
Prevalencia de diabetes mellitus (DM) y de tolerancia disminuida a la glucosa (TDG) en adultos de los EUA (NHANES III)
DM TDG DM + TDG0
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Edad (años)
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Harris et al, Diabetes Care 1998
Un 50% de los casos de diabetes existentes en los EUA Un 50% de los casos de diabetes existentes en los EUA se registran en pacientes de más de 65 años de edad,se registran en pacientes de más de 65 años de edad,
y y 20-25% de los individuos > 65 años 20-25% de los individuos > 65 años tiene diabetes mellitus (DM). tiene diabetes mellitus (DM).
Aspectos epidemiológicosAspectos epidemiológicos
Stolk RP: Insulin resistance in the elderly. The Rotterdam Study Rotterdam (1995)
Resultados de un estudio poblacional que incluyó la medición deglucemia al azar (n= 7050) o una PTOG (n= 5543)
El proceso de envejecimiento conlleva una disminución El proceso de envejecimiento conlleva una disminución progresiva en la tolerancia a los hidratos de carbono: por progresiva en la tolerancia a los hidratos de carbono: por cada década de vida la glucemia en ayunas se incrementa cada década de vida la glucemia en ayunas se incrementa en ~0.9 mg/dl y la glucemia post sobrecarga en 13 mg/dl a en ~0.9 mg/dl y la glucemia post sobrecarga en 13 mg/dl a los 120 minutoslos 120 minutos
Samos L et al, Med Clin. North Am 82: 791-803, 1998Samos L et al, Med Clin. North Am 82: 791-803, 1998
En comparación a sujetos jóvenes, individuos En comparación a sujetos jóvenes, individuos normoglucémicos de edad media y avanzada presentan:normoglucémicos de edad media y avanzada presentan:
- resistencia a la captación de glucosa mediada por- resistencia a la captación de glucosa mediada por insulina con hiperinsulinemia de ayuno insulina con hiperinsulinemia de ayuno
- alteración en las fases rápida y lenta de secreción- alteración en las fases rápida y lenta de secreción de insulina de insulina
- aumento en la producción hepática de glucosa- aumento en la producción hepática de glucosaDeFronzo RL et al, Diabetes Care 1992DeFronzo RL et al, Diabetes Care 1992
Diabetes en adultos mayores: Diabetes en adultos mayores: aspectos fisiopatológicosaspectos fisiopatológicos
Diabetes en adultos mayores: Diabetes en adultos mayores: aspectos fisiopatológicosaspectos fisiopatológicos
Stolk RP: Insulin resistance in the elderly. The Rotterdam Study Rotterdam (1995)
Relación entre comida “chatarra” y riesgo de Relación entre comida “chatarra” y riesgo de desarrollar DM tipo 2desarrollar DM tipo 2
Van Dam et al, Diabetes Care 25:417–424, 2002
La ingesta total de grasas (RR 1.27) y de grasas La ingesta total de grasas (RR 1.27) y de grasas saturadas (RR 1.34) se asoció a mayor riesgo de DM saturadas (RR 1.34) se asoció a mayor riesgo de DM 2 (en forma no independiente del BMI)2 (en forma no independiente del BMI)
La ingesta de ácido linoleico (PI) se asoció a menor La ingesta de ácido linoleico (PI) se asoció a menor riesgo de diabetes especialmente en los más riesgo de diabetes especialmente en los más delgados y jóvenesdelgados y jóvenes
El consumo frecuente de carnes procesadas (5 veces El consumo frecuente de carnes procesadas (5 veces por semana) se asoció a mayor riesgo de DM 2 (RR por semana) se asoció a mayor riesgo de DM 2 (RR 1.46)1.46)
La asociación de alto índice glucémico y de bajo La asociación de alto índice glucémico y de bajo consumo de fibra tuvo un RR de 2.17 de desarrollar consumo de fibra tuvo un RR de 2.17 de desarrollar DM2DM2**
* J Salmeron et al, Diabetes Care 20:545-550;1997
Cigarette Smoking and Insulin Resistance in PatientsCigarette Smoking and Insulin Resistance in Patients with with DM2DM2 TARGHER TARGHER G G, MUGGEO, MUGGEO M M,, BONORABONORA E E J Clin Endocrinol Metab J Clin Endocrinol Metab 82: 82: 3619–3624, 19973619–3624, 1997
Perímetro de cintura: evolución a lo largo de cuatro Perímetro de cintura: evolución a lo largo de cuatro décadas en los EUAdécadas en los EUA
Okosun et al., Preventive Medicine 2004
Relación entre perímetro de cintura y riesgo de Relación entre perímetro de cintura y riesgo de desarrollar diabetes mellitusdesarrollar diabetes mellitus
Wang et al., Am J CLin Nutr 2005
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100
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decilo PC
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http://www.msal.gov.ar/fesp/descargas_home/seg_encuesta_nac_factores_riesgo_2011.pdf
OBJETIVOS: - monitorear la evolución de los principales factores de riesgo de las ECNT - describir su distribución en subgrupos
MÉTODOS: - muestreo probabilístico, multietápico- edad > 18 años (población general), - viviendas de todo el país (localidades > 5.000 habitantes) - principales factores de riesgo de las ECNT (~primera ENFR 2005).
EJECUCION: - meses de octubre - diciembre de 2009- 34.372 encuestados- tasa de respuesta de 75%.
Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para las ECNT
Ferrante D et al, Rev Argent Salud Pública, 2011; 2(6):34-41
Ferrante D et al, Rev Argent Salud Pública, 2011; 2(6):34-41 Linetzky B et al, Int J Public Health (2013) 58:277–284
PARAMETROS RELEVANTES:
- diagnóstico de diabetes o glucemia
elevada (profesional de la salud)
- medición de glucemia (alguna vez)
- educación formal, ingreso del hogar
- situación laboral, cobertura de
salud, accesibilidad
- actividad física (cuestionario IPAQ)
- ingesta de frutas y verduras
Ferrante D et al, Rev Argent Salud Pública, 2011; 2(6):34-41
Resultados seleccionados 2005-2009(total país)
Ferrante D et al, Rev Argent Salud Pública, 2011; 2(6):34-41
Ferrante D et al, Rev Argent Salud Pública, 2011; 2(6):34-41 Linetzky B et al, Int J Public Health (2013) 58:277–284
Ferrante D et al, Rev Argent Salud Pública, 2011; 2(6):34-41
http://www.msal.gov.ar/fesp/descargas_home/seg_encuesta_nac_factores_riesgo_2011.pdf
http://www.msal.gov.ar/fesp/descargas_home/seg_encuesta_nac_factores_riesgo_2011.pdf
Ferrante D et al, Rev Argent Salud Pública, 2011; 2(6):34-41
DIABETES CONOCIDA: - prevalencia 9,6% (8,4% en 2005)- más frecuente en estratos de bajos ingresos y menor nivel de educación formal
FACTORES DE RIESGO: - bajo nivel de actividad física ~55%- ingesta diaria de frutas y verduras <40% - índice de masa corporal >30 kg/m2 18%- se agravaron en relación a la Encuesta realizada en 2005- son más prevalentes en estratos de bajos ingresos y menor nivel de educación formal
MEDICION DE LA GLUCEMIA: - su frecuencia aumentó de 69% (2005) a 76% (2009)- menor control en los grupos de ingresos más bajos y/o sin cobertura
Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para las ECNT
¿Mayor SUBDIAGNÓSTICO de DM2 en las personas sin cobertura asistencial?
